Sindromul vestibular
Sindromul vestibular mai este cunoscut şi sub denumirile de sindrom
vertiginous sau vertingo syndrome.
Sindromul vestibular este constituit din totalitatea manifestărilor
patologice datorate afectării sistemului vestibular care este alcătuit din
analizatorul vestibular şi conexiunile sale encefalice (măduva – fascicul
vestibulospinal , bulb şi punte – substanţa reticulată şi nucleul vegetativ şi al
nervului vag , mezencefal – nuclei oculomotori , cerebel – fasciculele nucleo-
vestibular si cerebelo-vestibular).
Există o confuzie terminologică atât în literatura de specialitate , cât şi în
cea pofană.
Omul este un animal mobil terestru. Locomotricitatea sa este o funcţie
necesară unei adaptări mai bune la mediu şi se realizează prin mers sau fugă.
Mersul reprezintă deplasarea în spaţiu, pe uscat, a unui animal cu membre.
Înotul reprezintă o deplasare acvatică, accidentală pentru om.
Statica în repaus (somn) este o modalitate inactivă în staţionare. Cea
activă poate lua diferite forme (clinostatism, ortostatism, aşezat , accroupi).
Poziţia statică şi dinamică a organismului uman sunt realizate de
activitatea sistemului osteo-articular şi muscular , dar sub conducerea
sistemului nervos , printr-o continuă informare senzorială în care input-uri sunt:
propriocepţia – funcţia de informare spaţiala şi poziţională prin
intermediul sensibilităţii somato-motorii, excitanţii fiind starea de
tensiune activă sau pasivă a muşchilor , articulaţiilor şi tendoanelor;
vedere - permite orientarea spaţială prin perceperea radiaţiilor
electromagnetice; este reprezentată de scoarţă , prin intermediul
analizatorului vizual , a imaginiilor obiective ale lumii exterioare;
vestibula – funcţia de echilibrare cranio-tronculara statică şi dinamică,
avand ca excitanţi gravitaţia şi acceleraţia.
Echilibrul este o funcţie complexă care cuprinde vederea, propriocepţia şi
vestibulia. Echilibrul (din limba latina , aequilibrium) reprezintă starea de
stabilitate sau de menţinere conştientă sau reflexă a unei poziţii cranio-
tronculare statice sau/şi dinamice. Cerebelul are rol esenţial atât în postură
(poziţia statică) , cât şi în coordonarea mişcărilor corpului. Ataxia reprezintă
imposibilitatea sau dificultatea coordonării mişcărilor active .Ataxia
cerebeloasă se evidentiază clinic prin :
dismetrie
adiadocokinezie
asinergie
Apar astfel mai multe tipuri de mers datorate afectării cerebelului :
mers ataxic – mers cu picioarele îndepartate pentru a lărgi suprafaţa de
sprijin (clinic se observă la tabetici ; din limba latina , tabes – boala care
macină);
mers ebrios – mers cu oscilaţii mari , pendulări şi tendinţa la cădere ce
apare la drogaţi , etilici ;
mers titubant – mers nesigur cu oscilaţii
mers tabeto-spasmodic – mers cu bază largă , asociat cu mişcări de tip
spastic , sacadate;
mers tabeto-cerebelos – mers ataxic îmbinat cu caracterele mersului
ebrios.
Nesiguranţa motorie se manifestă clinic fie prin adaptarea unei poziţii de repaus
(clinostatism, oprirea dintr-o activitate) , fie printr-un tremor sau deviere în
dinamică sau chiar cădere (trecerea bruscă şi neintenţionata la o pozitie de
repaus).
În general , oscilatiile sau căderile antero-posterioare denotă afectarea
cerebelului, în timp ce deviaţiile laterale sugerează afectarea vestibulară
(semnul “trotuarului”).
În afectările de coordonare nervoasă (cerebeloase mai ales) starea de
nesiguranţa este continuă , la fiecare activitate, în timp ce în afectările
vestibulare deviaţiile spontane sunt evidente doar în crize, iar cele segmentare
devin evidente clinic doar prin anumite probe.
Sindromul vestibular poate fi de tip iritativ sau distructiv. Este un
sindrom multisenzorial care se manifestă prin semne şi simptome.
