Programe de intervenie n ADHDCurs postuniversitar

Conf. univ. dr. Adrian RoanDepartamentul de Psihopedagogie specialFacultatea de Psihologie i tiine ale EducaieiUniversitatea Babe-Bolyai

I. Definiii i caracteristici

ADHD ul este o categorie psihopatologic care pe parcursul definirii sale i a nenumratelor etape n evoluia manualelor de diagnostic a cunoscut diverse modificri mai mult sau mai puin semnificative privind structura, etiologia i modalitile de intervenie. n evoluia diagnosticului categoriilor psihopatologice au existat numeroase controverse, identificabile n diverse etape de elaborare a ediiilor DSM privind relevana criteriilor, structura factorial pe care se bazeaz categoria psihopatologic, gruparea criteriilor, vrsta cronologic la care apare i diferenele cantitative i calitative dintre aduli icopii etc. nc din 2007, Asociaia American de Psihiatrie (APA) i Grupul de Lucrupentru DSM 5 privind ADHD-ul i tulburrile de comportament disruptiv au demarat un proces de evaluare a urmtoarelor tulburri: ADHD, tulburarea opoziionismului sfidtor (ODD) i tulburarea de conduit (CD), lund n considerare urmtoarele aspecte: review-uri ale literaturii existente privind problemele cheie ale fiecrui criteriu de diagnostic; principalele limite ale cercetrilor pe baz crora au fost elaborate criteriile; analiza secundar a datelor disponibile n vederea optimizrii criteriilor de diagnostic; propuneri de schimbri privind criteriile diagnostice pe baza review -urilor i analizei secundare a datelor; testarea validitii acestor schimbri i a utilitii diagnostice.

