PsoriazisLichen plan

Olga Simionescu

PSORIAZISb.cronica, mediata imunPredispozitie poligenica+factori trigger

Psoriazis- IstoricVechiul TestamentHippocrate 460-377 i.e.n.: lopoi: psoriazis si lepra129-99 i.e.n. Galen: psora: dermatoza scuamoasaSec XIX (1841): se diferentiaza de lepra: Hebra1879: Heinrich Koebner: diferentierea de sifilis prin semn

Psoriazis-Incidenta2% din populatia globului4,6% SUA3% in Europa de NordFoarte rara in Asia, Africa

Femei:Barbati=1:1

anamnezaVarsta la debut

Prezenta/absenta istoricului familial

Evolutia anterioara a boliiFactorii trigger

Varsta la debutOrice varsta2 varfuri: 20-30 si 50-60

Henseler si Christophers: tip I (sub 40 ani, HLA-Cw6+) si tip II (peste 40 de ani, HLA-Cw6-)Nu raspund diferit la tratament

Varsta: 11 Luni, FIV, gemelara, tatal cu pso

Genetica: model poligenicRisc: 2% in forma sporadica 6% o ruda afectata 14% un parinte afectat 41% ambii parinti afectatiGemenii monozigoti: 35-73%, scade cu apropierea de Ecuator.

HLA: antigene de histocompatibilitateAg de suprafata pe celulele umane care corespunde regiunii cromozomiale= complex major de histocompatibilitate (MHC)Situat pe bratul scurt (p) al cromozomului 6

HLA-Cw6 = Ag HLA clasa IRisc de 13 la caucazieni si risc de 25 la japonezi

Asociat cu debut precoce (varsta)Asociat cu istoric familial

HLA-Cw6factor de risc in populatia Caucaziana si forma artropatica

Limfocitele T tonsilare sunt HLA +cutanate si pot calatori in piele: streptococii sunt triggeri

HLA-Cw6prezinta antigenele limfocitelor T CD8+.acestea interogheaza peptidele legate la HLA-Cw6 pe suprafata keratinocitelor.

Alte HLA-uriHLA-B27, HLA-B38, HLA-B39:

asociate cu artrita psoriazica

Susceptibilitatea psoriazicastudii asociate genomului au identificat cel putin 9 regiuni de susceptibilitate psoriazica (PSORS1-9) cu diferite localizari cromozomiale.

Susceptibilitatea psoriazicaPSORS1= cea mai importanta regiune: locus al CMH cromozom 6p21.3: 50% risc de pso.

PSORS 2, 4,5(suedezi),8(Crohn si artrita psoriazica),9(chinezi)

Pielea neafectata a pacientilorModificari in biosinteza lipidelor

Modificarile sunt predominant in cornos

parakeratozahistochimica

Genetica si mediatori/molecule de semnal

HLA (Human Leucocyte Antigen)Citokine: IL1, TNF-alfaChemokine: 8-10 Kdal

P I E L E N O R M A L A

Epidermul - celule1. Keratinocite (80%)2. Melanocite3. Langerhans4. Merkel: probabil diferentiate in situ5. Limfocite: tranzitorii, foarte reduse

Turn-over/diferentiere

UPE: stem, amplificatoare, postmitotice:diferentierea= maturatie regenerativa

Turn-over/ diferentiere:2+2saptamani

Acantoza falsa

Acantoza cu hiperparakeratoza

Celulele participanteT cellsLangerhansDendriticeMastociteMacrofageNeutrofileKeratinocitealtele

Celulele T in psoriazis1984: eruptia coincide cu influxul in epiderm si activarea limfocitelor T, precum si pierdere la PUVA

1996 s-au injectat limfocite T in pielea neafectata a soarecelui imunodeprimat si au indus psoriazisul

Dendritic cellsLangerhansInflamatorii epidermice dendriticeDermale dendriticePlasmocitoide dendritice: prezentatori ineficienti ai limfocitelor T; sunt absente in pielea normala. Sunt prezente in pielea afectata si neafectata de psoriazis. Secreta IFN-alfa activat.

