UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ I FARMACIE Ș
„CAROL DAVILA”, BUCURE TIȘ
COALA DOCTORALĂȘ
DOMENIUL CHIRURGIE ONCOLOGICĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
Conducător de doctorat:
PROF. UNIV. DR. BLIDARU ALEXANDRU
Student-doctorand:
RADU MIHAELA-ALEXANDRA
ANUL 2020
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ I FARMACIEȘ
„CAROL DAVILA”. BUCURE TIȘ
COALA DOCTORALĂȘ
DOMENIUL CHIRURGIE ONCOLOGICĂ
EVOLU IA I ÎMBUNĂTĂ IREA PROCEDEELOR ALLOPLASTICE ÎNȚ Ș Ț
RECONSTRUC IA MAMARĂ POSTMASTECTOMIEȚ
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
Conducător de doctorat:
PROF. UNIV. DR. BLIDARU ALEXANDRU
Student-doctorand:
RADU MIHAELA-ALEXANDRA
ANUL 2020
Cuprins
Introducere.........................................................................................................................................1
I PARTEA GENERALĂ
1. Chirurgia cancerului mamar......................................................................................................3
1.1 Tratament conservator sau mastectomie?..........................................................................3
1.2 Tipuri de mastectomii.........................................................................................................7
1.2.1 Mastectomie radicală modificată tip Madden (MRM)...............................................7
1.2.2 Mastectomie cu conservarea tegumentelor (SSM-skin-sparing mastectomy)...........8
1.2.3 Mastectomie cu conservarea tegumentelor i a complexului areolo-mamelonar (NSM-șnipple-sparing mastectomy)........................................................................................................9
1.2.4 Mastectomie cu reducerea tegumentelor (SRM- skin-reducing mastectomy)..........11
1.3 Tipuri de reconstruc ie mamarăț .......................................................................................12
1.3.1 Reconstruc ia mamară imediatăț ...............................................................................12
1.3.2 Reconstruc ia mamară la distanț ță.............................................................................13
1.3.3 Reconstruc ia mamară imediată-întarziatăț ..............................................................13
1.3.4 Reconstruc ia mamară cu implantț ............................................................................14
1.3.5 Reconstruc ia mamară cu tesut autologț ....................................................................15
2 Materiale alloplastice................................................................................................................18
2.1 Tipuri de implanturi.........................................................................................................18
2.2 Tipuri de plase...................................................................................................................25
2.2.1 Plase sintetice.............................................................................................................26
2.2.2 Matrici dermale acelulare (Acellular Dermal Matrix – ADM).......................................28
3 Reconstruc ia mamară postmastectomie cu implantț ...............................................................32
3.1 Reconstruc ia imediată cu implantț ...................................................................................32
3.1.1 Indica iile reconstruc iei mamare imediate cu implantț ț ............................................32
3.1.2 Contraindica iile reconstruc iei mamare imediate cu implantț ț .................................32
3.1.3 Tipuri de incizii..........................................................................................................33
3.1.4 Tehnici chirurgicale...................................................................................................35
3.2 Reconstruc ia la distan ă cu implantț ț ................................................................................39
3.3 Reconstruc ia areolei i mamelonuluiț ș ...............................................................................40
3.4 Importan a impactului psihologic al reconstruc iei mamare postmastectomieț ț ...............40
II CONTRIBU II PERSONALEȚ
1.Scopul lucrării...............................................................................................................................41
2. Material i metodăș ........................................................................................................................41
2.1 Descrierea lotului....................................................................................................................44
2.2 Alegerea tipului de mastectomie.............................................................................................45
2.3 Biopsia de ganglion santinelă..................................................................................................53
2.4 Alegerea inciziei......................................................................................................................55
2.5 Marcaje i desene preoperatorș ...............................................................................................67
2.6 Evaluarea lambourilor cutanate preoperator........................................................................68
2.7 Alegerea tipului de reconstruc ie în 1 sau 2 timpiț ..................................................................70
2.8 Algoritm de alegere a implantului..........................................................................................75
2.9 Algoritm de plasare a implantului..........................................................................................77
2.10 Urmărire postoperator – ecografie i punc ieș ț .......................................................................85
2.11 Protocol lavaj postoperator.................................................................................................98
2.11 Complica ii postoperatoriiț ..................................................................................................102
2.12 Evaluarea formei sânului i a simetrieiș ...............................................................................112
2.13 Evaluarea satisfac iei pacientelorț .......................................................................................112
3. Rezultate.....................................................................................................................................113
4. Discu iiț ....................................................................................................................................249
5. Concluzii i contribu ii personaleș ț ...........................................................................................257
Bibliografie...............................................................................................................................260
Anexe.........................................................................................................................................267
1
Introducere
Prima metodă de tratament pentru cancer a fost chirurgia, din cele mai vechi timpuri. În
cazul cancerului mamar, prima intervenție chirurgicală, recunoscută ca standard a fost descrisă în
secolul XIX de catre William Halsted – mastectomia radicală și a reprezentat singura metodă de
tratament timp de mai mult de jumătate de secol. (1) Lucrarea publicată de Halsted s-a intitulat
“ The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins
Hospital from June 1889, to January 1894”, în care a prezentat cea mai mică rata de recidiva de
până atunci . În același an, în 1894 W. Mayer, a publicat rezultatele propriului tip de
mastectomie, la New York. (2) Deoarece încă din secolul XVIII LeDran și Petit au descris calea
limfatică de diseminare a cancerului mamar, mastectomia radicală presupunea excizia glandei
mamare împreună cu mușchiul mare pectoral, mic pectoral și limfadenectomie axilară completă.
Această teorie de diseminare limfatică a pus bazele tratamentului chirurgical oncologic, în
general, care presupunea excizia tumorii sau a organului afectat împreună cu ganglionii regionali
pentru cancerele limfofile. Între 1954-1967, Bernard Fisher a fost cel care a elaborat teoria
diseminării sistemice a cancerului mamar, demonstrând necesitatea tratamentului sistemic
(chimioterapie și hormonoterapie) și posibilitatea reducerii amploării chirurgiei. (3)
În secolul XX introducerea tratamentului sistemic și a radioterapiei a îmbunătățit
semnificativ rata de supraviețuire și a apărut ideea de echipa multidișciplinară pentru conduita
terapeutică în cancerul mamar. Mastectomia radicală a fost înlocuită treptat de mastectomia
radicală modificată – tehnica descrisă de David H. Patey cu excizia doar a mușchiului mic
pectoral și conservarea mușchiului mare pectoral și cea descrisă de John Madden, in 1972, cu
conservarea ambilor mușchi pectorali, care este utilizată și în prezent.