Simptome:
vertij , care este o halucinaţie de mişcare giratorie
ameţeala este o senzaţie de nesiguranţă tanzitorie de informare vizuală
(vedere în ceaţă, vedere întunecată , tremuratul obiectelor) şi nu de cauză
optică (oscilopsie – defect vizual în care obiectele par să se mişte înainte
şi înapoi) ;
acufene (tinnitus) ;
senzaţie de plenitudine aurala (fuliness) , auz fluctuant, surditate cu
cădere pe grave;
greaţă
anxietate
Semne:
nistagmus care este o mişcare clonică conjugată a globilor oculari,
reprezentând materializarea vertijului şi are o secusa lentă dată de faza de
contracţie activă a muşchilor extrinseci ai globilor oculari care este de
aceeaşi parte cu deviaţiile segmentare şi tronculare în sindromul
vestibular periferic (sindrom armonic) , precum şi o secusă rapidă dată de
faza pasivă de redresare a globilor oculari; ea defineşte sensul
nistagmusului fiind mai usor observabilă;
semne de iritaţie vagală (apar doar în criză) :
- voma
- bradicardie
- paloare
- transpiratii
- deviatii segmentate si tonculare (semnul “trotoarului”)
Clasificarea sindroamelor vestibulare:
sindrom vestibular periferic
sindrom vestibular radicular (neureal)
sindrom vestibular central (nuclear)
sindrom vestibular mixt
manifestări vestibulare în cadrul unor afecţiuni generale;
manifestări vestibulare reflexe – manifestările vestibulare au ca simptom
dominant ameţeala şi trebuie diferenţiate de sincopă şi lipotimie.
Sindromul vestibular periferic
Clinic se manifestă prin triada vertij – acufene – hipoacuzie , fiecare cu
caracteristicile sale particulare . Astfel apar :
crize paroxisitice de vertij , cu durata de secunde – minute – ore (mai rar)
ce pot prezenta o aura , debut , apogeu , decline şi o fază post-accesuala ,
iar vertijul este obiectivat prin nistagmus;
senzaţia de plenitudine aurala , auz fluctuant sau surditate cu cădere pe
grave
acufene
imposibilitatea menţinerii echilibrului
semne de iritaţie vagală.
Forme clinice :
a) Sindromul Meniere se caracterizează prin crize paroxistice tipice de sindrom
vestibular periferic , multiple , repetitive care , de regulă se diminuează în timp ca
intensitate şi frecvenţă până la ştergerea simptomatologiei ; simptomatologia este
datorată unei perturbări în dinamica lichidului endolimfatic prin disfuncţie
valvulară de cauză neperecizată.
În funcţie de momentul evolutiv boala prezintă :
faza critică
faza intercritică
faza sechelară
În funcţie de intensitatea simptomelor întalnim :
criza majoră
criza minoră
crize subintrante
Dintre examenele paraclinice trebuie menţionat glicero-test cu valoare
diagnostică şi terapeutică . Se administreaza :
Glicerina aa
Ser fiziologic 1,5 g/kgc
Şi se repetă audiograma totală la 2 ore şi jumatate de la administrare ;
ameliorarea auzului cu peste 10-15 dB este considerată un diagnostic pozitiv , şi
relevă eficacitatea tratamentului diuretic în sindromul Meniere.
Tratamentul de criză se face în camera hiperbară sau medicamentos
(vagolitice,sedative, antiemetice, antivertiginoase).
b) Sindromul Lermoyez este o variantă clinică a sindromului Meniere în care
hipoacuzia precede criza vestibulară, iar instalarea acestuia ameliorează
auzul şi raspunde bine la tratamentul medicamentos.
c) Boala Meniere este un sindrom vestibular periferic de tip distructiv
datorat unui ictus labirintic cu hemolabirint consecutiv (labirintul afectat
va fi paralizat).
În mod clasic se consideră ca hemoragia este consecutivă unei vasculite
luetice, dar astăzi se consideră complicaţia unui puseu hipertensiv,
aterosclerozei sau o forma de tromboembolitic a bolii Meniere ce apare la cei cu
leucemii , coagulopatii sau la cei care urmeaza tratament cu anticoagulant.
Simptomatologia se reduce la o criza unică foarte intense care distruge
labirintul şi care retocedeaza greu.
Examenele paraclince obişnuite trebuie completate cu RBW, TA , teste de
coagulare.
d) Labirintita este reperezentată de orice sindrom vestibular care apare pe o
supuraţie (echivalentul unei meningite).
Simptomatologia adaugă celei tipice sindromul vestibular iritativ şi pe cea
specifică unei supuraţii otice şi sindromul febril.