CellsMastocite/macrofageNeutrofileKeratinocite: produc citokine, chemokine, factori de crestere, mediatori antiinflamatoriAltele: endoteliale (control flux leucocite), fibroblaste (sustin proliferarea keratinocitelor)

Factorii triggerPSIHOGENMEDICAMENTOSINFECTIILEMETABOLIC (ALCOOLUL)Endocrine: hipocalcemia declanseaza pso pustulosHIV

Medicamente triggerBeta-blocanteSaruri de litiuAINSIFN-alfaAntimalarice de sintezaImiquimodInhibitori de enzima de conversie

Forme anatomo-cliniceVulgarPustulosEritrodermicArtropaticInstabil

Psoriazisul vulgarCronic in placiNumularGutatPolimorfCu leziuni inversate

SebopsoriazisModificarea Dermitei Seboreice pe background genetic de psoOverlapPityrosporum

Koebner=totul sau nimicLa 7-14 zile dupa injurieEritrodermie la Cignolin?/UVB?

PsoriazisOnicodistrofia:matricea, patul si hiponichiumPata de uleiOnicolizaOnicomadesisPitting

Forme mai rare de vulgarNapkinLinearLimba geografica: glosita benigna migratorie

Forme anatomo-cliniceVulgarPustulosEritrodermicArtropaticInstabil

Psoriazisul pustulosLocalizat: palmo-plantar

Generalizat

Tratamentul in psoriazisRegim igieno-dieteticEvitarea factorilor triggerTratament localTratament general

FototerapiaUVBPUVAUVB+PUVAclimatic

Tratamentul topicAnalogi de vitamina D3: calcipotriene

Corticosteroizi

Keratolitice si citoreductoare (Antralina, Ditranol)

Tratamentul topic psoRetinoizi topici: Tazarotene: retinoid de generatia a treia

Tar5-20%: produsul de distilatie uscat al materiei organice arse in absenta oxigenului: suprima sinteza de ADN; mecanism neinteles

Tratamentul topicInhibitori de calcineurina: Tacrolimus= macrolid

Emoliente

Tratamentul sistemicMTXRetinoiziCiclosporinaEsterii acidului fumaric: limfocitul TSulfasalazinaSteroizi sistemici

MTX: inhiba DHFRPlaciForme severe, inclusiv eritrodermic si pustulosLa concentratii de 0.1-0.3mg/kg/sapt inhiba proliferarea limfocitelor, dar nu si a keratinocitelorInhiba AICAR: acumulare de adenozina extracelular: antiinflamatorie pe neutrofile

CiclosporinaUndecapeptida ciclica izolata din fungul Tolipocladium inflatum (Gams, 1970)Inhibitor de calcineurinaPrevine activarea limfocitelor T care nu mai elibereaza citokine (IL-2)

Retinoizii sistemici1960: prima generatie: acidul trans-retinoic total si acidul 13-cis-retinoicGeneratia secunda: retinoizii monoaromatici: Etretinat si metabolitul sau liber (Acitretin)Pso sever, pso pustulos (mono), in placi (combinatii)

Terapii de varfCombinateBiologice: blocheaza molecule steps: 1. citokine umane recombinate 2. proteine de fuziune 3. Anticorpi monoclonali

AlefaceptProteina de fuziune care previne interactiunea dintre LFA-3 si CD2. Interfera cu T cells

Efazulimab= anti-CD11aAc monoclonal umanizatBlocheaza interactiunea LFA-1 cu ICAM 1Blocheaza T cells

Antagonisti de TumorNecrosisFactor alfaInfliximab (FDA OK)EtanerceptAdalimumab (FDA OK)

Artrita psoriazica

Psoriazisul artropatic

Artrita psoriazicaOligoartrita asimetrica a articulatiilor mici maini si picioareManifestarea de asociere sistemicaPana la 40% din pacientii cu psoriazisIn 10-15% din cazuri, artrita precede manifestarile cutanate.

