MG V 2014
Definiţie Pneumonia (P) este o inflamaţie a parenchimului
pulmonar de cauză: bacteriană, virală, micotică, parazitară,chimicăfactori fizici: iradiere, barotraumă
EPIDEMIOLOGIEDiagnosticul etiologic este dificil de precizat în
timp util deoarece :Hemoculturile sunt rar pozitiveProdusele patologice “specifice” pentru dg.
etiologic se obţin prin metode invazive.aspirat pulmonar - prin puncţie transtoracică,
lavaj bronho-alveolar, Majoritatea investigaţiilor pentru etiologia
virală sunt costisitoare şi nu au o sensibilitate şi specificitate ridicată.
CLASIFICAREA PNEUMONIILOR:
P. comunitare P. virale, P. nozocomiale ,P. la imunodeprimaţiP. de aspiraţie
Etiologia P în funcţie de vârstăNOU NĂSCUT
CMV, HVS, Rubeola, Streptococ grup B, Listeria monocitogenes, E. Coli,Haemophilus influenzae
Etiologia P în funcţie de vârstă3 săpt. – 3 luni
VSR, Paragripal 1-3, adenovirus, CMV,
Streptococus pneumoniae,
Chlamydia trachomatis,
Haemophilus influenzae tip B,
Moraxella catarrhalis,
Stafilococus aureus
Etiologia P în funcţie de vârstă4 luni – 5 ani
VSR, Paragripal 1-3, adenovirus, CMV, Rhinovirus, Varicella Zoster virus
Streptococus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Haemophilus influenzae tip B, Moraxella catarrhalis, Stafilococus aureusClamydia pneumoniae, Micobacterium tuberculosis
Etiologia P în funcţie de vârstă
5 – 18 ani
Adenovirus, EBV, Paragripale, Rhinovirus, VSR,
Varicela Zoster virus
Streptococus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae,
Clamydia pneumoniae,
Diagnostic-ANAMNEZA:vârstaimunizarea deficientă (streptococus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, pertusis)spitalizare recentă (pneumonii nozocomiale)contact cu : pneumonii virale, P. cu Mycoplasma
pneumoniae, TBCcălătorii : V. Paragripaleantibioterapie recentăcomorbidităţi: boli cardio-pulmonare,
imunodeficienţe (splenectomizaţi), boli neuromusculare,
Diagnostic - FACTORI FAVORIZANŢIteren deficitar
prematuritate, distrofie, rahitism, anemie,
despicătură-velopalatină, fibroză chistică, alimentaţie dezechilibrată, convalescenţa unor boli gravefumat în casă
Diagnostic – SEMNE CLINICE:febrăcianozădisfuncţie respiratorie:
tahipnee, tuse,bătăi ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, raluri, murmur vezicular diminuat.
Diagnostic - SEMNE CLINICE:Febra asociată cu cel puţin una din
următoarele manifestări:cianozadisfuncţie respiratorie:
tahipnee,c ea mai mare valoare predictivă tuse, bătăi ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, senzaţie de lipsă de aer,
dificultate respiratorie murmur vezicular diminuat, raluri umede
Diagnostic – SEMNE CLINCE:În perioada de stare :
sindromul de insuficienţă respiratorie,
sindromul cardio-vascular ( tahicardie,
hepatomegalie, edeme, colaps),
neurotoxic (somnolenţă, obnubilare, convulsii,
vărsături,diaree)
Laborator OBLIGATORIU - Pulsoximetria (saturaţia în
O2Hb.) hemogramă completăReactanți de faza acută: VSH, PCR, Teste serologice : antc. anti chlamydia şi
mycoplasma pneumoniae
Laborator Ex. radiologic
se efectuează numai dacă dg. nu este clar.dacă pneumonia nu răspunde la tratamentdacă există complicaţiiEx. RX. nu face dg. diferenţial între P. bacteriană şi cea
virală Radiografia toracică nu este indicată de rutină la
copilul cu pneumonie comunitară necomplicatăRadiografia de control este indicată doar dacă
simptomele persistă şi dacă aspectul rx. arată opacitate lobară
Ce credeţi diagnosticul de pneumonie este
Preponderent clinic?Clinic şi laborator ?Radiologic ?