Paraclinic se observă modificarea acumetriei si audiometriei prezentă în
supuraţia otică iniţială :
virarea Weber-ului
căderea conducerii osoase
scăderea inteligibilităţii sub 65% pe audiograma vocală
e) Sindrom vestibular posttraumatic apare in fracturi de stîncă, bază de craniu
sau platină.Declanşant şi relevator este traumatismul care determină urmări
vestibulare (comţie labirintică) cu ameliorare spontană în săptămani sau luni
(maxim 3-4 luni) , uneori pot rămîne sechele , cum ar fi hipoacuzia sau acufenie.
f) Sindromul vestibular postoperator apare în intervenţiile otologice (evidări
petro-mastodiene) cand există fistule periilimfatice sau deschideri accidentale
ale labirintului.
Se pot ivi (în) accidente şi complicaţiile cofochirurgicale :
- în stapedectomii este o complicaţie logică şi precoce , dar nu cade
conducerea osoasă şi durează 2-3 zile şi sunt fenomene de iritaţie
vestibulară prezente datorită hemolabirintului , aspiraţiilor de perilimfă
sau fragmentelor platinare căzute în labirint (dacă se înţeapă sacula cade
conducerea osoasă şi apare cofoza) ;
- dacă apare însă ca o complicaţie tardivă (2-3 săptămâni) ea denotă
invazia fibroasă a labirintului , granulom , cheloid , căderea protezei în
labirint sau fistulă transovală , primele semne fiind virarea Weber-ului şi
scăderea inteligibilităţii, audiograma tonală relevă căderea conducerii
osoase şi/sau discordanţă între tonală şi vocală (vocală mult mai
deficitară).
g) Sindromul vestibular toxic . Afectarea este bilaterală şi se poate corela,
din anamneză , cu administrarea de Dihidrostreptomicină sau Kanamicină.
h) Sindrom vestibular paroxistic poziţional benign Barrany . Clinic se
evidenţiază prin manevra Dix şi Hallpike (apariţia nistagmusului la
hiperextensie şi înclinarea capului ipsilateral) şi este singura variantă de
sindrom labirintic fără hipoacuzie.
i) Otoscleroza vestibulară Mc Cabe este un sindrom vestibular în care
acufenele domină tabloul clinic, evoluţia este lentă , în perioade lungi şi cu
acalmii lungi , fără o criză puternică ce apare , de regulă, la femei în
perioada de nubilitate, mai ales legată de sarcini , naşteri , lactaţie , avort.
În otoscleroză trebuie căutate antecedente la părinţi sau alte rude.
Argumentul ce susţine acest diagnostic este prezenţa efectului on-off la
impedansmetrie.
Această formă de sindrom vestibular răspunde bine la tratament
vasodilatator à la longue.
h) Labirintul excitabil (trigger-labyrinth) este caracterizat de apariţia
vertijului la efectuarea audiogramei sau la sunete înalte (fenomenul Tullio)
şi se amendează uşor sub tratament sedativ , dar şi spontan .
Sindromul vestibular radicular
Clinic întâlnim criza de vertij , însoţită de acufene , dar fără hipoacuzie.
Este un sindrom vestibular armonic , in care deviaţiile segmentare şi
tronculare sunt de partea opusă a nistagmusului.
Forme clinice :
a) Neuronita vestibulară (ganglionita scarpa, nevrita vestibulară ,
vestibulita) este o complicaţie posibilă a virozelor (gripă , zoster ,
parotidă epidemică , rujeolă) ce clinic se manifestă printr-o criză
foarte puternică , de lungă durată (2-4 săptămâni).
b) Tumori ale conductului auditiv intern:
Schwannom de vestibular , Meningiom , Astrocitom , Osteom de
CAI , neurofibrom – tumora este bilaterală
Din punct de vedere clinic , orice hipoacuzie de percepţie sau
acufene lent progresive şi unilaterale ridică suspiciunea de
schwannom de vestibular , iar din punct de vedere histopatologic
există două tipuri (A şi B) – Antoni
În investigaţiile paraclinice în afară de datele obişnuite într-un
sindrom vestibular găsim :
Afectarea altor nervi cranieni :
V , reflex cornean abolit unilateral
VI , paralizie de oculomotor extern
VII , pareză facială
Teste supraliminare modificate :
SISI < 70%
TDT > 40 dB
Impedansmetrie:
Reflex stapedian absent
RDT patologic (o stimulare cu 10 dB peste pragul reflexului
stapedian timp de 10 s determină oboseala relfexului , cu scădere
peste 50 % în primele 5 s);
Radiografie de stânci : diferenţă peste 2 mm, între cele două CAI;
Potenţiale precoce de trunchi cerebral
- la urechea ipsi-laterală :
absenţa undelor
prezenţa doar a undei I
prezenţa undelor I şi III
prezenţa cel puţin a undelor I şi V , cu un timp de trecere prin
trunchi de peste 4,3 ms;
- la urechea sănătoasă :
unde cu aspect normal
traseu cu aspect patologic , în cazul unei tumori mari ce are un efect
de masă asupra trunchiului cerebral – timp de trecere prin trunchi
mai mare de 4,3 ms , fără să existe o leziune anatomică şi dispariţia
undei V ;
penumoencefalografie (PEG) , arteriografie;
CT cu substanţă de contrast
RMN.