În 1994, Samuel Hellman a introdus teoria spectrală a cancerului mamar, care descrie o
etapă inițială în care boala este prezenta doar la nivel local, apoi pe cale limfatică afectează
ganglionii regionali și ulterior devine o boala sistemică. (4)
Chirurgia cancerului mamar a fost dezvoltată și de chirurgi români, care au descris câteva
tehnici speciale de mastectomie, precum Ion Chiricuță și Alexandru Trestioreanu. I. Chiricuță a
propus tehnica “himerizării” mușchilor pectorali pentru ușurința exciziei țesutului
2
limfoganglionar interpectoral și axilar, iar Al. Trestioreanu împreună cu I. Bălănescu şi Gh.
Pitaru au prezentat tehnica disecției axilare transpectorale care presupunea repoziționarea
mușchiului mic pectoral după disecția acestuia de pe peretele toracic. Tehnica lui D. Setlacec
descria dezinserția micului pectoral pentru efectuarea limfadenectomiei, apoi acoperirea
pachetului vasculo-nervos axilar cu micul pectoral. O altă tehnică de limfadenectomie a fost
descrisă în spitalele Sf. Maria și Grivița de catre P.Papahagi, M. Soare, D. Cochior și S.
Constantinoiu. (5)
Este de preferat, dacă este posibil, conservarea sânului, mai ales în stadiile puțin avansate
de cancer mamar. Dacă mastectomia este necesară, reconstrucția sânului este posibilă în același
timp operator cu mastectomia sau la distanță de aceasta. Reconstrucția mamară se poate realiza
cu țesut autolog sau cu materiale alloplastice – implanturi și plase – aceasta fiind metoda
analizată în cadrul lucrării.
Pacientele care au efectuat reconstrucție mamară postmastectomie ar alege din nou
această intervenție chirurgicală, deoarece au avut o calitate a vieții semnificativ mai bună decât a
pacientelor fără reconstrucție și s-au integrat social mai ușor. Intervenția de simetrizare este însă
foarte importantă pentru comfortul pacientelor, în special în cazul celor cu un IMC peste 25 și
macromastie. Reconstrucția cu implant nu poate reface un sân de dimensiuni și aspect
asemănător cu al celui contralateral, simetrizarea fiind esențiala în aceste situații, constând în
mamoplastie reducțională cu sau fără augmentare. (6)
A fost demonstrată siguranța oncologică a reconstrucției mamare cu implant și lipsa
impactului negativ al acesteia asupra prognosticului bolii.
Evoluția implanturilor și apariția materialelor noi, de tipul plaselor și al matricelor
dermale acelulare (ADM) a permis îmbunătățirea rezultatelor estetice și creșterea numărului de
reconstrucții mamare. În Romania, a contribuit la creșterea numărului de reconstrucții și
implementarea în cadrul “Programului Național de Oncologie” a “Subprogramului de
reconstrucție mamară după afecțiuni oncologice prin endoprotezare”.
Prezenta lucrare își propune analizarea evoluției și îmbunătățirea procedeelor alloplastice
în reconstrucția mamară postmastectomie. Pentru aceasta este nevoie de o echipă
3
multidisciplinară care realizează planul de diagnostic și tratament al cancerului mamar. Această
echipă presupune colaborarea următoarelor discipline: Radiologie și imagistică medicală,
Anatomie patologică, Medicină nucleară, Oncologie medicală, Chirurgie oncologică, Chirurgie
plastică și reconstructivă, Radioterapie și Psihologie.
1.Scopul lucrării
Scopul lucrării este reprezentat de analiza retrospectivă și prospectivă a evoluției
tehnicilor de reconstrucție mamară postmastectomie, a rezultatelor, precum și a materialelor
alloplastice folosite.
2. Material și metodă
Intervențiile chirurgicale au fost realizate de aceeași echipă de medici din cadrul secției
Chirurgie Oncologică II – Institutul Oncologic București “Prof. Dr. Al. Trestioreanu”
Componenta retrospectivă : 1999-2014
Componenta prospectivă : 2014-2017
Perioada de urmărire a pacientelor a fost până în Decembrie 2019.
Metodologia de selecție a pacientelor, a materialelor, a tipului de intervenție chirurgicală,
a inciziilor, pentru ca reconstrucția mamară să reprezinte regula și nu excepția pentru pacientele
cu cancer mamar.
Reconstrucția este o etapa a chirurgiei în contextul tratamentului multimodal oncologic.
4
Atât complicațiile reconstrucției, cât și rezultatele estetice depind de trei categorii de
factori: demografici (vârstă, greutate, înălțime BMI), factori care se referă la tratamentul post
reconstrucție (radioterapie post reconstrucție și terapia hormonală), factori legați de operația
propriu-zisă (tip implant, plasare implant, tip mastectomie, tip incizie etc).
Pacientele au fost externate în medie la 2 zile postoperator în cazul celor operate în regim
privat si 10-14 zile pentru cele operate la spitalul de stat, din cauza menținerii sistemului de
drenaj aspirativ.
Am pornit de la urmatoarele ipoteze:
Intensitatea contracturii capsulare poate fi asociată în primul rând cu radioterapia post
reconstrucție, în timp ce apariția contracturii capsulare ar putea fi corelată cu tehnica operatorie
(tip implant, plasare implant, plasă sintetică).
Apariția ischemiei ar putea fi corelată cu efectuarea radioterapiei post reconstrucție,
statusul pacientei (fumătoare sau nu), dar și cu aspecte legate de tipul reconstrucției (tip
mastectomie și tip incizie, plasare implant sau volum implant).
Apariția complicației ‘cicatrice vicioasă’ ar putea fi corelată cu calitatea tegumentului
(femeile cu copii, care au alăptat se pot încadra în categoria de risc), dar și cu tehnica operatorie
(tip implant și plasare implant, tip mastectomie și tip incizie, utilizarea plasei sintetice).
Animația sânului ar putea fi asociată cu efectuarea radioterapiei post reconstrucție, cu
tipul implantului și poziționarea acestuia, tipul inciziei, eventual și cu folosirea expanderului sau
a plasei sintetice.
Complicațiile rippling și wrinkling ar putea fi asociate cu tipul implantului și volumul
acestuia, tipul mastectomiei, operația în două stadii cu folosirea expanderului, utilizarea plasei
sintetice.
Apariția seromului poate fi corelată cu greutatea pacientelor, fumatul, dar și cu factori
care țin de tehnica operatorie (utilizarea plasei sintetice).
5
Forma sânului, simetria și satisfacția pacientelor depind atât de tehnica operatorie
(reconstrucția în doi timpi, folosirea plasei sintetice, tipul inciziei, etc), tipul și volumul
implantului, dar și de caracteristicile pacientelor (BMI, ptoză, macromastie).
Analiza statistică ce a fost realizată a avut la bază variabilele numerice (cantitative) și
variabile calitative: nominale, nominale –binare și ordinale.