Caz clinic Sugar în vârstă de 3 luni este adus de serviciul
de ambulanţă pentru : apariţia cianozei şi resp. sub formă de gasp la
30 min. după alimentaţieDe 2 săpt. sugarul prezintă tuse care nu este
asociată cu infecţie, febră sau alimentaţieMama face masaj cardiac extern şi copilul se
recolorează şi revine respiraţia până vine ambulanţa.
Caz clinic – examen fizic Stridor inspirator cu tiraj subcostal40 resp/minSaturaţia Hb în O2 – 89 %Murmur vezicular prezentZgomote cardiace bine bătuteRtg. Şi ECG fără modificări
Care este dg. Cel mai probabil?
Stridor laringian?Reflux gastro-esofagian?Laringo-traheo-malacie ?Pneumonie de aspiraţie?Malformaţie congenitală de cord?
Ce alte investigaţii ar fi indicate ptentru Dg.
Pasaj eso-gastric cu subst. de contrast
EcocardiografieBronhoscopieEndoscopie gastro-
intestinală
Care din aceste investigaţii vor clarifica dg.
Cazul pare a fi Episod care pune aparent viaţa sugarului în
pericolRelux gastro-esofagian (nu se însoţeşte
întotdeauna cu vărsături) – poate cauza aspiraţia, Apariţia stridorului cu dificultăţi de respiraţie
sugerează implicarea plamânuluiRtg. N ≠ absenţa P de aspiraţie Stridorul singular nu poate sugera aspiraţia ,
decât asociat cu traheo- laringo-malacia , care se poate asocia cu un inel vascular
Semne fizice Diagnostic posibil
GeneraleCianoza
Afecţiune cardiacă Hipoventilaţie cu hipoxie
Febra InfecţieTahicardia Insuficienţă cardiacăStare toxică EpiglotitaBradicardie Hipotiroidism
Aspectul stridoruluiInspirator Obstrucţie deasupra
gloteiExpirator Obstrucţie la /sau sub
traheeBifazic Leziune glotică sau sub
glotică
Evaluarea clinică a stridorului
Diagnosticul pozitiv al P se susţine pe baza:
simptomatologiei clinice comune, criteriilor clinice de diferenţiere a
pneumoniei bacteriene de cea virală,investigaţiilor pentru dg. etiologic,diagnosticul complicaţiilor,
Evaluarea severităţii P:Pledează pentru forma uşoară sau medie de P:
Stare generală bună,Febra sub 38,5 °C,Frecvenţa respiraţiilor:
‹ 50/min la sugar‹ 40/min la copilul peste 1 an
Tiraj absent sau discret,Primeşte lichide, alimente,Nu varsă,
Evaluarea severităţii P:Pledează pentru forma severă de P:
Febra peste 38,5 °C,Stare generală alterată,Frecvenţa respiraţiilor:
50/min la sugar 40/min la copilul peste 1 an
Cianoza,Geamăt expirator, bătăi ale aripioarelor nasale,Alterarea senzoriului,Semne de deshidratare,
TRATAMENT AMBULATORIU al PTratament igieno-dietetic:
cameră aerisită, atmosferă umidificată, alimentaţie în cantităţi mici şi mai frecvent.
În cazul P. bacteriene starea copilului (de obicei) se ameliorează după 24 – 48 ore după introducerea tratamentului antibiotic
Antibioterapie empiricăDe preferat calea orală
Terapie antibiotică empirică:Amoxicilină 20 – 40 mg/kg /zi în 3 prizeAmoxicilină + clavulanat (augmentin) 20 – 40 mg/kg/zi în 3
prizeCefalosporine de generaţia II şi III :
cefuroxim (zinat) 30 mg/kg/zi în 2 prize sau ceftibuten (Cedax) 9 mg/kg /zi într-o priză
Macrolide : azitromicină (Sumamed) 10 mg/kg/zi într-o priză, claritromicină (Klacid) 15 mg/kg/zi în 2 prize.
Durata tratamentului antibiotic 7-14 zileCombaterea febreiIn cazul P. virale nu se adm. antibiotic şi copilul va reveni
treptat în 2-4 săpt.
INDICAŢIILE SPITALIZĂRII copilului cu pneumonie
1. Sugari sub 3 luni2. Lipsa ameliorării stării pacientului după 72 ore de tratament
ambulatoriu3. Cianoză4. Crize de apnee5. Refuzul alimentaţiei6. Imposibilitatea adm tratamentului antibiotic PO.7. Starea toxică8. Hipoxia (saturaţia în O2 sub 92%)9. Insuficienţă respiratorie10. SDA11. Pacienţi imunodeprimaţi12. Pneumonia refractară la tratament antibiotic oral13. Condiţii sociale precare.