Conform DSM 5 (2013) caracteristica definitorie a tulburrii de hiperactivitate i deficit de atenie este un pattern persistent de inatenie i/sau hiperactivitate-impulsivitate care interfereaz cu funcionarea normal sau cu procesul de dezvoltare al individului.Inatenia se manifest la nivel comportamental prin : lipsa persistenei, dificulti de concentrare, dezorganizare, abandonarea sarcinii , aspecte ce nu se se datoreaz lipsei de nelegere sau unei atitudini opoziionale. Hiperactivitatea se refer la activitatea motorie excesiv n contexte nepotrivite, neastmpr sau tendina de a vorbi n exces. Impulsivitatea face referire la aciuni irascibile , improvizate care apar brusc i au un potenial crescut de pericol pentru individ . Aceasta poate reflecta o dorin pentru recompensare imediat sau o inabilitate de a amna gratificarea. Comportamentele impulsive se pot manifesta sub forma intruziunii sociale : ntreruperea celorlali n conversaie , luarea de decizii importante fr a ine cont de consecinele pe termen lung ale acestora etc. Debutul simptomatologiei asociate ADHD are loc n copilrie , de aici cerina ca mai multe simptome s fie prezente nainte de vrsta de 12 ani. Manifestrile tulburrii de hiperactivitate i deficit atenional trebuie s fie prezente n mai multe medii ( acas, la coal, la locul de munc ), iar confirmarea simptomelor nu prezint un grad crescut de acuratee n lipsa obinerii unor informaii valide de la persoanele cu care individul intr n contact n cadrul acestor medii. Caracteristicile tulburrii pot fi minimale sau absente atunci cnd persoana cu ADHD primete frecvent recompense pentru comportamente adecvate, este sub supervizare atent, se afl ntr-un mediu de interes sau este angajat n activiti cu o consistent stimulare extern. Caracteristicile asociate care susin diagnosticul de ADHD sunt : tolerana sczut la frustrare, iritabilitatea sau schimbrile de dispoziie. Chiar i n absena unei dificulti specifice de nvare, performanele academice i profesionale sunt deteriorate. Comportamentul distrat, neatent, este asociat cu mai multe procese cognitive fundamentale. Persoanele cu ADHD pot manifesta probleme cognitive la teste de atenie, teste privind funciile executive i teste de memorie. Pn la vrsta adult, ADHD-ul este asociat cu un risc crescut pentru tentative suicidare, n special atunci cnd tulburarea este comorbid cu tulburarea de dispoziie, cu tulburarea de comportament sau cu abuzul de substane (DSM 5, 2013).n vederea unei analize comparative cu DSM-5 a criteriilor de diagnostic, prezentm criteriile pentru deficitul de atenie cu/fr hiperactivitate (ADHD), conform DSM-IV-TR :A. Fie (1)sau(2):(1)ase(sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de dezvoltare:Inatenia(a) incapabil adesea de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin neglijen n efectuarea temelor colare, la serviciu, sau n alte activiti;(b)adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc;(c) adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct;(d) adesea nu se conformeaz instrucunilor i este incapabil s-i termine temele pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc (nedatorate comportamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile);(e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor;(f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un efort mental susinut (cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas);(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de ex., jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente);(h) adesea este uor de distras de stimuli irelevani;(i) adesea este uituc referitor la activitile cotidiene;(2) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat timp de cei puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare.Hiperactivitatea(a) adesea se joac cu minile sau cu picioarele sau se foiete pe loc,(b) adesea i las locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit s rmn aezat;(c) adesea alearg n jur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este inadecvat (la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinite);(d) adesea are dificulti n a se juca sau n a se angaja n activiti distractive n linite;(e) adesea este n continu micare" sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor";(f) adesea vorbete excesiv de mult;Impulsivitatea(g) adesea trntete" rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate;(h) adesea are dificulti n a-i atepta rndul;(i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii (de ex., intervine n conversaiile sau jocurile altora).B. Unele simptome de inatenie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente nainte de vrsta de 7 ani.C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau mai multe situaii (de exemplu, la coal [sau la serviciu] i acas).D. Trebuie s fie dat proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea social colar sau profesional.E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate).n contextul analizelor comparative privind evoluia structurii factoriale a ADHD-ului n cadrul diverselor ediii ale DSM-ului apare o ntrebare fireasc, al crei rspuns ar fi util att clinicienilor, ct i specialitilor din domeniul interveniei pentru copiii, adolescenii i adulii cu ADHD :Ce schimbri s-au produs efectiv n actuala ediie a DSM 5 ? vrsta de debut s-a schimbat de la 7 la 12 ani ; se pune accentul pe identificarea tulburrii n rndul adulilor adugarea de descriptori aplicabili adolescenilor i adulilor (uit s respecte programri ) pragul simptomatic se reduce la 5 simptome pentru vrsta de peste 17 ani i rmne 6 pentru copii i adolesceni ) lista simptomelor ce descriu hiperactivitatea i inatenia sunt la baz neschimbate ( descriptorii sunt mai adecvai vrstei individului ) cerinele inter-situaionale se mresc la mai multe simptome care se manifest n cel puin 2 medii distincte ADHD-ul este inclus n tulburrile neurodevelopmentale subtipurile sunt nlocuite cu specificatori prezente n ultimele 6 luni n mod predominant n .... s-a adugat durata de 6 luni la specificatorul n remisie parial , atunci cnd anterior erau ntrunite toate criteriile , dar nu au mai fost ntrunite pe perioada ultimelor 6 luni, nc existnd dovada unui deficit . grila de severitate uoar = deficite minore , lipsa simptomelor sau manifestarea a prea puine n plus fa de cele cerute de punerea unui diagnostic moderat = deficite funcionale care sunt cuprinse ntre uoare i severe sever = mai multe simptome care rezult n deficite considerabile n mai multe domenii : social , colar sau ocupaionaln privina evoluiei n cursul dezvoltrii persoanei, ADHD - ul este identificat de cele mai multe ori de-a lungul ciclului primar, cnd inatenia devine tot mai proeminent i provoac dificulti. Aceasta este relativ stabil n perioada adolescenii timpurii, dar unii indivizi dezvolt i comportamente asociate de tip antisocial. La majoritatea indivizilor cu ADHD , simptomele de hiperactivitate motorie devin mai puin evidente n adolescen i n perioada adult, dar dificultile precum nelinitea, agitaia , inatenia i impulsivitatea persist. La precolari , caracteristica primordial este hiperactivitatea, iar inatenia devine tot mai evident n cursul claselor primare. De-a lungul adolescenei, semnele hiperactivitii devin mai puin comune, ns se manifest cu precdere cele asociate cu inatenia i impulsivitatea.Exist o serie de similitudini i diferene n privina ADHD-ului n funcie de gen. Att bieii, ct i fetele cu ADHD nu manifest diferene n privina severitii simptomelor, impulsivitii, performanei colare, interaciunii printe-copil, rspunsului la medicaie i integrrii sociale. Bieii cu ADHD, ns prezint mult mai frecvent dect fetele, deficite executive, hiperactivitate, agresivitate i comportamente antisociale, n timp ce fetele manifest mai frecvent inatenie, ns fetele manifest statistic o frecven mai sczut a ADHD-ului i datorit faptului c sunt mai puin diagnosticate.II. Etiologie

Conform Institutului Naional de Sntate Mintal SUA (NIMH, 2014) nu exist o cauz precis privind apariia ADHD-ului, n ciuda faptului c majoritatea studiilor confer un rol semnificativ genelor. Atenia cercettorilor n momentul de fa este orientat spre factorii de mediu i modul n care disfuncionalitile cerebrale, nutriia i mediul social contribuie la apariia ADHD-ului. Pn n acest moment nu s-a putut stabili un factor principal care s explice apariia ADHD-ului, existnd din perspectiva specialitilor o multitudine de factori determinani, aceast tulburare avnd la baz o etiologie multifactorial.

