Prezentare de caz
Dr. Serban Ardeleanu
Clinica a IV-a MedicalăSpit. Clinic “Dr.C. I. Parhon” Iaşi
Date de anamneză (I) P.C. 72 ani, ♂, Iaşi Pensionar Internat pentru:
Dispnee cu polipnee Durere toracica dreaptă, caracter de junghi Cianoză perioronazală şi a extremitătilor Tuse iniţial neproductivă, frecventă, ulterior hemoptoica Transpiraţii profuze Astenie marcată Edem a membrului inferior stâng Subfebrilitate.
Istoricul bolii Cu multipli factori de risc cardiovascular: obez,
hipertensiv, diabetic, dislipidemic, fost fumator
A prezentat un episod de infecţie respiratorie intercurentă în urmă cu 2 săptămini, tratat la domiciliu cu antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina şi paracetamol), antibiotice (augmentin 2g/zi), vitamine.
Cu 6 zile anterior internării începe să prezinte: edem a membrului inferior stâng, alterarea stării generale, astenie marcată, urmată la aproximativ 3 zile de dispnee cu ortopnee, polipnee,
tuse neproductivă ulterior hemoptoică, junghi la baza hemitoracelui drept, cianoză, reapariţia febrei motive pentru care se internează în clinica noastră.
Date de anamneză (II) Antecedente heredocolaterale: părinţi cu afectări c-v
Antecedente personale: Fost fumător (20 ani, 20 ţigarete/zi), Hipertensiune arterială esenţială (de la 55 ani), Angina pectorala de efort (de la 55 ani), Varice a membrelor inferioare st IV (60 ani). Dislipidemie mixtă (60 ani) Diabet zaharat tip 2 tratat cu antidiabetice orale (67 ani) Neoplasm rectal operat-colostomie (69 ani) Cardiomiopatie dilatativa de etiologie mixtă (73 ani) Fibrilaţie atrială paroxistică (73 ani).
Condiţii de viaţă şi muncă: fost fumător, pensionar, a lucrat în mediu toxic
Date de anamneză (III)
Tratament anterior internării: Amiodaronă 200 mg/zi Isosorbidmononitrat 40 mg/zi Amlodipină 10 mg/zi Moxonidină 0,4 mg/zi Indapamid 1,5 mg/zi Fenofibrat supra 160 mg/zi Aspenter 75 mg.
Examen clinic obiectiv Stare generală influenţată, astenie marcată
Tegumente şi mucoase palide, transpirate, cu cianoză perioronazală şi a extremităţilor, edem a membrului inferior stâng (cianotic, dureros la palparea gambei, impotenţă funcţională relativă), cicatrice postoperatorie şi colostomie stingă.
Aparat respirator: Dispnee, polipnee 35 respiraţii/min, rare raluri bronsice.
Aparat cardio-vascular: vf. cord sp. VII i.c. stg. 4 cm în afara l.m.c., suflu sistolic grd. III/VI în focarul aortei, mitralei şi tricuspidian, întărirea zgomotului II în focarul aortei, semn Harzer, jugulare turgide grd.III, TA - 140/90 mmHg, puls 116/min, ritmic.
Hepatomegalie (4 cm sub rebord) durereoasă
Aparat uro-genital: Oligurie 700 ml/zi, nicturie.
Febră 37,5oC
Supoziţii de diagnostic clinic
Dispnee Insuficienţă cardiacă congestivă globală Trombembolism pulmonar Pneumopatie interstiţială virală suprainfectată
bacterian Insuficienţă respiratorie acută secundară
metastazelor pulmonare Pericardită Cetoacidoză Hiperhidratare secundara bolii cronice de rinichi
2. Trombembolism pulmonar
PRO:PRO: Factori favorizanţi:
varice a membrelor inferioare st IV,contextul neoplazic, tromboflebita profundă a membrului
inferior stâng deshidratare febrilăCMD si insuficienţa cardiacărepaosul la pat pe perioada febrilă.
2. Trombembolism pulmonarPRO:PRO: Examen clinic
dispnee cu ortopnee, tahipnee, cianoză; palpitatii; transpiratii reci; edem al membrul inferior stâng Tahicardie neconcordantă cu febra extrasistole ; jugulare turgide gradul II; suflu de insuficienţă tricuspidiană+elemente de
decompensare VD subfebrilitate
2. Trombembolism pulmonar
Radiografia pulmonară: arteră pulmonară dr. crescută , mică zonă atelectatică lob mijlociu (infarct pulmonar dr.)