Tratamentul complex al P În spital:
1. tratamentul igieno-dietetic,2. tratamentul IRA,3. tratamentului ICC,4. tratamentul sindromului neuro-toxic,5. tratamentul etiologic al pneumoniilor,6. tratamentul adjuvant,7. tratamentul febrei,8. tratamentul meteorismului,9. reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică,10.tratamentul tulburărilor digestive,11.manopere sau proceduri chirurgicale.
Tratamentul P în spital1. Tratamentul igieno-dietetic
izolare temperatura 18 – 21 º C umiditate 40 % poziţionarea pacientului cu trunchiul elevat ,se
schimbă1-2 h baia se face cu 1h înainte de masă Este ff. importantă hidratarea (80% din neceasrul
bazal) alimentaţie fracţionată sau prin gavaj, un surplus
de lichide
Tratamentul P în spital2. Tratamentul Insuficienţei respiratorii
Dezobstruarea căilor respiratorii prin aspirare, Aeroterapie, Oxigenoterapia.
Se urmăreşte: scăderea travaliului şi efortului respirator, scăderea rezistenţei vasculare pulmonare, ameliorarea funcţiei cordului şi vaselor, diminuarea anxietăţii
Tratamentul P în spital2.a. Ameliorarea ventilaţiei
Aspiraţia mecanică a secreţiilor,Drenaj postural,Tapotajul cutiei toracice???(nu ar fi benefic),Terapia cu aerosoli,Intubaţie traheală şi ventilaţie asistată când
PO2< 50 mmHg şi PCO2 > 75 mmHg
Tratamentul P în spital2.b.OxigenoterapiaNotă : Indicaţia majoră a oxigenoterapiei este
cianoza şi sindromul de luptă pt. aer. În practică este considerat nivelul optim debitul la care a dispărut cianoza + ¼ din acest debit.Administrea O2: 4 L O2/min. prin : cort, izoletă, mască se ajunge la
concentraţie de 100 %4 L O2 adm. prin sondă nazo-faringeană se
ajunge la o conc. de 45% - suficientăO2 se adm . încălzit şi umidifiat (barbotoare)
Tratamentul P în spital
2.c. Corectarea acidozei
2.d. Îmbunătăţirea transportului de O2 prin corectarea anemiei: masă eritrocitară 5 ml/kg
2.e. Reducerea consumului de O2 la periferieRepaus la patFenobarbital 3 – 5 mg/kg/zi
Tratamentul P în spital2.f.Particularităţi terapeutice:
În pneumonii în care predomină secreţia, edemul se urmăreşte:păstrarea refelexului de tuse, drenaj postural, hidratare corespunzătoare,fluidificarea secreţiilor cu agenţi spumigeni (în
oxigenator), agenţi mucolitici (Bisolvon 3x10 pic. sub 2 ani, 3x15 pic. 2-6 ani)
Corticosteroizi în cure scurte
Tratamentul P în spital2.f.Particularităţi terapeutice:
În pneumonii în care predomină spasticitatea se administrează bronhodilatatoare:Beta agoniștii:
Salbutamol (salbutamol) 5 mg/ml în aerosoliTerbutalin (bricanyl)2,5 mg/ml în aerosoli
Anticolinergice:Bromura de ipatropium (Atrovent) 0,025 mg/ml
în aerosoli
Tratamentul P în spital3. Tratamentul insuficienţei cardiace congestive (ICC)
Definiţie - inabilitatea inimii şi circulaţiei de a asigura un debit cardiac adecvat necesităţilor organismului
ICC apare în supraîncăracare de
presiune sau volum a miocardului
şi alterare a performanţei contractile a miocardului Semne şi simptome: tahipnee, wheezing, raluri crepitante fine,
dificultăţi de alimentaţie, iritabilitate, hepatomegalie, edeme periferice
Tratamentul P în spital
4.Tratamentul sindromului toxi – infecţios
4.1. Tratamentul antiinfecţios
4.2. Tratamentul neuro-toxic
Tratamentul P în spitalPNEUMONII COMUNITARE
Terapie empiricăCefuroxim 150mg/kg/zi IV; IM; la 8 ore (10-14 zile)Ceftriaxon 50 mg/kg/zi IV; la 24 ore (10-14 zile)
