UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIŞ” – ARAD
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SECŢIA ASISTENŢĂ MEDICALĂ
Îngrijirea bolnavului
cu
ULCER GASTRO-DUODENAL
Îndrumător: Prof.Univ.Dr.IOAN CRÎSNIC
Student: Mitache (Cazacu) St. Iordǎnica
- 2009 -
1
2
CUPRINS
pag.
MOTIVAŢIE ………………………………………………………………... 6
I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL ……………………………………… 7
Definiţie 7
1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI ... 7
a) Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi duodenului 7
b) Structura stomacului şi duodenului 8
c) Fiziologia secreţie gastrice 11
2. ETIOLOGIE ……………………………………………………………… 13
a) Cauze genetice 13
b) Regimul alimentar 13
c) Terenul neuroendocrin dezechilibrat 14
d) Stresul 15
e) Helicobacter Pylori (H.P.) 15
f) Medicamentele 16
3. PATOGENIE ………………………………..…………………………… 17
a) Intensificarea factorilor de agresiune 17
b) Diminuarea factorilor de apărare 20
c) Factori specifici de apărare ai mucoasei gastrice 21
d) Teorii patogenice 21
e) Factorii comuni şi factorii care influenţează etiopatogenia şi
fiziopatologia ulcerului gastric şi ulcerului duodenal 22
4. ANATOMIE PATOLOGICĂ …………………………………………… 23
a) Localizare 23
b) Evoluţie 24
c) Ulcerul acut 24
d) Ulcerul cronic 25
e) Incidenţa şi prevalenţa ulcerului gastro-duodenal 26
5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFICĂ DESCRIPTIVĂ ….. 27
a) Ulcerele joncţiunii cardioesofagiene 27
3
b) Ulcerele gastrice 27
c) Ulcerele duodenale 28
d) Ulcerul postoperator 28
e) Ulcerul diverticulului Meckel 28
f) Ulceraţiile multiple, gastrice şi duodenale 28
g) Forme anatomo-clinice particulare 28
6. TABLOUL CLINIC ……………………………………………………... 29
a) Durerea 29
b) Vărsăturile 31
c) Hemoragia 32
d) Pirozis-ul 32
e) Eructaţiile, Sialoreea, Tulburările de apetit şi Tulburările de
tranzit 32
7. EXAMINARE ŞI DIAGNOSTIC ……………………………………… 33
a) Examenul obiectiv 33
b) Examene Paraclinice 33
c) Diagnostic pozitiv 37
d) Diagnostic diferenţial 37
8. EVOLUŢIE ………………………………………………………………. 39
9. COMPLICAŢII ………………………………………………………….. 39
a) Perforaţia 39
b) Hemoragia 40
c) Stenoza 40
d) Malignizare 41
10. PRICIPII DE TRATAMENT ……………………….………………… 42
a) Tratamentul profilactic 42
b) Tratamentul medicamentos 42
c) Tratamentul chirurgical 47
d) Tratamentul hidromineral 47
11. REGIMUL DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ AL BOLNAVULUI CU ULCER
GASTRO-DUODENAL ……………………………………………………… 48
4
a) Regimul alimentar 48
b) Regimul igieno-dietetic 49
12. EVOLUŢII TERAPEUTICE DE VIITOR ………………… 50
II. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ULCER GASTRO-
DUODENAL …………………………………………………………. 51
Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 52
Pacient 2 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 78
Pacient 3 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 103
III. CONCLUZII…………………………………………………………... 133
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………….. 134
5
MOTTO:
„Sǎnǎtatea este o comoarǎ pe care puţini
ştiu sǎ o preţuiascǎ deşi aproape toţi se
nasc cu ea!”
HIPOCRATE
MOTIVAŢIE
Activitatea noastrǎ, a asistenţilor medicali este ştiinta vieţii şi a morţii, este o
întậlnire dintre „o ỉncredere” şi „o conştiinta”, cere vocaţie, dǎruire, respect,
sacrificii, empatie, profesionalism.
Scopul final al pregătirii noastre este îmbunătăţirea calitǎţii vieţii pacienţilor
noştri, evidentǎ fiind aplecarea spre latura umanǎ a actului medical, principiul urmat
fiind:”noi vindecǎm oameni şi nu boli”.
6
I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL
Definiţie
Ulcerul gastro-duodenal este o lipsă de substanţă care poate afecta toate
straturile peretelui stomacului sau duodenului, proces indus de acţiunea unor factori
agresivi pe fondul scăderii influenţei unor factori de apărare prezenţi la nivelul
mucoasei gastro-duodenale.
1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI
a) Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi duodenului.
Stomacul – este cea mai dilatată porţiune a tubului digestiv şi se găseşte în etajul
abdominal superior şi corespunde epigastrului şi hipocondrului. Forma reală a
stomacului se observă cel mai bine la examenul radiologic. El are forma literei J
majuscul sau a unui cârlig de undiţă având 25 cm lungime, 10 cm lăţime, 8 cm
grosime şi are o capacitate de până la 1300 ml.
Topografic şi funcţional se descriu trei porţiuni:
- fundul (marea tuberozitate) = fornix – partea cea mai largă şi reprezintă camera
de aer a stomacului, neconţinând alimente.
- corpul – partea de mijloc
- porţiunea pilorică – o porţiune orizontală formată din antrul piloric şi canalul
piloric.
Stomacul are două feţe: anterioară şi posterioară; două margini sau curburi –
marea curbură orientată spre stânga şi mica curbură orientată spre dreapta; două
orificii – orificiul cardia prin care se uneşte cu esofagul şi orificiul piloric prin care se
uneşte cu duodenul.
Duodenul – este prima porţiune a intestinului subţire, începe de la pilor şi se termină la unghiul duodenojejunal – Treitz. Are forma unei potcoave cu lungimea de 25-30 cm, este segmentul fix al intestinului subţire, nemodificându-şi poziţia. Este situat
retroperitoneal cea mai mare parte fixat de peretele posterior al abdomenului.
7
Concavitatea duodenului înconjoară capul pancreatic şi în ea se deschid canalul
pancreatic şi canalul coledoc printr-o proeminenţă mamelonară în grosimea căreia se
află ampula Vater, care prezintă sfincterul Oddi.
Prin schimbările de direcţie, duodenul este împărţit în patru porţiuni:
- superioară – frecvent numită bulbul duodenal
- descendentă
- orizontală sau inferioară
- ascendentă, care se continuă cu jejunul
În drumul său duodenul descrie trei flexuri, unghiuri sau genunchi: superioară,
inferioară şi duodenojejunală.
Fig. 1 - Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi
duodenului.
b) Structura stomacului şi duodenului
Structura stomacului
Grosimea peretelui stomacului este de aproximativ 3 mm iar
structura sa este adaptată în vederea asigurări i celor două funcţi i
esenţiale sale: funcţia de rezervor al al imentelor cu evacuare
intermitentă şi funcţia de digestie asigurată de sucul gastric. În
consti tuţ ia sa anatomică intră patru tunici . De la exterior spre interior
acestea sunt: tunica seroasă, tunica musculară, tunica submucoasă şi
tunica mucoasă.
Tunica seroasă – este formată de peri toneu şi nu îmbracă în
întregime stomacul. Această tunică se aplică peste stratul subseros.
Tunica musculară – cuprinde trei planuri de f ibre: planul
superficial este format din f ibre longitudinale, planul mijlociu din
f ibre circulare iar planul profund sin f ibre oblice sau ansiforme.
Această tunică consti tuie aparatul motor activ al stomacului , care
realizează: depozitarea al imentelor ingerate, amestecarea acestora cu
8
sucul gastric până ce se formează un amestec semifluid numit chimul
gastric şi golirea lentă, intermitentă a chimului din stomac în duoden,
într-un ri tm adecvat efectuări i digestiei intest inale.
Tunica submucoasă este formată din ţesut conjunctivo-elast ic lax;
în ea se găsesc numeroase vase, terminaţi i nervoase şi plexul nervos
submucos Meissner.
Tunica mucoasă – are o coloraţie roşiat ică deosebindu-se net de
cea esofagiană şi o structură complexă fi ind formată dintr-o
componentă epitel ială şi una conjunctivă. Atribuţi i le mucoasei
gastrice sunt numeroase şi complexe:
- secreţie externă: glandele corpului , fundului secretă sucul
gastric care conţine pepsină şi acid clorhidric; glandele pilorice şi
cardiale elaborează o secreţie mucoasă.
- secreţie internă: în mucoasa gastrică sunt presărate celule cu
capacităţ i endocrine care produc: gastrina, serotonina,
enteroglucagon, factorul intr insec Castle.
- resorbţie: se resoarbe apă, alcool, cofeină şi unele substanţe
otrăvitoare (nicotină).
- protecţie şi apărare – prin secreţia de mucus se împiedică
autodigestia mucoasei; aciditatea acţionează bactericid; unele celule
ale corionului au proprietate fagocitară.
Structura duodenului
În structura duodenului intră cele patru tunici caracterist ice ale
organelor tubului digestiv abdominal: tunica seroasă, tunica
musculară, tunica submucoasă, tunica mucoasă.
Tunica seroasă sau peri toneul duodenului este dublată de un strat
subseros iar prima jumătate a porţ iunii superioare este înveli tă în
întregime de peri toneu restul duodenului f i ind extraperi toneal .
Tunica musculară prin mişcări le pe care le efectuează pereţi i
intest inului se asigură contactul int im şi amestecarea chimului cu
9
sucuri le intest inale precum şi progresiunea acestei mase pe lungul
traiect al canalului digestiv, reprezentând aparatul motor activ al
intest inului subţire respectiv al duodenului . Tunica este alcătuită din
două straturi musculare netede: unul exterior format din f ibre
longitudinale şi unul intern format din f ibre circulare.
Tunica submucoasă are în consti tuţ ia sa glande duodenale
Brunner ce consti tuie caracterul histologic esenţial al duodenului
secreţia lor este continuă – mucoidă şi alcalină.
Tunica mucoasă prezintă nişte cute transversale numite valvule
conivente Kerkring ce l ipsesc în prima porţ iune a duodenului şi apar
în porţ iunea descendentă iar rolul lor este să mărească suprafaţa de
absorbţie a intest inului . În afară de aceste plice circulare mucoasa
mai prezintă şi al te elemente de mare importanţă funcţională –
vilozităţ i le intest inale. Vilozităţ i le sunt formaţiuni ale mucoasei
adaptate pentru îndeplinirea funcţiei de absorbţie a intest inului
subţire. Vilozitatea intest inală este formată dintr-un strat epitel ial la
exterior şi corionul la interior. În corion se află o arteriolă care dă
numeroase capilare ce alcătuiesc o reţea ce căptuşeşte epitel iul . Din
reţeaua capilară arterială se formează o venulă ce coboară de la vârful
vi lozităţ i i la baza ei . În axul vi lozităţ i i se găseşte chil iferul central ,
un capilar l imfatic. Vilozitatea intest inală reprezintă unitatea
morfofuncţională a aparatului de absorbţie intest inal . Printre
vilozităţ i se află şi glande intest inale sau criptele lui Lieberkühn.
c) Fiziologia secreţie gastrice
Stomacul unui adult normal secretă în 24 ore aproximativ 2500
ml suc gastric, acesta având în componenţă următoarele:
- acid clorhidric secretat de celulele oxintice (marginale)
- enzime: l ipaza, gelat inaza, labfermentul , pepsina
- mucus gastric ce protejează mucoasa gastrică.
10
Faza cefalica
Secreţia începe înainte ca al imentele să f i ajuns în stomac şi se
realizează prin mecanisme nervoase şi durează 30-45 minute.
Faza gastrică începe odată cu pătrunderea al imentelor în stomac,
durează aproximativ 3-4 ore şi se realizează prin dublu mecanism
nervos şi umoral .
Mecanismul nervos este declanşat de distensia gastrică produsă
de al imente.
Mecanismul umoral este declanşat de contactul mucoasei cu
produşi ai digestiei şi constă în descărcarea în sânge a gastrinei care
st imulează secreţia.
Faza intest inală începe odată cu pătrunderea chimului acid în
duoden şi are la bază mecanisme reflexe şi umorale. Contactul
mucoasei duodenale cu anumiţi consti tuenţi proteici ai chimului
declanşează secreţia de gastrină din mucoasa duodenală st imulând în
continuare secreţia gastrică. Glucidele, l ipidele şi aciditatea chimului
inhibă secreţia şi motrici tatea gastrică prin el iberarea unui hormon
inhibitor – enterogastron.
11
Fig.2 - Structura stomacului şi duodenului / ulcerul
12
2. ETIOLOGIE
Studii le cele mai recente au evidenţiat faptul că cele mai
frecvente cauze ce duc la apari ţ ia ulcerului gastro-duodenal sunt:
a) Cauze genetice
Se observă numeroase cauze de „ulcer familial” ceea ce r idică
problema factorului genetic, prezenţa acestuia în et iopatogenia
ulcerului f i ind argumentată de agregarea familială, prezenţa ulcerului
la gemeni şi existenţa unor markeri genetici .
Agregarea familială este atestată de un număr mare de bolnavi cu
ulcer care au istoric familial , ponderea fi ind de 20-40%, iar frecvenţa
ulcerului este de 2-3 ori mai mare la rudele de gradul I ale bolnavilor
de ulcer decât la lotul de control .
Prezenţa ulcerului la 52,6% din gemenii monozigoţi faţă de
35,7% la dizigoţi pledează pentru existenţa factori lor genetici în
et iopatogenia unor ulcere.
Transmiterea genetică este atestată şi de o asociere între o
trăsătură stabil i tă ca f i ind de natură genetică (marker genetic) , cu
locus genetic bine definit ş i prevalenţa afecţiunii la grupul
populaţional în cauză; s-a observat astfel la indivizi cu grup sanguin
0 o creştere a frecvenţei ulcerului duodenal . Jumătate din indivizi i
care nu secretă antigenul de grup sanguin în sal ivă şi sucul gastric au
ulcer duodenal .
Ulcerele cu caracter familial au o serie de part iculari tăţ i care le
diferenţiază de ulcerele fără caracter familial : apar la vârste mai
t inere, se vindecă mai greu, au rată majoră de recidive, dau un mare
procent de complicaţi i .
b) Regimul alimentar prin aspectele sale în general cal i tat ive,
igiena defectuoasă a al imentaţiei , denti ţ ia defici tară, orarul neregulat
13
al meselor precum şi consumul excesiv de alcool, cafea, tutun,
consti tuie un factor important implicat în formarea ulcerului gastro-
duodenal.
Igiena defectuoasă a al imentaţiei constând în ingerarea unor
canti tăţ i mari de al imente ir i tante excitante ale secreţiei gastrice,
picante, cum ar f i condimentele, usturoiul , ceapa, grăsimile prăj i te ,
mezeluri le, brânzeturi le fermentate, conservele determină apari ţ ia
ulcerelor.
Dantura defici tară, pioreea alveolară, infecţi i le nazofaringiene,
amigdali tele acute repetate, masticaţia incompletă a al imentelor sau
ingerarea unora prea f ierbinţi sau prea reci precum şi a unor canti tăţ i
mari de al imente cu pauze lungi între mese duc la tulburări digestive
şu implici t la formarea ulcerului .
Consumul de alcool poate interveni în ulcerogeneză prin
st imularea secreţiei acidopeptice, prin agresarea directă a mucoasei
gastrice şi duodenale determinând gastri ta alcoolică precum şi prin
inducerea cirozei hepatice sau pancreati tei cronice.
Cafeaua prin cofeina pe care o conţine şi prin produsele de
torefacţie rezultate din boabele de cafea prăji te produce
hiperaciditate, aceasta f i ind unul din factori i patogeni primordial i ai
ulcerului .
Fumatul intervine în ulcerogeneză prin anularea mecanismelor
inhibitori i ale secreţiei gastrice şi s-a dovedit că frecvenţa ulcerului
la fumători se corelează cu durata fumatului şi că la fumători
vindecarea ulcerului este întârziată.
c) Terenul neuroendocrin dezechil ibrat consti tuie o cauză
favorizantă a apari ţ iei boli i .
- indivizi i astenici , distonici , neurovegetat ivi sunt predispuşi la
asocierea boli lor respective cu un ulcer gastro-duodenal
14
- la bolnavii cu hiperparatiroidie ulcerul se întâlneşte la
aproximativ 10-30% dintre ei .
d) Stresul declanşat de o mulţ ime de agenţi agresivi de naturi
diferi te şi nespecifice – factori psihici , fr igul , căldura,
t raumatismele, tensiunea nervoasă, etc. – oferă condiţ i i favorizante,
până la implicaţi i patogenice în apari ţ ia leziunilor ulceroase şi a
hemoragiei gastro-duodenale.
Există suficiente date care demonstrează creştere incidenţei
ulcerului în diferi te t ipuri de stres, însă se consideră că acţiunea
ulcerogenă a stresului depinde de existenţa unor condiţ i i favorizante
privind creşterea factori lor agresivi clorhidropeptici (populaţie
crescută de celule parietale, hiperpepsinogenia) sau scăderea
condiţ i i lor de apărare a mucoasei gastro-duodenale.
e) Helicobacter Pylori (H.P.) consti tuie un factor de agresiune
bacterian dovedit a interveni în ulcerogeneza gastrică şi duodenală.
În România ca şi în al te ţări frecvenţa germenului în ulcerul duodenal
este de 92% iar în ulcerul gastric de 70%.
Helicobacter Pylori intervine în ulcerogeneză printr-un mecanism
direct de agresiune a mucoasei şi prin creşterea secreţiei gastrice
acide.
S-au adus dovezi suficiente pentru a considera Helicobacter
Pylori factor cauzal în gastri tele cronice. S-a constatat apari ţ ia
leziunilor după ingestia voluntară sau accidentală a Helicobacter
Pylori , precum şi dispari ţ ia lor cu normalizarea mucoasei , după ce
Helicobacter Pylori a fost eradicat . De asemenea eradicarea determină
cicatrizarea ulcerului duodenal . Dovezile sunt mai puţine în ceea ce
priveşte ulcerul gastric. Boala ulceroasă este constant asociată cu
gastri ta cronică. Studii prospective au demonstrat că gastri ta precede
boala ulceroasă şi este un factor de r isc pentru ulcer.
15
Fig.3 - Helicobacter Pylori
f) Medicamentele favorizează ulcerogeneza fie prin mecanism
direct asupra celulelor mucoasei gastrice şi duodenale, f ie prin
inhibiţ ia şi diminuarea mecanismelor de apărare.
Consumul de medicamente anti inflamatori i nesteroide (AINS)
precum: indometacin, fenilbutazonă, piroxicam, diclofenac, acid
aceti lsal ici l ic , ibuprofen, naproxen, etc, reprezintă una din cauzele
cele mai frecvente de apari ţ ie a ulcerului gastro-duodenal, ele
producând leziuni ale mucoasei . Pacienţi i cu tratament de lungă
durată cu AINS în special antireumatice au o rată prevalentă a
ulcerului gastric între 8-17% şi a ulcerului duodenal între 1-8%.
Acidul aceti lsal ici l ic (AAS) este incriminat în special în
producerea ulcerului gastric. Aproximativ 25% din bolnavii cu artr i tă
reumatoidă trataţ i cu aspirină şi din bolnavii cu cardiopatie ischemică
la care se administrează profi lact ic prezintă ulcer gastric.
Corticoizi i , în special prednisonul ce se administrează frecvent în
afecţiuni reumatice sau autoimune în doze mari sau perioade lungi de
t imp sunt de asemenea responsabil i de ulcerogeneză.
16
3. PATOGENIE
Producerea ulcerului gastro-duodenal reprezintă ruperea
echil ibrului între factori i de agresiune şi factori i de apărare ai
mucoasei gastrice şi duodenale în sensul creşteri i factori lor de
agresiune şi /sau scăderi i factori lor de apărare.
a) Intensificarea factori lor de agresiune
Hipersecreţia de acid clorhidric a fost considerată ca f i ind
principalul factor ce determină apari ţ ia ulcerului gastro-duodenal sub
vârsta de 30 de ani .
Cauzele hipersecreţiei sunt mult iple:
- populaţia crescută de celule parietale
- creşterea conduceri i vagale
- hipersecreţia acidă nocturnă la ulceroşi
-hiperfuncţia celulelor gastrice secretoare (celulele G) şi hiper -
gastrinemia postprandială
-secreţia acidă st imulată de al imente ( la bolnavii cu ulcer
duodenal în activi tate se observă o exagerare a secreţiei acide de
către al imente şi prelungirea postprandială acesteia
- tulburări le de moti l i tate ce intervin în mod diferi t în ulcerul
duodenal faţă de ulcerul gastric. Pacienţi i cu ulcer gastric au o
hipomotil i tate gastrică cu stază şi distensie mecanică a pereţi lor
gastrici , ceea ce duce la hiperaciditate.
Hipersecreţia de pepsină
Puterea agresivă a secreţiei acide se exercită prin pepsină,
enzimă proteoli t ică al cărui pH optim pentru activi tate este de 2-3,3
şi care este inhibată la un pH de 5. În ulcerul gastro-duodenal din
17
cele şapte forme de pepsină cunoscute este crescută pepsina 1, ea
f i ind cea mai agresivă formă de pepsină şi cu cea mai mare activi tate
mucoli t ică. Hipersecreţia de pepsină 1 creşte r iscul ulcerului gastro-
duodenal la 5,6% şi consti tuie un marker genetic cu transmitere
autozomal dominantă ce se exprimă prin hiperaciditate.