Formele clinice sunt :
Otologică – localizare meatală
Otoneurologică – localizare cisternală
Ambele pot da compresie pe trunchi , cu semne de hipertensiune intracraniană
(HIC).
c. Colesteatom petro-apical sau sindrom Lannois – Gradenigo
Din punct de vedere clinic se caracterizează prin :
Otoree
Hemicranie (afectarea n. V)
Paralizie de oculomotor extern (afectarea n. VI)
De remarcat că în cazul tumorilor de CAI şi a colesteatomului , crizele
vestibulare sunt de mică intensitate , cu evoluţie îndelungată şi apar doar într-o
treime din cazuri.
d. Bucla arterei labirintice se descoperă la o arteriografie cerebrală sau
interopertor.
Sindromul vestibular central
Partea clinică este reprezentată doar de starea vertiginoasă . fără acufene şi
hipoacuzie . Manifestările vagale pot lipsi sau sunt de mică intensitate.
Forme clinice :
a. Scleroza multiplă (scleroza în plăci) este o boală inflamtorie a adultului tânăr
cu o cauză necunoscută , care afectează substanţa albă a nevraxului : apar
focare de demielinizare ce vor fi înlocuite de plăci de scleroză. Evoluţia
oscilează cu pusee şi remisiuni.
Aspectul clinic este reprezentat de afectarea a trei sisteme :
- cerebelos
- vestibular
- piramidal
Acestora li se poate adăuga şi afectarea altor nervi cranieni :
- diplopie
- nevrită optică retrobulbară
- tratamentul implică corticoterapie şi regim alimentar
b. Tumori cerebeloase sau cerebelite
c. Anevrisme bulbare
d. Sindrom Wallenberg (tromboza arterei cerebrale postero-superioare)
e. Sindrom Nafzziger (sindrom de coastă cervicală)
f. Sindrom de sustragere subclaviculară
g. Sindrom de hiperabducţie scapulară Wright
h. Insuficienţă vertebro-bazilară (dată de spondiloză cervicală sau alte cauze)
i. Kinetoze
Sindromul vestibular mixt
Sindromul vestibular bilateral postrahianestezic . Mecanismul patogenic al
instalării acestui sistem vestibular este necunoscut existând o ipoteză toxică ,
una vasculară (ischemică) , refelxă , etc.
Sindromul vestibular apărut după rahianestezie are următoarele caracteristici :
nu se intalează imediat după rahianestezie , ci după câteva zile
este un sindrom vestibular foarte intens (cu o criză vertiginoasă majoră
însoţită de greaţă , vărsături, surditate , acufene , anxietate şi mari
tulburări de echilibru);
este bilateral
este un sindrom vestibular mixt (atât periferic cât şi central)
tulburările de echilibru sunt atât de mari încât nu se pot efectua probe
vestibulare tronculare , dinamice
tulburările de echilibru sunt atât de mari încât bolnavul nu poate fi
mobilizat câteva zile, iar apoi necesită prezenţa unui însoţitor luni de zile
Surditatea care apare este bilaterală , profundă sau chiar cofoză şi depăşeste
posibilităţile de protezare auditivă , fiind necesară învăţarea labiolecturii (acest
fapt indică o afectare periferică a analizatorului acustico-vestibular).
Manifestări vestibulare în afecţiunile generale
Din punct de vedere clinic sunt caracterizate prin ameţeală , nu prin vertij şi pot
apărea în :
distonia neuro-vegetativă (este o neurastenie cu manifestări vestibulare)
anemii
criză hipertensivă
deshidratări
convalescenţă
hipotensiune ortostatică
ebrietate
narcoză
toxicomanii
diabat (criză hipoglicemică)
farmacodinamic (antihistaminice, sedative, hipotensoare, tranchilizante)
tulburări de acomodare necorectate sau incorect protezate , oboseală
optică
discrinii (hipertiroidie).
Manifestări vestibulare reflexe
Aspectul clinic se manifestă prin ameţeală , care apare concomitent cu alte
afecţiuni .
Apar în :
apendicită
colecistită
anexită
duodenită
ulcer duodenal
Sindroamele vestibulare periferice , cât şi unele forme de sindroame vestibulare
radiculare sunt în competenţa ORL . Restul sunt de competenţă neurologică şi
neurochirurgicală.