PsoriazisLichen plan
Olga Simionescu
PSORIAZISb.cronica, mediata imunPredispozitie poligenica+factori trigger
Psoriazis- IstoricVechiul TestamentHippocrate 460-377 i.e.n.: lopoi: psoriazis si lepra129-99 i.e.n. Galen: psora: dermatoza scuamoasaSec XIX (1841): se diferentiaza de lepra: Hebra1879: Heinrich Koebner: diferentierea de sifilis prin semn
Psoriazis-Incidenta2% din populatia globului4,6% SUA3% in Europa de NordFoarte rara in Asia, Africa
Femei:Barbati=1:1
anamnezaVarsta la debut
Prezenta/absenta istoricului familial
Evolutia anterioara a boliiFactorii trigger
Varsta la debutOrice varsta2 varfuri: 20-30 si 50-60
Henseler si Christophers: tip I (sub 40 ani, HLA-Cw6+) si tip II (peste 40 de ani, HLA-Cw6-)Nu raspund diferit la tratament
Varsta: 11 Luni, FIV, gemelara, tatal cu pso
Genetica: model poligenicRisc: 2% in forma sporadica 6% o ruda afectata 14% un parinte afectat 41% ambii parinti afectatiGemenii monozigoti: 35-73%, scade cu apropierea de Ecuator.
HLA: antigene de histocompatibilitateAg de suprafata pe celulele umane care corespunde regiunii cromozomiale= complex major de histocompatibilitate (MHC)Situat pe bratul scurt (p) al cromozomului 6
HLA-Cw6 = Ag HLA clasa IRisc de 13 la caucazieni si risc de 25 la japonezi
Asociat cu debut precoce (varsta)Asociat cu istoric familial
HLA-Cw6factor de risc in populatia Caucaziana si forma artropatica
Limfocitele T tonsilare sunt HLA +cutanate si pot calatori in piele: streptococii sunt triggeri
HLA-Cw6prezinta antigenele limfocitelor T CD8+.acestea interogheaza peptidele legate la HLA-Cw6 pe suprafata keratinocitelor.
Alte HLA-uriHLA-B27, HLA-B38, HLA-B39:
asociate cu artrita psoriazica
Susceptibilitatea psoriazicastudii asociate genomului au identificat cel putin 9 regiuni de susceptibilitate psoriazica (PSORS1-9) cu diferite localizari cromozomiale.
Susceptibilitatea psoriazicaPSORS1= cea mai importanta regiune: locus al CMH cromozom 6p21.3: 50% risc de pso.
PSORS 2, 4,5(suedezi),8(Crohn si artrita psoriazica),9(chinezi)
Pielea neafectata a pacientilorModificari in biosinteza lipidelor
Modificarile sunt predominant in cornos
parakeratozahistochimica
Genetica si mediatori/molecule de semnal
HLA (Human Leucocyte Antigen)Citokine: IL1, TNF-alfaChemokine: 8-10 Kdal
P I E L E N O R M A L A
Epidermul - celule1. Keratinocite (80%)2. Melanocite3. Langerhans4. Merkel: probabil diferentiate in situ5. Limfocite: tranzitorii, foarte reduse
Turn-over/diferentiere
UPE: stem, amplificatoare, postmitotice:diferentierea= maturatie regenerativa
Turn-over/ diferentiere:2+2saptamani
Acantoza falsa
Acantoza cu hiperparakeratoza
Celulele participanteT cellsLangerhansDendriticeMastociteMacrofageNeutrofileKeratinocitealtele
Celulele T in psoriazis1984: eruptia coincide cu influxul in epiderm si activarea limfocitelor T, precum si pierdere la PUVA
1996 s-au injectat limfocite T in pielea neafectata a soarecelui imunodeprimat si au indus psoriazisul
Dendritic cellsLangerhansInflamatorii epidermice dendriticeDermale dendriticePlasmocitoide dendritice: prezentatori ineficienti ai limfocitelor T; sunt absente in pielea normala. Sunt prezente in pielea afectata si neafectata de psoriazis. Secreta IFN-alfa activat.