Infecţia cu Helicobacter Pylori (HP)
Infecţia cu HP se produce mai ales în copilărie ( în special în
primii 5 ani de viaţă) , pare contractată prin ingestia bacteriei , aceasta
rezistând datori tă proprietăţ i lor ureazice. După implantarea în
epitel iul de suprafaţă, unde colonizează, se creează o si tuaţie de
infecţie cronică, HP fi ind un germen foarte bine adaptat la mediul
acid şi la part iculari tăţ i le mucoasei gastrice. Factori i de patogenitate
sunt consti tui ţ i de enzimele şi ci totoxinele pe care le secretă: ureaza,
fosfolipaza A şi proteaza care digeră mucusul şi membrana apicală a
celulelor mucoasei gastrice şi duodenale şi ci totoxina vacuolizantă ce
duce la formarea de vacuole în celulele mucoasei .
Helicobacter Pylori produce ulcerul prin acţiune directă asupra
celulelor mucoasei gastro-duodenale urmată de un proces inflamator
cât şi prin declanşarea unei creşteri a secreţiei agresive
clorhidropeptice – mecanism indirect .
Mecanismul de producere incriminat este legat de secreţia de
urează de către Helicobacter Pylori şi crearea unui mediu alcalin
permanent în jurul celulelor gastrinsecretori i .
Acest pH alcalin creează condiţ i i le st imulări i continue de
gastrină şi deci de H + în exces. Ulcerul gastric Helicobacter Pylori
pozit iv are aceleaşi t răsături cl inico-evolutive ca şi ulcerul duodenal
Helicobacter Pylori pozit iv.
18
Fig.4 – Acţiunea Helicobacter Pylori
Acizi i bi l iari consti tuie un factor agresiv, în special pentru
mucoasa gastrică. Refluxul gastric al unei mari canti tăţ i de bilă
produce „gastri ta de reflux bil iar”, enti tate caracterizată prin eroziuni
mult iple şi sângerare difuză. Efectul detergent al acizi lor bi l iari
asupra l ipidelor mucoasei apicale a celulelor mucoasei reprezintă un
mecanism de formare a ulcerului .
Factorul psihic
Apariţ ia ulcerului în crizele emoţionale sau agravarea unui ulcer
în aceleaşi condiţ i i , este un fapt bine stabil i t . S-a observat că
hipersecreţia de acid clorhidric şi pepsină creşte semnificativ în
perioadele de furie, supărare, enervare în t imp ce fr ica, nesiguranţa,
teama, au un efect inhibitor al secreţ iei clorhidropeptice.
19
b)Diminuarea factori lor de apărare
Apărarea mucoasei gastrice şi duodenale faţă de factori i agresivi
reprezintă rezultatul f inal al unor mecanisme complexe de t ip
f iziologic şi anatomic care reuşesc să apere mucoasa de agresivitatea
unei soluţi i de acid clorhidric secretate în concentraţ i i capabile să
corodeze chiar şi zincul. Factori i anatomici şi f iziologici de apărare
ai mucoasei gastro-duodenale sunt următori i :
Factorii preepitel ial i sau prima l inie de apărare – bariera
mucobicarbonică. Mucusul care se găseşte sub forma unui strat care
aderă puternic de membrana apicală a celulelor epitel iale împiedică
acţiunea pepsinei asupra celulelor gastrice.
Factorii epitel ial i sau a doua l inie de apărare reprezentată de
rezistenţa celulelor mucoasei gastroduodenale prin integri tatea
mucoasei apicale, prin excreţia ionilor de H + difuzaţi pasiv în celulă
prin transportori bazolateral i .
Factorii postepitel ial i care sunt de natură vasculară şi consti tuie
a treia barieră de rezistenţă a mucoasei gastroduodenale, circulaţ ia
sanguină având rolul de a prelua ionii de H + ş i de a asigura aportul
energetic.
Când aceste trei l ini i de apărare sunt depăşite, intervin
mecanismele epitel iale de refacere a mucoasei , consti tui te din trei
l ini i :
- Reconsti tuirea stratului epitel ial prin acoperirea spaţi i lor l ibere
de către celulele adiacente
- Replicarea celulelor epitel iale
- Vindecarea clasică prin ţesut de granulaţie, angiogeneză şi prin
remodelarea membranei bazale.
Trebuie menţionat că foarte multe medicamente cum este
cort izonul, aspirina, antinevralgicele, diminuează canti tatea şi
cal i tatea mucusului protector, creând condiţ i i de apari ţ ie a ulcerului
în special a ulcerului gastric.
20
c)Factori specifici de apărare ai mucoasei gastrice
Rolul acestor factori este i lustrat de f iziopatologia frontierei
mucoepitel iale. Stratul de mucus gastric reprezintă o barieră f izică şi
chimică solidarizată cu membrana apicală a celulelor mucoase
superficiale şi joncţiunile intracelulare. Mucusul deţine funcţia de
lubrefiere a mucoasei şi de protecţie împotriva factori lor ir i tanţi .
Componenta principală protectoare a mucusului gastric este
reprezentată de acidul neuraminic şi hexazamină care determină
creşterea adezivităţ i i mucusului , scăderea retrodifuziunii H + , scăderea
activi tăţ i i enzimelor proteoli t ice, etc. prostaglandinele naturale E 1 ş i
E 2 produse de mucoasa gastrică au un efect antisecretor
clorhidropeptic, cresc sinteza de mucus gastric şi în special de
glicoproteine.
Tulburări le metabolismului proteic reduc rezistenţa mucoasei
gastrice la cirotici iar rezultatele cl inice şi experimentale conduc la
concluzia că afectarea mucoasei gastrice este secundară afectări i
hepatice şi se produce prin scăderea sintezei proteice şi enzimatice.
Ca factori proteici secundari se menţionează tulburări le
circulatori i , s taza venoasă şi gastrică.
d)Teorii patogenice
Principalele teori i ce au încercat să explice geneza ulcerului sunt:
Teoria hiperacidităţ i i (Cruveilhier , 1840) se bazează pe
agresiunea secreţiei crescute de acid clorhidric asupra unor zone ale
mucoasei gastrice şi duodenale şi au fost descrise în principal la
populaţia albă europeană şi americană.
Teoria stazei antrale (Dragstedt ,1956) se bazează pe anumite
tulburări ale moti l i tăţ i i gastr ice şi duodenale care antrenează staza
secreţi i lor gastrice la nivelul antrului determinând creşterea secreţiei
acide. Mecanismul patogenic care susţine această teorie este
21
determinat de hipotonia vagală care induce scăderea secreţiei bazale,
întârzierea evacuări i gastrice şi secreţ ia crescută de gastrină.
Teoria refluxului bi l iar (Du Plessis , 1965) presupune
„incompetenţa” pilorului care determină reflux bil iar din duoden în
stomac, factor agresiv pentru mucoasa gastrică cu apari ţ ia unui ulcer
în zona antrală.
Teoria unificatoare (Demling, 1940) presupune combinarea
acţiunii hiperacidităţ i i refluxului bi l iar în condiţ i i le stazei antrale cu
apari ţ ia unor ulcere singulare gastrice care se cronicizează şi pot
recidiva şi apari ţ ia ulcerului duodenal .
e)Factorii comuni şi factori i care influenţează et iopatogenia şi
f iziopatologia ulcerului gastric şi ulcerului duodenal
Întrebarea dacă ulcerul gastric şi ulcerul duodenal reprezintă o
aceeaşi afecţiune cu localizări diferi te sau două afecţiuni deosebite,
este încă şi astăzi suficient de actuală . Tipul de leziune anatomo-
patologic este practic identic. În schimb între aspectele
et iopatogenice şi f iziopatologice există unele deosebiri ş i nuanţări
diferi te.
Astfel , secreţ ia acidă este necesară pentru ambele afecţiuni , nici
una dintre ele neputând să apară fără prezenţa acidului . Ulcerul
duodenal este asociat însă cu hipersecreţie într-un mare procent, în
t imp ce ulcerul gastric apare de cele mai multe ori normo- sau
hiposecretor. Factori i generatori de hiperaciditate din ulcerul
duodenal , populaţia crescută de celule parietale, tonusul vagal
crescut , nu se întâlnesc la ulcerul gastric.
Creşterea gastrinemiei postprandiale se datorează defectelor de
frânare a secreţiei de gastrină în ulcerul duodenal şi întârzieri i
evacuări i gastrice ce st imularea secreţiei de gastrină în ulcerul
gastric. În ulcerul gastric, factori i de agresiune mai potenţi decât
acidul clorhidric sunt acizi i bi l iari ş i l isolecit ina.
22
4. ANATOMIE PATOLOGICĂ
Termenul de ulcer semnifică o l ipsă de substanţă parietală cu
progresiune de la nivelul mucoasei spre seroasă.
Este cunoscută predilecţia ulcerului de a avea anumite localizări .
a) Localizare
Localizarea după clasif icarea Johnson descrie trei t ipuri de ulcer
gastric:
Ulcerul gastric t ip I caracterizat prin localizare la nivelul
capului gastric, care alături de tulburări le de moti l i tate şi
vascularizaţie reprezintă principali i factori incriminaţi în apari ţ ia
ulcerelor.
Ulcerul gastric t ip II este localizat tot la nivelul capului gastric
dar este asociat cu ulcer duodenal sau piloric (stenoză piloro-bulbară)
în care staza antrală şi hipersecreţia gastrică acidă consecutivă joacă
rol principal în patogeneză, astfel ulcerul gastric t ip II este secundar
şi determinat patogenic de ulcerul duodenal stenozant.
Ulcerul gastric t ip III are o localizare antrală în special
prepilorică (comportându-se ca un ulcer duodenal) f i ind caracterizat
de creşterea masei celulelor parietale, hipersecreţie gastrică acidă
(uneori normosecreţie) , deplasarea distală a joncţiunii mucoasei
antrale cu cea oxintică şi absenţa modificări lor inflamatori i gastrice
(care apar însă la nivelul regiunii pi loro-duodenale).
La această clasif icare Csendes a adăugat încă două t ipuri care se
întâlnesc în practică:
Ulcerul gastric t ip IV localizat la nivelul micii curburi , foarte
sus, sub cardia
Ulcerul gastric t ip V s i tuat pe marea curbură în vecinătatea uniri i
porţ iunii orizontale cu porţ iune vert icală.
23
Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe peretele
anterior (52%) urmată de localizarea pe peretele posterior (33%),
mica curbură (5%), marea curbură (7%) şi vârful bulbului duodenal
(3%).
Fig. 5 - Localizarea ulcerului duodenal
b) Evoluţie
Evolutiv, ulcerul poate f i acut sau cronic, f iecare dintre aceste
eventuali tăţ i având diferi te grade de profunzime.
c)Ulcerul acut apare ca o complicaţie terminală a unei afecţiuni
acute şi se localizează atât în mucoasa gastrică cât şi în mucoasa
duodenală, de multe ori sub formă de leziuni mult iple cu potenţial
mare de complicaţi i hemoragice şi perforative. Ulcerul acut poate
avea următoarele aspecte morfopatologice:
Eroziunea , eventual pe ulceraţia acută superficială ce interesează
în exclusivitate mucoasa, fără a depăşi muscularis mucosae;
vindecarea se face prin “rest i tut io ad integrum”, fără a lăsa cicatrice.
Eroziunile realizează cel mai frecvent aspecte de gastri tă hemoragică,
f i ind dispuse difuz pe toată aria mucoasei gastrice.
Ulcerul acut profund interesează progresiv toate straturi le
peretelui gastric sau duodenal f i ind înconjurat de o zonă de edem, dar 24
cu absenţa infi l tratului celular de t ip inflamator cronic. Ulcerul acut
se poate vindeca lăsând cicatrice uneori vizibilă la nivelul seroasei
f ie se poate complica cu o perforaţie sau cu erodarea unui vas parietal
cu hemoragie digestivă consecutivă.
d)Ulcerul cronic se caracterizează printr-o pierdere de substanţă,
care poate interesa toate straturi le parietale, rotundă sau ovalară, cu
margini bine delimitate la nivelul cărora sunt prezente întotdeauna
infi l tratele celulare de t ip inflamaţie cronică. Vindecarea se
realizează prin cicatrice albă, sidefie, stelată, net vizibilă la nivelul
seroasei ce se prezintă la palpare sub forma unei zone mai indurate.
Pe măsură ce străbate peretele gastric sau duodenal prin pusee de
activi tate, craterul ulceros creşte în dimensiuni, iar hiperplazia de
ţesut conjunctiv determină o duri tate part iculară ţesutului de scleroză
care delimitează craterul (calozitate); adesea se dezvoltă o zonă
aderenţială la un organ învecinat în care penetrează treptat , acest
ulcer poartă denumirea de ulcer calos penetrant .
Ulcerul gastric cronic este si tuat în marea majori tate a cazuri lor
pe mica curbură; poate f i dublu sau mult iplu, într-un număr restrâns
de cazuri .
În general , ulcerele gastrice au un diametru mai mare decât cele
duodenale, f i ind însoţi te de un proces mai intens de stenoză
penetrând de obicei în lobul stâng hepatic sau la nivelul pancreasului
şi complicându-se frecvent cu hemoragii . Nişele gastrice (observate
la imaginile radiologice) cu diametrul peste 25mm se consideră nişe
gigantice şi r idică nu de puţine ori suspiciunea de “ulcer malign”.
Ulcerul duodenal cronic se si tuează cu frecvenţă maximă la
nivelul bulbului , ulcerele postbulbare având o incidenţă scăzută şi
plasându-se la dreapta arterei gastro-duodenale, unde întreţ in
raporturi de vecinătate cu coledocul şi cu ampula Vater. Ulcerele
feţei anterioare sunt acelea care realizează diferi tele forme de
25
perforaţie, iar cele ale feţei posterioare sunt de obicei caloase,
stenozante sau penetrante în pancreas, unde, producând eroziuni
vasculare, devin hemoragice. La rândul lor ulcerele duodenale pot f i
unice sau, relat iv frecvent, mult iple. Coexistenţa unui ulcer bulbar
anterior şi a al tuia si tuat posterior poartă denumirea de ulcere “în
oglindă” sau “kissing-ulcers”.
Este posibilă asocierea unui ulcer bulbar cu unul postbulbar
precum şi asocierea unui ulcer gastric cu unul duodenal . Ulcerele
asociate, gastrice şi duodenale, numite şi “etajate”, au fost încadrate
de Johnson în t ipul II al clasif icări i sale.
e) Incidenţa şi prevalenţa ulcerului gastro-duodenal
Incidenţa reprezintă numărul de cazuri noi care apar într-un
anumit interval de t imp într-o populaţie dată.
Prevalenţa boli i ulceroase reprezintă însumarea cazuri lor noi cu
a celor vechi existente într-o anumită perioadă de t imp într-o
populaţie.
Creştere incidenţei şi prevalenţa boli i ulceroase în condiţ i i le
civil izaţ iei moderne şi a scăderi i nivelului de trai în special în ţări le
slab dezvoltate face deosebit de important studiul et iopatogeniei
acesteia şi abordarea sa terapeutică în condiţ i i le apari ţ iei noilor clase
de medicamente antiulceroase care fac ca tratamentul chirurgical să
f ie necesar numai în cazul ulcerelor rebele la tratament sau la
complicaţi i le acestora.
26
5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFICĂ DESCRIPTIVĂ
Această clasif icare anatomo-topografică descriptivă a ulcerelor
gastrice şi duodenale conţine şi elemente patogene:
a)Ulcerele joncţiunii cardioesofagiene
Ulcerul esofagian proximal , pe insule ectopice de mucoasă
gastrică
Ulcerul esofagian distal , sau al joncţiunii esogastrice , descris
de Barret t
Ulcerul esofagian prin esofagită de reflux , descris de
Winkelstein
Ulceraţi i le l ineare ale joncţiunii esogastrice sub forma unor
f isuri în axul esofagului , cu margini netede foarte hemoragice,
descrise de Mallory şi Weiss.
b)Ulcerele gastrice :
Ulcerul “înalt” juxta-cardial
Ulcerul versantului vert ical al micii curburi , reprezintă ulcerul
gastric t ipic cu un procent mic de malignizare;
Ulcerul versantului orizontal al micii curburi , impune frecvent
diagnosticul diferenţial cu cancerul gastric ulcerat
Ulcerul prepiloric , a cărui patogenie, simptomatologie şi
evoluţie se apropie mult de ulcerul duodenal
Ulcerele gastrice ale fornixului , feţelor, sau ale marii curburi
gastrice, sunt confruntate, când sunt unice, cu suspiciunea de cancere
exulcerate; când sunt mult iple şi superficiale sunt considerate de
stres.
Ulcerul gastric al micii curburi , secundar şi asociat cu ulcer
duodenal realizează, “etajarea” specifică t ipului Johnson II .
27
c)Ulcerele duodenale :
Ulcerul bulbar cu următoarele variante:
- anterior (se complică cu perforaţi i sau cu penetraţ i i în vezicula
bil iară)
- posterior (penetrant în pancreas şi hemoragic)
- ambele variante precedente, în localizare mediobulbară, pot
genera stenoză
- ulcere ale micii curburi duodenale penetrante în pediculul
hepatic (cu potenţial de f istule duodeno-bil iare)
- ulcere duble “în oglindă” sau duble bulbar-postbulbare
- ulcerele pilorice sau juxta-pilorice (ambele cu potenţial
stenozant)
Ulcerul postbulbar , poate f i unic sau mult iplu.
d)Ulcerul postoperator care este de obicei anastomotic sau
marginal , survine la un bolnav la care s-a executat o operaţie cu viză
patogenică.
e)Ulcerul divert iculului Meckel , apare pe mucoasă gastrică
ectopică şi are potenţial perforativ şi /sau hemoragic.
f)Ulceraţi i le multiple, gastrice şi duodenale . Acestea au
patogenie de stres sau, apar în cadrul sindromului Zoll inger-Ell ison.
g)Forme anatomo-clinice particulare
Ulcerul gastric juxta-piloric ce prezintă multe asemănări
patogenice şi cl inice cu ulcerul duodenal
Ulcerul postbulbar duodenal ce reprezintă localizarea ulceroasă
pe segmentul f ix al duodenului , pe genunchiul superior al duodenului
şi în porţ iunea supravateriană a duodenului .
28
6. TABLOUL CLINIC
Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal prezintă caracterist ici cl inice
part iculare dar au şi t răsături cl inice comune ceea ce face posibilă
studierea cl inică simultană a celor două forme anatomo-clinice ale
boli i ulceroase, nuanţând numai deosebiri le existente.
a) Durerea
Durerea abdominală este semnul principal şi este determinată de
hiperperistal t ismul musculaturi i gastr ice şi duodenale şi de
hiperaciditate. Durerea are caracterul de crampă cu senzaţia de
“arsură”, de “roadere”, sau de “torsiune”, o senzaţie de “foame
dureroasă” sau de “gol dureros” în regiunea epigastrică.
Localizare: durerea este localizată în epigastru, cu maxim de
intensitate în punctul xifoidian, epigastric şi periombilical .
În ulcerul gastric durerea este localizată în epigastrul mediu şi
i radiază în hipocondrul stâng sau chiar subcostal stâng.
În ulcerul duodenal durerea îmbracă forma de arsură sau crampă
sfâşietoare si tuată în epigastrul inferior sau paraombilical drept în
punctul duodenal şi i radiază în hipocondrul drept . Sediul dureri i
poate f i uneori localizat cu un singur deget .
Particularităţ i le durerii ulceroase sunt r i tmicitatea, episo dici ta-
tea şi periodici tatea.
- Ritmicitatea constă în apari ţ ia şi dispari ţ ia dureri i în funcţie de
ingestia de al imente şi este oarecum diferi tă la ulcerul gastric faţă de
ulcerul duodenal . În ulcerul gastric secvenţa fenomenului dureros
este oarecum tipic: ingestia de al imente – calmarea dureri i pentru 30-
90 minute – durere – calmarea spontană a dureri i . În acest t ip de
ulcer durerea poate f i exacerbată de al imente şi chiar să se accentueze
postprandial .
29
În ulcerul duodenal secvenţa dureri i este: ingestia de al imente –
calmarea dureri i pentru 90-180 minute – reapari ţ ia dureri i ş i
persistenţa ei până la o nouă ingestie de al imente. Este o colică
continuă, atroce, ce durează de la 15 minute la o oră. Durerea care
apare în momentul când stomacul este gol se numeşte „foame
dureroasă”, este calmată odată cu ingerarea al imentelor neiri tabile şi
neacide în special lapte, apare deseori noaptea între orele 1-5
dimineaţa f ie sub efectul hiperacidităţ i i nocturne fie datori tă
existenţei unei nişe profunde.
- Episodici tatea constă în apari ţ ia dureri i cu orarul zi lnic descris ,
dar în mai multe zi le succesive. Fără tratament durerea persistă 2
săptămâni la 30-40% dintre pacienţi şi 6 săptămâni la 60 dintre
aceşt ia. Sub tratament antisecretor durerea dispare în 2-6 zi le.
- Periodici tatea constă în reapari ţ ia dureri i atunci când se
produce recurenţa boli i , ceea ce coincide cu reapari ţ ia nişei . Această
periodici tate este dublă:
- mica periodici tate – atunci când durerea apare la ore f ixe în
cursul unei zi le după ingerarea de al imente.
- marea periodici tate – când perioada dureroasă este urmată de
intervale lungi de acalmie. Se descrie astfel o periodici tate sezonieră,
crizele dureroase apărând mai ales primăvara şi toamna, sau ori de
câte ori domină diverse forme de stres psihic şi durează aproximativ
două săptămâni. Pe măsură ce boala se cronicizează, perioadele
dureroase devin mai lungi şi mai dese.
Modificarea caracterelor dureri i are importanţă cl inică şi
prognostică şi este necesar a f i evidenţiată anamnestic.
Part iculari tăţ i le care trebuie evidenţiate sunt:
- schimbarea intensităţ i i dureri i : creşterea intensităţ i i dureri i ,
imposibil i tatea de a mai f i suportată de bolnav, sugerează o posibilă
30
penetrare a ulcerului în profunzimea peretelui gastric sau duodenal şi
eventual interesarea seroasei .