Factorii neurologici

Leziunile cerebrale (minimal brain damage) reprezint una dintre cauzele cel mai des menionate n determinarea ADHD-ului, acestea fiind cauzate de infecii, traumatisme sau alte complicaii care apar n perioada pre sau perinatal. Totodat unele studii de specialitate asociaz puternicele deficite atenionale i hiperactivitatea cu leziunile cerebrale cauzate de hipoxie sau anoxie. Totui evalurile fcute la nivel cerebral la copiii cu ADHD, n majoritatea cazurilor nu indic prezena unei leziuni cerebrale. Aceast asociere a fost determinat de existena unei similariti ntre simptomele ADHD i simptomele produse de leziuni ale lobului frontal n general i ale lobului prefontal n special(Benton et,al.1991;Mattes, 1980, dup Domua A., 2004), acestea viznd:deficite ale capacitii de susinere a ateniei, deficite la nivelul inhibiiei, a reglrii emoiei i motivaiei, precum i deficite privind organizarea n timp a comportamentului (Fuster 1989; Stuss i Benson, 1986)Totodat n aceast tulburare se consider a fi implicate, la nivel cerebral, diferite arii i structuri, precum: ariile motorii suplimentare i cortexul frontal, cortexul pariental, lobul temporal, cortexul cingulat anterior, nucleul accumbens i talamusul.

Complicaiile din perioada peri i post natal

Exist o serie de factori de mediu care au efect asupra dezvolrii cerebrale ale copilului, acetia fiind adeseori factorii cauzatori ai leziunilor cerebrale dobndite. Dintre acetia, semnificativi sunt considerai:sindromul fetal alcoolic, fumatul matern, expunerea fetal la cadmiu, tulburrile metabolice ale mamei, stresul matern, hipoxia, hiperbilirubinemia nou-nscutului, expunerea la plumb (Dobrescu, 2005).Totui, studiile care au avut ca principal obiectiv impactul pe care accidentele peri-post natale l au asupra determinrii ADHD-ului nu au un grad ridicat de relevan i validitate. Unul dintre acestea, de exemplu susine existena unei corelaii ntre anotimpul n care a fost nscut copilul i riscul crescut de a dezvolta ulterior ADHD (Mick, Biederman i Faraone, 1996). Majoritatea copiilor cuprini n lot, erau nscui n luna septembrie. Explicaia acestei legturi viza faptul c n aceast perioad a anului este mult mai ridicat riscul infeciilor virale i astfel nou- nscuii pot fi afectai ntr-o mai mare msur ( Domua, 2004).

Factorii genetici

Factorii genetici sunt importani n determinarea etiologiei multifuncionale a ADHD-ului. Studiile realizate n acest domeniu au demonstrat c 56-98% din tipologia tulburrilor hiperchinetice se datoreaz influenelor genetice, comportamentele specifice copiilor cu ADHD fiind n legtur cu polimorfismul genelor dopamin-receptoare, precum i a celor dopamin-transportoare( Dpfner, 2006).Pe baza studiilor genetice de la nivel molecular s-au indicat dovezi care indic determinarea genetic a ADHD-ului. Dintre cele mai importante studii sunt cele realizate pe gemenii monozigoi i dizigoi. S-a constatat c gemenii monozigoi spre deosebire de cei dizigoi, au aceeai informaie genetic lucru care determin existena unei asemnri foarte mari ntre manifestrile de tip hiperactiv ntre acetia.Rapport, Chung, Shore i Isaacs (2001) citai de ctre Doyle i Terjesen (2007) au oferit un model conceptual conform cruia influenele biologice, genetice i complicaiile pre i perinatale determin:diferene idiosincratice n neurotransmitorii dopaminergici-noradrenergici ( ex. dopamin, norepinefrin i epinefrin) care sunt etiologic rspunztori pentru trsturile centrale cognitive i comportamentale (ex. atenia i comportamentul motric). n acelai model conceptual, Rapport i alii (2001), dei consider c ADHD-ul este o tulburare biologic, simptomele secundare, inclusiv tolerana sczut la frustrare (LFT), depresia, anxietatea, performana colar sczut i dificultile de relaionare pot fi explicate printr-o perspectiv non biologic, determinate de un deficit al funciilor executive. Tot n acest context este bine cunoscut ipoteza catecolaminelor n etiologia ADHD-ului (Barkley, 1998) conform creia medicaia care reduce simptomatologia ADHD-ului crete nivelul catecolaminelor la nivel cerebral.Conform DSM-5 exist o serie de factori cu funcie predictiv n apariia ADHD-ului care ar fi bine s fie luai n considerareFactori temperamentali. ADHD este asociat cu inhibiie comportamental redus , controlul efortului, emoii negative, i/sau cutarea de senzaii. Factorii de mediu. ADHD se asociaz cu greutate sczut la natere , fumatul n timpul sarcinii, dieta, etc. Mai mult, un istoric de abuz, neglijen , infecii sau consum de alcool n timpul sarcinii pot fi de asemenea factori predispozani.Factori genetici i psihologici. Tulburarea ADHD este elevat la rudele biologice de gradul I, ereditatea acesteia fiind substanial. Abnormalitile metabolice , tulburrile de somn, deficienele nutriionale i epilepsia pot influena de asemenea simptomatologia ADHD.Tulburarea ADHD este mai frecvent n rndul brbailor, cu o rat de aproximativ 2:1 la copii i 1.6:1 la aduli. Femeile sunt mai predispuse la a prezenta deficite atenionale.