CellsMastocite/macrofageNeutrofileKeratinocite: produc citokine, chemokine, factori de crestere, mediatori antiinflamatoriAltele: endoteliale (control flux leucocite), fibroblaste (sustin proliferarea keratinocitelor)
Factorii triggerPSIHOGENMEDICAMENTOSINFECTIILEMETABOLIC (ALCOOLUL)Endocrine: hipocalcemia declanseaza pso pustulosHIV
Medicamente triggerBeta-blocanteSaruri de litiuAINSIFN-alfaAntimalarice de sintezaImiquimodInhibitori de enzima de conversie
Forme anatomo-cliniceVulgarPustulosEritrodermicArtropaticInstabil
Psoriazisul vulgarCronic in placiNumularGutatPolimorfCu leziuni inversate
SebopsoriazisModificarea Dermitei Seboreice pe background genetic de psoOverlapPityrosporum
Koebner=totul sau nimicLa 7-14 zile dupa injurieEritrodermie la Cignolin?/UVB?
PsoriazisOnicodistrofia:matricea, patul si hiponichiumPata de uleiOnicolizaOnicomadesisPitting
Forme mai rare de vulgarNapkinLinearLimba geografica: glosita benigna migratorie
Forme anatomo-cliniceVulgarPustulosEritrodermicArtropaticInstabil
Psoriazisul pustulosLocalizat: palmo-plantar
Generalizat
Tratamentul in psoriazisRegim igieno-dieteticEvitarea factorilor triggerTratament localTratament general
FototerapiaUVBPUVAUVB+PUVAclimatic
Tratamentul topicAnalogi de vitamina D3: calcipotriene
Corticosteroizi
Keratolitice si citoreductoare (Antralina, Ditranol)
Tratamentul topic psoRetinoizi topici: Tazarotene: retinoid de generatia a treia
Tar5-20%: produsul de distilatie uscat al materiei organice arse in absenta oxigenului: suprima sinteza de ADN; mecanism neinteles
Tratamentul topicInhibitori de calcineurina: Tacrolimus= macrolid
Emoliente
Tratamentul sistemicMTXRetinoiziCiclosporinaEsterii acidului fumaric: limfocitul TSulfasalazinaSteroizi sistemici
MTX: inhiba DHFRPlaciForme severe, inclusiv eritrodermic si pustulosLa concentratii de 0.1-0.3mg/kg/sapt inhiba proliferarea limfocitelor, dar nu si a keratinocitelorInhiba AICAR: acumulare de adenozina extracelular: antiinflamatorie pe neutrofile
CiclosporinaUndecapeptida ciclica izolata din fungul Tolipocladium inflatum (Gams, 1970)Inhibitor de calcineurinaPrevine activarea limfocitelor T care nu mai elibereaza citokine (IL-2)
Retinoizii sistemici1960: prima generatie: acidul trans-retinoic total si acidul 13-cis-retinoicGeneratia secunda: retinoizii monoaromatici: Etretinat si metabolitul sau liber (Acitretin)Pso sever, pso pustulos (mono), in placi (combinatii)
Terapii de varfCombinateBiologice: blocheaza molecule steps: 1. citokine umane recombinate 2. proteine de fuziune 3. Anticorpi monoclonali
AlefaceptProteina de fuziune care previne interactiunea dintre LFA-3 si CD2. Interfera cu T cells
Efazulimab= anti-CD11aAc monoclonal umanizatBlocheaza interactiunea LFA-1 cu ICAM 1Blocheaza T cells
Antagonisti de TumorNecrosisFactor alfaInfliximab (FDA OK)EtanerceptAdalimumab (FDA OK)
Artrita psoriazica
Psoriazisul artropatic
Artrita psoriazicaOligoartrita asimetrica a articulatiilor mici maini si picioareManifestarea de asociere sistemicaPana la 40% din pacientii cu psoriazisIn 10-15% din cazuri, artrita precede manifestarile cutanate.