Statistica descriptivă a fost prezentată cu ajutorul următoarelor tipuri de grafice:
a. Histogramă, utilizată pentru reprezentarea formei distribuțiilor;
b. Diagrama de structură (pie), folosită pentru reprezentarea structurii;
c. Boxplot, construit pentru reprezentarea unor indicatori precum: valoare minimă, valoare
maximă, mediană, cuartila 1 și cuartila 3;
d. Radar, folosit pentru reprezentarea gradului de atracție față de o anumită variantă;
e. Stacked, construit pentru reprezentarea asocierii dintre două variabile.
Analiza legăturii dintre variabile s-a bazat pe metode parametrice și neparametrice. Au
fost aplicate următoarele teste neparametrice:
a. Testul binomial, care verifică ipoteza nulă a egalității a două proporții binomiale.
b. Testele hi pătrat și Fisher’s exact test, care verifică ipoteza nulă a independenței a două
variabile calitative.
c. Testele Wilcoxon-Mann-Whitney și Kruskal Wallis, care verifică ipoteza nulă a egalității
rangurilor medii.
d. Phi and Cramer’s, care testează ipoteza nulă a lipsei asocierii dintre două variabile
calitative. Interpretarea acestora a fost realizată pe baza articolului „User's guide to correlation
coefficients” (Akoglu, 2018). (7)
În plus, au fost aplicate:
a. Metoda regresiei logistice (binare), cu scopul de a verifica dependența unei variabile
binare de una sau mai multe variabile independente (cantitative sau calitative). A fost calculat și
interpretat indicatorul OR (odds ratios) care compară riscul/șansele unei categorii față de alta.
6
b. Metoda de ierarhizare TwoStep Cluster, cu scopul grupării observațiilor în categorii
omogene din punct de vedere al unor caracteristici de interes.
Descrierea lotului
Lotul cuprinde 136 de paciente diagnosticate cu cancer mamar, dintre care 56 de paciente
în subgrupul retrospectiv, 80 în subgrupul prospectiv și o pacientă din subgrupul prospectiv cu
mastectomie profilactică bilaterală, nediagnosticată cu cancer mamar. Studiul prospectiv începe
în 2014 odata cu implementarea în cadrul “Programului Național de Oncologie” a
“Subprogramului de reconstrucție mamară după afecțiuni oncologice prin endoprotezare”, care a
permis decontarea acestei intervenții în anumite unități sanitare din țară, printre care și Institutul
Oncologic București “Prof. Dr. Al. Trestioreanu”
În funcție de caracteristicile tumorii, stadiul bolii și caracteristicile indivuale ale
pacientelor am stabilit:
Indicația chirurgicală și tipul de mastectomie
Indicația de identificare și biopsie a ganglionului santinelă
Alegerea tipului de incizie
Efectuarea marcajelor și desenelor preoperator
Evaluarea lambourilor cutanate
Alegerea tipului de reconstrucție cu implant – 1 sau 2 timpi
Algoritmul de alegere a implantului
Algoritmul de plasare al implantului
Protocolul de urmărire ecografică postoperator
Protocolul de lavaj postoperator
Urmărirea complicațiilor postoperatorii
Evaluarea rezultatelor estetice – formă și simetrie
Evaluarea satisfacției pacientelor
7
În funcție de caracteristicile tumorii – localizare, stadiu, biologia tumorii și în funcție de
trăsăturile anatomice, s-au realizat 3 tipuri de mastectomii: mastectomie radicală modificată tip
Madden (MRM), mastectomie cu conservarea tegumentelor și excizia complexului areolo-
mamelonar ,de tip skin-sparing (SSM) și mastectomie cu conservarea tegumentelor și a
complexului areolo-mamelonar, de tip nipple-sparing (NSM).
După alegerea tipului de incizie și efectuarea măsurătorilor și marcajelor postoperator,
am elaborat protocolul de evaluarea a lambourilor cutanate preoperator. Această este evaluare
este esențială și este inclusă în algoritmul de alegere și plasare a implantului.
Grosimea țesutului subcutanat poate fi evaluată preoperator clinic și imagistic și de
asemenea intraoperator. Clinic se poate estima utilizând “pinch” test, iar imagistic cu ajutorul
mamografiei, ecografiei și RMN-ului mamar. Măsurătorile au fost realizate conform studiului în
puncte fixe – pe linia care unește jumătatea claviculei și mamelonul, la 5 cm deasupra
mamelonului, la jumătatea distanței dintre mamelon și șanțul submamar, iar pe linia inter-
mamelonară la 5 cm medial și lateral de mamelon. (8)
Evoluția și varietatea implanturilor, a plaselor și a matricilor dermale acelulare a impus
necesitatea unui algoritm de alegere și plasare a implantului pentru a obține cele mai bune
rezultate în funcție de caracteristicile individuale ale bolii și ale pacientei.
8
9
Pentru evitarea apariției complicațiilor postoperator referitoare la serom și limforee
prelungită a fost introdus protocolul de urmărire ecografică postoperator și de lavaj.
10
Complicațiile înregistrate au fost împărțite în două categorii: legate de intervenția
chirurgicală – reconstrucția cu implant și legate de boală –neoplasm mamar.
Complicațiile legate de evoluția bolii au fost: recidiva loco-regională, determinările
secundare – metastaze la distanță, deces
Complicațiile legate de intervenția chirurgicală au fost:
Imediate: hematomul, seromul, ischemia sau necroza NAC, ischemia lamboului cutanat,
boala Mondor, dehiscența plăgii, infecția
La distanță: dezumflarea implantului, animația sânului, cicatricea vicioasă, rippling,
wrinkling, contracția capsulară
Evaluarea formei și a simetriei a fost realizată de către echipa chirugicală. Simetria s-a
dorit a fi obținută la pacientele care nu prezentau ptoză mamară sau macromastie, la care sânul
contralateral nu putea fi un exemplu de reconstruit. La aceste paciente intervenția de simetrizare
este cu sigurantă necesară.
Reperele urmărite au fost: aspectul polului superior, aspectul polului inferior, poziția
implantului, definirea șanțului submamar, arcul sânului reconstruit. Fiecare reper reprezintă
1punct, de aceea valorile la aceste evaluări sunt între 0-5.
Satisfacția pacientelor referitor la aspectul estetic a fost evaluată subiectiv. Pacientele au
acordat în formulare anonime și fără să fie în prezența echipei medicale, o singură valoare între 1
(nesatisfăcător) și 5 (foarte bine).
11
3. Rezultate
Numărul mediu de luni de urmărire a pacientelor din eșantion este de aproximativ 93.