- când durerea devine constantă şi nu se mai calmează la ingestia
de al imente sau la antiacide, însoţi tă de iradiere în spate (adeseori
între omoplaţi) ne putem gândi la un ulcer penetrant în pancreas.
- când durerea este accentuată de ingestia de al imente şi este
însoţi tă de vărsături sugerează o stenoză pilorică.
- o durere extrem de severă cuprinzând întregul abdomen, cu
contractura abdomenului , sugerează ulcer perforat în cavitatea
peri toneală.
- în ulcerul postbulbar durerea este deplasată înspre dreapta, şi se
poate confunda cu o durere veziculară, f i ind o durere cu intensitate
scăzută uneori şi apare tardiv postal imentar.
- ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca şi ulcerul esofagului prezintă
o simptomatologie mai mult esofagiană decât gastrică, durerea este
retrosternală şi se poate însoţi de disfagie.
b) Vărsăturile
Vărsături le când apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau
tardive, după localizarea gastrică sau duodenală a ulcerului , ele f i ind
determinate de mese mai copioase, de abateri de la dietă, de consumul
de băuturi alcoolice. Vărsături le sunt precedate de greaţă şi durere,
conţin al imente, sunt abundente şi au miros caracterist ic – acid;
uneori , bolnavul varsă numai suc gastric pur. O caracterist ică a
vărsături lor este aceea că atenuează durerea, deseori chiar o face să
dispară, motiv pentru care unii bolnavi îşi provoacă singuri
vărsături le. Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot prezenta vărsături
acide în canti tăţ i mari , fără resturi al imentare, care survin noapte de
noapte trezind bolnavul din somn. Aceste t ipuri de vărsături apar la
hipersecretori i nocturni atât în ulcerul gastric cât şi în cel duodenal .
Atunci când apar vărsături le de stază, acestea exprimă complicaţia
31
orificială piloro-bulbară, cu edem şi spasm şi consti tuie semnul
caracterist ic al stenozelor în formare.
c) Hemoragia
Hemoragia consti tuie mai degrabă o complicaţie decât un
simptom; uneori un sindrom ulceros activ se poate însoţi de sângerări
minime, care se manifestă frecvent prin prezenţa sângelui sub formă
de hemoragii oculte (reacţia Adler este pozit ivă) sau chiar de mici
melene. Hematemeza şi melena masive sunt complicaţi i grave ale
ulcerului gastro-duodenal.
Fig.6 – Tipuri de hemoragii
d) Pirozis-ul
Pirozis-ul – senzaţia de arsură retrosternală - este un semn des
întâlnit , care uneori înlocuieşte durerea şi are caracter r i tmic şi
periodic.
e) Eructaţi i le , Sialoreea, Tulburările de ape ti t ş i Tulburările de
Tranzit (predominant constipaţia) sunt semne secundare inconstante,
ce pot însoţi semnele cl inice anterior descrise. Tulburări le metabolice
nutri ţ ionale survin în ulcerul cronic reactivat şi duc, treptat , la
slăbirea bolnavului , care începe să ia aspectul t ipic „de ulceros”.
32
7. EXAMINARE ŞI DIAGNOSTIC
a) Examenul obiectiv
Examenul obiectiv arată de obicei o stare generală bună; uneori
bolnavul este slăbit ; poate să f ie nelinişt i t , să aibă tulburări de somn.
El poate decela:
- facies ulceros, supt , cu pomeţi proeminenţi
- la inspecţie abdomenul nu arată semne deosebite
- la palparea abdomenului se pune-n evidenţă o sensibil i tate bine
delimitată în punctul epigastric mijlociu şi paraombilical drept . În
ulcerele penetrante pot apărea semne mai consistente: hiperestezie
superficială şi decompresiunea bruscă foarte sensibilă. Perforaţia în
cavitatea abdominală determină apari ţ ia contracturi i musculaturi i
abdominale, cu durere difuză a întregului abdomen.
- la auscultaţ ie se poate decela ini ţ ial o accentuare a zgomotelor
intest inale; obstrucţia evacuări i gastrice se însoţeşte de clapotaj .
- decelarea unei hipertensiuni arteriale cu tahicardie sugerează
apari ţ ia unei hemoragii oculte la o persoană fără suferinţe cardiace.
b) Examene Paraclinice
Examene de Laborator:
examene hematologice :
- examenul ci tologic al sângelui evidenţiază hiperleucocitoză cu
polineutrofi l ie şi creşterea hematocri tului prin hemoconcentraţ ie
- examenul biochimic al sângelui evidenţiază creşterea mo derată
a amilazemiei
examenul secreţiei gastrice
Informaţi i le obţinute în urma efectuări i tubajului gastric sunt
ut i l izate în alegerea şi conducerea tratamentului medical şi
chirurgical .
33
Dacă, în ulcerul duodenal majori tatea bolnavilor prezintă o
hiperaciditate mixtă, predominant neurogenă, în ulcerul gastric
aciditate neurogenă este în l imite normale sau chiar scăzută iar
aciditatea gastrinică variază de la hiperaciditate la normoaciditate, în
funcţie de vechimea ulcerului şi de forma sa anatomo-clinică.
Ulcerele anastomotice se caracterizează printr-o hiperaciditate
accentuată în majori tatea cazuri lor manifestată cl inic prin „foame
dureroasă”, dureri postprandiale nocturne, arsuri şi regurgitaţ ie.
Dintre numeroasele metode pentru determinarea acidităţ i i gastr ice
(cali tat ive, canti tat ive, cu diverşi st imuli) , se uti l izează:
- testul la histamină ce constă în dozarea secreţiei gastrice, a
acidului clorhidric l iber şi a acidităţ i i totale înainte şi după injectarea
de histamină. Există o corelaţ ie strânsă între debitul şi valori le
acidităţ i i gastr ice şi masa celulelor parietale, ut i lă pentru alegerea
t ipului de tratament medical .
- testul la insulină (Hollander) – prin administrarea unei doze
standard de 10 u insulină subcutan se testează aciditatea neurogenă
vagală.
- s tudiul secreţiei nocturne nestimulate – se obţine o măsurare
cali tat ivă şi canti tat ivă a secreţiei gastrice în t impul fazei
interdigestive exprimată în miliechivalenţi . La indivizi i normali
valoarea secreţiei medii este de 18 mEq/12 h, la indivizi i cu ulcer
gastric valoarea este de 12 mEq/12 h iar la cei cu ulcer duodenal este
de 60-80 mEq/12 h.
examenul materi i lor fecale – Reacţia Adler – de cercetare a
hemoragii lor oculte în materi i le fecale. Examenul este concludent
numai dacă nu există o al tă cauză de sângerare pe întreg tractul
digestiv şi dacă s-a ţ inut un regim str ict lacto-făinos t imp de 3 zi le.
Examenul poate f i pozit iv în perioada evolutivă, însă rezultatul
negativ nu infirmă diagnosticul .
34
Examenul Radiologic – Tranzit bari tat eso-gastro-duodenal
Examenul radiologic ne poate oferi semne directe de ulcer sau
semne indirecte. Semnul radiologic direct este NIŞA HAUDEK
caracterizată ca o umbră în plus pe conturul stomacului sau pe
duoden. Când este văzută din faţă apare ca o pată persistentă. În jurul
nişei apare o zonă mai clară, determinată de edem.
Se descriu trei imagini radiologice complementare ale nişei
benigne:
1. Linia Hampton, care constă într-un contur radiolucent extrem
de subţire care separă substanţa bari tată din stomac de substanţa
bari tată din nişă. Se observă mult mai bine din profi l .
2. Gulerul nişei este imaginea edemului mucoasei înconju rătoare
prezent în stadiul acut al ulcerului şi care apare ca o bandă mai puţin
opacă si tuată între lumenul gastric şi nişă.
3. Gura ulcerului este zona de inflamaţie care depăşeşte cra terul
ulcerului .
Semnele radiologice indirecte sunt: prezenţa unor pliuri
convergente ale mucoasei către nişă, spasmul musculaturi i gastr ice
imitând un deget care arată spre nişă şi modificări le cicatriciale,
aderenţiale, care deformează contururi le normale.
În ulcerul gastric nişa este localizată de obicei pe mica curbură,
ea are tendinţa să regreseze, chiar până la dispari ţ ia completă, într-un
interval de 3-4 săptămâni. Când nu dispare în acest interval , devine
suspectă de ulceraţie malignă.
Ulcerul duodenal provoacă spasme musculare şi procese de
cicatrizare care modifică aspectul bulbului , dându-i diferi te forme:
„treflă”, „ciocan”, „stea”, „divert icul”, etc.
Imaginea radiologică a nişei din ulcerul gastric trebuie
diferenţiată de nişa malignă a cancerului gastric, care are următoarele
caracterist ici :
- margini neregulate ale nişei
35
- infi l traţ ie evidentă în jurul nişei : „ulcer în lacună” care depă -
şeşte conturul gastric
- pl iuri le sunt îngroşate şi se opresc la distanţă de nişă.
Ulcerele produse de consumul de AINS sunt rar identif icate
radiologic f i ind superficiale.
a) - Nisa tipica Haudek b) - Nisa giganta
Fig. 7 - Imagine radiologică a nişei in ulcerul gastric (schemă)
Endoscopia Digestivă
Gastroscopia este un examen care poate să precizeze cu o
acurateţe destul de mare (95,98%) diagnosticul , să urmărească
procesul de vindecare şi să diferenţieze nişa benignă de nişa malignă.
Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea craterului
ulceros acoperi t de o membrană alb-sidefie de f ibrină.
Spre deosebire de ulcerul duodenal , în ulcerul gastric este
imperativ necesar să se recolteze biopsii mult iple (din marginea
ulcerului , peri-ulceros şi din baza ulcerului) precum şi să se repete
examenul endoscopic după 8-12 săptămâni de tratament medical
pentru confirmarea benignităţ i i ş i respectiv a vindecări i ulcerului
gastric.
36
Fig. 8 - Imagini endoscopice din stomac si duoden
Teste de evidenţiere a infecţiei cu Helicobacter Pylori
Determinarea infecţiei cu Helicobacter Pylori este extrem de
importantă pentru inst i tuirea unui tratament adecvat , necesar
vindecări i rapide şi reduceri i numărului de recurenţe. Metodele de
evidenţiere a bacteriei , a genomului , a ureazei sau a anticorpilor
specifici ajută la punerea diagnosticului , aceste metode fi ind de două
t ipuri : invazive – ce necesită endoscopie, biopsii sau neinvazive.
În caz de ulcer duodenal , Helicobacter Pylori poate f i pusă în
evidenţă din biopsii antrale, prin test rapid la urează şi /sau examen
anatomopatologic. În caz de ulcer gastric în afară de mult iplele
biopsii obligatori i în periferia ulcerului , Helicobacter Pylori t rebuie
căutat sistematic în antru şi fundus.
c) Diagnostic pozit iv
Diagnosticul pozit iv al ulcerului gastro-duodenal poate f i
schematizat astfel : este sugerat de anamneza corect şi atent făcută;
este spri j ini t de semnele cl inice şi de laborator; este impus de
examenul radiologic şi /sau endoscopic şi de testele de depistare a
infecţiei cu Helicobacter Pylori .
d) Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al ulcerului gastro-duodenal se face cu:
Gastri ta acută şi cronică – cu evoluţie capricioasă unde durerea
nu are caracter de periodici tate şi r i tmicitate, ea f i ind persistentă, cu
37
hipoclorhidrie şi mucus în canti tate mare. Poate îmbrăca forma
gastroduodenitei prin inflamaţia mucoasei gastro-duodenale, dar
radiologic nu se evidenţiază nişa ulceroasă.
Pancreati tele cronice ce se însoţesc deseori de dureri „în bară”
cu iradieri în spate.
Colecistopati i l i t iazice şi neli t iazice dominate de dureri şi
dispepsie bil iară fără periodici tate.
Cancer gastric, forma ulcerativă cu dificultăţ i mari de diagnostic
diferenţial cu ulcerul gastric care se poate maligniza.
Hernia gastrică transhiatală sau esofagita de reflux care au ca
simptome comune pirozisul , s ialoreea, durerea epigastrică, dar
l ipsesc celelal te caractere.
Ocluzia intest inală în care durerea este violentă, însoţi tă de
vărsături , oprirea tranzitului intest inal pentru materi i fecale şi gaze
iar radiologic se observă imagini hidroaerice.
Colica renală, colica intest inală, colica bil iară - caracterele
dureri i în aceste afecţiuni f i ind diferi te: colica bil iară debutează
brusc, i radiază în spate sau în umărul drept , vărsături le ce o însoţesc
sunt bi l ioase; colica intest inală este intermitentă iar la înlăturarea
obstacolului cedează; colica renală are sediul în regiunea lombară şi
i radiază în jos.
Angorul abdominal – durerea este localizată periombilical şi-n
epigastru şi apare în legătură cu ingestia de al imente.
Colite spastice, cancerul de colon care diferă radiologic, iar
caracterele dureri i sunt diferi te.
Sindromul Zoll inger-Ell ison – se caracterizează prin prezenţa
unei tumori pancreatice, durerea este epigastrică dar mai intensă ca-n
ulcer şi cu durată mai lungă. Secreţia hiperacidă este enormă.
38
8. EVOLUŢIE
Evoluţia leziunilor ulceroase recente are loc spre vindecare
spontană în mult iple cazuri ; iar în cazul bolnavilor ce au urmat un
tratament medical corect şi susţ inut , ulcerul se poate vindeca
cvasidefinit iv.
În numeroase cazuri ulcerul se cronicizează şi evoluează în mod
continuu în pusee succesive până la apari ţ ia complicaţi i lor . Ulcerele
cronice, cu cicatrice, cele penetrante, cele caloase pierd ri tmicitatea,
dureri le devin continue şi răspund greu la tratament.
În condiţ i i de stres, în perioadele de furie, nesiguranţă, supărare,
enervare, fr ică un ulcer se poate agrava.
9. COMPLICAŢII
Cele mai frecvente complicaţi i ale ulcerului gastro-duodenal sunt:
a) Perforaţia
Ulcerul perforat este cea “mai acută” şi mai frecventă
complicaţie. În funcţie de localizarea ulcerului şi de t ipul de evoluţie,
perforaţia poate avea loc:
- în peri toneul l iber declanşând peri tonita generalizată în cazul
ulcerelor si tuate pe faţa anterioară a duodenului sau a micii curburi
gastrice.
- într-o pungă peri toneală izolată de organe şi de restul cavităţ i i
peri toneale (peri tonită localizată)
- într-un organ vecin, întâlnită frecvent la bărbaţi cu vârste
cuprinse între 30-50 ani , organele interesate f i ind pancreasul ,
vezicula bil iară, f icatul , coledocul (penetraţ ia) .
Tabloul cl inic este caracterist ic: durere violentă în “lovitură de
cuţi t”, greţuri , vărsături , agitaţ ie, paloare, tahicardie, tahipnee, apoi
stare de şoc şi abdomen “de lemn”. Radiologic, se observă prezenţa
39
aerului sub cupola diafragmatică – pneumoperitoneu – iar tranzitul
bari tat evidenţiază stadiul perforări i .
b) Hemoragia
Ulcerul hemoragic este complicaţia cea mai gravă a ulcerului
gastro-duodenal, aproximativ 25% din bolnavii ulceroşi sângerând în
cursul evoluţiei boli i lor .
Manifestarea cl inică a hemoragii lor ulceroase se face prin melenă
şi hematemeză ce se pot asocia sau nu.
Melena semnifică un scaun moale, păstos, negru şi lucios “ca
păcura” uneori abundent, cu miros caracterist ic .
Hematemeza reprezintă exteriorizarea printr-un efort de vomă a
unui sânge proaspăt , roşu, amestecat cu cheaguri când hemoragia este
recentă şi abundentă, sau ia aspectul “zaţului de cafea” atunci când
hemoragia este veche şi în canti tate moderată.
În hemoragii le mici , repetate, cu canti tate de sânge pierdută până
la 250 ml sânge, T.A. este normală bolnavul prezintă o stare de
slăbiciune, ameţeli , paloare, t ranspiraţ i i , tahicardie.
În hemoragii le mari , canti tatea de sânge pierdută este între 500-
1000 ml, starea generală este foarte al terată, bolnavul acuză
l ipotimii , t ranspiraţ i i reci , abundente, paloare accentuată, puls rapid
şi slab, scăderea tensiunii arteriale.
Frecvent dureri le ulceroase se calmează după hemoragie.
c) Stenoza
Ulcerul stenozant este complicaţia survenită după evoluţia
îndelungată a unui ulcer rezultând o leziune organică si tuată
îndeosebi la nivelul antrului pi loric sau duodenului .
Stenozele pot f i funcţionale şi sunt datorate unor spasme
prelungite sau unui edem mai persistent la nivelul orif iciului pi loric
şi s tenoze cicatriceale.
40
După localizare stenozele organice gastro-duodenale pot f i :
pi lorice, cardio-esofagiene, mediogastrice, antrale, bulbare sau
postbulbare.
Stenozele organice ale pilorului şi ale duodenului se
caracterizează prin tabloul cl inic al stenozei pi lorice.
Bolnavul acuză dureri epigastrice continue, o senzaţie de
plenitudine, afirmă că “nu se goleşte stomacul”, are eructaţ i i ,
regurgitări al imentare cu gust acru. Vărsături le î l uşurează, iar uneori
şi le provoacă singur. Pe măsură ce stenoza progresează vărsături le
devin mai abundente şi conţin resturi al imentare consumate cu 8-12
ore sau chiar 2-3 zi le înainte. Bolnavul slăbeşte, se deshidratează,
acuză sete, devine oliguric, starea generală este al terată.
Fig.9 - Stenoză mediogastrică ulceroasă (schemă radiografică)
d) Malignizare
Posibil i tatea de malignizare a ulcerului gastric a dat naştere la
numeroase controverse, unii autori negând posibil i tatea transformării
maligne a ulcerului gastric iar al ţ i i susţ inând că majori tatea ulcerelor
gastrice malignizează. Când se produce malignizarea simptomele se
modifică: dispar caracterele de periodici tate şi r i tmicitate a dureri i ,
apare inapetenţa, bolnavul scade în greutate, devine anemic şi se
remarcă un VSH crescut .
41
10. PRICIPII DE TRATAMENT
a) Tratamentul profi lactic
Pentru prevenirea boli i ulceroase se iau măsuri care să protejeze
scoarţa cerebrală la diferi te traume psihice, stres şi care să ferească
stomacul de agresiuni .
Astfel se impun: respectarea r i tmului de muncă şi de repaus,
evitarea suprasolici tări lor, evitarea stări lor emoţionale, crearea
condiţ i i lor de relaxare. Pentru a feri mucoasa gastrică de factori
i r i tanţi , se va căuta să se respecte orarul meselor, să se ia mesele în
condiţ i i de l inişte, într-un anturaj plăcut , să nu abuzeze de
condimente, de băuturi i r i tante şi de tutun, să se mestece bine
al imentele şi să se îngri jească dantura.
b) Tratamentul medicamentos
Medicamentele folosi te în tratamentul ulcerului gastro-duodenal
urmăresc: să protejeze mucoasa gastrică, să st imuleze secreţia de
mucus protector, să tamponeze pepsina, excitarea unei acţiuni
antiacide, antisecretoare şi antispastice, să atenueze moti l i tatea
antro-pilorică, suprimarea dureri i ş i vindecarea ulcerului act iv.
În prezent clasif icarea substanţelor medicamentoase folosi te în
tratamentul ulcerului se face pe cri teri i farmacologice şi
f iziopatologice.
Se folosesc trei categori i de medicamente clasif icate după
fiziopatologia ulcerului:
1. Medicamente care diminuă sau anulează factori i de agresiune
1.A. Medicaţia folosi tă pentru diminuarea secreţiei acide gastrice
cuprinde două grupe farmacologice dist incte: antisecretori i ş i
antiacide
a) Medicamente antisecretori i
42
- blocanţi i receptori lor histaminici H 2 – ce au acţiune
antisecretorie puternică
Cimetidina (Tagamet, Histodil) – are o durată de acţiune de 6-8
ore şi t rebuie administrată în trei prize sau două prize zi lnice. Doza
zi lnică eficientă este de 800 mg administrată inegal în trei doze: 200
mg dimineaţa , 200 mg la prânz şi 400 mg seara al culcare.
Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 90-95% după 8
săptămâni de tratament iar pentru ulcerul gastric este de 83% la 8
săptămâni.
Din păcate cimetidina are cele mai multe reacţi i adverse
neurologice, endocrine, cardiologice (bradicardie).
Ranit idina (Zantac) – are o durată de acţiune de 12-13 ore;
posologia uti l izată este de 150 mg de două ori pe zi sau 300 mg la ora
18. în ulcerul gastric eficienţa ranit idinei se exprimă în 90%
vindecări la 8 săptămâni iar ulcerul duodenal se exprimă în 93-97%
vindecări la 8 săptămâni.
Famotidina şi Nizatidina au acţiune asemănătoare cu Ranit idina
- blocanţi i receptori lor muscarinici
Locul anticolinergicelor clasice nespecifice de t ipul Atropinei şi
compuşilor asemănători atropinei a fost luat de blocanţi i receptori lor
muscarinici de t ip:
Pirenzepină – ce are un efect antisecretor moderat dar
influenţează şi factori i de apărare ai mucoasei gastro-duodenale.
Posologia eficientă este de 150 mg pe zi în două prize.
Telenzepină – ce se administrează în doză unică de 3 mg seara.
Pirenzepina şi Telenzepina nu sunt indicate în ulcerul gastric
deoarece întârzie evacuarea gastrică.