Artrita psoriazica (Moll/wright)Oligoartrita mono- si asimetrica IFD, IFP, maini si picior (poate afecta un singur deget, in carnacior)); MCF NU!!!!!!!!!, spre deosebire de PARArtrita IFD exclusivaLike- PAR: poliartrita simetrica, FR negativ sau chiar pozitiv: overlap????!!!

Artrita psoriazica (Moll)Artritis mutilans: rara, sever progresiva, degetele se scurteazaSpondilita si sacroileita: artrita axiala, genunchi si articulatii sacro-iliace+/- articulatii periferice afectate: HLA-B27+: asociere boala inflamatorie intestinala si/sau uveita.

Artrita psoriazica (Moll)Tendinita si entezita, inclusiv ahileana

Criteriile CASPAR: scorul 2 minimumBoala articulara inflamatorie + 3 puncte din urmatoarele: 1. dovada unui psoriazis curent, familial, istoric personal2. onicodistrofie si factor reumatoid negativ3. dactilita curenta sau istoric; osificari radiologice

Diagnosticul diferential in psoriazis

Psoriazis2. Lichen plan

Lichen plan

Leichen: lichen de copacPlanus: planLeichen ruber(Hebra)

Lichen planBoala inflamatorie frecventa: 1% din populatia generala

Exantemul seamana cu lichenul

IdiopaticaPielea si mucoasele

Erasmus Wilson 1869

Lichen planCele 4 P-uri: purple, polygonal, pruritic, papule.

Epidemiologie/patogenie in lichenul planF:B=1:1Incidenta 0,2-1 %30-60 de ani, la femei debutul la varsta mai mare. Forme familiale

Lichen plan: patogeneza1. Antigene tinta2. Autoantigene3. Celule efectoare

Lichen plan: patogenezaAntigene tinta: virale: virusul hepatitic C, herpes virus 6, 7, herpes simplex sau varicelo-zosterianVaccinuri: antihepatita BBacterii: +/- helicobater pylori

Lichen plan: patogenezaAntigene tinta:

d) Alergeni de contact: lucrari dentare cu amalgam, mercur, aur, metalee) Medicamente: antihipertensive, antimalarice, diuretice, etanercept, infliximab, AINS uri

Lichen plan: patogenezaAutoantigene: reactie autoimuna declansata de posibile neoplaziiAsociere cu pemfigusul paraneoHLA-B27, B51, Bw57 etc

Lichen plan: patogenie: celule efectoareImunologie: T cells CD4+, CD8+Inflamatia conduce la apoptoza

a) recunoasterea Ag specificb) activarea limfocitelor citotoxicec) apoptoza keratinocitelor

IgM

Lichen plan forma clasica:Leziuni cutanate: papule grupate cu tendinta la coalescenta; suprafata stralucitoare cu striuri WickhamSimetrice si bilateraleLeziuni mucoase: Oral/genital

unghiile

Lichen plan: variante clinice:InelarLinearHipertroficAtrofic

Veziculo-bulosEroziv/ulcerativPigmentarFolicular

Comorbiditati in lichenHepatopatie:hepatita autoimuna, ciroza biliara primitiva, hepatita postviralaVirusul C: 16-29%Transformare maligna: controversat;

Paraclinic in lichenHisto-patologieIFD

Prognostic: persista 1-2 ani sau recaderi

Acantoza adevarata

Acantoza adevarata

Tratamentul lichenului plan cutanatDermatocorticoiziRetinoiziTacrolimus/pimecrolimusPUVA-terapieImunosupresoare: ciclosporina, ImuranAntipaludice de sinteza

Tratamentul lichenului plan oralSteroizi topiciGlucocorticoizi sistemiciRetinoiziCiclosporina, tacrolimus, pimecrolimus

Heparina cu greutate moleculara mica3 mg saptamanal, antiproliferativ si imunomodulator

Remisiune completa in 6 saptamani

*****