III. Evaluarea n ADHDEvaluarea n cazul ADHD-ului are mai multe componente i presupune un proces de rezolvare de probleme, pe de o parte este necesar s fie evaluate simptomele cognitive i comportamentale pe care majoritatea modelelor de evaluare le explic prin disfuncii executive, iar pe de alt parte este necesar s fie evaluate i simptomele secundare asociate cum sunt: tolerana sczut la frustrare, performana colar sczut, dificultile de relaionare interpersonal, depresia i anxietatea. Este necesar s delimitm, ca i n cazul altor tulburri neurodevelopmentale, cu att mai mult n cazul ADHD-ului ntre diferitele tipuri de evaluri: evaluarea de tip screening care presupune identificarea copiilor susceptibili s dezvolte o anumit tulburare i care apoi vor urma un proces de evaluare mai complex pentru prevenirea acelei tulburri sau pentru confirmarea diagnosticului; evaluarea de tip focus care implic o evaluare detaliat a unei arii specifice de funcionare i care ncearc s rspund fie unei ntrebri diagnostice cum ar fi : Are copilul ADHD ? , sau o ntrebare privind o disfuncie central cum ar fi : Are copilul un deficit ale memoriei verbale ? sau unei ntrebri de tip cauzal, de exemplu De ce copilul are dificulti la matematic ? evaluarea de tip diagnostic care presupune o evaluare detaliat a punctelor tari i punctelor slabe ale copilului n o serie de arii cum sunt cea: cognitiv, limbaj, comportamental, colar, funcionare emoional i social. Acest tip de evaluare se face cu mai multe scopuri de la stabilirea unui diagnostic (ncadrarea ntr-o categorie care s reflecte n mod valid nivelul copilului i tipul de funcionare suport n funcie de tulburarea mintal sau dizabilitatea identificat) i recomandrile necesare n vederea plasrii copilului n mediu clinic sau educaional adecvat sau a alegerii programelor de intervenie; evaluarea de tip consiliere i reabilitare care se axeaz pe abilitile copilului n vederea optimizrii lor pentru a face fa sarcinilor cotidiene i responsabilitilor. evaluarea de tipprogres care se focuseaz pe progresul copilului de la o zi la alt, de la o lun la alta, de la un an la altul privind dezvoltarea, deprinderile i abilitile acestuia, precum i eficiena unor proceduri de intervenie. evaluarea de tip rezolvare de probleme, care se axeaz pe tipuri specifice de probleme (ex. dislexia) i se desfoar n mai multe etape pornind de la identificarea problemei la analiza problemei, intervenie i evaluarea rezultatelor (Sattler, 2008).Diagnosticul ADHD este complicat, necesit timp i informaii din diverse surse i de multe ori apar erori, tocmai din nerespectarea acestor condiii. Este necesar ca i n cazul elaborrii unei hri s adugm punct cu punct reperele, proces, uneori destul de dificil de gestionat din lips de timp i resurse umane, pentru a ajunge n final la un diagnostic valid care s constituie n mod autentic un punct de plecare n gsirea unor soluii terapeutice. Un diagnostic precis necesit o evaluare condus de o echip cu competene interdisciplinare (medic pediatru, medic psihiatru, neurolog psiholog clinician, psihopedagog special, profesorii de la clas i prinii) cu expertiz recunoscut n ADHD i alte tulburri neurodevelopmentale cu simptomatologie similar care impune un diagnostic diferenial. Este extrem de important de precizat n privina evalurii c nu exist un test unic medical sau psihologic care s permit diagnosticarea ADHD-ului. n evaluarea ADHD-ului se utilizeaz att evaluri medicale, ct i evaluri psihologice i psihopedagogice. Aceste evaluri se pot realiza prin diverse metode: analize medicale de diverse tipuri de la cele mai simple spre cele mai sofisticate (EEG,PET,RMN, RMN funcional), observaii sistematice directe i indirecte n medii structurate, semistructurate sau ecologice, interviuri clinice sau interviuri structurate, semistructurate ori nestructurate cu prinii, profesorii etc. n contextul evalurii psihologice se realizeaz mai multe forme de evaluare n cadrul crora se utilizeaz interviuri clinice i teste psihologice aferente specifice:A. evaluarea neuropsihologic: sarcini de evaluare a funciilor executive (ex. Go-No GO, Dot-Probe, Stroop etc) Bateria NEPSY Wisconsin Card Sorting Test Turnul din Hanoi Labirintul PorteusB. evaluare clinic i comportamental: criterii din