Valoarea mediană este de 60 de luni. Au fost înregistrate datele cu privire la caracteristicile
individuale ale pacientelor dar și ale bolii. (Tabel 3.1, 3.2)
Tabel 3.1 Statistica descriptivă a variabilelor vârstă, înălțime, greutate, BMI,
menopauză, copii, fumătoare
Indicatori Vârstă Înălţime Greutate BMI Menop. Copii Fum.
Medie 43.15 1.65 61.87 22.65 0.25 0.72 0.15
Eroarea standard
a mediei 0.64 0.00 0.77 0.26 0.04 0.04 0.03
Mediană 44 1.65 60 22.48 0 1 0
Mod 44 1.65 50 18.37 0 1 0
Abatere standard 7.50 0.05 9.04 3.03 0.43 0.45 0.35
Dispersie 56.27 0.00 81.78 9.20 0.19 0.20 0.13
Kurtosis 0.29 -0.02 -0.52 0.21 -0.62 -1.00 2.14
Eroare standard a
Kurtosis 0.411 0.411 0.411 0.411 0.411 0.411 0.411
Skewness 0.25 0.03 0.43 0.59 1.18 -1.01 2.03
Eroare standard a
Skewness 0.207 0.207 0.207 0.207 0.207 0.207 0.207
Amplitudine 37 0.28 41 16.13 1 1 1
Minim 26 1.50 44 16.77 0 0 0
Maxim 63 1.78 85 32.89 1 1 1
Sumă 5911 226.35 8476 3102.84 34 99 20
Volum eşantion 137 137 137 137 137 137 137
12
Tabel 3.2. Distribuția pacientelor în funcție de variabilele referitoare la
diagnostic
Variabile Variante Frevență Procent
Procent
cumulat
Sân afectat
Drept 74 54.4 54.4
Stâng 57 41.9 96.3
Bilat 5 3.7 100.0
Total 136 100.0
NC 1 - -
Stadiu
0 7 5.1 5.1
I 7 5.1 10.3
IA 3 2.2 12.5
IIA 61 44.9 57.4
IIB 25 18.4 75.7
IIIA 23 16.9 92.6
IIIB 9 6.6 99.3
IV 1 0.7 100.0
Total 136 100.0
NC 1 - -
Grading
0 4 2.9 2.9
1 13 9.6 12.5
2 94 69.1 81.6
3 25 18.4 100.0
Total 136 100.0
NC 1 - -
Luminal_A 60 44.1 44.1
Luminal_B 42 30.9 75.0
Her2_poz 15 11.0 86.0
13
Imunohistochimie
CIS 10 7.4 93.4
Triplu_Neg 9 6.6 100.0
Total 136 100
NC 1 - -
Rezultatele estetice postoperatorii au fost foarte bune referitor la forma sânilor
reconstruiți și satisfacția pacientelor. Rata complicațiilor postoperatorii a fost mică, iar
rezultatele oncologice demonstrează siguranța oncologică a reconstrucției mamare cu
implant.(Fig 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9, 3.10, 3.11)
Figura 3.1 Rezultatele oncologice
14
Figura 3.2 Reprezentarea tratamentelor sistemice
Figura 3.3 Reprezentarea radioterapiei
15
Figura 3.4 Tipuri de implanturi și plasarea acestora
Figura 3.5 Tipuri de incizii și utilizarea plaselor sintetice
16
Figura 3.6 Evaluarea formei sânului și a satisfacției pacientelor
17
Figura 3.7 Complicații postoperatorii
Pentru a susține din punct de vedere statistic rezultatele prezentate anterior cu privire la
factorii care determină reușita operației de reconstrucție am aplicat analiza cluster în două etape
(TwoStep Cluster Analysis). Scopul a fost de a grupa pacientele în funcție de variabilele formă
sân, simetrie și satisfacție pacient, respectiv factorii care influențează aceste variabile (tip
implant, tip incizie, tip mastectomie, volum implant) și variabilele demografice vârstă și greutate.
Cele 137 de paciente din eșantion au fost grupate în trei clustere: primul include 60 de
paciente (44% din total), al doilea 43 de paciente (31% din total), iar al treilea 34 de paciente
(25% din total).
18
Primul cluster poate fi asociat cu rezultatele foarte bune ale reconstrucției, al doilea cu
rezultate bune, iar al treilea cu rezultate mai puțin bune. (Fig. 3.8)
Figura 3.8 Analiza Cluster
19
Figura 3.9. SSM dreaptă cu reconstrucție imediată în 2 timpi și augmentare mamară
stângă. Aspect preoperator – sus, postoperator - jos
20
Figura 3.10. NSM dreaptă și reconstrucție imediată în 2 timpi. Aspect preoperator – sus,
postoperator, după înlocuirea Expanderului - jos
21
Figura 3.11. NSM stângă și recontrucție imediată cu implant anatomic prepectoral și plasă.
Aspect preoperator – sus, postoperator - jos
22
Pacientele care au efectuat reconstrucție mamară postmastectomie ar alege din nou
această intervenție chirurgicală, deoarece au avut o calitate a vieții semnificativ mai bună decât a
pacientelor fără reconstrucție și s-au integrat social mai ușor. (6)
23
4. Discuții
Acest studiu are mai multe caracteristici, pe care le vom lua în discuție în acest capitol. O
să analizăm atât particularitățile care reprezintă punctele tari, dar și limitele studiului.
. Echipa chirurgicală a Institutului Oncologic București, secția Chirurgie Oncologică II,
condusă de Prof. Dr. Alexandru Blidaru efectuează reconstrucție mamară postmastectomie de
foarte mult timp în România, cu 14 ani înaintea introducerii programului național de
reconstrucție mamară. În această echipă a fost efectuată prima reconstrucție mamară cu implant
din România. Ulterior s-au efectuat toate tipurile de reconstrucție mamară cu implant, realizând
și alte premiere în România, cum ar fi utilizarea plaselor sintetice, plasarea supramusculară a
implantului sau folosirea implanturilor B-Lite în combinație cu ADM. Rezultatele sunt bune din
punct de vedere al ratei de complicații, dar și din punct de vedere oncologic. În perioada 2017-
2019 când nu au mai fost înrolate paciente în lucrare, pentru a putea avea o perioadă
corespunzătoare de urmărire postoperatorie, numărul intervențiilor de reconstrucție mamară s-a
dublat, în prezent fiind peste 300 de reconstrucții cu o satisfacție mare a pacientelor.
Unul dintre avantajele studiului actual pentru obținerea unor date omogene este că
operatorul principal este același în toate intervențiile chirurgicale, cu ajutoare diferite, însă
operațiile au presupus tehnici chirurgicale diverse, efectuate în perioade diferite, timp în care
ghidurile oncologice au fost în continuă schimbare, având ca dezavantaj dificultatea analizei
comparative a acestor diferite tehnici și indicații.