Când se suspectează Mycoplasmase adaugă macrolide Azitromicină: 10mg/kg/ziPOla 24 ore timp de 3 zileClaritromicină: 15mg/kg/zi PO sau IV la 12 ore
Tratamentul P în spitalÎn funcţie de vârstă se indică terapie de primă intenţie cu
următoarele antibiotice:Nou născut:
ampicilină+aminoglicozid±cefalosporină de G III3săpt. – 3 luni:
macrolid ±cefalosporină de G II sau G III4 luni-4 ani:
ampicilină în formele uşoare/mediicefalosporină de G II sau G III- in formele severe
5-15 ani:macrolid ±cefalosporină de G II sau GIII
Tratamentul P în spitalAdministrarea antibioticelor:
Calea orală la majoritatea copiilorIV- terapia iniţială a formelor severeSe recomandă 7-10 zile + 5 zile de la dispariţia
febreiÎn pneumonia stafilococică durata
antibioterapiei este de 14-21 zileSchimbarea antibioticului este indicată dacă:
Persistă strea toxică şi febra după 2-3 zile de tratament antibiotic
Evoluţie şi complicaţiiPneumonia virală are evoluţie prelungită, tusea
poate persista 3 săpt.Pneumonia bacteriană se complică cu pleureziePersistenţa febrei sau lipsa de ameliorare după
48 ore de la iniţierea antibioterapiei necesită reevaluare pentru o posibilă complicaţie
Externarea din spitalDacă primeşte lichde PODacă terapia cu antibiotice PO poate fi adm. la
domiciliuDacă familia acceptă continuarea terapiei la
domiciliuFamilia are capacitatea să observe evoluţia bolii.
Instrucţiuni pentru părinţiP este cea mai gravă infecţie acută de căi
respiratoriiBoala este produsă de bacterii sau virsuriBoala se transmite pe cale aerogenă prin contact
direct cu persoana infectatăP se manifestă cu febră şi respiraţii frecventeP se tratează la domiciliu şi în spitalBolnavul cu P necesită o bună hidratareCopilul îngrijit la domiciliu necesită o supraveghere
atentă
FORME PARTICULARE DE
PNEUMONII
PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ (STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONARĂ)
pe cale aerogenă sau hematogenă de stafilococul aureu
Clinic
Debut - brusc, prin sindrom toxi-infecţios:febră, paloareagitaţie sau somnolenţăsemne digestive marcate: anorexie, vărsături,
diaree, meteorismsimptome resp. discrete, necaracteristice
46
Perioada de stare
(instalată în ore/ zile) - 4 stadii clinico-radiologice
1) Stadiul interstiţial- predom. sdr. toxic, febră, paloare, ochi
încercănaţi, s. dig. grave: meteorism → ileus- sdr. f. resp. de la uşoară tahipnee, tuse, cianoză
→ dispnee cu tiraj, geamăt, bătăile aripioarelor nazale
- uneori sdr. CV - hepatomegalie, tahicardie → colaps
- ex. obiectiv pulmonar - chiar negativ, sau discretă H-sonoritate, resp. înăsprită/ suflantă
47
2) Stadiul abcedant- sdr. toxic şi resp. mai accentuate- obiectiv: zone de submatitate, raluri crepitante
3) Stadiul pleuretic - alterarea st. fizice şi sdr. pleuretic - caracteristic clinic şi Rx.
- af. pleurală - îngroşări, cloazonări- → empiemul marii cavit., posibil pio-pn.torax
4) Stadiul bulos - 20% bulele pot lipsi- se pot adăuga oricărui stadiu- ap. bulelor şi pneumatocelelor modifică ex. fizic şi
asp. Rx.
48
Diagnostic pozitiv a) Tabloul clinic - aspectul de “intoxicat” şi
meteorism abdominal rebel la tratamentb) Aspect radiologic (cele 4 stadii)c) Laborator- hiperleucocitoză (15.000-20.000/mm3)- anemie - VSH crescut (pentru aprecierea evoluţiei)d) Puncţie pleurală (dacă s-a efectuat) • însămânţări pentru precizarea dg. bacteriologic• antibiogramăEvoluţia - regresie - lentă - în săpt. sau luni
49
PneumoniePneumoniestafilococicastafilococica
50
Top Related