DSM IV-TR, din DSM 5, din ICD-10 interviuri clinice structurate (ex. KIDSCID) scale de evaluare comportamental: scalele Achenbach, chestionarul DuPaul, scalele de evaluare Conners, SDQ.C. evaluarea nivelului de inteligen i de performan: Matricele progresive Raven, WISC-R, GAMA, ABAS, SON-RD. evaluarea contextului familial inclusiv scale de parenting (ex. APQ)E. alte proceduri de evaluare validate tiinificn cele ce urmeaz vom prezenta pe scurt o serie de sarcini de atenie executiv, teste, baterii de teste i interviuri clinice, adaptate i validate i pe populaiei romneasc care pot fi utilizate n diagnosticul ADHD-ului:Avnd n vedere, c o parte consistent a evalurii psihologice i psihopedagogice n ADHD se concentreaz pe identificarea disfunciilor centrale vom proceda la o scurt prezentare a funciilor executive. Funciile executive (cunoscute i sub denumirea de control cognitiv sau sistem atenional de supervizare) acoper un set mental mai amplu implicat n managementul (reglare i control) a proceselor cognitive, incluznd aici: memoria de lucru, raionamentul, flexibilitatea sarcinilor, rezolvarea de probleme, precum i planificarea i execuia sarcinilor. n ansamblu, funciile executive permit: activarea, organizarea, integrarea i managementul altor funcii. ajut individul s realizeze consecinele pe termen scurt i pe termen lung ale aciunilor sale, s fac ajustrile necesare n cazul n care rezultatele aciunilor sale nu sunt cele ateptate.Drago Crneci (2003) n lucrarea Demascarea secolului. Ce face din noi creierul definete conceptul de atenie executiv ca fiind controlul i integrarea cunotinelor, gndurilor i aciunilor. Acelai autor subliniaz: Acest tip de atenie are mai multe nume, precum component central executiv (Baddley, 1995), atenie executiv (Posner i Petersen, 1990, sistem de supervizare (Norman i Shallice, 1986) sau control voluntar (Ruff i Rothbart, 1996). n mare, atenia executiv presupune controlul voluntar sau coordonarea, n special n sarcini n care rspunsul nu este determinat n totalitate de stimul. Sistemul executiv particip n schimb n sarcini de schimbare a setului mental, control inhibitor, rezolvarea conflictului, detectarea erorilor i alocarea de resurse atenionale. De asemenea, este implicat n planificare i asigur efortul necesar procesrii stimulilor noi i a executrii aciunilor noi (Fernandez-Duque i Posner, 2001).Conform teoriei lui Barkley (2008) funciile executive se mpart n 4 categorii:1. memoria de lucru nonverbal2. internalizarea limbajului ( memoria de lucru verbal)3. autoreglarea motivaiei i afectelor 4. reconstituireaInabilitatea de auto-reglare este principala dificultate a persoanelor cu ADHD. El insist pe faptul c acetia prezint dificulti n inhibarea rspunsului, acionnd astfel impulsiv.Brown i Thomas (2005) categorizeaz funciile executive n 6 clusteri i anume:1) organizarea, prioritizarea i activarea sarcinii;2) concentrarea, susinerea i schimbarea ateniei n cadrul sarcinii;3) reglarea vigilenei, a efortului susinut i a vitezei de procesare;4) managementul frustrrii i al afectelor;5) utilizarea memoriei de lucru;6) monitorizarea i auto-reglarea activitii.Conform lui Brown (2005), aceti clusteri opereaz ntr-un mod integrativ, iar persoanele cu ADHD prezint dificulti n cel puin cteva aspecte din fiecare cluster. Aceste dificulti conduc la deficite atenionale, ntruct aceti indivizi ntmpin dificulti n organizarea i nceperea sarcinii de lucru, n a rmne angajai i vigileni n sarcina de lucru, n utilizarea memoriei de lucru i n auto-monitorizarea i auto-reglarea aciunilor lor.Orice model de evaluare eficient este necesar s ia n considerare deficitul funciilor executive i simptomele secundare emoionale i comportamentele care nsoesc aceast tulburare. Orice evaluare clinic i psihopedagogic este necesar s stabileasc nivelul de severitate a urmtoarelor tipuri de dificulti:A. Dificulti la nivelul inhibiiei rspunsului, controlului impulsurilor i amnrii gratificriiAcest lucru l determin pe individ s acioneze fr s se gndeasc i s nu fie capabil: s-i atepte rndul ntr-o conversaie, s se concentreze pe sarcin n ciuda posibililor factori distractori, s tind spre gratificri pe termen lung i nu spre cele imediate sau s-i inhibe reacia imediat la un eveniment care are loc