În componenta retrospectivă a studiului s-a efectuat radioterapie preoperator nu din cauza
stadiilor avansate de boală, ci pentru că în cazul reconstrucțiilor efectuate la începutul anilor
2000, când nu exista suficientă experiență cu acest tip de intervenție chirurgicală în sfera
oncologică, au fost luate măsuri suplimentare de precauție de teama apariției recidivei. Prin
urmare mai multe paciente au efectuat radioterapie preoperator (21%) decât radioterapie
postoperator (8%).
Un alt avantaj îl reprezintă perioada lungă de urmărire, cu un număr mediu de luni de 93,
mediana fiind de 60 de luni. Chiar dacă cele două componente ale studiului, retrospectivă și
prospectivă cuprind 19 ani, distribuția numărului de cazuri nu este uniformă, din cauza
24
limitărilor de la începutul anilor 2000. Costul implanturilor nu era decontat de Casa de Asigurari
de Sănătate, de aceea numărul pacientelor care își permiteau să plătească pentru această operație
era destul de mic. Deși componenta prospectivă a studiului se desfășoară pe o perioadă mai
scurtă de timp, ea include mai multe paciente, datorită decontării costului protezelor mamare.
De-a lungul timpului rata reconstrucțiilor a crescut, din cauza dorinței pacientelor, fricii
de recidivă și dorința mastectomiei, modificărilor BRCA și datorită rambursării costului
implantelor.
Dintre caracteristicile lotului analizat, din eșantionul de 137 de paciente, vârsta medie la
momentul operației de reconstrucție este de 43 de ani. Vârsta medie a pacientelor din studiu este
mai mică decât vârsta medie de apariție a cancerului mamar, din cauza selecției: indicația
chirurgicală de reconstrucție și dorința pacientelor de reconstrucție la femeile tinere. Cea mai
tânără pacientă din lot a avut 26 de ani și cea mai în vârstă 63 de ani, ceea ce susține faptul că
reconstrucția mamară nu se adresează numai persoanelor foarte tinere. Pacientelor cu vârstă mai
înaintată, le poate fi prezentată opțiunea reconstrucției mamare, însă având în vedere, obligatoriu,
comorbiditățile acestora. Din cauza vârstei medii de 43 de ani, doar 25% dintre paciente erau la
menopauză la momentul reconstrucției.
Deși nuliparitatea este considerată factor de risc pentru apariția cancerului mamar, 72%
dintre paciente aveau cel puțin un copil.
Greutatea medie a pacientelor incluse este de 62 kg, iar BMI mediu 22,65 kg/m². Această
medie a BMI-ului este dificil de obținut chiar și în cazul femeilor sănătoase cu vârsta medie de
43 de ani, cu atât mai mai greu la femeile cu cancer mamar, având în vedere că obezitatea
reprezintă un factor de risc al apariției cancerului mamar. Obezitatea este un factor de risc
important și în apariția complicațiilor post-reconstrucție cu implant, de aceea pacientele trebuie
informate cu privire la aceste riscuri înainte de intervenția chirurgicală. Apariția seromului a fost
strâns corelată cu greutatea peste 81kg.
Din datele referitoare la diagnostic 57,3% au fost în stadii putin avansate de boală
(maxim IIA); 69,1% Grading 2, Luminal A 44,1%, Luminal B 30,9% și CIS 7,4%. Rezultatele
oncologice au demonstrat că reconstrucția nu a influențat negativ prognosticul bolii. Recidiva a
25
apărut în 3 cazuri (2,19%), însă extragerea implantului a fost necesară la o singură pacientă.
Determinări secundare au prezentat 4 paciente (2,92%), dintre care 3 au și decedat. În total 5
paciente au decedat pe parcursul studiului (3,65%).
Înainte de 2003, odată cu introducerea biopsiei de ganglion santinelă, numărul
ganglionilor excizați era de peste 8. Cel mai mult au fost excizați 25 de ganglioni și cel mai mare
număr de ganglioni invadați a fost 19. Pentru majoritatea pacientelor care au beneficiat de
identificarea ganglionului santinelă s-a excizat un singur ganglion santinelă, iar în 22% dintre
cazuri s-a dovedit a fi invadat. Numărul maxim de ganglioni santinelă identificați a fost 6, iar în
cazul acestei paciente s-au dovedit a fi invadați atât ganglioni santinelă cât și non-santinelă, dupa
limfadenectomia axilară.
Tratamentul oncologic a fost stabilit în funcție de stadiul bolii, caracteristicile biologice
ale tumorii și caracteristicile pacientelor. A fost reprezentat de cel sistemic: chimioterapie,
hormonoterapie, Herceptine și de radioterapie. Au beneficiat de chimioterapie neoadjuvantă 60%
și 11% de chimioterapie adjuvantă. Nu au necesitat chimioterapie 14%, iar 15% au efectuat
chimioterapie atât neoadjuvantă cât și adjuvantă. Au efectuat hormonoterapie 76% dintre
paciente și 11% tratament cu Herceptine, pentru tumorile Her2 pozitive. Pacientele care au
primit Herceptine au avut sub 45 de ani în 75% din cazuri. Radioterapia a făcut parte din planul
de tratament în cazul a 29% dintre paciente, iar cele cu radioterapie post-reconstrucție au avut
sub 40 de ani; un sfert dintre acestea, chiar sub 35 de ani. Vârsta tânără reprezintă un factor
independent de prognostic al bolii, de aceea la pacientele tinere, tratamentul poate fi mai agresiv.
(9)
S-a efectuat mastectomie cu reconstrucție bilaterală în cazul a 14 paciente, dintre care 5
au fost diagnosticate cu neoplasm mamar bilateral. În celelalte 9 cazuri mastectomia
contralaterală a fost realizată cu scop profilactic.
S-au realizat mastectomii de tip NSM în 42% din cazuri; 70% dintre reconstrucții au fost
realizate în același timp cu mastectomia, iar restul de 30% au fost reconstrucții la distanță.
Datorită multidisciplinarității echipei, a fost posibilă efectuarea unui procent mare de
reconstrucții imediate, mastectomia și reconstrucția fiind efectuate de aceeași echipă.
26
Implanturile inițiale au fost rotunde, cu conținut salin, din cauza interzicerii până în 2006,
de către FDA (Food and Drug Administration), a implanturilor de silicon. Introducerea
implanturilor hibrid de tip Becker a permis obtinerea unor sâni reconstruiți de dimensiuni mai
mari, datorită posibilității de umflare progresivă a implantului, postoperator. Aspectul estetic al
implanturilor de tip Becker, în special în ceea ce privește polul inferior al sânului nu era
satisfăcător, de aceea rezultatele privind forma sânului au fost îmbunătățite odată cu introducerea
implanturilor de silicon, în special a celor anatomice. S-au folosit doar 3 implanturi rotunde de
silicon, restul având formă anatomică. Forma rotundă are indicații restrânse în chirurgia mamară
reconstructivă și este folosită în special în chirurgia estetică. Toate implanturile anatomice de
silicon au fost texturate, iar cele mai texturate au fost cu înveliș poliuretanic. Implanturile
texturate au avantajul unei rate mici a contracturii capsulare și cele anatomice sunt preferate în
chirurgia reconstructivă, datorită formei naturale și a stabilității, însă riscul de apariție a BI-
ALCL schimbă percepția globală și în centre din Statele Unite ale Americii nu se mai folosesc
decât implanturi netede. Rămâne de văzut dacă și Europa va renunța la implanturile texturate.