EKG tahicardie 116/min , HVS, tulb ischemice în V4-V6, 4 ex. supraventriculare
D-dimeri > 4000 U/l
Doppler venos m. inf. stâng: obstrucţie totală a axului venos central
scintigrafia pulmonară-lipsa radioizotopi Ecocardiografia:
semne de HTAP presiunea AP aprox 60 mm HG regurgitare tricuspidiană grad II-III cu gradient maxim VD-AD = 83 mmHg, gradient
mediu 52 mmHg
Desi > 90% din cazuri au punct de plecare TVP, doar < 30% din cazuri au tablou clinic de
TVP (PIOPED Study);
Nu exista simptomatologie patognomonica, doar 25% din cazuri prezinta
TRIADA VAQUEZ: Durere pleuretica Dispnee /tahipnee Tuse + Expect. hemoptoica
Infarct pulmonar in campul mijlociu drept
Dilatarea VD
Tratament-obiective
Tratamentul trombembolismului pulmonar si a tromboflebitei profunde
Compensarea diabetului zaharat
Combaterea factorilor de risc favorizanti
Tratamentul afectiunii de bază
TRATAMENTUL PREVENTIV
Mobilizare precoce si tratament anticoagulant pre si post-operator la pacientii cu risc:
varsta peste 40 ani interventii chirurgicale laborioase cu durata peste 1 h obezitate neoplasme AP trombo-embolice
HEPARINA 50 mg (5000 UI) s.c. cu 2 h preoperator si la 8 h postoperator, continuand cu 50 mg la 8 ore x 7 zile, eventual asociata cu DEXTRAN 40 (expansionarea volumului circulant) in piv intra si postoperator sau
HEPARINA FRACTIONATA CU GM JOASA (Enoxiparina, Fraxiparina)
AVANTAJE: adm zilnica, risc trombocitopenic si hemoragic diminuat
TRATAMENTUL PREVENTIVSITUATII PARTICULARE
ACENOCUMAROL - in cazul necesitatii de adm.prelungita
TROMBOLITICE + ANTICOAGULANTE in caz de IMA
IN IMOBILIZARI PRELUNGITE: COMPRESIE PNEUMATICA INTERMITENTA A
GAMBELOR CIORAPI CU COMPRESIE GRADATA
ANTICOAGULARE PREVENTIVA cu acenocumarol FbA – preECV Protezati valvulari / vasculari Cardiomegalie (CMD)
Elastic compression stockings
TRATAMENTUL CURATIV
SPITALIZARE IN UNITATE TERAPIE INTENSIVA
REPAUS ABSOLUT LA PAT (mn 3-5 zile) pt. a preveni detasarea de noi emboli
TRAT. DURERII SI ANXIETATII cu MORFINA 5-10mg i.v. sau PETHIDINA 100mg + ATROPINA 0,5 – 1mg (vizand sincopa vagala
bradicardizanta)
TRAT.VASODILATATOR pentru suprimarea reflexelor patologice vasospastice: NO-SPA f1
TRATAMENTUL INSUF.RESP.ACUTE: OXIGENOTERAPIE (5 – 10l/min = debit puternic, are si efect anxiolitic), la nevoie INTUBATIE +
VENTILATIE ASISTATA
TRAT. INSUF. CIRC. ACUTE cu DOBUTAMINA (5-15/KGCORP/min) SAU/SI DOPAMINA (5-10/KGCORP/min) + REPLETIE FLUIDICA
Tratament anticoagulant Tratament anticoagulant şşi i antiagregantantiagregant
HEPARINA este recomandabila in cazurile fara soc si fara incarcare severa a cordului drept:
100 mg i.v. in bolus, continuand apoi in doza de 300-400 mg/zi x 7-10 zile (piv continua cu 10-15 mg/ora); pentru corectie folosim t Howell = 2 x N, iar APTT = 1,5-2 x N
Efecte secundare: hemoragii → intrerupem; daca hemoragia e grava
administram sulfat de protamina in aceeasi doza ca ultima doza de heparina administrata, i.v. lent (20-30 minute)
trombocitopenie hiperK (periculoasa la diabetici si in IRC)
Tratamentul infarctului pulmonar si al tromboflebitei profunde
Tratament anticoagulant Tratament anticoagulant şşi antiagreganti antiagregant Anticoagulante-
anticoagulante orale-acenocumarol (Sintrom sau Trombostop) în fct. de INR-ul bilunar 1 lună (trat ar trebui continuat cel putin 6 luni)
anticoagulantele orale se vor suprapune heparinoterapiei pana cand Iquick ajunge in zona de eficienta (25-35%)
Atentie-Se contraindică tratamentul cu administrare i.m.