B. Atenie susinut deficitar i persisten sczut a efortului n realizarea unei sarcini sarcinile de lucru sunt plictisitoare, prelungite i care nu trezesc deloc interesul individului. nu reuesc s prezinte acelai nivele de perseveren , motivare i voin n sarcini de lucru neinteresante pentru ei, dar totui importante, precum ali indivizi de aceeai vrst. sar de la o sarcin la alt, lsndu-le neterminate pe cele care nu prezint importan pentru ei. lipsa de concentrare n cadrul acestui tip de sarcini este de asemenea comun n cazul indivizilor cu ADHD, precum i reangajarea n activitate dup ce au fost ntrerupi. dificulti n a efectua activiti de rutin fr supraveghere direct, fiind incapabili s duc la capt o sarcin de lucru atunci cnd lucreaz independent.

C. Dificulti la nivelul memoriei de lucru ( capacitatea de a stoca informaii care vor fi apoi utilizate pentru a ghida aciunile persoanei prezente i viitoare) uit s fac anumite lucruri i sunt dezorganizai n planurile i aciunile lor, au un management deficitar al timpului, adesea ntrzie nu pot sa respecte deadline-uri.

D. ntrzieri n dezvoltarea limbajului intern ( implicat n reflectarea i auto-reglarea comportamentelor) i respectarea regulilor.Aceste dificulti, alturi de cele de la nivelul memoriei de lucru rezult n: probleme la nivelul nelegerii textului citit, n special n cazul unor sarcini complexe i lungi.