Toate implanturile de tip Expander au fost introduse submuscular, atât în cazul
reconstrucțiilor la distanță cât și în cazul celor imediate. Plasarea Expanderelor prepectoral a fost
realizată din anul 2019 și urmează să vedem dacă există avantaje în acest caz.
Din cauza lipsei unui număr semnificativ de implanturi netede, nu au putut fi comparate
complicațiile pentru implanturile texturate față de cele netede, însă nu a existat niciun caz de BI-
ALCL în cei 19 ani de follow-up.
Plasarea supramusculară a implanturilor a îmbunătățit rezultatele estetice, a eliminat
animația sânului și a oferit pacientelor un aspect mai natural al sânului reconstruit. Implanturile
prepectorale au avut rezultatele cele mai bune în privința formei sânului, a simetriei și a
satisfacției pacientelor. Pacientele cu plasă sintetică sunt de aproximativ 5.2 ori mai predispuse la
a obține o simetrie bună comparativ cu grupul pacientelor fără plasă și au de 9.3 ori mai multe
șanse de a obține rezultate mai bune ale reconstrucției (formă sân) comparativ cu cele fără plasă
sintetică De asemenea durerea postoperatorie a fost redusă și timpul intervenției chirurgicale
redus. Introducerea plaselor și a ADM-urilor a permis fixarea implanturilor prepectoral și
eliminarea malpozițiilor. Plasele au și rol de suport mecanic, susținând greutatea implanturilor,
27
care ar putea reprezenta o problemă postoperator. În cazul implanturilor cu volum mare,
greutatea implantului exercită presiune asupra lambourilor cutanate, întârziind sau chiar
împiedicând vindecarea. În cadrul studiului cel mai mare implant folosit a fost de 620cc. Plasele
au redus din această presiune, însă inovația este reprezentată de implanturile cu greutate mică de
tip B-Lite care au fost introduse în România în anul 2019. Urmează să evaluăm avantajele
acestui tip nou de implant.
ADM-urile au fost introduse în practica echipei chirurgicale recent, de aceea experiența
de până acum nu este suficientă pentru a prezenta rezultatele, însă acestea ar avea principalul
avantaj de a reduce contractura capsulară în cazul pacientelor care necesită radioterapie.
În studiul actual rata complicațiilor este asemănătoare cu cea din literatură.
În literatura de specialiate, complicațiile se pot împărți în majore și minore. Printre cele
minore sunt considerate seromul și hematomul cu rate de 10.7% respectiv 4.5%, asemănătoare cu
rezultatele studiului prezent, în care rata seromului a fost 9.4% și cea a hematomului 5.84%. Rata
de infecție însă în studiul prezent este de 1.37% comparativ cu 6.8% (10). În alte studii, rata
seromului poate ajunge până la 20%. (11)
Factorii care au fost corelați cu riscul de apariție a seromului sunt: fumatul, greutatea
peste 81 kg și utilizarea plaselor.
Fumatul este un factor de risc pentru apariția complicațiilor, de aceea, în literatură a fost
considerat contraindicație pentru reconstrucția mamară cu implant. De asemenea nu se
recomandă utilizarea ADM-urilor la pacientele fumătoare. Doar 15% din pacientele incluse erau
fumătoare. În cadrul studiului, fumatul nu a putut fi corelat cu apariția ischemiei, ci doar a
seromului. Este de preferat ca pacientelor să li se recomande renunțarea la fumat. (12)
Incidența ischemiei lambourilor cutanate a fost de 8% și a NAC de 25.86%, dar au fost
tratate conservator în proporție de 94.74%. Necroza NAC a apărut într-un singur caz,
reprezentând 1.72% , dar a necesitat excizia zonei de necroză și înlocuirea implantului. Unii
autori recomandă ca țesutul din spatele areolei și mamelonului să aibă cel puțin 5 mm grosime,
însă țesutul restant trebuie să fie cât mai subțire pentru a nu crește riscul de recidivă. (13)
28
Ischemia apare mai frecvent în cazul NSM și se corelează cu apariția hematomului.
Pacientele cu serom au risc mai mare de ischemie, iar incizia tip Wise-Pattern este asociată cu
cel mai mare risc de ischemie a lambourilor cutanate.
Incizia Wise-pattern nu a fost corelată cu animația sânului – la aceste paciente
implanturile au fost plasate parțial subpectoral și parțial sub lamboul cutanat dezepidermizat.
Pacientele cu reconstrucție în doi timpi au reprezentat 15% din cazuri și nu prezintă
animație, deși implantul este plasat submuscular. Plasarea completă submusculară nu doar sub a
mușchiului mare pectoral poate influența animația în funcție de nivelul de disecție și dezinserție
a mușchiului mare pectoral. În cazul plasării parțial submuscular, se încearcă dezinserția sternală
pe o suprafață cât mai mică, pentru a acoperi implantul în partea internă. Animația sânului apare
doar la pacientele cu implant plasat parțial submuscular.
Contracție capsulară la 5 ani, de cel puțin grad 3, au prezentat 56% dintre paciente , din
cauza includerii întregului lot, chiar și a pacientelor cu radioterapie, care au avut toate contracție
capsulară.
Până de curând era de preferat ca în cazul pacientelor cu indicație de radioterapie
postoperator, să se efectueze reconstrucție în doi timpi, iar radioterapia sa fie efectuată când
pacienta are Expander, în acest fel fiind posibilă capsulotomia cu ocazia înlocuirii Expanderului
cu implantul de silicon. S-a constatat însă o rată mai mare a complicațiilor, deși rezultatele
estetice au fost mai bune decât în cazul iradierii implantului de silicon. Riscul de apariție a
complicațiilor este mai mare în cazul iradierii Expaderului, însă rata contracturii capsulare este
mai redusă. (14) În prezent, este de preferat ca reconstrucția să fie efectuată direct cu implant de
silicon, pentru a evita pe cât posibil intervențiile ulterioare.