Artrita psoriazica (Moll/wright)Oligoartrita mono- si asimetrica IFD, IFP, maini si picior (poate afecta un singur deget, in carnacior)); MCF NU!!!!!!!!!, spre deosebire de PARArtrita IFD exclusivaLike- PAR: poliartrita simetrica, FR negativ sau chiar pozitiv: overlap????!!!
Artrita psoriazica (Moll)Artritis mutilans: rara, sever progresiva, degetele se scurteazaSpondilita si sacroileita: artrita axiala, genunchi si articulatii sacro-iliace+/- articulatii periferice afectate: HLA-B27+: asociere boala inflamatorie intestinala si/sau uveita.
Artrita psoriazica (Moll)Tendinita si entezita, inclusiv ahileana
Criteriile CASPAR: scorul 2 minimumBoala articulara inflamatorie + 3 puncte din urmatoarele: 1. dovada unui psoriazis curent, familial, istoric personal2. onicodistrofie si factor reumatoid negativ3. dactilita curenta sau istoric; osificari radiologice
Diagnosticul diferential in psoriazis
Psoriazis2. Lichen plan
Lichen plan
Leichen: lichen de copacPlanus: planLeichen ruber(Hebra)
Lichen planBoala inflamatorie frecventa: 1% din populatia generala
Exantemul seamana cu lichenul
IdiopaticaPielea si mucoasele
Erasmus Wilson 1869
Lichen planCele 4 P-uri: purple, polygonal, pruritic, papule.
Epidemiologie/patogenie in lichenul planF:B=1:1Incidenta 0,2-1 %30-60 de ani, la femei debutul la varsta mai mare. Forme familiale
Lichen plan: patogeneza1. Antigene tinta2. Autoantigene3. Celule efectoare
Lichen plan: patogenezaAntigene tinta: virale: virusul hepatitic C, herpes virus 6, 7, herpes simplex sau varicelo-zosterianVaccinuri: antihepatita BBacterii: +/- helicobater pylori
Lichen plan: patogenezaAntigene tinta:
d) Alergeni de contact: lucrari dentare cu amalgam, mercur, aur, metalee) Medicamente: antihipertensive, antimalarice, diuretice, etanercept, infliximab, AINS uri
Lichen plan: patogenezaAutoantigene: reactie autoimuna declansata de posibile neoplaziiAsociere cu pemfigusul paraneoHLA-B27, B51, Bw57 etc
Lichen plan: patogenie: celule efectoareImunologie: T cells CD4+, CD8+Inflamatia conduce la apoptoza
a) recunoasterea Ag specificb) activarea limfocitelor citotoxicec) apoptoza keratinocitelor
IgM
Lichen plan forma clasica:Leziuni cutanate: papule grupate cu tendinta la coalescenta; suprafata stralucitoare cu striuri WickhamSimetrice si bilateraleLeziuni mucoase: Oral/genital
unghiile
Lichen plan: variante clinice:InelarLinearHipertroficAtrofic
Veziculo-bulosEroziv/ulcerativPigmentarFolicular
Comorbiditati in lichenHepatopatie:hepatita autoimuna, ciroza biliara primitiva, hepatita postviralaVirusul C: 16-29%Transformare maligna: controversat;
Paraclinic in lichenHisto-patologieIFD
Prognostic: persista 1-2 ani sau recaderi
Acantoza adevarata
Acantoza adevarata
Tratamentul lichenului plan cutanatDermatocorticoiziRetinoiziTacrolimus/pimecrolimusPUVA-terapieImunosupresoare: ciclosporina, ImuranAntipaludice de sinteza
Tratamentul lichenului plan oralSteroizi topiciGlucocorticoizi sistemiciRetinoiziCiclosporina, tacrolimus, pimecrolimus
Heparina cu greutate moleculara mica3 mg saptamanal, antiproliferativ si imunomodulator
Remisiune completa in 6 saptamani
*****
Top Related