E. Dificulti n reglarea afectelor, motivaiei i arousalului. ntmpin deseori probleme la nivelul inhibiiei reaciilor emoionale la producerea unor evenimente. sunt mai puin capabili s-i interiorizeze emoiile sau mcar s le modereze. prezint un grad crescut de imaturitate emoional, impulsivitate i toleran sczut la frustrare. prezint dificulti n a dezvolta o motivaie intrinseca pentru ducerea la capt a unei activiti, ntruct tind s se axeze pe gratificarea imediat apar probleme i la nivelul reglrii arousal-ului pentru a face fa cererilor situaionale. manifest dificulti n a se mobiliza n rezolvarea unei sarcini , de a rmne angajat n respectiva sarcin de lucru i de a-i concentra atenia pe ceea ce au de fcut.F. Abilitate deficitar de rezolvare de probleme, de ingeniozitate i flexibilitate cu privire la scopuri pe termen lung. au dificulti de a trece peste posibilele obstacole n realizarea une sarcini. sunt mai puin flexibili n abordarea problemelor situaionale, rspund mai mult impulsiv i automat sunt mai puin creativi atunci cnd trebuie s gseasc soluii la diverse probleme. G. Variabilitate substanial n timp a performanei de lucru,la nivelul cantitii, calitii, dar i a vitezei de lucru. pot uneori s duc la capt foarte repede i foarte bine o anumit activitate iar alte ori s aib o performan foarte slab. ntruct tind s se axeze pe gratificarea imediat apar probleme i la nivelul reglrii arousal-ului pentru a face fa cererilor situaionale. manifest dificulti n a se mobiliza n rezolvarea unei sarcini , de a rmne angajat n respectiva sarcin de lucru i de a-i concentra atenia pe ceea ce au de fcut.H. Abilitate deficitar de rezolvare de probleme, de ingeniozitate i flexibilitate cu privire la scopuri pe termen lung. au dificulti de trece peste posibilele obstacole n realizarea unei sarcini. sunt mai puin flexibili n abordarea problemelor situaionale, rspund mai mult impulsiv i automat sunt mai puin creativi atunci cnd trebuie s gseasc soluii la diverse probleme.

IV. Intervenii psihopedagogice

n mod tipic, nu voi ncepe cu o clasificare a terapiilor n ADHD, existnd nu puine studii care pledeaz prin rezultatele lor, fie spre farmacoterapie, fie spre interveniile cognitive-comportamentale (training auto-instrucional, auto-monitorizare, strategii de rezolvare a problemelor, auto-evaluri i auto-ntriri) sau terapia raional-emotiv i comportamental, chiar brainfitness i mindfulness i foarte multe care relev eficienatratamentelor multimodale, ci cu ceea spuneaGodman i alii (1998) citai de Doyle i Terjesen (2007) i anume c: integrarea farmacoterapiei cu un numr de abordri orientate spre mediu, educaionale, psihoterapeutice i bazate pe coal constituie o abordare adecvat care intuitiv pare puternic i care face legtura ntre problemele particulare ale copilului i strategiile selectate dintr-un mediu de intervenii terapeutice intite.La ora actual se face o distincie clar la nivel internaional ntre tratamentele validate tiinific, cele n curs de validare i cele nevalidate.Conform ghidurilor APA i NICE interveniile propuse pentru ADHD sunt farmacoterapia i psihoterapia. Terapiile bine validate tiinific sunt considerate medicaia stimulant, trainingul cu prinii i trainingul cu profesorii, iar terapii n curs de validare tiinific, programele de formare a deprinderilor sociale i programele de coal de var.Farmacoterapia utilizeaz n mod predominant dou tipuri de medicamente: stimulante i antidepresive. Medicaia stimulant este mai frecvent folosit, deoarece crete nivelul dopaminei la nivel cerebral, fiind eficient pe termen scurt pe perioada medicaiei i nu exist dovezi c acestea ar optimiza performanele colare ale copiilor cu ADHD (Pelhalm i alii, 1998). n situaiile n care copiii cu ADHD nu rspund la medicaia stimulant se prescriu, este adevrat mul mai rar antidepresive n doze reduse, mai ales n situaiile n care stimulantele au produs efecte secundare, cum sunt ticurile motorii.n ansamblu, cele mai eficiente tratamente utilizate pentru copiii i adolescenii cu ADHD sunt farmacoterapia, trainingul cognitiv-comportamental, trainingul prinilor, modificarea comportamentului, managementul contingenelor la clas i combinaia dintre medicaia psihostimulant i modificrile cognitiv-comportamentale (Doyle i Tierjesen, 2007).Conform lui Chorpita i colegii (2011) s-a realizat o clasificare a terapiilor n ADHD pentru copii n funcie de nivelul de suport oferit, fiind luate n considerare trei nivele: (1) cel mai bun suport (2) suport bun (3) suport minim. Au fost trecute n revist rezultatele a 16 abordri terapeutice diferite cu cel puin un nivel de suport empiric. Conform acestui studiu cel mai bun suport pentru ADHD la copii este oferit de Auto-Verbalizare i Terapie comportamental asociat cu medicaie, dei mrimea efectului pentru aceste tratamente a fost relativ mic. Este de remarcat faptul c acest suport eficient oferit de ctre aceste intervenii nu s-a constatat relativ recent i s-ar putea datora n parte, faptului c efectele Auto-Verbalizrii au fost msurate pe scar larg n sarcini cognitive, iar apoi a avut loc o schimbare la nivel de cercetare, punndu-se accent pe rezultatele diagnostice i comportamentale ca urmare a apariiei criteriilor diagnostice structurate i a mbuntirii modalitilor de msurare a ateniei. La nivelul celor 16 abordri terapeutice pentru ADHD la copii, combinate sau nu cu suport psihosocial, numrul studiilor clinice care a demonstrat eficiena fiecrui tratament este relativ mic. Trainingul managementului parental (singur) a fost considerat de succes n cele mai multe studii. Toate tratamentele au avut o durat scurt (de la 2 la 12 sptmni), cu excepia terapiei comportamentale combinate cu medicaia care a durat n medie un an. Majoritatea tratamentelor luate n studiu au avut participani biei, doar 5 studii au avut participani fete, acestea reprezentnd cel puin 30 la sut din mrimea eantionului. Nu au existat studii care s aib participani adolesceni cu o vrst mai mare de 13 ani. Abordrile terapeutice supuse analizei din punct de vedere a validitii tiinifice au fost foarte variate i s-au desfurat n formate(grup vs. individual) i medii (clinic, familial, colar) diferite, fiind oferite de diverse categorii de specialiti din domeniul sntii mintale (studeni, terapeui, profesori i doctori). Dei, n cazul unor review-uri anterioare nu s-au gsit suficiente dovezi privind validitatea tiinific a trainingului deprinderilor sociale, acest review (Chorpita i alii, 2011) a constatat c trainingul deprinderilor sociale ndeplinete criteriul suport minim.