Radioterapia se poate efectua atât în cazul pacientelor cu implanturi plasate submuscular
cât și prepectoral. Deși la plasarea prepectorală au fost așteptate rezultate estetice mai slabe după
iradiere, am constatat că rezultatele nu sunt inferioare față de plasarea submusculară. Datele din
literatură arată rezultate estetice bune în cazul iradierii pacientelor cu implanturi plasate
prepectoral. (15) Au fost supuse iradierii și paciente cu plase sintetice, fără a avea o rată mai
29
mare de complicații. Odată cu introducerea ADM-urilor, ne așteptăm să avem o rată mai redusă a
contracturii capsulare după radioterapie, însă studiile deocamdată nu sunt concludente. (16)
Rippling-ul apare mai frecvent la mastectomiile tip skin-sparing, iar creșterea volumului
implantului cu 1 cc scade riscul de rippling cu 1.3% și de wrinkling cu 1%. Este posibil ca
țesutul subcutanat să fie mai bine reprezentat la sânii de dimensiuni mai mari și în acest caz fiind
acoperit de un strat mai gros de țesut, atât rippling-ul cât și wrinkling-ul să fie mai rar întâlnite.
Apariția wrinkling-ului este foarte ușor de corectat prin lipofilling. Dintre pacientele incluse în
studiu niciuna nu a fost deranjată de wrinkling intr-atât de mult încât să își dorească lipofilling.
Rippling-ul apare în cazul implanturilor saline.
Cicatricea vicioasă a aparut mai rar în cazul inciziilor laterale, mai frecvent la
implanturile de tip Becker. Pacientele cu implant supramuscular nu au prezentat cicatrice
vicioasă. A apărut mai frecvent la cele fară plasă și la femeile care au alăptat, probabil din cauza
modificării calității tegumentului.
Rezultatul estetic a fost influențat de BMI. Creșterea BMI cu 1 unitate a scăzut șansa de
simetrie. Și complicațiile pot să fie legate de greutate, în special limforeea prelungită. Rata
complicațiilor este mai mare în cazul reconstrucției cu implant dar și cu țesut autolog la
pacientele cu BMI peste 30kg/m². (17)
Simetria sânilor a avut nota medie 3.2 (de la 1 la 5) deoarece nu s-a urmărit
obținerea simetriei la pacientele cu ptoză sau macromastie. Din motive de precauție și din cauza
disponibilității reduse a implanturilor, în primii ani erau supuse acestei intervenții chirugicale
doar pacientele cu sâni de dimensiuni mici și medii, fără ptoză, la care simetria se dorește a fi
obținută după reconstrucția unilaterală. Ulterior reconstrucția s-a efectuat și la paciente cu ptoză
mamară sau macromastie, caz în care sânul contralateral nu a reprezentat un model de urmat. Au
avut grade diferite de ptoză 39% dintre paciente, iar 16,79% au avut și ptoză și macromastie.
Dintre paciente doar 4% au efectuat operația de simetrizare, cele mai multe dintre ele neavând
nevoie de această operație, iar dintre cele care aveau nevoie, nu toate își permit efectuarea
intervenției chirurgicale, deoarece nu e decontată de sistemul de asigurări de sănătate de stat.
Operația de simetrizare a trebuit să fie efectuată în sistem privat .
30
Cele mai bune rezultate estetice au fost obținute în cazul pacientelor care nu au alăptat, cu
NSM și reconstrucție cu implanturi anatomice supramuscular și cu plasă.
31
5. Concluzii și contribuții personale
Chirurgia oncoplastică presupune asocierea principiilor chirurgiei oncologice cu cele ale
chirurgiei plastice. Reconstrucția mamară reprezintă cea mai complexă tehnică de chirurgie
oncoplastică. Necesitatea reconstrucției mamare apare în cazul pacientelor la care mastectomia
este obligatorie.
În cazul reconstrucției imediate, pacienta are avantajul de a se trezi dupa operația pentru
cancer mamar cu sânul refăcut, ceea ce are un impact psihologic major, îmbunătățeste calitatea
vieții pacientei și o ajută la reintegrarea socială. Reconstrucția la distanță contribuie la
îmbunătățirea imaginii și integrității corporale.
Reconstrucția sânului nu influențează negativ tratamentul oncologic, trebuie integrată în
planul de tratament oncologic și luată în considerare încă de la diagnostic. Nu are impact negativ
asupra ratei de recidivă, a determinărilor secundare sau a supraviețuirii.
Există mai multe metode de reconstrucție a sânului, însă lucrarea analizează reconstrucția
cu metode alloplastice. Reconstrucția cu implant este cea mai frecventă metodă în lume, din mai
multe motive: costul este mai redus, durata intervenției chirurgicale și a spitalizării sunt reduse,
rata complicațiilor mai mică și absența morbidității zonei donatoare.
Rata de complicații imediate a fost mică, asemănătoare cu a rezultatelor din literatură, iar
evoluția lor a fost simplă. Pacientele au fost externate în medie la 2 zile postoperator în cazul
celor operate în regim privat si 10-14 zile pentru cele operate la spitalul de stat, din cauza
menținerii sistemului de drenaj aspirativ. Cea mai frecventă complicație imediată a fost seromul
(limforeea prelungită), prezent în 9.4% dintre cazuri. Riscul de serom este mai mare la pacientele
cu plasă și de 3.7 ori mai mare la cele fumătoare. A aparut în cazul tuturor pacientelor cu
greutate peste 81kg. Fiecare kilogram în plus crește riscul de apariție a seromului cu 7%.
Seromul a reprezentat cauza principală de extragere a implantului.
Pacientele cu serom și hematom au un risc mai mare de a dezvolta ischemie a
lambourilor cutanate sau a NAC.
Dintre complicațiile la distanță, cea mai frecventă a fost reprezentată de contracția
capsulară. Toate pacientele care au efectuat radioterapie au avut contracție capsulară la 1 an și
64% din ele de intensitate 3 sau 4.
32
Pe parcursul celor 19 ani, utilizând diverse tipuri de implanturi, nu a fost diagnosticat
niciun caz de serom tardiv, respectiv BI-ALCL.
Evoluția implanturilor utilizate a fost următoarea: cele saline inițial, apoi de tip Becker,
ulterior de silicon, rotunde și anatomice, netede, respectiv texturate. O schimbare majoră a fost
introducerea implanturilor cu înveliș poliuretanic de tip Replicon (în studiu) care aveau avantajul
fixării rapide la țesut și a unei rate reduse de contracție capsulară, însă riscul de aparitie a BI-
ALCL a făcut ca aceste implanturi să fie deja interzise în anumite țări, precum Franța. Preventiv,
din acest motiv, nu am mai folosit acest tip de implant.
Introducerea plaselor și plasarea implanturilor prepectoral a îmbunătățit rezultatele
estetice în ce privește forma sânului reconstruit, simetria și satisfacția pacientelor.