- anticolinergicele contribuie la inhibarea funcţi i lor secretorie şi
motorie ale stomacului . Dintre acestea cele mai frecvent ut i l izate
sunt: Atropina, Lizadonul, Scobuti lul , derivaţi i de belladonă
(Foladon)
43
- blocanţi i receptori lor gastrinici : Proglumidul – are un efect mai
redus decât al blocanţi lor de H 2
- blocanţi ai anhidrazei carbonice – se obţine cu Acetozalamidă
care se găseşte în preparatul românesc Ulcosilvanil
- inhibitori i pompei de protoni cei mai ut i l izaţ i sunt:
Omeprazolul ce se administrează dimineaţa în doză de 20 mg sau
40mg; Lansoprazolul administrat seara sau dimineaţa 30 mg pe zi şi
Pantoprazolul . Eficienţa terapeutică: în ulcerul duodenal rata de
vindecare la 4 săptămâni este de 97-100% ir în ulcerul gastric de
74%, reacţi i le adverse sunt rare.
b) Medicamente antiacide. Antiacidele neutral izează acidul
clorhidric, ameliorează evoluţia ulcerului şi grăbeşte cicatrizarea
nişei . Se deosebesc două grupe:
- antiacide absorbabile reprezentate de Bicarbonatul de sodiu,
Carbonat de calciu, Citratul de sodiu;
- antiacide neabsorbabile reprezentate de: Hidroxidul de alumi -
niu, Hidroxidul de magneziu.
Modul de administrare al antiacidelor se stabileşte în corelaţ ie cu
programul meselor şi se folosesc în special asociate. Când alcalinele
sunt administrate sub formă de tablete efectul este mai l imitat ; sub
formă de pulbere sau dizolvate ele se amestecă mai uşor cu sucul
gastric, au efecte mai prompte şi mai durabile.
Dintre preparatele româneşti menţionăm: Calmogastrin,
Ulcerotrat , Dicarbocalm, Ulcomplex ce se administrează 3x1-2 tablete
după mese, iar din preparatele de import: Gelusil 1-2 comprimate
(sfărâmate) după mesele principale şi în caz de dureri ; Muthesa se
administrează 2 l inguri ţe de 4 ori /zi , înaintea meselor principale şi la
culcare. Alte preparate: Phosphalugel , Almagel, Gastrobent, Colgast .
1.B. Tratamentul infecţiei cu Helicobacter Pylori
Tratamentul infecţiei cu Helicobacter Pylori cuprinde mai multe
grupe de medicamente:
44
a) Antibiotice: Amoxicil ină, Tetracicl ină, Doxicicl ină sau
Clari tromicină.
Amoxicil ina – se administrează în doză zi lnică de 2 g fracţio nată
în 4 administrări
Tetracicl ina – se administrează la fel ca Amoxicil ina, este
grevată de unele reacţi i adverse
Clari tromicina – se administrează 250 mg x 2 / zi sau 500 mg x
2 / zi .
Durata tratamentului este între 7-14 zi le pentru toate
antibioticele.
b) Chimioterapice: Metronidazol, Tinidazol, Furazolidon.
Metronidazolul – se administrează în doze de 750 – 1000 mg/zi
Furazolidon – se administrează în doze de 100 mg/zi de patru ori .
c) Compuşi cu bismut – Bismut subnitr ic coloidal (De-Nol)
De-Nol – se administrează câte 2 comprimate a 120 mg de 2 ori
pe zi cu ½ oră înaintea micului dejun şi cinei t imp de 4-8 săptămâni.
d) Antisecretori i : inhibitori ai pompei de H 2 – Omeprazol;
blocanţi ai receptori lor de H 2 – Ranit idină.
Monoterapia infecţie cu Helicobacter Pylori are rezultate
nemulţumitoare în ceea ce priveşte eradicarea în schimb dubla şi
t r ipla asociere are rezultate eficiente.
Dubla terapie constă în folosirea unui antisecretor şi a unui
medicament antihelicobacter pylori , t r ipla terapie constă în folosirea
a două medicamente antihelicobacter pylori şi a unui antisecretor.
Cele mai uti l izate combinaţi i sunt următoarele:
De Nol + Tetracicl ină + Metronidazol t imp de 14 zi le; eradica re
94%
Omeprazol + Amoxicil ină + Metronidazol t imp de 14-21 zi le;
eradicare 94%
45
Famotidină + Amoxicil ină + Metronidazol t imp de 7-14 zi le;
eradicare 92% - această schemă are cel mai favorabil raport
cost/eficienţă la noi în ţară.
Famotidină + Tetracicl ină + Metronidazol + De-Nol t imp de 14
zi le; eradicare 93%
Amoxicil ină + Metronidazol + De-Nol t imp de 4 zi le cu
eficienţă de 91% şi t imp de 28 zi le cu eficienţă de 90%
Omeprazol + Amoxicil ină + Clari tromicină eradicare 96%.
De asemenea vindecări în peste 90% din cazuri se obţin cu
preparatul Helicocin (Amoxicil ină + Metronidazol) asociat cu De-Nol
sau Omeprazol.
2. Medicamente care st imulează factori i de apărare
a) Medicamente care st imulează secreţia de mucus şi bicarbonat
având ca reprezentant preparatul Carbenoxolonă.
Carbenoxolona (Dugastrone) se administrează 100 mgx3/zi t imp
de 7 zi le urmate de 50 mgx3/zi t imp de 6 săptămâni
b) Medicamente ce formează o peliculă de protecţie la baza
ulcerului .
De-Nol (subnitratul coloidal de bismut) 120 mg de 4 ori pe zi pe
stomacul gol ulcerul gastro-duodenal se vindecă în procent de 90%
după 8 săptămâni de tratament cu De-Nol.
Sucralfatul – în doze de 1 g la 6 ore pe stomacul gol 4g/zi t imp
de 4 săptămâni, eficienţa este de 50-60% în ulcerul gastric şi 75-80%
în ulcerul duodenal .
3. Medicamente cu acţiune mixtă – diminuează factori i de
agresiune şi st imulează factori i de apărare cum ar f i derivaţi i ş i
omologii sintet ici de Prostaglandine.
Enprosti l – se administrează 75 mg t imp de 4 săptămâni
Misoprostolul (Cytotec R) – 800 mg /zi în 2-4 prize t imp de 4-6
săptămâni.
Alte medicamente: Arbaprosti lul , Timoprosti lul , Riboprosti lul .
46
c) Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul în care terapia
medicamentoasă eşuează, în caz de complicaţi i grave sau suspiciune
de leziune gastrică malignă şi constă în rezecţi i gastr ice l imitate în
funcţie de localizarea ulcerului .
d) Tratamentul hidromineral
Tratamentul cu ape minerale alcaline se face numai în perioadele
de acalmie ale boli i recomandându-se cure la Sângeorz ( izvorul
„Hebe”), Malnaş ( izvorul Maria) şi Slănic Moldova. Aceste ape scad
aciditatea şi secreţ ia iar schimbarea mediului , repausul, relaxarea
nervoasă, regimul regulat de viaţă şi dieta din staţ iuni au efectul cel
mai bun.
47
11. REGIMUL DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ AL BOLNAVULUI
CU ULCER GASTRO-DUODENAL
a) Regimul alimentar
Regimul al imentar al bolnavilor de ulcer gastro-duodenal trebuie
să f ie individualizat şi adaptat stadiului în care se află boala. Dieta
trebuie să protejeze mucoasa gastrică din toate punctele de vedere:
protecţie mecanică (al imente bine mestecate, bine fărâmiţate, în
piureuri , rase, tocate), protecţie termică (al imentele să nu fie prea
f ierbinţi sau prea reci) , protecţie chimică (să nu fie ir i tante,
excitante, să nu staţ ioneze mult în stomac).
În perioadele dureroase regimul va f i mai sever, al imentele vor f i
repart izate în 5-7 mese în 24 ore, la nevoie servindu-se şi noaptea.
Alimentul de bază va fi laptele integral repart izat la intervale de 3-4
ore, se va bea lapte şi la culcare şi chiar noaptea. În perioada
dureroasă se mai pot da: ouă fierte moi, fr işcă, smântână, brânză de
vaci , caş dulce, fulgi de ovăz. Se adaugă biscuiţ i , pişcoturi , supe
mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte. Ulterior
se adaugă pâine albă prăji tă sau uscată, carne slabă de vacă, pasăre,
peşte slab, zarzavaturi f ierte, mere şi pere coapte. În perioadele de
l inişte se va ţ ine seama de protecţia mucoasei gastrice excluzând din
al imentaţie extractele de carne, slănina, mezeluri le, grăsimile prăj i te ,
sosuri le cu rântaş, ceapa, usturoiul , condimentele, ciupercile,
al imente bogate-n celuloză (guli i , r idichi , bame), brânzeturi
fermentate, sărături , cafea, conserve. Se pot folosi condimente
neiri tante: cimbru, chimen, tarhon, vanil ie.
Sucuri le naturale de legume, în special varză, morcov, pot f i
benefice pentru refacerea mucoasei gastro-duodenale la nivelul
ulceraţ iei . De asemenea principii le de f i toterapie indică consumarea
48
de ceaiuri din plante ( tătăneasă, sunătoare) cu efect benefic asupra
mucoasei gastro-duodenale.
b) Regimul igieno-dietet ic
În cursul perioadei dureroase repausul la pat este obligatoriu,
după atenuarea suferinţei se vor face mici pl imbări . În perioadele de
l inişte se vor evita eforturi le f izice şi intelectuale prea mari şi se vor
respecta circa 10 ore de repaus zi lnic şi repaus postprandial .
Este interzis cu desăvârşire fumatul , consumul de cafea şi alcool
şi medicamente anti inflamatoare nesteroide.
49
12. EVOLUŢII TERAPEUTICE DE VIITOR
In vii tor se are în vedere obţinerea unui vaccin antihelicobacter
pylori care va permite la scară individuală, crearea apărări i imunitare
cu împiedicarea consecinţelor patologice ale infecţiei cu Helicobacter
Pylori .
În prezent se continuă studii le pentru a clarif ica indicaţi i le
inhibitori lor pompei de protoni la copii şi femei însărcinate sau care
alăptează se mai pune problema tratamentului pentru prevenirea
recidivelor.
Prin terapia stresului se urmăreşte ca pe vii tor numărul cazuri lor
de ulcer gastro-duodenal acut de stres să se micşoreze, prin crearea
unor condiţ i i de viaţă şi de muncă adecvate şi el iminarea factori lor de
stres. Sunt recomandate adesea asociate terapiei antiulceroase
calmante de t ipul: Calmepam, Rudotel sau asocieri cu vitamine în
special din gama B şi preparate precum: Antistres, MagneB 6 , Beroca
cu calciu şi magneziu, etc.
50
II. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ULCER
GASTRO-DUODENAL
51
Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient
- foaia de observaţie cl inică
- echipa de îngri j ire
DATE GENERALE
Nume : S
Prenume : D
Sex : masculin
Vârsta : 59 ani
Stare civilă : căsători t
Ocupaţia : pensionar
Naţionalitatea : română
Religia : ortodoxă
Alergii : nu prezintă alergii al imentare sau medicamentoase
Proteze : prezintă proteză dentară mobilă
Aspectul gurii : mucoasă bucală umedă şi roz, buze normal
colorate, l imbă cu aspect normal fără depozite
Aspectul faciesului : facies palid
Acuitate vizuală : miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf)
Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă : în l imite f iziologice
Sensibil itate tacti lă : integră
Acuitate dureroasă : dureri colicative în etajul abdominal
superior ( în epigastru)
Semne particulare : cicatrice postcolecistectomie
Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare
Grup sanguin 0(I) , Rh pozit iv
ROT : prezente bilateral
52
DATE VARIABILE
Domicil iu : locali tatea Nufaru, judeţul Tulcea.
Condiţi i de locuit : locuinţă salubră, din cărămidă, cu 4 camere
şi două anexe, i luminare electrică, locuieşte împreună cu soţia.
Condiţi i psihosociale : pacientul prezintă o stare de disconfort
şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav
Sursa de susţinere : familia consti tui tă din soţie şi 2 copii
căsători ţ i care-l vizi tează zi lnic, încurajându-l şi susţ i nându-l în
procesul de vindecare.
Data internării : 21.03.2009 ora 13.00
Data externării : 27.03.2009 ora 12.30
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Antecedente heredo-colaterale : neagă boli le infecto-contagioase
şi dermato-venerice în familie
Antecedente personale patologice : ulcer duodenal de 10-15 ani
Antecedente personale chirurgicale : colecistectomie în urmă cu
2 ani .
MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea epigastrică
- greaţă, vărsături al imentare şi bi l ioase postprandiale tardive
~200ml
- pirozis
- astenie f izico-psihică progresivă
- transpiraţ i i abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
- anxietate moderată
ISTORICUL BOLII
53
Pacientul în vârstă de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal
cronic de 10-15 ani , datori tă nerespectări i t ratamentului din
ambulator şi a regimului igieno-dietet ic, de aproximativ o săptămână
acuză dureri în etajul abdominal superior pe un fond de astenie
f izico-psihică progresivă şi asociate cu cefalee, t ranspiraţ i i reci ,
greaţă şi vărsături al imentare şi bi l ioase postprandiale tardive,
insomnie, anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe
secţia de medicală pentru investigaţi i ş i t ratament de special i tate.
EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generală : pacient afebri l T=36,7°C
Tegumente şi mucoase : palide şi umede
Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat
Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil , nedureros
Sistemul osteo-articular : integru
Aparat respirator :
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de r idicare şi
coborâre în t impul inspiraţ iei şi expiraţ iei
- respiraţ ia: de t ip abdominal , r i tmică, profundă, amplă, l iberă pe
nas, frecvenţa R=21/min
Aparat cardiovascular :
- cord în l imite le vârstei
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe l inia medio-
claviculară,
- aria mati tăţ i i cardiace în l imite normale
- zgomote cardiace ri tmice,
- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut
Aparat digestiv şi anexe :
- abdomen suplu, elast ic, mobil cu mişcări le respiratori i , dureros
la palpare în epigastru şi hipocondrul drept
54
- f icat si tuat la 3 cm sub rebord, de consistenţă crescută; splină
nepalpabilă
- tranzit intest inal f iziologic
- apeti t diminuat
Aparat uro-genital :
- morfofuncţional aparent normal
- loj i renale l ibere, nedureroase, r inichi nepalpabil i
- micţiuni f iziologice 5-6/zi
Sistem nervos central : echil ibrat psihic, orientat temporo-
spaţial
ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri al imentare :
Pacientul negli jează orarul meselor şi dieta impusă, de
aproximativ 3 luni . Se al imentează des pentru a i se calma durerea
din regiunea epigastrică.
Alimente preferate: nu are
Lichide preferate: ceaiuri din plante, canti tatea de l ichide
ingerate ~ 1500ml/zi
Eliminări
scaun :
- frecvenţa – 1 scaun/zi ,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – ci l indrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de al imentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
urina :
- micţiuni f iziologice: 5-6 micţiuni pe zi ,
- canti tatea –1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul ,
55
- miros – amoniacal
- r i tmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea
diaforeza :
- t ranspiraţ i i reci , abundente
- miros acru, înţepător
- canti tatea: 250 ml
vărsături :
- postprandiale cu conţinut al imentar şi bi l ios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese
- canti tatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraţie : absentă
Obişnuinţe igienice : pacientul este independent în sat isfacerea
îngri j ir i lor igienice zi lnice.
Activi tăţ i de recreare : pacientul îşi petrece t impul l iber în
compania nepoţi lor, î i plac plimbări le în mijlocul naturi i .
Stare mentală : orientat temporo-spaţial .
Date antropometrice : G=67 Kg
Î=1,72m
Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în
hipocondrul drept , cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea şi
diminuă la ingerarea de al imente
56
- greaţă, vărsături al imentare şi bi l ioase postprandial , tardiv ≈
200ml
- cefalee frontală, ameţeli , astenie f izico-psihică progresivă
- pirozis
- transpiraţ i i abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare
- deshidratare
57
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
1.Disconfort ,durereabdominalǎ:Cauza : - al terarea inte -gri tăţ i i mucoasei gastro-duode-naleManifestări :- dureri colica-t ive în epigas-tru, neperiodice, ce apar la 1-2 ore postprandial şi noaptea şi care diminuă la in-gestia al imente-lor- pirozis- “foame dureroasă”
Pacientul să prezinte o diminua-re a dureri -lor în de-curs de 2-3 zi le.
Rol propriu:- asigur condiţ i i de microclimat cu salon curat , aerisi t ş i temperatura optimă de 18-20°C, fără curenţi de aer.- asigur pacientului repausul f izic şi psihic în perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial .- manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului; ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie sau exacerbare.- evaluez caracterist ici le dureri i : debut şi durată, localizare, i radiere, intensitate şi caracter, factori i care o declanşează sau o agravează.- ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, făcând analogii .- sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o respiraţ ie abdominală de 5-10 minute după administrarea de analgezice.
Rol de legat :
- la indicaţia medicului pregătesc materialele necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în vederea examenelor de laborator: hemogramă, hematocri t , VSH, leucocite, gl icemie, uree,
21.03.2009 ora 13Pacientul acuză dureri colicative la nivelul epigastrului
Ora 14
După adminis trarea analgezicelor, antispasticelor se observă o uşoară ameliorare a dureri lor.
Ora 18
După dispari ţ ia efectului medi-caţiei dureri le s-au accentuat . Se adminis trează din nou analgezice.
58
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO, Colesterolemie, bi l irubinemie totală şi directă, proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen sumar de urină.- pregătesc în rol delegat pacientul pentru examene paraclinice EKG, echografie abdominală, radioscopie pulmonară, radioscopie gastro-duodenală- în ziua internări i , administrez la indicaţia medicului perfuzie l i t ică cu:Ser glucozat 5% 1000mlScobuti l 1f (1f=1ml)Papaverină 1f (1f=1ml)Algocalmin 1f (1f=2ml)Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19- din a doua zi administrez următoarea medicaţia cu rol delegat:Scobuti l 3 cp/zi 1cp 7:13:19Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19Ranit idină 3cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei asupra organismului- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în zi lele următoare
Ora 22
Dureri le au diminuat după administrarea analgezicului .22.03.2009Între orele 23-6 pacientul prezintă dureri suportabile.
Ora 12
Dureri le au diminuat dar nu în total i tate.
Ora 18
Dureri le epigastri-ce reduse.
Ora 22
Pacientul nu mai prezintă dureri .23.03.2009Pacientul nu mai acuză dureri .
59
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
Obiectiv realizat .2. Def ic i t de volum l ichid ianCauza : - a l te rarea mu coa-se i d iges t ive Mani fes tăr i :- gre ţur i- vărsă tur i de or ig ine per i fe r ică , cu conţ inut a l imentar ş i b i l ios , ≈200ml .
Pacientul să f ie me-najat f izic şi psihic în t impul văr-sături i . Pacientul să prezinte o stare de bine fără greţuri şi vărsături , în termen de 8 ore.
Rol propriu :- menajez f izic şi psihic pacientul în t impul vărsături i - protejez lenjeria cu muşama şi aleză- aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o parte aproape de marginea patului după ce înainte l-am izolat cu un paravan de restul salonului- îndepărtez proteza dentară mobilă a pacientului şi î i aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare vărsătura cu o mână î i ţ in tăviţa sub bărbie iar cu cealal tă susţ in fruntea bolnavului- după încetarea vărsături i ofer pacientului un pahar cu apă pentru clăt irea cavităţ i i bucale şi apoi îndepărtez tăviţa renală- apreciez macroscopic aspectul şi canti tatea vărsături i ş i informez medicul despre aceasta- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire profund- supraveghez funcţi i le vi tale şi vegetat ive: puls, tensiune arterială, respiraţ ie, temperatură, diureză, scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de observaţie.Rol delegat :- în ziua internări i , la indicaţia medicului
21.03.2009 ora 13Pacientul prezintă greţuri şi vărsături şi i se administrează antiemetice.
Ora 21
După adminis trarea antiemeticului , greaţa şi vărsături le au dispărut .22.03.2009Pacientul nu mai prezintă vărsături ci doar o uşoară greaţă.23.03.2009.Pacientu l prez in tă o s ta re de b ine fără grea ţă ş i fă ră vărsă -tur i .
60
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
administrez medicaţie simptomatică:Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)- din a doua zi de la internare, administrez la indicaţia medicului:Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19Vitamina C 2 0 0 3 cp/zi 1cp 7:13:19Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare
Obiectiv realizat .
3Def ic i de
a l imentat ie :
Cauze :- gre ţur i- vărsă tur i a l imentare ş i b i -l ioase pos tpran-dia le ta rd ive- inapetenţăMani fes tăr i :- as tenie f iz ico-ps ih ică progre s ivă- pa loarea tegumente lor
Pacientul să recâşt ige apeti tul t reptat . Pacientul să aibă o al imentaţie corespunzătoare canti -tat iv şi cal i tat iv. Evaluare zi lnică.