Alte programe de intervenie care pot fi utilizate n terapia ADHD-ului la copii sunt: Trainingul Parental (Barkley,1995), Programul Psihoterapeutic pentru Copii cu Tulburare Hiperchinetic i Comportamente de Tip Opoziional THOP (Dpfner, Schrmann i Frlich, 2006), Programul Terapeutic pentru Copii Agresivi (Petermann i Peterman, 2006).Esena interveniile psihopedagogice pentru copiii cu ADHD const n screeningul validat tiinific i aplicarea consecvent a practicilor bazate pe dovezi tiinifice, realizabile prin abordri multimodale i psihoeducaionale din structura crora s nu lipseasc acceptarea necondiionat, congruena i reflectarea empatic.

Bibliografie

American Psychiatric Association (APA) (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association 3rd ed. Rev. ed.American Psychiatric Association (APA). (2010). Justification for Temper Dysregulation Disorder with Dsyphoria. DSM-5 Childhood and Adolescent Disorders Work Group. Washington, DC: American Psychiatric Association http://www.dsm5.org/Proposed%20Revision%20Attachments/Justification%20for%20Temper%20Dysregulation%20Disorder%20with%20Dysphoria.pdfAmerican Psychiatric Association (APA).(2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association 4th ed. Text revisionAmerican Psychiatric Association (APA).(2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association 5th ed. American Psychiatric. Association. (APA) (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association 3rd ed. www.annualreviews.org Diagnosis of ADHD and DBD 101 An Rev. Clin. Psychol. 2012.8:77-107. Downloaded from www.annualreviews.orgBarkley R.A. (2002). International consensus statement on ADHD. Clin. Child Fam. Psychol. Rev. 5:89111Barkley R.A., Brown T.E. (2008). Unrecognized attention-deficit/hyperactivity disorder in adults presenting with other psychiatric disorders. CNS Spectrums 13:97784Barkley R.A., Fischer,M., Smallish L, Fletcher K. (2002). The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. Journal of Abnormal Psychology.111:27989Barkley, R.A. (1995). Taking Charge of ADHD: The Complete Authoritative Guide for Parents. New York, NY: Guilford Press. Barkley, R.A. (1998). Atention-deficit hyperactivity disorder: A handbook of diagnosis and treatment (2nd ed.) New York: Guilford PressBarkley, Russell A., Murphy, Kevin R., Fischer, Mariellen (2008). ADHD in Adults: What the Science Says, New York, Guilford Press. Benga, O., Dijmrescu, R., Miclea, M., Porumb,M., Visu-Petra, L. (2009). Adaptarea i standardizarea pe populaie din Romnia a Bateriei de Evaluare Neuropsihologic a Dezvoltrii (NEPSY), Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania, Ed. ArtPress, TimioaraBenton, A., (1991) Prefrontal injury and behavior in children. Developmental Neuropsycholy 7:275282Brown, Thomas E. (2005). Attention Deficit Disorder: The Unfocused Mind in Children and Adults (pp 20 - 58). New Haven, CT, Yale University Press Healthand Wellness. Bush G, Whalen P.J., Rosen B.R., Jenike, M.A., McInerney, S.C., Rauch S.L. (1998): The Counting Stroop: An interference task specialized for functional neuroimagingvalidation study with functional MRI. Human Brain Map 6:270 282.Chorpita, B.F., Daleiden, E.L., Ebesutani,C.,Young, J., Becker, K.D.,Nakamura, B.J.,Crneci, D (2003). Demascarea secolului. Ce face din noi creierul ?, Editura Eikon, Cluj-NapocaClements S.D, Peters J.E. (1962). Minimal brain dysfunctions in the school-age child. Diagnosis and treatment .Archives of General Psychiatry 6:18597Dobrescu, I (2005). Copilul neasculttor, agitat i neatent, Ed. Infomedica, BucuretiDomua, A. (2004). Evaluarea sindromului ADHD la vrsta precolar. Teza de doctorat, Cluj-Napoca: Universitatea Babe BolyaiDpfner,M., Schrmann, S. i Frlich, J. (2006). Programul Psihoterapeutic pentru Copii cu Tulburare Hiperchinetic i Comportamente de Tip Opoziional THOP, Ed. RTS, Cluj-NapocaDoyle, K.A. i Terjesen, M.D. (2007). Terapia Raional-Emotiv i Comportamental n Tulburarea de Deficit de Atenie i Hiperactivitate n A. Ellis i M.E. Bernard (ed.).Terapia Raional Emotiv i Comportamental n Tulburrile Copilului i Adolescentului. Teorie, Practic i Cercetare, Cluj-Napoca: Ed. RTSFernandez-Duque, D. & Posner M.I. (2001).Brain imaging of attentional networks in normal and pathological states. Journal of Clinica andl Experimental Neuropsychology 23:7493Frick, P. J., & Nigg, J. T. (2012). Current issues in the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 8, 77-107.Fuster, J.M. (1989). The prefrontal cortex. New York: Raven Press Giancola, P.R. (1995). Evidence for dorsolateral and orbital prefrontal cortical involvement in the expression of aggressive behavior. Aggressive Behavior 21, 431-450.Giancola, P.R., & Tarter, R.E. (1999). Executive cognitive functioning and risk for substance abuse. Psychological Science, 10, 203-205.Korkman, M., Kirk, U. &Kemp, S. (1998). NEPSY, San Antonio, TX: Psychological CorporationLahey B.B., Pelham W.E., Loney J, Kipp H, Ehrhardt A, (2004). Three-year predictive validity of DSMIV attention deficit hyperactivity disorder in children diagnosed at 46 years of age. American Journal of Psychiatry 161:201420Mannuzza S.,Castellanos F.X.,Roizen, E.R., Hutchison J.A., Lashua, E.C., Klein R.G. (2011). Impact of the impairment criterion in the diagnosis of adult ADHD: 33-year follow-up study of boys with ADHD. Journal of Attention Disorders15:12229Martel, M. A., Molly, N. & Nigg, J.T. (2007). Executive Functions in Adolescents with ADHD, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46:11Mattes, J.A. (1980) The role of frontal lobe dysfunction in childhood hyperkinesis. Comparative Psychiatry 21:358369Mick E, Biederman J, Faraone S.V. (1996). Is season of birth a risk factor for attention-deficit hyperactivity disorder? Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry 35(11):1470-6. Norman, D. A. & Shallice, T ( 1986). Attention to action: Willed and automatic control of behavior in R. J. Davidson, G.E., Schwartz & D. Shapiro (Eds.) Consciousness and self regulation (Vol. 4), New York: Plenum PressPennington B.F., Ozonoff, S.(1996)Executive functions and developmental psychopathology, Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1996 Jan;37(1):51-87.Petermann, F., Petermann, U. (2006). Program terapeutic pentru copii agresivi, Cluj Napoca: Ed RTSPhillips,L., Ward, A., Lynch, R., Trent, L. Smith, R.L., Okamura, K, Starace, N. (2011). Evidence-Based Treatments for Children and Adolescents: An Updated Review of Indicators of Efficacy and Effectiveness, Clinical Psychology Science Practice 18: 154172, Posavac, Heidi D.; Sheridan, Susan M. & Posavac, Steven S., "A Cueing Procedure to Control Impulsivity in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder" (1999). Educational Psychology Papers and Publications. Paper 33. http://digitalcommons.unl.edu/edpsychpapers/33Posner, M.I. & Petersen,S.E. (1990). The atention system of human brain, Annual Review of Neuroscience, 13:25-42Rapport, M.D.,Chung, K, M.,Shore, G. & Isaacs, P. (2001). A conceptual model of child psychopathology: Implications for understanding atention-deficit hyperactivity disorder and treatment efficacy. Journal of Clinical Child Psychology, 30(1), 48-64Ruff, H. A., & Rothbart, M. K. (1996). Attention in Early Development: Themes and Variations, New York: Oxford University PressSattler, J.M. (2008). Assesment of children. Cognitive Foundations, San Diego: Publisher, IncStuss, D.T., Benson, D.F. (1986) The frontal lobes.; New York: Raven Press Webster-Stratton, Reid, J., Beauchaine, T.P. (2013). One-Year Follow-Up of Combined Parent and Child Intervention for Young Children with ADHD, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 42(2), 251261Wood, D.R., Reimherr, F.W., Wender, P.H. (1976). Diagnosis and treatment of minimal brain dysfunction in adults, Archives General of Psychiatry, 33: 1456-1460