Reconstrucția în doi timpi a avut rezultate mai bune în privința formei, simetriei și a
satisfacției pacientelor comparativ cu reconstrucția direct cu implant.
Pacientele au fost mulțumite de rezultatele estetice, însă clusterul de paciente cu cea mai
mică rată de complicații și cele mai bune rezultate estetice a fost al celor cu vârstă medie de 42
de ani, greutate medie de 61 kg, cu NSM, incizie laterală și reconstrucție imediată cu implant
anatomic cu volum mediu de 322cc.
Datorită tehnologiei, a evoluției protezelor, plaselor și a tehnicilor chirurgicale, a selecției
adecvate, rezultatele sunt mai bune și rata complicațiilor e scazută.
Reconstrucția trebuie să devină o tehnică de rutină dacă există experiență în chirurgia
plastică și oncologică și dacă există materialele necesare, dar trebuie să existe un algoritm de
selecție care să permită obținerea celor mai bune rezultate.
Algoritmii de alegere a implantului, de plasare a implantului și evaluarea lambourilor
cutanate preoperator prin metodele implementate în studiu au fost responsabili de rezultatele
bune.
33
Protocolul de lavaj postoperator ar putea salva pacientele cu infecție de la reintervenție și
pierderea implantului. Rezultatele de până acum sunt promițătoare, însă numărul de paciente la
care s-a aplicat protocolul este mic deocamdată.
Pentru realizarea acestei intervenții chirurgicale este necesară asocierea competențelor de
chirurgie oncologică și plastică.
Rezultatele studiului confirmă evolutia și îmbunătățirea procedeelor alloplastice în
reconstrucția mamară postmastectomie. În prezent se efectuează o multitudine de tipuri de
intervenții chirurgicale utilizând diferite tipuri de materiale alloplastice. Pentru obținerea unor
rezultate bune din punct de vedere oncologic dar și estetic, indicația trebuie individualizată
conform algoritmului de selecție prezentat și protocoalelor terapeutice oncologice.
34
Bibliografie
1. History of breast cancer surgery and its perspectives. T1, Tajima. s.l. : Nihon Geka Gakkai
Zasshi, 2000, Vol. Dec.
2. The evolution of mastectomy surgical technique: from mutilation to medicine. Matthew D.
Freeman, Jared M. Gopman, and C. Andrew Salzbergcorresponding. s.l. : Gland Surg,
2018, Vol. Jun.
3. Bernard Fisher: A Pioneer Moves On. Hortobágyi, Gabriel N. s.l. : Oncologist, 2020, Vol.
Jan.
4. Natural History of Small Breast Cancers. Hellman, Samuel. 12:2229, s.l. : Journal of Clinical
Oncology, 1994.
5. Breast Cancer Surgery. Blidaru, Alexandru. s.l. : Chirurgia , 2017, Vol. July-Aug.
6. The impact of breast reconstruction after breast cancer. Mihaela Radu, Cristian Bordea,
Iulia Matei, Aniela Noditi and Alexandru Blidaru. ISAA, s.l. : The Publishing House of the
Romanian Academy, 2015.
7. User's guide to correlation coefficients. . H, Akoglu. s.l. : Turkish journal of emergency
medicine, 2018.
8. Assessment of Mastectomy Skin Flaps for Immediate Implant-Based Breast Reconstruction.
M Radu, C Bordea,A Noditi, and A Blidaru. s.l. : J Med Life., 2018, Vol. Apr-Jun.
9. Young age is an independent adverse prognostic factor in early stage breast cancer: a
population-based study. Xiao Zhang, Jian Yang, Haoyang Cai, and Yifeng Ye. s.l. : Cancer
Manag Res, 2018, Vol. 10.
10. Breast Reconstruction: Complication Rate and Tissue Expander. Æ, R. Yanko-Arzi Æ M.
J. Cohen Æ R. Braunstein Æ E. Kaliner Æ R. Neuman. s.l. : Aesth Plast Surg, 2007, Vol.
Oct.
11. Immediate and Long-term Complications of Direct-to-implant Breast Reconstruction after
Nipple- or Skin-sparing Mastectomy. Lam, Thomas C, Frank MA, Salinas, James și Boyages,
John. s.l. : Plastic and Reconstructive Surgery, 2018, Vol. Nov.
12. Complications in smokers after postmastectomy tissue expander/implant breast
reconstruction. Goodwin SJ1, McCarthy CM, Pusic AL, Bui D, Howard M, Disa JJ,
Cordeiro PG, Mehrara BJ. s.l. : Ann Plast Surg, 2005, Vol. Jul.
13. Nipple sparing mastectomy: Can we predict the factors predisposing to necrosis?
ReyaN.BaroseH.LaiaP.MulasaD.M.BarbalhoaP.Veronesi.Rietjensa, Z.K.Algaithyab
35
J.Y.PetitaV. LohsiriwatacP. MaisonneuvedP.C. s.l. : European Journal of Surgical Oncology,
2012, Vol. 38.
14. What Is the Optimum Timing of Postmastectomy Radiotherapy in Two-Stage Prosthetic
Reconstruction: Radiation to the Tissue Expander or Permanent Implant? Cordeiro PG,
Albornoz CR, McCormick B, Hudis CA, Hu Q, Heerdt A, Matros E. s.l. : Plast Reconstr
Surg, 2015, Vol. Jun.
15. Prepectoral breast reconstruction and radiotherapy—a closer look. Sigalove, Steven. s.l. :
Gland Surg, 2019, Vol. Febr.
16. Outcomes of Acellular Dermal Matrix for Immediate Tissue Expander Reconstruction with
Radiotherapy: A Retrospective Cohort Study. Craig ES, Clemens MW, Koshy JC, Wren J,
Hong Z, Butler CE, Garvey PB, Selber JC, Kronowitz SJ. s.l. : Aesthet Surg J, 2019, Vol.
Febr.
17. Complications and Patient-Reported Outcomes in a Multicenter, Prospective Study. al,
Dhivya R. Srinivasa et. s.l. : Plastic and Reconstructive Surgery, 2020, Vol. 145.
36
LUCRĂRI ȘTIINȚIFICE PUBLICATE
1. Mihaela RADU, Cristian BORDEA, Iulia MATEI, Aniela NODITI and Alexandru
BLIDARU - “The impact of breast reconstruction after breast cancer”, Proceedings of the
Romanian Academy Series B, Publishing House of the Romanian Academy, Volume 17,
Supplement 2015, p.243-248
https://acad.ro/sectii2002/proceedingsChemistry/doc2015-3s/art49_194.pdf
2. Radu M, Bordea C, Noditi A, Blidaru A - “Assessment of Mastectomy Skin Flaps for
Immediate Implant-Based Breast Reconstruction”, Journal of Medicine and Life, Vol.11,
Issue 2, April-June 2018, p.137-145
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6101687/
Top Related