Rol propriu :- aerisesc salonul înaintea f iecărei mese- prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un şervet curat- ajut pacientul să adopte o poziţ ie comodă cu partea cefal ică a patului r idicată- pe t impul vărsături lor suprim alimentaţia pe cale orală şi al imentez parenteral cu glucoză izotonică, vi tamine, soluţie de electroli ţ i- după încetarea vărsături lor, rehidratez pacientul treptat cu canti tăţ i mici de l ichide reci oferi te cu l inguri ţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore interval iar în cursul nopţi i la 4 ore ori de câte ori este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care î l bea î i ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăt i
21.03.2009.Pacient a l imen ta t pa -ren tera l cu so lu ţ ie e lec t ro l i t ică , ser g lu -cozat , v i tamine .22.03.2009.Pacient al imentat per os cu al imen-taţ ie hidrică, respectând regimul impus de boală.23.03.2009.Pacientul respectă regimul al imentar şi primeşte un
61
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
gura- regimul al imentar este un regim etapizat , bolnavul primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte şi unt , griş , fulgi de orez, ouă fierte moi- fracţionez necesarul caloric în trei mese principale şi două gustări , administrate la orele: Mic dejun – ora 8 Prânz – ora 13 Cina – ora 19 Gustarea I – ora 10.30 Gustarea a II-a – ora 15
- nu insist pentru a consuma întreaga canti tate de al imente - fac bilanţul zi lnic între al imentele ingerate şi el iminări- administrez în rol delegat medicaţia prescrisă în raport cu orarul meselor: Antiemetice – înainte de mese Fermenţi digestivi – în t impul mesei Restul medicaţiei – post al imentar- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare
regim hidric. 24.03.2009.Pacientul este al imentat per oral , nutri ţ ional .25.03.2009.Pacientul primeşte o al imentaţie hidro-lacto-zaharoasă.26.03.2009.Pacientul revine la al imentaţia obişnuită impusă de regimul de cruţare a stomacului şi duodenului .
4. DiaforezaCauza :
Pacientul să prezinte
- explorez obiceiuri le pacientului în legătură cu cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă
În urma interven-ţ i i lor curente,
62
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
- durer i co l ica t ive în regiunea epigas t r icăMani fes tăr i : - t ranspi ra ţ i i rec i , abundente , loca l iza te la n ive lu l ax i le i , pa lmelor .
tegumente şi mucoase curate. Evaluare la 2 zi le.
- planific un program de igienă cu pacientul adaptat la starea sa f izică - observ modul în care pacientul îşi efectuează toaleta zi lnică- asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-38°C favorabilă efectuări i toaletei zi lnice- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă - învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac (absorbante) şi să le schimbe frecvent- educ pacientul să-şi menţină igiena riguroasă a plici lor şi spaţi i lor interdigitale- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţineri i curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăviri lor- menţin intervenţi i le programate
pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate. Obiectiv realizat .
5. Tulburar i a le r i tmului de somn:Cauze :- ne l in iş te- cefa lee- durer i ep igas t r iceMani fes tăr i :- ore insuf ic ien te de somn ca l i ta t iv ş i cant i ta t iv
Pacientul să prezinte un somn cali tat iv şi canti tat iv în l imite f iziologice 7-8 ore pe noapte. Evaluare la
Rol propriu :- menţin condiţ i i le necesare somnului , respectând dorinţele şi deprinderi le pacientului- observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în raport cu necesităţ i le organismului şi întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului- înlătur st imuli i externi: audit ivi , vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului- învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţ i i respiratori i cu 5-10 minute înainte de
22.03.2009.Pacientul a avut un somn agitat cu treziri frecvente în cursul nopţi i .23.03.2009.Pacientul a prezentat un somn medicamentos.
63
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
24 ore. culcare- observ şi notez cali tatea, orarul somnului şi gradul de sat isfacere a celorlal te nevoi.Rol delegat:- la indicaţia medicului administrez:Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml)- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat cât t imp este nevoie
24.03.2009Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn cali tat iv, fără treziri nocturne, odihnitor.
6. Anxie ta te moderatăCauza : - necunoşterea prognost iculu i bol i iMani fes tăr i :- ne l in iş te- agi ta ţ ie- teamă- cefa lee f ronta lă
Pacientul să f ie echil ibrat psihic în decurs de 2 zi le.
Rol propriu :- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identif ic cu pacientul cauzele anxietăţ i i- asigur un cl imat de calm şi securi tate, creez un cl imat de înţelegere empatică- pregătesc pacientul din punct de vedere psihic pentru investigaţi i le paraclinice şi pentru administrarea tratamentului- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxi etatea cauzată de spital izare- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce prezin tă aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă pacientul să capete încredere în vindecare- încurajez relaţ ia pacientului cu familia permiţând acesteia să f ie cât mai mult posibil alături de pacient
21.03.2009.Pacientul este nelinişt i t , temător, agitat .22.03.2009 .Anxietatea pacientului s-a diminuat dar este încă prezentă.23.03.2009.Pacientul este echil ibrat din punct de vedere psihic şi anxietatea a dispărut .
64
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
Rol delegat:- la indicaţia medicului administrez Hidroxizin 1dg/zi- observ efectul medicaţiei - menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în următoarele zi le
7. Dif icul ta tea de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i re l ig ioaseCauza: - sp i ta l izareaMani fes tăr i :- imposib i l i ta tea de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i le grupului re l ig ios de care apar ţ ine
Pacientul să benefi-cieze de modali tăţ i de practicare a rel igiei pe perioada spital izări i
- determin pacientul să-şi exprime propri i le convingeri şi valori- planific împreună cu pacientul act ivi tăţ i rel igioase - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientului şi sentimentul pacientului faţă de boală- caut modali tăţ i de practicare a rel igiei – ci t irea unor documente rel igioase- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi în zi lele următoare
21.03.2009.Obiectiv realizat .
8. Def ic i t de cu -noşt in ţe în legă -tură cu menţ ine-rea sănătăţ i iCauza : - inacces ib i l i ta -tea la informa ţ i i
Mani fes tăr i :- cunoş t in ţe
Pacientul să acumu-leze cunoş-t inţe sufici -ente despre boală pe toată durata spital izări i .
- explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu privire la afecţiune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factori i declanşatori , t ratament, regim de viaţă- informez pacientul cu privire la mijloacele şi resursele de informaţie: broşuri , cărţ i , reviste- st imulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi motivez importanţa acumulări i de noi cunoştinţe- conştientizez pacientul asupra propriei
21.03.2009Pacientul a recepţionat noile informaţi i cu privire la boala sa, este dornic să afle cât mai multe lucruri noi privind modul cum să-şi
65
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
insuf ic iente despre regimul a l imentar , evolu ţ ia bol i i , t ra tament .
responsabil i tăţ i privind sănătatea sa- verif ic dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.Fac pacientului educaţie pentru sănătate:- î i explic pacientului care sunt al imentele permise şi interzise: Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval , ouă fierte moi, smântână, fr işcă, brânză de vaci , caş, biscuiţ i , pişcoturi , supe mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne slabă de vacă, vi ţel , pasăre f iartă, peşte slab, zarzavaturi f ierte Alimente interzise: supe de carne, slănină, mezeluri , grăsimi prăj i te , sosuri cu rântaş, ciu perci , brânzeturi fermentate, lapte bătut , legu me tari , condimente, pâine neagră, ciocola tă, Î i este interzis cu desăvârşire alcoolul , băuturi le carbo-gazoase, tutunul, cafeaua Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi , t rebuie să respecte orarul meselor Î i explic că trebuie să evite stresul , să aibă un regim de viaţă echil ibrat , să urmeze trata mentul în ambulator, să se prezinte la control
păstreze sănătatea şi să prevină complicaţi i le .
66
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
21.03.2009 Hemoleucograma:HematiiHemoglobinaHematocri tTrombocite
LeucociteEozinofi le Bazofi le LimfociteMonocite
Se recol tează 2 ml sânge pr in puncţ ie venoasă pe hepar ină sau EDTA dimineaţa pe nemâncate
5mil/mm 3
15,2g%45%271000/mm 3
6500/mm 3
2%0%38%7%
4,5-5,5 mil/mm 3
14-16g%45%150000-400000/mm 3
4000-8000/mm 3
2-3%0-1%20-40%4-8%
VSHRecoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml ci trat de sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate
5mm/h5-10 mm/h10-20 mm/2h
Uree sanguină
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
36mg% 20-40 mg%
Glicemie Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
89mg% 80-120 mg%
67
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
Fosfatază alcalină
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
5 u Bodanski 2-6 u Bodanski
TGPTGO
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
10 ui17 u i
4-13 ui5-17 ui
Creatinină
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
0,64 mg% 0,6-1,3mg%
Bilirubinemie Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
BT=0,57mg%BD=0,17mg%BI=0,40mg%
BT=0,4-1mg%BD=0-0,2mg%BI=0,2-0,8mg%
ProteinogramaProteine totaleAlbumine GlobulineRaport A/G
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
7,99g%54,4%45,6%1,19
7-8g%50-60g%40g%1
ElectroforezaGlobuline α 1
Globuline α 2
Globuline βGlobuline γ
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
2,8%8,59%13,42%20,78%
2-4,5%6-12%8,5-13,3%13-20%
68
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
Examen sumar de urină
Se face toaleta organelor genitale externe apoi se recoltează 100-150 ml urină din jetul mij lociu într-o st iclă perfect curată. Aceasta se et ichetează şi se tr imite la laborator
Albumină , g lu -coză , p igmenţ i b i l ia r i , corpi ce tonic i , uro -bi l inogen – abs . Sediment ur inar : ra re leucoci te , he -mat i i a t ip ice , ra re epi te l i i
Albumină, glu-coză, pigmenţi bi l iari , corpi cetonici , urobi l i -nogen – absenţi . Sediment urinar: epitel i i foarte rare, leucocite rare, hemati i ş i ci l indri granu-loşi absenţi
69
EXAMENE PARACLINICE
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
21.03.2009 Elec trocardiogr
ama
- pregătesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a înlătura factori i emoţionali- t ransport pacientul în sala de examinare cu căruciorul cu 10-15 minute înainte de înregistrare- aşez bolnavul comod pe patul de consultaţ ie rugându-l să-şi relaxeze musculatura- montez electrozii s tandard cât mai aproape de rădăcina membrelor aşezând sub placa de metal o pânză înmuiată în soluţie de electroli t (1 l ingură sare la 1 pahar apă), astfel : roşu – mâna dreaptă, galben – mâna stângă, verde – picior stâng, negru – picior drept- montez electrozii precordial i : V 1 – spaţiul IV intercos tal pe marginea dreaptă a sternului; V 2 – spaţiul IV intercostal pe marginea stângă a sternului; V 3 – între V 2 ş i V 4 ; V 4 – spaţiul V intercostal stâng pe l inia medioclavi culară; V 5 – la intersecţia dintre orizontala dusă din V 4 ş i l inia axilară anterioară stângă; V 6 – la intersecţia dintre orizontala dusă din V 4 ş i l inia axilară mijlocie stângă.- înregistrez derivaţi i le unipolare şi precordiale- după terminarea înregistrări i îndepărtez electrozii de pe pacient - ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc în salon- notez pe electrocardiogramă: numele şi prenumele pacientului , vârsta, data şi ora înregistrări i , semnătura celui
În l imite f iziologice.
70
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
21.03.2009 M.R.F.
care a efectuat-o.
- pregătesc psihic pacientul: î i explic condiţ i i le în care se va face examenul (cameră în semiobscuri tate)- conduc pacientul la serviciul de radiologie- explic pacientului cum trebuie să se comporte în t impul examinări i (să facă câteva mişcări respiratori i după care să urmeze o perioadă de apnee, t imp în care se face radiografia, după care să urmeze o inspiraţ ie profundă)Pregătirea f izică a pacientului :- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi î i îndepărtez obiectele radioopace- aşez pacientul în poziţ ie ortostat ică cu mâinile în şolduri şi coatele aduse înainte (fără să r idice umerii) în spatele ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă f i lmul- când poziţ ia vert icală este contraindicată aşez pacientul în poziţ ie şezând sau în decubit- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi î l conduc la pat .
- anunţ pacientul şi î i explic importanţa tehnici i pentru stabil irea diagnosticului , explic tehnica investigaţiei şi regimul al imentar necesar pentru reuşita acesteia- cu două-trei zi le înaintea examinări i administrez pacientului un regim fără al imente care conţin celuloză şi dau reziduuri
Nu sunt leziuni pleuro-pulmonare.
71
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
22.03.2009 Echografie
abdominală
multe (fructe, legume şi zarzavaturi , paste făinoase, pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune animal şi t r iferment câte 2 tablete de 3 ori /zi- în ziua precedentă examenului î i dau pacientului un regim hidric compus din supe, l imonade, ceai , apă negazoasă- în seara precedentă î i ofer pacientului o cană cu ceai şi pâine prăji tă şi două l inguri de ulei de r icin- în ziua examenului , înainte de efectuarea acestuia î i interzic pacientului să consume alimente sau l ichide- conduc pacientul la serviciul de radiologie, î l ajut să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică- după efectuarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la salon unde-l instalez comod în pat .
- anunţ pacientul cu două zi le înainte, explicându-i necesitatea tehnici i ş i importanţa ei pentru diagnosticul boli i , tehnica investigaţiei şi regimul al imentar pe care trebuie să-l respecte.- administrez pacientului cu 1-2 zi le înaintea examinări i un regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil , format din supe, ouă, pâine prăji tă , unt , făinoase, produse lactate- seara, în ajunul examinări i , efectuez pacientului o cl ismă evacuatoare- anunţ pacientul că în ziua examinări i nu trebuie să fumeze pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să
Ficat , colecist , pancreas, splină, r inichi , aspect normal echografic.
72
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
22.03.2009 Radioscopie
gastro-duodenală
mănânce- în ziua examinări i , conduc pacientul la serviciul de radiologie - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi- l conduc sub ecran unde î i ofer cana cu sulfatul de bariu pregăti t înaintea examinări i (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o canti tate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o l ingură de lemn)- după terminarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la pat- administrez un purgativ (o l ingură de ulei de parafină) după efectuarea examinări i ş i informez pacientul că va avea scaunul colorat în alb
Esofag normal. Stomac cu pliuri normale, hiperton, hiperkinetic, l ichid de hipersecreţie în canti tate mare. Bulb duodenal cu nişă pe peretele posterior, înconjurată de o zonă de edem
73
TABEL CU MEDICAMENTE
DataDenumirea medicamentului
Mod de prezentare
Calea de administrare
DozaAcţiune Reacţii adverse
Unica Totală
21.03.2009
Ser f iziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl /zi Substi tuent hidro-electroli t ic
HipernatremieHipercloremie
21.03.2009
Soluţie glucoză 5%
Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl /zi Hidratare şi reminerali -zare
Perfuzarea rapidă–diureză osmotică
21.03.Scobuti l
F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea secreţi i lor bronşice
22-27.03.2009
Cp=10mg p.o 1cp 7:15:20
3cp
21.03. Papaverină F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă, cefalee22-27.03.2009 Cp=100mg p.o. 1cp
7:15:203cp
21.03 Algocalmin F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţi i alergice22-27.03.2009 Cp=500mg p.o. 1cp
7:15:203cp
21.03 Metoclopramid F=2ml perfuzie 1f 1f Antiemetic Vert i j , hipotensiune, cefalee, meteorism
22-27.03.2009 Cp=10mg p.o. 1cp 7:15:20
3cp
21.03. Zantac F=2ml i .m. 1f 7:15:20
3f Antiulceros Reacţi i alergice
74
DataDenumirea medicamentului
Mod de prezentare
Calea de administrare
DozaAcţiune Reacţii adverse
Unica Totală
cefalee, vert i j , somnolenţă, tulburări gastro -intest inale
22-27.032009 Ranit idină Cp=150mg p.o. 1cp 7:15:20
3cp
21.03.2009
Fenobarbital 1f=2ml i .m. 1f seara
1f Sedativ Excitaţ ie nervoasă
22-27.03.2009 Vitamina C 2 0 0 Cp=200mg p.o. 1cp 7:15:20
3cp Factor vi taminic
Rareori diaree
22-27.03.2009 Glubifer Cp=100mg p.o. 1cp 7:15:20
3cp Aport de f ier
Tulburări digestive
22.03.2009
Hidroxizin Cp=25mg p.o. 1cp 1cp Tranchil i -zant
Somnolenţă
75
INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE
- asigur condiţ i i de microclimat corespunzătoare cu salon curat , aerisi t , cu un grad obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului , cu temperatura de 18-22°C, luminozitate adecvată- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie- asigur îngri j ir i igienice şi supraveghez pacientul- măsor funcţi i le vi tale şi vegetat ive şi le notez în foaia de observaţie- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor- recoltez produsele biologice şi patologice- apreciez comportamentul general al pacientului- asigur un regim de viaţă echil ibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului al imentar- pregătesc f izic şi psihic pacientul pentru investigaţi i ş i t ratament- administrez întocmai tratamentul prescris de medic- observ efectul medicaţiei- informez pacientul şi î i furnizez explicaţi i clare asupra îngri j ir i lor acordate- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identif ic cauza anxietăţ i i pacientului- identif ic obiceiuri le şi deprinderi le greşi te ale pacientului şi- i explic şi- l învăţ obiceiuri le bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţi i lor- aplic măsuri de prevenire a infecţi i lor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia, s teri l izarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor funcţionale- educ pacientul privind îngri j ir i le ul terioare al domicil iu şi respectarea regimului igieno-dietet ic impus de afecţiune
Intervenţi i le propuse au fost realizate f i ind sat isfăcute nevoile fundamentale ale pacientului .
76
EVALUARE LA EXTERNARE
Pacientul în vârstă de 59 ani se internează pe secţia medicală
acuzând dureri colicative în regiunea epigastrică, greaţă, vărsături
al imentare postprandiale tardive, pirozis, astenie f izico-psihică
progresivă, t ranspiraţ i i abundente şi reci , cefalee, ameţeli , insomnii ,
anxietate moderată.
De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea în data
de 27.03.2009.
Intervenţii le asistentei medicale :
pregăteşte documentele necesare medicului pentru a realiza
externarea pacientului
pregăteşte pacientul şi anunţă familia asupra datei externări i
Starea pacientului la externare - ameliorată
Grad de autonomie :
pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile fundamentale
Recomandări :
pacientu l să cunoască ş i să respecte normele de ig ienă
să benef ic ieze de o educaţ ie sani ta ră adecvată
să respecte regimul a l imentar evi tând a l imente le bogate în l ip ide ,
condimente le
să evi te s t resul , fac tor i i de r i sc
să urmeze în tocmai t ra tamentul de în t re ţ inere prescr i s
să se prez in te la medic imedia t ce apar compl ica ţ i i
Educaţ ia pentru sănătate:
Educ pac ientu l :
să urmeze t ra tamentul ig ieno-die te t ic
repaus f iz ic ş i ps ih ic
să nu consume a lcool , tu tun , cafea , condimente fără prescr ip ţ ia
medica lă
să urmeze un regim bogat pe a l imente uşor d iges t ib i le , bogate în
v i tamina
să se prez in te la cont ro l
77
Pacient 2 - PLAN DE ÎNGRIJIRE
I . CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient;
- foaia de observaţie cl inică;
- echipa de îngri j ire.
DATE GENERALE
Nume : C
Prenume : M
Sex : feminin
Vârsta : 62 ani
Stare civilă : căsători tă
Ocupaţia : pensionară
Naţionalitatea : română
Religia : ortodoxă
Alergii : nu prezintă
Proteze : prezintă proteză dentară mobilă
Aspectul gurii : buze uşor palide, cianotice, l imbă cu aspect
normal, fără depozite, pacientă edentată – poartă proteză dentară
mobilă
Aspectul faciesului : facies palid,
Acuitate vizuală : hipermetropie VOD=2/3;VOS=2/3(+1dsf)
Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă : în l imite f iziologice
Acuitate tacti lă : sensibil i tate tact i lă integră
Acuitate dureroasă : dureri intense în regiunea epigastrică,
cefalee frontală
Semne particulare : nu prezintă
Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare
78
Grup sanguin A(II) , Rh pozit iv
ROT : prezente bilateral
DATE VARIABILE
Domicil iu : Tulcea
Condiţi i de locuit : pacienta locuieşte împreună cu soţul ,
într-un apartament cu douǎ camere;
Condiţi i psihosociale : pacienta prezintă o stare de disconfort
şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnavă;
Sursa de susţinere : familia consti tui tă din soţ , un copil
căsători t ş i nepoţi care o vizi tează zi lnic, încurajându-o şi susţ i -
nându-o în procesul de vindecare;
Data internării : 2.02.2009 ora 11.00
Data externării : 11.02.2009 ora 12.30
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Antecedente heredo-colaterale : neagă boli le infecto-contagioase
şi dermato-venerice în familie;
Antecedente personale f iziologice : menarha la 14 ani ,
menopauza fiziologică la 47 ani;
Antecedente personale patologice : bronşită cronică în 1995;
Antecedente personale chirurgicale : apendicectomie în 1978;
MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri intense în regiunea epigastrică;
- pirozis, inapetenţă;
- dispnee expiratorie de t ip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
- transpiraţ i i abundente şi reci;
- cianoza feţei şi a extremităţ i lor;
- astenie f izică;
79
- cefalee frontală;
- insomnie;
- anxietate moderată.
ISTORICUL BOLII
Pacienta în vârstă de 62 ani , diagnosticată cu bronşită cronică în
1995, mare consumator de cafea, fumătoare (12 ţ igări pe zi) datori tă
al imentaţiei nedietet ice, stresului , de aproximativ o săptămână
prezintă dureri intense în regiunea epigastrică, pirozis, inapetenţă,
dispnee expiratorie de t ip bradipneic, tuse rară cu expectoraţie
mucoasă, t ranspiraţ i i abundente şi reci , cianoza feţei şi
extremităţ i lor, astenie f izică, insomnie, cefalee frontală, anxietate
moderată, motiv pentru care se internează pe secţia medicală pentru
investigaţi i ş i t ratament de special i tate.
EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generală : pacient afebri l T=36,9°C;
Tegumente şi mucoase : cianoza feţei şi a extremităţ i lor;
Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat ;
Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil , nedureros;
Sistemul osteo-articular : integru;
Aparat respirator :
- torace cu sonori tate accentuată;
- raluri crepitante bilaterale;
- frecvenţa R=14/min;
- dispnee expiratorie de t ip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
Aparat cardiovascular :
- cord în l imite normale
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe l inia medio-
claviculară,
80
- aria mati tăţ i i cardiace în l imite normale
- zgomote cardiace ri tmice,
- P=90/minut,
- TA = 145/85 mmHg.
Aparat digestiv şi anexe :
- abdomen suplu, elast ic, mobil cu mişcări le respiratori i , sensibil
la palpare în epigastru şi hipocondrul drept , dureri epigastrice
- f icat si tuat la 2 cm sub rebord, de consistenţă crescută,
- splină nepalpabilă
- tranzit intest inal f iziologic
- apeti t diminuat
Aparat uro-genital :
- loj i renale l ibere, nedureroase,
- micţiuni f iziologice 5-6/zi
- lombe nedureroase, r inichi nepalpabil i
Sistem nervos central : echil ibrată psihic, orientată temporo-
spaţial
ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri al imentare :
Pacienta negli jează orarul meselor, mese copioase.
Alimente preferate: ciorbele condimentate, mezeluri le,
ciupercile, sosuri le, prăjel i le , carnea de porc, slănina
Lichide preferate: cafeaua 400ml/zi , sucuri le naturale din
fructe, canti tatea de l ichide ingerate ~ 1500ml/zi
Pacienta fumează 12 ţ igări pe zi .
Eliminări
scaun:
- frecvenţa – 1 scaun/zi ,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – ci l indrică,
81
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de al imentaţie;
- culoarea – brună;
- miros – fecaloid.
urina:
- micţiuni f iziologice: 5-6 micţiuni pe zi ;
- canti tatea –1200-1400ml/24 ore;
- culoare – galbenă ca paiul;
- miros – amoniacal;
- r i tmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea;
diaforeza:
- t ranspiraţ i i reci , abundente pe frunte şi palme;
- miros înţepător;
- canti tatea: 200 ml;
vărsături : nu prezintă;
expectoraţie : spută mucoasă;
- culoare albicioasă;
- consistenţă vâscoasă;
- canti tate: 50-80ml/24 ore.
Obişnuinţe igienice : pacienta este independentă în sat isfacerea
îngri j ir i lor igienice zi lnice.
Activităţi de recreare : pacienta îşi petrece t impul l iber în
compania familiei , î i place să tr icoteze, să ci tească.
Stare mentală : orientată temporo-spaţial .
Date antropometrice : G=62 Kg
Î=1,62m
DIAGNOSTIC MEDICAL
Ulcer duodenal în criză
B.P.O.C.
82
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri intense în regiunea epigastrică, neperiodice, ce apar şi
nocturn şi sunt calmate de ingestia de al imente ( lapte)
- pirozis, inapetenţă;
- dispnee expiratorie de t ip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
- transpiraţ i i abundente şi reci;
- cianoza feţei şi extremităţ i lor;
- cefalee frontală;
- astenie f izică;
- anxietate moderată;
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară;
- perforaţie;
- stenoză;
- malignizare;
83
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
1. Disconfort ,durere abdominalǎCauza : - al terarea mucoasei duodenaleManifestări :- dureri intense în epigastru, neperiodice, ce apar şi nocturn şi sunt calmate de ingerarea de al imente- pirozis
Pacienta să-şi exprime diminuarea dureri i . Evaluare la 48-72 ore.
Rol propriu:- asigur condiţ i i de habitat cu salon curat , aerisi t cu un grad obişnuit de umiditate şi ionizare corespunzătoare a aerului , temperatura optimă de 18-22°C, luminozitate adecvată- asigur pacientei repausul f izic şi psihic în perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial , repausul la pat în poziţ ie antalgică – decubit lateral stâng – ghemuit pentru a favoriza diminuarea dureri i - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientei ; ajut pacienta să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie sau exacerbare- evaluez caracterul dureri i , durată, localizare, i radiere, intensitate şi factori i care o declanşează sau o agravează- ajut pacienta să descrie durerea dându-i exemple, făcând analogii- sfătuiesc pacienta să se relaxeze, să practice o respiraţ ie abdominală de 5-10 minute după administrarea de analgezice- f ixez atenţia pacientei pe al te probleme decât durerea- la indicaţia medicului pregătesc materialele
2.02.2009 ora 11.30Pacienta acuză dureri intense la nivelul epigastrului
Ora 14
După adminis trarea analgezicelor, antispas-t icelor se observă o ameliorare a dureri lor.
Ora 19
După dispari ţ ia efectului medicaţiei dureri le s-au accentuat . Se adminis trează din nou analgezice.
Ora 23
Dureri le au diminuat după administrarea analgezicului .
84
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în vederea examenelor de laborator: hemogramă, hematocri t , VSH, leucocite, gl icemie, uree, creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO, colesterolemie, bi l irubinemie totală şi directă, proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen sumar de urină.- pregătesc şi însoţesc pacienta pentru examene paraclinice MRF, echografie abdominală, radioscopie gastro-intest inală- administrez delegat Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19Piafen 3cp/zi 1cp 7:13:19Ranit idină 3cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei asupra organismului- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în zi lele următoare
3.02.2009Între orele 23-6 pacienta prezintă dureri suportabile.
Ora 13
Dureri le au diminuat dar nu în total i tate.
Ora 19
Dureri le epigastrice s-au redus.
Ora 23
Pacienta prezintă dureri , dar mult reduse4.02.2009Pacientul nu acuză dureri . Obiectiv realizat .
2. Al terarea r i tmului respiratorCauza : - d is funcţ ie respi ra tor ie de t ip obs t ruc t ivMani fes tăr i :- d ispnee expi ra tor ie de t ip
Pacienta să prezinte o respiraţ ie amplă, su-plă, l iberă pe nas, în decurs de
- asigur aerisirea salonului şi împrospătez aerul de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor având gri jă ca bolnava să f ie înveli tă pentru a nu răci- asigur pacientei o poziţ ie şezând sau semişezând pentru a favoriza respiraţ ia- învăţ pacienta să evite obiceiuri le dăunătoare
2.02.2009Dispnee expira torie accentuată, cianoză prezentă
TA=145/85mmHg
P=90/minR=14/min
85
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
bradipneic- c ianoza fe ţe i ş i a ext remi tă ţ i lor
4-5 zi le. Evaluare zi lnică.
cum ar f i fumatul- măsor zi lnic funcţi i le vi tale şi vegetat ive acordând o importanţă deosebită respiraţ iei- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor- învăţ pacienta să facă gimnastică respiratorie- pregătesc psihic pacienta pentru administrarea oxigenului (combate hipoxia)- dezobstruez căile respiratori i , măsor lungimea sondei pe obraz, de la nară la tragus, umezesc sonda cu apă steri lă pentru a facil i ta inserţ ia şi prevenirea lezări i mucoasei - introduc sonda pe nară şi o f ixez pe obraz cu benzi de leucoplast- f ixez debitul de administrare a oxigenului în funcţie de prescripţia medicului 1-2l/min- observ răspunsul terapeutic al administrări i oxigenului (culoarea tegumentului)
Rol delegat :- la indicaţia medicului administrez pentru combaterea infecţiei bronşice:Amoxicil ină 2g/zi (1cps=500mg) 1fl 6:12:18:24 - observ efectul medicaţiei şi menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat pe t impul spital izări i
T=36,6°C3.02.2009Dispneea persistă
T.A=140/80mmHg
P=90/minR=15/minT=36,6°C4.02.2009
T.A=130/80mmHg
P=80/minR=16/minT=36,9°CDispneea şi cianoza sunt în regres.5.02.2009Dispnee uşoară, cianoză absentă
T.A=120/80mmHg
P=74/minR=17/minT=36,4°C6.02.2009Dispneea a dispărut , pacienta respiră l iber
86
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
pe nas
T.A=120/75mmHg
P=70/minR=17/minT=36,2°C
3.Obstrucţ ia că i lor respira tor i iCauza:- procesul infec ţ iosMani fes tăr i :- tuse rară cu expectora ţ ie mucoasă
Pacienta să prezinte căi respiratori i permeabile în termen de 5 zi le. Evaluare zi lnică.
- învăţ pacienta să îndepărteze secreţi i le nazale- învăţ pacienta să tuşească şi să expectoreze, să colecteze sputa în scuipătoare curată şi dezinfectată- recoltez sputa pentru examenul bacteriologic- ofer pacientei un pahar cu apă să-şi clătească gura şi faringele - ofer vasul colector – cutia Petri ş i solici t pacientei să expectoreze după un efort de tuse, et ichetez proba şi o tr imit la laborator
2.02.2009Tuse rară cu expectora ţ ie3.10.2008Tuse intermitentă cu expectoraţie redusă4.02.2009Tuse rară, căi respiratori i semipermeabile
5.02.2009Tuse rară. Ex-pectoraţie redusă.6.02.2009Tuse rară. Căi respiratori i permeabile.
4. Al imentaţ ie inadecvată în def ic i tCauze :- inapetenţaMani fes tăr i :- as tenie f iz ică
Pacienta să recâşt ige apeti tul t reptat .Pacienta să aibă o
Rol propriu :- aerisesc salonul înaintea f iecărei mese- prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un şervet curat- ajut pacienta să adopte o poziţ ie comodă cu partea cefal ică a patului r idicată
2.02.2009 .Pacientă a l imenta tă ora l cu a l imenta ţ ie h idr ică , respec tă regimul a l imen tar impus de boală .3.02.2009 .
87
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
- pa loarea tegumente lor
alimentaţie corespunză-toare canti -tat iv şi ca-l i tat iv. Evaluare zi lnică.
- regimul al imentar este un regim etapizat , bolnava primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte şi unt , griş , fulgi de orez, ouă fierte moi- urmăresc pacienta pentru ca aceasta să consume numai al imentele cuprinse în regim- fracţionez necesarul caloric în trei mese principale şi două gustări administrate la orele:
Mic dejun ora 8 Prânz ora 13 Cina ora 19 Gustarea I ora 10.30 Gustarea a II-a ora 15
- nu insist pentru a consuma întreaga canti tate de al imente - fac bilanţul zi lnic între al imentele ingerate şi el iminări- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare
Pacienta respectă regimul al imentar şi primeşte un regim hidric. 4.02.2009 .Pacienta este al imentată per oral nutri ţ ional , primeşte un regim hidro-lacto-zaharat . 5.02.2009 .Pacienta primeşte o al imentaţie corespunză-toare canti ta t iv ţ i cal i tat iv, ţ inând cont de regimul al imentar impus de boală.
5. DiaforezaCauza : - durer i in tense în regiunea epigas-t r icăMani fes tăr i : - t ranspi ra ţ i i rec i , abundente , loca l iza te la
Pacienta să prezinte tegumente şi mucoase curate. Evaluare la 2 zi le.
- explorez obiceiuri le pacientei în legătură cu cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă- planific un program de igienă cu pacienta adaptat la starea sa f izică - observ modul în care pacienta îşi efectuează toaleta zi lnică- asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-38°C favorabilă efectuări i toaletei
În urma intervenţi i lor curente, pacienta prezintă tegumente şi mucoase curate. Obiectiv realizat .
88
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
nivelu l ax i le i , pa lmelor .
zilnice- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă - învăţ pacienta să poarte şosete din bumbac (absorbante) şi să le schimbe frecvent- educ pacienta să-şi menţină igiena riguroasă a plici lor şi spaţi i lor interdigitale- conştientizez pacienta în legătură cu importanţa menţineri i curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăviri lor- menţin intervenţi i le programate
6. Tulburǎr i a le r i tmului de somn:Cauze :- durer i le in tense epigas t r ice- cefa lee f ronta lă- anxie ta tea Mani fes tăr i :- ore insuf ic ien te de somn ca l i ta t iv ş i cant i ta t iv- t rez i r i f recven te nocturne
Pacienta să prezinte un somn cali -tat iv şi can-t i tat iv în l imite f iziologice 7-8 ore/noapte. Evaluare la 24 ore.
Rol propriu :- menţin condiţ i i le necesare somnului , respec -tând dorinţele şi deprinderi le pacientei- observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în raport cu necesităţ i le organismului şi întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului- înlătur st imuli i externi: audit ivi , vizuali ce ar putea perturba somnul pacientei- învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare, exerciţ i i respiratori i cu 5-10 minute înainte de culcare- observ şi notez cali tatea, orarul somnului şi gradul de sat isfacere a celorlal te nevoi.Rol delegat :- la indicaţia medicului administrez:Diazepam 1cp ora 21
2.02.2009 .Pacienta a avut un somn agitat cu treziri frecvente în cursul nopţi i .3.02.2009 .Pacienta a beneficiat de un somn medicamentos.5.02.2009Pacienta a beneficiat de 7-8 ore de somn cali tat iv, fără treziri nocturne, odihnitor.
89
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat cât t imp este nevoie
7. Anxie ta te moderatăCauza : - necunoşterea prognost iculu i bol i iMani fes tăr i :- ne l in iş te- agi ta ţ ie- teamă- cefa lee
Pacienta să f ie echil ibrată psihic în decurs de 2 zi le.
Rol propriu :- favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- identif ic cu pacienta cauzele anxietăţ i i- asigur un cl imat de calm şi securi tate, creez un cl imat de înţelegere empatică- pregătesc pacienta din punct de vedere psihic pentru investigaţi i le paraclinice şi pentru administrarea tratamentului- încurajez pacienta pentru a-i înlătura anxietatea cauzată de spital izare- pun pacienta în legătură cu bolnavi ce pre zintă aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă pacienta să capete încredere în vindecare- încurajez relaţ ia pacientei cu familia permiţând acesteia să f ie cât mai mult posibil alături de pacientă
2.02.2009 .Pacienta este nelinişt i tă , temătoare, agitată, prezintă cefalee frontală.3.02.2009.Anxietatea pacientei s-a diminuat dar este încă prezentă.4.02.2009 .Pacienta este echil ibrată din punct de vedere psihic şi anxie -tatea a dispărut
8. Dif icul ta tea de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i re l ig ioaseCauza:- sp i ta l izareaMani fes tăr i :- imposib i l i ta tea
Pacienta să beneficieze de modali tăţ i de practicare a
- determin pacienta să-şi exprime propri i le convingeri şi valori- planific împreună cu pacienta activi tăţ i rel igioase- apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientei şi sentimentul pacientei faţă de boală
2.02.2009Obiectiv realizat .
90
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i le grupului re l ig ios de care apar ţ ine
rel igiei pe perioada spital izări i .
- informez pacienta asupra posibil i tăţ i i de part icipare la serviciul rel igios din capela spitalului- caut modali tăţ i de practicare a rel igiei : ci t irea de documente rel igioase - menţin intervenţi i le cu rol propriu şi-n zi lele următoare
9. Def ic i t de cu -noşt in ţe în legă tu-ră cu menţ inerea sănătăţ i iCauza : - inacces ib i l i ta tea la informa ţ i iMani fes tăr i :- cunoş t in ţe in su-f ic iente despre impor tanţa regi mu-lu i , a l imen tar , t ra tamen tulu i , despre evoluţ ia bol i i .
Pacienta să acumuleze cunoştinţe noi , sufici -ente despre boală, pe toată durata spital izări i .
- explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei cu privire la afecţiune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factori i declanşatori , t ratament, regim de viaţă- informez pacienta cu privire la mijloacele şi resursele de informaţie pe care le pot asigura: broşuri , cărţ i , reviste- st imulez dorinţa de cunoaştere a pacientei şi motivez importanţa acumulări i de noi cunoştinţe- conştientizez pacienta asupra propriei responsabil i tăţ i privind sănătatea sa- verif ic dacă pacienta a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.Fac pacientei educaţie pentru sănătate:- î i explic pacientei care sunt al imentele permise şi interzise: Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval , ouă fierte moi, smântână, fr işcă, brânză de vaci , caş, biscuiţ i , pişcoturi , supe
Pacienta a recepţionat noile informaţi i cu privire la boala sa, este dornică să afle cât mai multe lucruri noi privind modul cum să-şi păstreze sănătatea şi să prevină complicaţi i le .
91
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne slabă de vacă, vi ţel , pasăre f iartă, peşte slab (păstrăv, şt iucă), zarzavaturi f ierte (spanac, morcovi, dovlecei , mere rase) Alimente interzise: supe de carne, slănină, mezeluri , grăsimi prăj i te , sosuri cu rântaş, ciuperci , brânzeturi fermentate, lapte bătut , chefir , ouă tari , maioneză, peşte conservat , icre, carnea de porc, untura, legumele tari , fructe crude oleaginoase, condimente, pâine neagră, ciocolată Î i este interzis cu desăvârşire alcoolul , cafeaua, tutunul, băuturi le carbo-gazoase Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi , t rebuie să respecte orarul meselor Î i explic că trebuie să evite stresul , să aibă un regim de viaţă echil ibrat , să urmeze tratamentul cu str icteţe şi în ambulator, să se prezinte la controlul periodic Î i explic că trebuie să evite expunerea la fr ig, t recerea bruscă de la temperaturi r idicate la temperaturi scăzute, să se îmbrace adecvat temperaturi i mediului ambiant .
92
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
2.022009
Hemoleucograma:HematiiHemoglobinaHematocri tLeucocite
Se recol tează 2 ml sânge pr in puncţ ie venoasă pe hepar ină sau EDTA dimineaţa pe nemâncate
5,1mil/mm 3
11,9g%36%13500/mm 3
4,5-5,5 mil/mm 3
14-16g%45%4000-8000/mm 3
VSHRecoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml ci trat de sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate
25mm/h5-10 mm/h10-20 mm/2h
Uree sanguinăSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
43mg% 20-40 mg%
GlicemieSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
111mg% 80-120 mg%
Creatinina Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
0,68mg% 0,6-1,3mg%
93
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
TGPTGO
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
11 ui17 u i
4-13 ui5-17 ui
AmilazemieSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
18 UW 16-32 UW
Zn SO 4
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
6USH 2-9USH
ProteinogramaProteine totaleAlbumine GlobulineRaport A/G
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
7,31g%49,68%50,32%0,98
7-8g%50-60g%40g%1
ElectroforezaGlobuline α 1
Globuline α 2
Globuline βGlobuline γ
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
4,3%11,68%13,28%21,05%
2-4,5%6-12%8,5-13,3%13-20%
94
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
Examen sumar de urină
Se face toaleta organelor genitale externe apoi se recoltează 100-150 ml urină din jetul mij lociu într-o st iclă perfect curată. Aceasta se et ichetează şi se tr imite la laborator
Albumină , g lu -coză , p igmenţ i b i l ia r i , corpi ce tonic i , uro -bi l inogen – abs . Sediment ur inar : re la t iv f recvente epi te l i i p la te , c r i s ta le oxa la t Ca
Albumină, glu-coză, pigmenţi bi l iari , corpi cetonici , urobi l i -nogen – absenţi . Sediment urinar: epitel i i foarte rare, leucocite rare, hemati i ş i ci l indri granu-loşi absenţiPh=5,6-6,4
3.022009
Examenul bacteriologic al sputei
Anunţ pacienta şi- i explic necesitatea executări i examenului , ăi explic că nu trebuie să înghită sau să împrăştie sputa ci să expectoreze numai în cutia Petri s i să nu introducă în vas şi sal ivă. î i ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura şi faringele, î i ofer vasul de colectare (cutia Petri) şi- i solici t să expectoreze după un efort de tuse şi colectez sputa matinală. Acopăr recipientul , î l et ichetez şi- l t r imit la laborator.
Mucus în cant i ta te mică . Prez in tă leucoci te neut rof i le .
Floră microbiană absentă.
95
EXAMENE PARACLINICE
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
2.02.2009
3.022009
M.R.F.
Echografie abdominală
- anunţ pacienta şi î i explic condiţ i i le în care se va face examenul (cameră în semiobscuri tate)- conduc pacienta la serviciul de radiologie- explic pacientei cum trebuie să se comporte în t impul examinări i (să facă câteva mişcări respiratori i după care să urmeze o perioadă de apnee, t imp în care se face radiografia, după care să urmeze o inspiraţ ie profundă)Pregătirea f izică a pacientei :- dezbrac complet regiunea toracică a pacientei şi î i îndepărtez obiectele radioopace- aşez pacienta în poziţ ie ortostat ică cu mâinile în şolduri şi coatele aduse înainte (fără să r idice umerii) în spatele ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă f i lmul- după examen ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la pat .
- anunţ pacienta şi î i explic importanţa tehnici i pentru stabil irea diagnosticului , explic tehnica investigaţiei şi regimul al imentar necesar pentru reuşita acesteia- cu două-trei zi le înaintea examinări i administrez pacientei un regim fără al imente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi , paste făinoase, pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune
Nu sunt leziuni pleuro-pulmonare.
Ficat cu lob hepatic drept 14 cm şi lob hepa-t ic stâng 7,4 cm, cu reflecti-vitate mult
96
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
3.022009
Radiografie gastro-duodenală
animal şi t r iferment câte 2 tablete de 3 ori /zi- în ziua precedentă examenului î i dau pacientei un regim hidric compus din supe, l imonade, ceai , apă negazoasă- în seara precedentă î i ofer pacientei o cană cu ceai şi pâine prăji tă şi două l inguri de ulei de r icin- în ziua examenului , înainte de efectuarea acestuia î i interzic pacientei să consume alimente sau l ichide- conduc pacienta la serviciul de radiologie, o ajut să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică- după efectuarea examinări i ajut pacienta să se îmbrace şi-o conduc la salon unde-o instalez comod în pat .