DACA APAR HEMORAGII: stoparea administrarii vit K hidrosolubila (Fitomenadion) 10 mg i.v. plasma proaspata congelata in caz de hemoragii grave
Tratamentul infarctului pulmonar si al tromboflebitei profunde
Antiagregantele plachetare sunt utile în prevenirea complicaţiilor trombotice (aspirină, ticlid, dipiridamol) si in profilaxia crizelor anginoase
Tratamentul trombolitic
Indicatie: emboliile importante (ce afecteaza minim 2 artere lobare sau determinand HTAP atestata sau IVD) STREPTOKINAZA 250.000 UI in primele 30 min, apoi
100.000 UI x 24 h UROKINAZA 4400 U/kgc in primele 10 min, apoi
4400 UI/kgc/24h Activator tisular al plasminogenului tPA 0,5 mg/kgc,
pe cateter intraventricular drept (are risc hemoragic de 25 ori mai mic)
Contraindicatiile tromboliticelor
absolute: manifestari hemoragice active sau recente AP de AVC AP recente de traumatisme sau tumori craniene sau
medulare sau interventii neurochir recente retinopatii hemoragice HTA necontrolata resuscitare cardiorespiratorie recenta anomalii de hemostaza suspiciune de pericardita sau disectie aortica
Contraindicatiile tromboliticelor
relative: varsta peste 75 ani traumatisme accidentale sau chirurgicale recente punctii arteriale sau biopsii recente insuficienta hepatica sau renala sarcina sau nastere recenta ulcer evoluand de mai putin de 3 luni pancreatita acuta endocardita bacteriana
specifice: reactie alergica
Compensarea diabetului zaharat şi tratamentul afectarii cardiovasculareIniţierea tratamentului cu insulină pe perioada critică apoi Iniţierea tratamentului cu insulină pe perioada critică apoi
se poate reveni la ADOse poate reveni la ADO
Tratamentul Tratamentul insuficienţei cardiace şi cinsuficienţei cardiace şi continuarea ontinuarea tratamentului antiaritmic si antihipertensivtratamentului antiaritmic si antihipertensiv anterior anterior
Tratamentul tulburTratamentul tulburăărilor metabolismului rilor metabolismului liplipidicidic Dietă hipolipidică Medicaţie hipolipemiantă şi hipocolesterolemiantă
atorvastatină 10 mg/zi sau Rosuvastatina 10 mg/zi ± fenofibrat
Tratamentul infecTratamentul infecţţiiloriilor : : Antibioterapie
Monitorizare
TA Frecvenţă cardiacă Diureză Numărul de respiraţii/min Retenţia azotată
Prognostic Imediat: bun
Pe termen scurt: rezervat datorită: Menţinerii multiplilor factori favorizanţi ai emboliilor Vârsta
care impiedică trat anticoagulant de durată Complianţa pacientului la tratament
Comorbidităţii cardiovasculare
Pe termen îndelungat: rezervat datorită: prezenţei aterosclerozei generalizate care se va
agrava în context diabetic, dislipidemic.
Recomandări la externare
Dietetice Evitarea ortostatismului prelungit, ciorapilor
obstructivi A decompensării indelungate ventriculare drepte Efort fizic intens Dispensarizare cardiologică, diabetologica,
nefrologică, urologică Tratament
Concluzii 1. Profilaxia trombembolismului pulmonar
in orice conditii favorizante la pacientii critici.
2. Urmărirea medicală a pacientului cu risc, in conditiile unei infectii sau a unei imobilizări prelungite la pat, şi profilaxia anticoagulantă (inclusiv in conditii postoperatorii si de imobilizare gipsată).
Top Related