- anunţ pacienta cu două zi le înainte, explicându-i necesitatea tehnici i ş i importanţa ei pentru diagnosticul boli i , tehnica investigaţiei şi regimul al imentar pe care trebuie să-l respecte.- administrez pacientei cu 1-2 zi le înaintea examinări i un regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil , format din supe, ouă, pâine prăji tă , unt , făinoase, produse lactate- seara, în ajunul examinări i , efectuez pacientei o cl ismă evacuatoare- anunţ pacienta că în ziua examinări i nu trebuie să fumeze pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să mănânce- în ziua examinări i , conduc pacienta la serviciul de
crescută şi eco-structură omogenă. Colecist , pancreas, r inichi cu dimensiuni şi ecostructuri normale.
Esofag normal. Stomac hiperton, hiperkinetic, cu pliuri neregulate, hipersecreţie accentuată. Bulb tr iun-ghiular, omogen opacifiat cu nivel orizontal şi edem lacunar
97
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
radiologie - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavei şi-o conduc sub ecran unde î i ofer cana cu sulfatul de bariu pregăti t înaintea examinări i (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o canti tate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o l ingură de lemn)- după terminarea examinări i ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la pat- administrez un purgativ (o l ingură de ulei de parafină) după efectuarea examinări i ş i informez pacienta că va avea scaunul colorat în alb
fără nişă vizibilă.
98
TABEL CU MEDICAMENTE
DataDenumirea medicamentului
Mod de prezentare
Calea de administrare
Doza
AcţiuneReacţii adverse
Un
ica
To
tală
2-11.022009
Amoxicil ină Cps500mg p.o. 500mg 6:12:18:24
2g Antibiotic bactericid
Reacţi i alergice
2-11.02.2009 Papaverină Cp=100mg p.o. 1cp 7:13:19
3cp Antispastic Doze mari-somnolenţă, constipaţie
2-11.02.2009Piafen
Cp=500mg p.o. 1cp 7:13:19
3cp Analgezic Erupţi i cutanate
2-11.02.2009 Ranit idină Cp=150mg p.o.1cp 7:13:19
3cp
Antiulceros Cefalee, du-reri art icu-lare, greaţă, vomă
2-11.022009 Diazepam 1cp=10mg p.o.
1cp seara
1cpTranchil i -zant
Somnolenţă, oboseală, ameţeli
99
INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE
- asigur condiţ i i de microclimat corespunzătoare cu salon curat , aerisi t , cu un grad obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului , cu temperatura de 18-22°C, luminozitate adecvată- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie- asigur îngri j ir i igienice şi supraveghez pacienta- măsor funcţi i le vi tale şi vegetat ive şi le notez în foaia de observaţie- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor- recoltez produsele biologice şi patologice- apreciez comportamentul general al pacientei- asigur un regim de viaţă echil ibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului al imentar- pregătesc f izic şi psihic pacienta pentru investigaţi i ş i t ratament- administrez întocmai tratamentul prescris de medic- observ efectul medicaţiei- informez pacienta şi î i furnizez explicaţi i clare asupra îngri j ir i lor acordate- favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- identif ic cauza anxietăţ i i pacientului- identif ic obiceiuri le şi deprinderi le greşi te ale pacientei şi- i explic şi- l învăţ obiceiuri le bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţi i lor- aplic măsuri de prevenire a infecţi i lor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia, s teri l izarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor funcţionale- educ pacienta privind îngri j ir i le ul terioare al domicil iu şi respectarea regimului igieno-dietet ic impus de afecţiune
Intervenţi i le propuse au fost realizate f i ind sat isfăcute nevoile fundamentale ale pacientei .
100
EVALUARE LA EXTERNARE
Pacientă în vârstă de 62 ani se internează pe secţia medicală
acuzând dureri intense în regiunea epigastrică, pirozis, inapetenţă,
dispnee expiratorie de t ip bradipneic, tuse rară cu expectoraţie
mucoasă, t ranspiraţ i i abundente şi reci , cianoza feţei şi a
extremităţ i lor, astenie f izică, insomnie, cefalee frontală, anxietate
moderată.
De comun acord cu pacienta medicul a hotărât externarea în data
de 11.02.2009.
Intervenţii le asistentei medicale :
pregăteşte documentele necesare medicului pentru a realiza
externarea pacientei
pregăteşte pacienta şi anunţă familia asupra datei externări i
Starea pacientei la externare - ameliorată
Grad de autonomie :
pacienta îşi poate îndeplini singură nevoile fundamentale
Recomandări:
pacienta să cunoască şi să respecte normele de igienă
să beneficieze de o educaţie sanitară adecvată
să respecte regimul al imentar evitând al imentele bogate în
l ipide, condimentele
să evite stresul , consumul de medicamente anti inflamatori i
nesteroide
să urmeze întocmai tratamentul de întreţ inere prescris
să se prezinte la medic imediat ce apar complicaţi i
Educaţia pentru sănătate:
Educ pacienta:
privind igiena buco-dentară (denti ţ ie bună care să asigure o
masticaţie eficientă)
101
privind igiena al imentară – al imentaţie echil ibrată cali tat iv şi
canti tat iv, pregătirea al imentelor fără exces de condimente,
consumul lor nici prea reci nici f ierbinţi , orarul al imentaţiei –
mese regulate
privind igiena psiho-nervoasă – servirea mesei în condiţ i i de
relaxare nervoasă, ambianţă plăcută, evitarea stresului
privind abandonarea obiceiuri lor dăunătoare: cafea, tutun,
care favorizează evoluţia ulcerelor, evitarea fumatului înainte de
culcare pentru că acesta măreşte secreţia de suc gastric
privind prezentarea la controlul medical periodic
102
Pacient 3 - PLAN DE ÎNGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient
- foaia de observaţie cl inică
- echipa de îngri j ire
DATE GENERALE
Nume : C
Prenume : A
Sex : masculin
Vârsta : 26 ani
Stare civilă : necăsători t
Ocupaţia : agent comercial
Naţionalitatea : română
Religia : ortodoxă
Alergii : penici l ină, ibubrofen
Proteze : nu prezintă
Aspectul gurii : mucoasă bucală umedă şi roz, buze palide,
l imbă cu aspect normal, fără depozite
Aspectul faciesului : facies ulceros, palid, cu obraji
proeminenţi
Acuitate vizuală : ochi emetropi
Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă : în l imite f iziologice
Acuitate tacti lă : sensibil i tate tact i lă integră
Acuitate dureroasă : durere intensă în regiunea superioară
abdominală, în epigastru cu iradiere în hipocondrul stâng
Semne particulare : nu prezintă
Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare
103
Grup sanguin 0(I) , Rh pozit iv
ROT : prezente bilateral
DATE VARIABILE
Domicil iu : Tulcea
Condiţi i de locuit : pacientul locuieşte împreună cu părinţi i
într-un apartament cu trei camere
Condiţi i psihosociale : pacientul prezintă o stare de disconfort
şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav
Sursa de susţinere : familia consti tui tă din părinţi ş i logodnică
care-l vizi tează zi lnic, încurajându-l şi susţ i nându-l în procesul de
vindecare
Data internării : 8.05.2009 ora 11.30
Data externării : 18.05.2009 ora 12.30
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Antecedente heredo-colaterale : neagă boli le infecto-contagioase
şi dermato-venerice în familie
Antecedente personale patologice : ulcer gastric în 2002
Antecedente personale chirurgicale : amigdalectomie în 1989
MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea abdominală superioară, în
epigastru, cu iradiere în hipocondrul stâng
- greaţă, vărsături al imentare precoce ~300ml, acide
- pirozis, balonare postprandială
- eructaţ i i
- scădere ponderală, astenie f izică moderată, anemie
- transpiraţ i i abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
104
- anxietate moderată
ISTORICUL BOLII
Din relatări le pacientului reiese că datori tă nerespectări i orarului
meselor, a abuzului de tutun (20 ţ igări /zi) , a stresului de la locul de
muncă, de aproximativ 2 săptămâni prezintă dureri intense în
regiunea epigastrică ce apar după o oră de la ingerarea al imentelor,
durează aproximativ două ore şi care se asociază cu greaţă, vărsături
al imentare precoce, pirozis, balonare postprandială, eructaţ i i ,
t ranspiraţ i i abundente şi reci , astenie f izică moderată, anemie,
insomnie şi anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe
secţia de medicală pentru conduită terapeutică.
EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generală : pacient afebri l T=36,4°C
Tegumente şi mucoase : palide şi umede
Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat
Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil , nedureros
Sistemul osteo-articular : integru
Aparat respirator :
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de r idicare şi
coborâre în t impul inspiraţ iei şi expiraţ iei
- respiraţ ia: de t ip abdominal , r i tmică, profundă, amplă, l iberă pe
nas, frecvenţa R=19/min
Aparat cardiovascular :
- cord în l imite normale
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe l inia medio-
claviculară,
- aria mati tăţ i i cardiace în l imite normale
- zgomote cardiace ri tmice,
105
- P=72/minut, TA = 120/65 mmHg.
Aparat digestiv şi anexe :
- abdomen suplu, elast ic, mobil cu mişcări le respiratori i , dureros
la palpare în etajul superior al abdomenului , pe l inia xifo-ombilicală,
la 2-3 cm deasupra ombilicului
- dureri epigastrice cu iradiere în hipocondrul stâng
- f icat , splină în l imite normale
- tranzit intest inal f iziologic
Aparat uro-genital :
- loj i renale l ibere, nedureroase, r inichi nepalpabil i
- micţiuni f iziologice 5-6/zi
Sistem nervos central : echil ibrat psihic, orientat temporo-
spaţial
ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri al imentare :
Pacientul negli jează orarul meselor şi consumă alimente
nedietet ice.
Alimente preferate: nu are
Lichide preferate: băuturi le carbo-gazoase, cafeaua 300ml/zi ,
canti tatea de l ichide ingerate ~ 1000ml/zi
Pacientul fumează 20 ţ igări pe zi .
Eliminări
scaun :
- frecvenţa – 1 scaun/zi ,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – ci l indrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de al imentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
urina :
106
- micţiuni f iziologice: 5-6 micţiuni pe zi ,
- canti tatea –1200/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul ,
- miros – amoniacal
- r i tmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea
diaforeza :
- t ranspiraţ i i reci , abundente
- miros înţepător
- canti tatea: 300 ml
vărsături :
- postprandiale precoce cu conţinut al imentar
- culoare verzuie
- orarul: precoce, la aproximativ o oră de la ingerare al imen te
- canti tatea 500ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraţie : absentă
Obişnuinţe igienice : pacientul este independent în sat isfacerea
îngri j ir i lor igienice zi lnice.
Activi tăţ i de recreare : pacientul îşi petrece t impul l iber în
compania prietenilor şi a logodnicei în locuri agreate de t ineri .
Stare mentală : orientat temporo-spaţial .
Date antropometrice : G=68 Kg
Î=1,79m
DIAGNOSTIC MEDICAL
Ulcer gastric cronic în puseu acut dureros
Anemie
107
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri intense în regiunea abdominală superioară pe l inia xifo-
ombilicală, la 2-3 cm deasupra ombilicului , cu iradiere în
hipocondrul stâng, cu caracter periodic, apar la o oră după mese şi
durează circa 2 ore f i ind exacerbate de consumul de al imente
- greaţă, vărsături al imentare precoce ≈ 300ml
- cefalee, ameţeli , astenie f izică moderată, anemie
- pirozis, eructaţ i i , balonare postprandială
- transpiraţ i i abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare
108
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
1. Disconfort ,durere abdominalǎCauza : - al terarea integri tăţ i i mucoasei gastriceManifestări :- dureri intense în epigastru, periodice, ce apar la o oră postprandial şi durează circa 2 ore- pirozis- eructaţ i i- balonare postprandială
Pacientul să prezinte o diminuare a dureri lor în decurs de 2-3 zi le.
Rol propriu:- asigur condiţ i i de habitat cu salon curat , aerisi t cu un grad obişnuit de umiditate şi ionizare corespunzătoare a aerului , temperatura optimă de 18-22°C, luminozitate adecvată- asigur pacientului repausul f izic şi psihic în perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial- manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului; ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie sau exacerbare- evaluez caracterul dureri i , durată, localizare, i radiere, intensitate şi factori i care o declanşează sau o agravează- ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, făcând analogii- sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o respiraţ ie abdominală de 5-10 minute după administrarea de analgezice- la indicaţia medicului pregătesc materialele necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în vederea examenelor de laborator: hemogramă, hematocri t , VSH, leucocite, gl icemie, uree, creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO,
8.05.2009 ora 12Pacientul acuză dureri intense la nivelul epigastrului
Ora 14
După adminis-trarea analge-zicelor, antispas-t icelor se observă o uşoară ameliorare a dureri lor.
Ora 19
După dispari ţ ia efectului medi-caţiei dureri le s-au accentuat . Se adminis trează din nou analgezice.
109
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
colesterolemie, bi l irubinemie totală şi directă, proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen sumar de urină.- pregătesc şi însoţesc pacientul pentru examene paraclinice MRF, radioscopie gastro-intest inală- în ziua internări i , administrez delegat perfuzie l i t ică cu:Ser glucozat 5% 500mlSer f iziologic 9‰ 1000mlScobuti l 1f (1f=1ml)Papaverină 1f (1f=1ml)Algocalmin 1f (1f=2ml)Şi o perfuzie cu vitamine:Vitamina B 1 1f (1f=2ml)Vitamina B 6 1f (1f=2ml)Vitamina C 5 0 0 1f (1f=5ml)Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19- din a doua zi administrez următoarea medicaţie delegat:Ulcoran 3cp/zi 1cp 7:13:19Scobuti l 3 cp/zi 1cp 7:13:19Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19Vitamina B 1 1cp 13Vitamina B 2 1cp 13Vitamina B 6 1cp 13
Ora 23
Dureri le au diminuat după administrarea analgezicului .9.05.2009Între orele 22-6 pacientul prezintă dureri suportabile.
Ora 12
Dureri le au diminuat dar nu în total i tate.
Ora 18
Dureri le epigas-tr ice s-au redus mult în intensitate.
Ora 22
Pacientul prezintă dureri , dar mult reduse în
110
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
- observ efectul medicaţiei asupra organismului- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în zi lele următoare
intensitate.
10.05.2009Pacientul nu acu-ză dureri . Obiec-t iv realizat .
2. Def ic i t de volum l ichid ianCauza : - a l te rarea mucoase i gas t r ice Mani fes tăr i :- gre ţur i- vărsă tur i precoce , cu conţ inut a l imentar ≈300ml .
Pacientul să f ie menajat f izic şi psihic în t impul vărsături i . Pacientul să prezinte o stare de bine fără greţuri şi vărsături , în termen de 8 ore.
Rol propriu :- menajez f izic şi psihic pacientul în t impul vărsături i - protejez lenjeria cu muşama şi aleză- aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o parte aproape de marginea patului după ce înainte l-am izolat cu un paravan de restul salonului- î i aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare vărsătura cu o mână î i ţ in tăviţa sub bărbie iar cu cealal tă susţ in fruntea bolnavului- după încetarea vărsături i ofer pacientului un pahar cu apă pentru clăt irea cavităţ i i bucale şi apoi îndepărtez tăviţa renală- apreciez macroscopic aspectul şi canti tatea vărsături i ş i informez medicul despre aceasta- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire profund- supraveghez funcţi i le vi tale şi vegetat ive: puls, tensiune arterială, respiraţ ie, temperatură, diureză,
8.05.2009 ora 12Pacientul prezintă greţuri şi vărsături şi i se administrează antiemetice.
Ora 20
După adminis-trarea antieme-ticului , greaţa şi vărsături le au dispărut .9.05.2009Pacientul nu mai prezintă vărsături ci doar o uşoară greaţă.10.05.2009 .
111
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de observaţieAdministrez delegat :Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat în zi lele de 8, 9, 10. 05. 2001- din 11.05 până în 18.05.2001, administrez delegat:Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare
Pacientu l prez in tă o s ta re de b ine fără grea ţă ş i fă ră vărsă tur i . Obiectiv realizat .
3. Al imentaţ ie inadecvată în def ic i tCauze :- gre ţur i- vărsă tur i a l imentare pos tprandia le precoce- durer i ep igas t r ice apărute după ingerarea a l imente lor
Mani fes tăr i :- as tenie f iz ico-
Pacientul să aibă o al imentaţie corespunză-toare canti -tat iv şi ca-l i tat iv. Evaluare zi lnică.
Rol propriu :- aerisesc salonul înaintea f iecărei mese- prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un şervet curat- ajut pacientul să adopte o poziţ ie comodă cu partea cefal ică a patului r idicată- pe t impul vărsături lor suprim alimentaţia pe cale orală şi al imentez parenteral cu glucoză izotonică, vi tamine, soluţie de electroli ţ i- după încetarea vărsături lor, rehidratez pacientul treptat cu canti tăţ i mici de l ichide reci oferi te cu l inguri ţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore interval iar în cursul nopţi i la 4 ore ori de câte ori este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care î l
8.05.2009 .Pacient a l imen ta t paren tera l cu so lu ţ ie e lec t ro l i t ică , ser g lucozat , v i tamine .9.05.2009 .Pacient al imentat parenteral cu soluţie electro-l i t ică, ser gluco-zat , vi tamine.
10.05.2009 .Necesarul caloric
112
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
psih ică progres ivă- pa loarea tegumente lor
bea î i ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăt i gura- regimul al imentar este un regim etapizat , bolnavul primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte şi unt , griş , fulgi de orez, ouă fierte moi.- fracţionez necesarul caloric în 5-6 mese/zi , mese ce vor f i în canti tăţ i mici fapt care are avantajul unui aport caloric suficient fără să dest indă stomacul - nu insist pentru a consuma întreaga canti tate de al imente - fac bilanţul zi lnic între al imentele ingerate şi el iminări- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare
al pacientului a fost asigurat prin al imentaţie parenterală cu glucoză şi vi tamine. 11.05.2009 .Pacientul este al imentat per oral cu al imentaţie hidrică, respectând regi-mul al imentar impus.12.05.2009 .Pacientul primeş-te o al imentaţie hidrică, respectând regimul impus.13.05.2008 .Pacientul este al imentat per oral nutri ţ ional .
113
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
4. DiaforezaCauza : - durer i in tense în regiunea epigas-t r icăMani fes tăr i : - t ranspi ra ţ i i rec i , abundente , loca l iza te la n ive lu l ax i le i , pa lmelor , regiuni i f ronta le .
Pacientul să prezinte tegumente şi mucoase curate. Evaluare la 2 zi le.
- explorez obiceiuri le pacientului în legătură cu cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă- planific un program de igienă cu pacientul adaptat la starea sa f izică - observ modul în care pacientul îşi efectuează toaleta zi lnică- asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-38°C favorabilă efectuări i toaletei zi lnice- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă - învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac (absorbante) şi să le schimbe frecvent- educ pacientul să-şi menţină igiena riguroasă a plici lor şi spaţi i lor interdigitale- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţineri i curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăviri lor- menţin intervenţi i le programate
În urma interven-ţ i i lor curente, pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate. Obiectiv realizat .
5. Tulburar i a le r i tmului de somnCauze :- durer i le in tense epigas t r ice- cefa lee- anxie ta tea modera tăMani fes tăr i :- ore insuf ic iente
Pacientul să prezinte un somn cali tat iv şi canti tat iv în l imite f iziologice 7-8 ore/noapte.
Rol propriu :- menţin condiţ i i le necesare somnului , respec tând dorinţele şi deprinderi le pacientului- observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în raport cu necesităţ i le organismului şi întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului- înlătur st imuli i externi: audit ivi , vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului- învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare,
8.05.2009 .Pacientul a avut un somn agitat cu treziri frecvente în cursul nopţi i .
9.05.2009 .Pacientul a
114
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
de somn ca l i ta t iv ş i cant i ta t iv
Evaluare la 24 ore.
exerciţ i i respiratori i cu 5-10 minute înainte de culcare- observ şi notez cali tatea, orarul somnului şi gradul de sat isfacere a celorlal te nevoi.Rol delegat :- la indicaţia medicului administrez:Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml)- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat cât t imp este nevoie
prezentat un somn medicamentos.10.05.2009Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn cali tat iv, fără treziri nocturne, odihnitor.
6. Anxie ta te moderatăCauza : - necunoşterea prognost iculu i bol i iMani fes tăr i :- ne l in iş te- agi ta ţ ie- teamă- cefa lee
Pacientul să f ie echil ibrat psihic în decurs de 2 zi le.
Rol propriu :- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identif ic cu pacientul cauzele anxietăţ i i- asigur un cl imat de calm şi securi tate, creez un cl imat de înţelegere empatică- pregătesc pacientul din punct de vedere psihic pentru investigaţi i le paraclinice şi pentru administrarea tratamentului- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxietatea cauzată de spital izare- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce pre zintă aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă pacientul să capete încredere în vindecare- încurajez relaţ ia pacientului cu familia permiţând acesteia să f ie cât mai mult posibil alături de pacientRol delegat:
8.05.2009 .Pacientul este nelinişt i t , temător, agitat .9.05.2009.Anxietatea pacientului s-a diminuat dar este încă prezentă.10.05.2009 .Pacientul este echil ibrat din punct de vedere psihic şi anxietatea a dispărut .
115
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
- la indicaţia medicului administrez Hidroxizin 1dg/zi- observ efectul medicaţiei - menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în următoarele zi le
7. Def ic i t de cu -noşt in ţe în legă tu-ră cu menţ inerea sănătăţ i iCauza : - inacces ib i l i ta tea la informa ţ i iMani fes tăr i :- cunoş t in ţe in su-f ic iente despre impor tanţa regi mu-lu i , a l imen tar , t ra tamen tulu i , despre evoluţ ia bol i i .
Pacientul să acumule-ze cunoş-t inţe noi , suficiente despre boală, pe toată durata spital izări i .
- explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu privire la afecţiune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factori i declanşatori , t ratament, regim de viaţă- informez pacientul cu privire la mijloacele şi resursele de informaţie pe care le pot asigura: broşuri , cărţ i , reviste- st imulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi motivez importanţa acumulări i de noi cunoştinţe- conştientizez pacientul asupra propriei responsabil i tăţ i privind sănătatea sa- verif ic dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.Fac pacientului educaţie pentru sănătate:- î i explic pacientului care sunt al imentele permise şi interzise: Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval , ouă fierte moi, smântână, fr işcă, brânză de vaci , caş, biscuiţ i , pişcoturi , supe mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne slabă de vacă, vi ţel , pasăre f iartă, peşte slab (păstrăv,
8.05.2009Pacientul a recepţionat noile informaţi i cu privire la boala sa, este dornic să afle cât mai multe lucruri noi privind modul cum să-şi păstreze sănătatea şi să prevină complicaţi i le .
116
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
şt iucă), zarzavaturi f ierte (spanac, morcovi, dovlecei , mere rase) Alimente interzise: supe de carne, slănină, mezeluri , grăsimi prăj i te , sosuri cu rântaş, ciuperci , brânzeturi fermentate, lapte bătut , chefir , ouă tari , maioneză, peşte conservat , icre, carnea de porc, untura, legumele tari , fructe crude oleaginoase, condimente, pâine neagră, ciocolată, cafea Î i este interzis cu desăvârşire alcoolul , băuturi le carbo-gazoase, tutunul Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi , t rebuie să respecte orarul meselor Î i explic că trebuie să evite stresul , să aibă un regim de viaţă echil ibrat , să urmeze tratamentul cu str icteţe şi în ambulator, să se prezinte la controlul periodic Î i explic că trebuie să evite fumatul seara deoarece măreşte secreţia de acid clorhidric
117
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
8.052009 Hemoleucogra
ma:HematiiHemoglobinaHematocri tTrombocite
Leucocite
Se recol tează 2 ml sânge pr in puncţ ie venoasă pe hepar ină sau EDTA dimineaţa pe nemâncate
4,2mil/mm 3
9,8g%42%310000/mm 3
10300/mm 3
4,5-5,5 mil/mm 3
14-16g%45%150000-400000/mm 3
4000-8000/mm 3
VSHRecoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml ci trat de sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate
8mm/h5-10 mm/h10-20 mm/2h
Uree sanguinăSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
34mg% 20-40 mg%
GlicemieSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
93mg% 80-120 mg%
Creatinina Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
0,73mg% 0,6-1,3mg%
118
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
TGPTGO
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
10 ui16 u i
4-13 ui5-17 ui
AmilazemieSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
5 USH 2-9 USH
ProteinogramaProteine totaleAlbumine GlobulineRaport A/G
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
7,58g%54,81%45,69%1,18
7-8g%50-60g%40g%1
ElectroforezaGlobuline α 1
Globuline α 2
Globuline βGlobuline γ
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
23,4%10%9,72%20,49%
2-4,5%6-12%8,5-13,3%13-20%
119
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
Examen sumar de urină
Se face toaleta organelor genitale externe apoi se recoltează 100-150 ml urină din jetul mij lociu într-o st iclă perfect curată. Aceasta se et ichetează şi se tr imite la laborator
Albumină , g lu -coză , p igmenţ i b i l ia r i , corpi ce tonic i , uro -bi l inogen – abs . Sediment ur inar : ra re leucoci te , he -mat i i a t ip ice , ra re epi te l i i
Albumină, glu-coză, pigmenţi bi l iari , corpi cetonici , urobi l i -nogen – absenţi . Sediment urinar: epitel i i foarte rare, leucocite rare, hemati i ş i ci l indri granu-loşi absenţi
120
EXAMENE PARACLINICE
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
8.05.2009
M.R.F. - pregătesc psihic pacientul: î i explic condiţ i i le în care se va face examenul (cameră în semiobscuri tate)- conduc pacientul la serviciul de radiologie- explic pacientului cum trebuie să se comporte în t impul examinări i (să facă câteva mişcări respiratori i după care să urmeze o perioadă de apnee, t imp în care se face radiografia, după care să urmeze o inspiraţ ie profundă)Pregătirea f izică a pacientului:- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi î i îndepărtez obiectele radioopace- aşez pacientul în poziţ ie ortostat ică cu mâinile în şolduri şi coatele aduse înainte (fără să r idice umerii) în spatele ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă f i lmul- când poziţ ia vert icală este contraindicată aşez pacientul în poziţ ie şezând sau în decubit- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi î l conduc la pat . - anunţ pacientul şi î i explic importanţa tehnici i pentru stabil irea diagnosticului , explic tehnica investigaţiei şi regimul al imentar necesar pentru reuşita acesteia- cu două-trei zi le înaintea examinări i administrez pacientului un regim fără al imente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi , paste făinoase,
Nu sunt leziuni pleuro-pulmonare.
121
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
8.052009
Echografie abdominală
pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune animal şi t r iferment câte 2 tablete de 3 ori /zi- în ziua precedentă examenului î i dau pacientului un regim hidric compus din supe, l imonade, ceai , apă negazoasă- în seara precedentă î i ofer pacientului o cană cu ceai şi pâine prăji tă şi două l inguri de ulei de r icin- în ziua examenului , înainte de efectuarea acestuia î i interzic pacientului să consume alimente sau l ichide- conduc pacientul la serviciul de radiologie, î l ajut să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică- după efectuarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la salon unde-l instalez comod în pat .- anunţ pacientul cu două zi le înainte, explicându-i necesitatea tehnici i ş i importanţa ei pentru diagnosticul boli i , tehnica investigaţiei şi regimul al imentar pe care trebuie să-l respecte.- administrez pacientului cu 1-2 zi le înaintea examinări i un regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil , format din supe, ouă, pâine prăji tă , unt , făinoase, produse lactate- seara, în ajunul examinări i , efectuez pacientului o cl ismă evacuatoare- anunţ pacientul că în ziua examinări i nu trebuie să fumeze pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să mănânce- în ziua examinări i , conduc pacientul la serviciul de radiologie
Ficat cu lob hepatic drept 9,6 cm şi lob hepatic stâng 7,9 cm, cu re-flectivi tate normală şi ecostructură omogenă. Colecist , pancreas, r inichi cu dimensiuni şi ecostruc-turi normale.
Esofag nor-
122
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
9.052009
Radiografie gastro-duodenală
- dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi- l conduc sub ecran unde î i ofer cana cu sulfatul de bariu pregăti t înaintea examinări i (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o canti tate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o l ingură de lemn)- după terminarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la pat- administrez un purgativ (o l ingură de ulei de parafină) după efectuarea examinări i ş i informez pacientul că va avea scaunul colorat în alb
mal. Stomac cu mucoasă îngroşată, cu pliuri con-vergente în direcţia mi-ci i curburi , hiperton, hiperkinetic, cu hiperse-creţ ie accen-tuată. Pe mica curbură vert icală, deasupra unghiului gastric-nişă proeminentă cu edem la-cunar la ba-za de implantare. Bulb şi duo-den normal.
123
TABEL CU MEDICAMENTE
DataDenumirea medicamentului
Mod de prezentare
Calea de administrare
DozaAcţiune Reacţii adverse
Unica Totală
8-10.052009
Ser f iziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl /zi Substi tuent hidro-electroli t ic
HieprnatremieHipercloremie
8-10.052009
Soluţie glucoză 5%
Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl /zi Hidratare şi reminerali -zare
Perfuzarea rapidă–diureză osmotică
8-10.05Scobuti l
F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea secreţi i lor bronşice
11-18.052009
Cp=10mg p.o 1cp 7:13:19
3cp
8-10.09Papaverină
F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă, cefalee11-
18.05.2009Cp=100mg p.o. 1cp
7:13:193cp
8-10.05Algocalmin
F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţi i alergice11-
18.052009Cp=500mg p.o. 1cp
7:13:193cp
8-10.05Metoclopramid
F=2ml perfuzie 1f 1fAntiemetic
Hipotensiune, cefalee, meteorism
11-18.05.2009
Cp=10mg p.o.1cp 7:13:19
3cp
124
DataDenumirea medicamentului
Mod de prezentare
Calea de administrare
DozaAcţiune Reacţii adverse
Unica Totală
8-10.05 Zantac F=2ml i .m.1f 7:13:19
3f
Antiulceros
Alergii cefalee, tulburări gastro -intest inale
11-18.05.2009
Ulcoran Cp=150mg p.o.1cp 7:13:19
3cp
8.052009
Fenobarbital 1f=2ml i .m.1f seara
1f Sedativ Excitaţ ie nervoasă
8-10.05Vitamina C 2 0 0
F=5ml perfuzie 1f 1fFactor vi taminic
Rareori diaree11-18.05.2009
Cp=200mg p.o.1cp 7:13:19
3cp
8-10.05Vitamina B 1
F=2ml perfuzie 1f 1fFactor vi taminic
Rareori tulburări digestive
11-18.05 Cp=10mg p.o. 1c 1cp
8-10.05Vitamina B 6
F=2ml perfuzie 1f 1fFactor vi taminic
Rareori tulburări digestive
11-18.05.2009
Cp=10mg p.o. 1cp 1cp
125
INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE
- asigur condiţ i i de microclimat corespunzătoare cu salon curat , aerisi t , cu un grad obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului , cu temperatura de 18-22°C, luminozitate adecvată- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie- asigur îngri j ir i igienice şi supraveghez pacientul- măsor funcţi i le vi tale şi vegetat ive şi le notez în foaia de observaţie- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor- recoltez produsele biologice şi patologice- apreciez comportamentul general al pacientului- asigur un regim de viaţă echil ibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului al imentar- pregătesc f izic şi psihic pacientul pentru investigaţi i ş i t ratament- administrez întocmai tratamentul prescris de medic- observ efectul medicaţiei- informez pacientul şi î i furnizez explicaţi i clare asupra îngri j ir i lor acordate- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identif ic cauza anxietăţ i i pacientului- identif ic obiceiuri le şi deprinderi le greşi te ale pacientului şi- i explic şi- l învăţ obiceiuri le bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţi i lor- aplic măsuri de prevenire a infecţi i lor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia, s teri l izarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor funcţionale- educ pacientul privind îngri j ir i le ul terioare al domicil iu şi respectarea regimului igieno-dietet ic impus de afecţiune
Intervenţi i le propuse au fost realizate.
126
EVALUARE LA EXTERNARE
Pacientul în vârstă de 26 ani se externează ameliorat după 10
zi le fără acuze gastro-intest ianle, cu apeti t prezent, cu funcţi i vi tale
în l imite f iziologice, somn odihnitor cu repaus şi confort ziua.
De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea în data
de 18.05.2009.
Intervenţii le asistentei medicale :
pregăteşte documentele necesare medicului pentru a realiza
externarea pacientului
pregăteşte pacientul şi anunţă familia asupra datei externări i
Starea pacientului la externare - ameliorată
Grad de autonomie :
pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile fundamentale
Recomandări:
pacientul să cunoască şi să respecte normele de igienă
să beneficieze de o educaţie sanitară adecvată
să respecte regimul al imentar evitând al imentele bogate în
l ipide, condimentele
să evite stresul , factori i de r isc
să urmeze întocmai tratamentul de întreţ inere prescris
să se prezinte la medic imediat ce apar complicaţi i
Educaţia pentru sănătate:
Educ pacientul :
să urmeze tratamentul igieno-dietet ic indicat:
Alimente permise : lapte integral la 3-4 ore interval , ouă fierte moi,
smântână, fr işcă, brânză de vaci , caş, biscuiţ i , pişcoturi , supe
mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne
slabă de vacă, vi ţel , pasăre, f iartă, peşte slab (păstrăv, şalău, şt iucă),
zarzavaturi şi legume fierte (morcovi, dovleac, conopidă) pregăti te cu
127
unt sau untdelemn, pâine albă veche de o zi , prăj i turi de casă,
compoturi nu prea dulci şi t recute prin si tă, zeamă de fructe.
Alimente interzise : lapte bătut , iaurt , chefir , brânzeturi fermentate,
ouă tari , maioneză, peşte conservat , icre, carne de porc, slănină,
untură, carne conservată, zarzavaturi crude, tari (andive, gogoşari ,
r idichi , varză, castraveţi , ardei) legume uscate (fasole, l inte, mazăre),
ciuperci , ţel ină, praz, ceapă, usturoi , condimente (muştar, hrean,
piper, murături) , fructe crude oleaginoase (migdale, nuci , alune),
ciocolată
repaus fizic şi psihic
să nu consume alcool, tutun, cafea, condimente fără prescripţia
medicală
să urmeze un regim bogat pe al imente uşor digestibi le, bogate
în vitamine
să se prezinte la control
TEHNICI APLICATE
I. Asigurarea condiţi i lor de igienă şi protecţie în unităţi le
sanitare
Scop : prin respectarea normelor de protecţie şi igienă se evită
posibil i tatea apari ţ iei accidentelor de muncă şi îmbolnăviri lor
profesionale, precum şi infecţi i le şi infestări le cu microorganisme
provenite de la bolnavi, t ransmiterea lor de la un bolnav la al tul ,
creşte rezistenţa şi capacitatea de muncă.
I.1 . Aplicarea regulamentului privind circuitele funcţionale în
unităţ i le sanitare, respectarea asepsiei şi antisepsiei .
II. Asigurarea condiţi i lor igienice ale bolnavilor internaţi
Scop : confortul , odihna şi îngri j irea bolnavilor, menţinerea
tegumentelor în stare perfect curată pentru prevenirea infecţi i lor cu
poartă de intrare cutanată, păstrarea igienei personale a bolnavilor.
128
II.1. Pregătirea patului şi a accesori i lor lui
II.2. Schimbarea lenjeriei de pat şi protejarea acesteia cu muşama
şi aleză
II.3. Urmărirea modului de sat isfacere a igienei personale şi
vest imentare a pacientului
II.4. Dezbrăcarea şi îmbrăcarea bolnavilor
III. Planificarea la examenul medical
Scop: crearea unui cl imat favorabil între bolnavi şi echipa
medicală pentru obţinerea cooperări i lui act ive; stabil irea medicaţiei
după diagnosticul existent , reuşita şi operativi tatea examinări i .
III.1 . Pregătirea salonului pentru examenele cl inice şi vizi ta
medicului
III.2. Pregătirea bolnavilor în vederea vizi tei medicale
III.3. Part iciparea la examenul cl inic general şi notarea în foaia
de observaţie a indicaţi i lor medicului
IV. Recoltarea produselor biologice
Scop: cercetarea în laborator a unor constante biologice ale
organismului aflat în stare patologică
IV.1. Efectuarea puncţiei venoase
IV.2. Recoltarea sângelui pentru examene biochimice,
hematologice, serologice
IV.3. Recoltarea urinei pentru examen sumar de urină
V. Administrarea medicamentelor
Scop: evoluţia stări i bolnavului spre vindecare parţ ială sau totală
V.1. Observarea modului cum bolnavul respectă prescripţi i le
medicale
V.2. Asigurarea circuitului medicamentelor
V.3. Administrarea medicamentelor pe cale orală, parenterală
VI. Hidratarea organismului
Scop : restabil irea echil ibrului hidroelectroli t ic al organismului
VI.1 Hidratarea prin perfuzii
129
VII. Alimentaţia bolnavului
Scop : asigurarea aportului caloric şi energetic (cali tat iv şi
canti tat iv) necesar întreţ ineri i organismului şi înlesnirea vindecări i .
VII.1. Observarea apeti tului bolnavului
VII.2. Calcularea raţ iei al imentare
VII.3. Întocmirea f işei de al imentaţie zi lnică
VII.4. Alimentaţia activă a bolnavilor
VIII. Steril izarea instrumentelor şi materialelor folosite în
activitatea medico-sanitară
Scop : real izarea procesului de asepsie, prin care se previne
pătrunderea germenilor în organism, prin soluţi i de continuitate.
IX. Supravegherea bolnavilor
Scop : s tabil irea diagnosticului şi aprecierea evoluţiei boli i ş i
implici t s tarea bolnavului
IX.1. Observarea faciesului , s tări i psihice şi a stări i de conştienţă
a bolnavului şi reactivi tăţ i i generale
IX.2. Măsurarea şi notarea temperaturi i , T.A., puls, respiraţ ie,
înălţ ime, greutate corporală
IX.3 . Observarea tegumentelor şi mucoaselor bolnavului
IX.4.Observarea poziţ iei bolnavului şi evitarea complicaţi i lor
produse de poziţ ionarea prelungită într-un singur loc (escare)
X. Prevenirea complicaţi i lor
X.1. Schimbarea poziţ iei bolnavului
X.2. Mobil izarea bolnavului
X.3. Asigurarea igienei personale
X.4. Îngri j ir i igienice
X.5. Respectarea medicaţiei şi regimului al imentar
XI. Efectuarea transportului bolnavilor
Scop : deplasarea bolnavilor la diferi te servici i de investigaţi i ,
diagnostic şi t ratament.
XII. Educaţia pentru sănătate
130
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
Prin intervenţi i le sale asistenta medicală part icipă la prevenirea
îmbolnăviri lor aparatului digestiv, la îngri j irea pacienţi lor cu ulcer
gastro-duodenal acut şi la reabil i tarea celor cu ulcer gastro-duodenal
cronic. Prevenirea ulcerului gastro-duodenal presupune cunoaşterea
factori lor nocivi din mediu, precum şi a grupelor populaţionale cu
risc crescut faţă de această afecţiune. Se impune part iciparea
responsabilă şi conştientă a populaţiei la act ivi tăţ i le de profi laxie.
Măsuri de prevenire a îmbolnăviri i persoanelor cu ulcer gastro-
duodenal:
1. Măsuri de profi laxie primară – vizează reducerea numărului
de cazuri noi de îmbolnăvire
dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice
educaţia populaţiei privind igiena buco-dentară (denti ţ ie bună
care să asigure o masticaţie eficientă)
educarea populaţiei privind igiena al imentară: al imentaţie
echil ibrată canti tat iv şi cal i tat iv, pregătirea al imentelor fără exces de
condimente, consumul lor la temperatură optimă (nici prea reci , nici
prea f ierbinţi) , orarul al imentaţiei – mese regulate
educarea populaţiei privind igiena psiho-nervoasă: servirea
mesei în condiţ i i de relaxare nervoasă, ambianţă plăcută, evitarea
stresului
educarea populaţiei privind abandonarea obiceiuri lor
dăunătoare: cafea, alcool, tutun, care favorizează evoluţia ulcerelor;
evitarea fumatului înainte de culcare, tutunul mărind secreţia de acid
clorhidric
131
2. Măsuri de profi laxie secundară
se urmăreşte prin măsuri le luate ca în evoluţia ulcerelor
gastrice sau duodenale existente să nu apară complicaţi i grave
dispensarizarea bolnavilor cu ulcer gastric, duodenal , etc.
3. Măsuri de profi laxie terţiară :
vizează realizarea unor acţiuni dest inate recuperări i
invalidităţ i lor funcţionale ale bolnavilor cronici cu ulcer gastro-
duodenal.
132
III. CONCLUZII
Studiul realizat şi prezentat în această lucrare aduce clarif icări
legate de tehnici le şi practica îngri j ir i i bolnavilor de ulcer gastro-
duodenal, f i indu-mi de un real folos în activi tatea desfăşurată.
De asemenea, impactul f izic şi psihic al acestei boli , precum şi
necesitatea formării unor deprinderi igieno-dietet ice adecvate ale
bolnavilor, m-au determinat să analizez, să studiez şi să aprofundez
cunoştinţele legate de aceasta, pentru o mai bună educare a bolnavilor
aflaţ i în tratament şi sub îngri j irea mea.
În urma analizei efectuate s-a constatat că în ţări le puternic
industrial izate frecvenţa acestei afecţiuni este de 15% din populaţia
adultă cu raportul între ulcerul gastric şi ulcerul duodenal egal cu
1/3. Ulcerul gastro-duodenal este mai frecvent la bărbaţi decât la
femei raportul f i ind de 3/1.
Ulcerul duodenal este mai frecvent la vârstă adultă (35-40 de
ani) , cu o frecvenţă în creştere la adolescenţi , pe când incidenţa
ulcerului gastric creşte constant cu vârsta.
Datori tǎ metodelor noi de tratament,pacienţi i cu ulcer
gastroduodenal pot duce o viaţǎ normalǎ,fǎrǎ sǎ l i se impunǎ
modificarea st i lului de viaţǎ sau restr icţ i i dietet ice.
133
BIBLIOGRAFIE
1 MEDICINĂ INTERNĂ, VOL I Editura Naţional 1999
– Dr. Dan Georgescu
2 MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ PENTRU CADRE MEDII Editura medicală 1998
– C. Borundel
3 MEDICINĂ INTERNĂ Editura medicală 1999
– L. Gherasim
4 PATOLOGIE CHIRURGICALĂ, VOL VIEditura Medicală 1987
5 ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENALEditura Medicală 1986
– I . Puşcaş
6 ANATOMIA OMULUI, VOL IIEditura Didactică şi Pedagogică 1974
– V. Papil ian
7 ALIMENTAŢIA OMULUI BOLNAVEditura Medicală 1980
– Iulian Mincu
8 GHID DE NURSINGEdiţia 1998
– Lucreţia Tit ircă,
9 TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENŢII MEDICALIEdiţ ia IV 1998
–Lucreţia Tit ircă
10 URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALEEdiţia a III-a 1999
– Lucreţia Tit ircă
11 BREVIAR DE EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ŞI DE ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUIEdiţ ia 1999
– Lucreţia Tit ircă
134
Top Related