8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
1/49
BOALA TROMBOEMBOLIC NPATOLOGIA CHIRURGICAL
(prelegere) ef catedr: d.h..m.,prof. universitar
Om Emerit,
Laureat al Premiului de StatVladim ir Hot ineanu
Lector:d..m., confereniar uniersitar
An drei Oprea
USMF Nicolae Testemianu Catedra 2 chirurgie
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
2/49
PLAN 1. Noiune. Caracteristicele principale ale patologiei. 2. Etiopatogenia.3. Clasificare.
4. Manifestri clinice. 5. Metode de investigaii i diagnosticul TEP 6. Tratamentul farmaco-terapeutic.7. Tramentul chirurgical.8. Profilaxia.9. Reabilitarea bolnavilor.
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
3/49
NOIUNE
Trombembolia arterelor pulmonare (TEP),este caracterizat prin ocluzia reeleivasculare a plmnilor cu trombi, iniialformai n venele circuitului mare sau
inima dreapt i reprezint o complicaiemajor a bolnavului chirurgical.
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
4/49
Caracteristica general apatologiei
Ocup locul III n structura letalitiisubite.Letalitatea n TEP: 2,1 - 6,2 % dinletalitatea global. n Frana anual 80 000 TEP cu letalitateade 25 %
n SUA - 50 000 decese anual n urma TEP,ce constituie 10 - 20 % din pacieniitromboembolici.Diagnostic pozitiv per vitam: 30 - 40 %.
n SCR letalitatea prin TEP: 2,3% din toi
decedaii.
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
5/49
Circulaia sanguin
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
6/49
Schemacascadeireac iilor
decoagularea sngelui
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
7/49
Etiopatogenie Cauze principale:
- tromboza venelor profundedin sistemulv. Cava inferioar:
< segmentul ileocaval - 65%;
* femuropopliteu - 35% >
- trombi din inima dreapt; - emboli septici;
- emboli lipidici.
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
8/49
Etiopatogenie
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
9/49
Triada Virhow (1856) Staza venoas Leziunea endotelial Hipercoagulabilitatea sanguin
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
10/49
Etiopatogenie Mecanismele principale ale dereglrilor
hemodinamice n TEP- obstrucia mecanic a lumenului vaselor pulmonare; - reflexe patologice n circuitul mic;- devieri neuro - umorale importante;
- modificri n raportul ventilare i perfuzie pulmonar; - spasmul la nivel de artere i arteriole pulmonare; - dispneu reflector;- hipoxie;
- prbuirea TA; - colaps;- edem pulmonar;- hipertensiune pulmonar;
- dereglri ireversibile n echilibrul acido - bazic.
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
11/49
Etiopatogenie TEP
Obstrucia mecanic avasului
Creterea brusc arezistenei ncircuitul mic
Hipertensiapulmonar
Cord pulmonar
acut
Activarea factorilorneurohumorali
Constriciavascular
Constriciabronic
Tulburri severe deventilaie i perfuzie
pulmonar
Insuficienrespiratorie
H i p o x i eReducerea debitului cardiac
O C Pronosticul depinde de localizarea i extinderea trombusului
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
12/49
Un embolus
mic produceun infarctpulmonar
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
13/49
Un embolus pulmonar mare afecteazaintreaga circulaie
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
14/49
Clasificare Dup evoluie clinic
Forma fulminant: cteva minute - 1 or (20 %; Let.: 80%) Forma acut: cteva ore (28 %) Forma subacut: pn la 24 ore (42 %) Forma cu evoluie lent: cteva zile sau sptmni (20 %)
Dup localizare A. dup nivelul TEP - artere segmentare- artere lobare i intermediare
- trunchiul pulmonarB. dup partea afectat - stnga- dreapt
- bilateral
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
15/49
Clasificare Dup dereglrile perfuziei pulmonare
Grad Indice angiografic(baluri)
Deficit de perfuzie(%)
Uor < 16 < 29
Mediu 17 21 30 44Grav 22 26 45 59Foarte grav > 27 > 60
Dup complicaii infarct pulmonar (pneumonie infarctic) embolia paradoxal a circuitului mare hipertensiune pulmonar cronic postembolic
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
16/49
Manifestri clinice Sindroamele TEP
Sindromul insuficienei cardio - vasculare acute(Ps , TA , PVC , debit cardiac , dispneu, spasm periferic,pletora venoas cervical)Sindromul ischemiei acute
(dureri cardiace retrosternale, fric de moarte, agitaie) Sindromul asfixiei acute(dispneu, cianoz violacee specific!!!) Sindromul abdominal(dureri acute sub hipocondrul drept)Sindromul cerebral(agitaie psihomotorie, sughi, vome, miciuni, defecaiespontan, somnolen, omnubilarea contiinei, sincopacerebral, coma)
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
17/49
Metode de investigaii Metode de laborator
Traiada manifestrilor biochimice - Lactatdehidrogenaza crescut
- Bilirubinemie crescut - Transaminaze normale
Gazele sanguine:- Hipoxemie- Normo- sau hipocapnie- Absena hipoxemiei exclude TEP masiv recent
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
18/49
Electrocardiograma n TEP masiv arat imaginea tipic a cordului pulmonar acut cusemnul specific S1Q3T3
- Bloc de ramdrept a fascicului His- Devierea spre dreapta a axului cordului- Tahicardie sinusal pn la tulburri de ritm (fibrilaie, fluter,
tahicardie atrial)
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
19/49
Radiografia pulmonar Modificrile radiologicepulmonare n TEP:1. Ascensiunea unui hemidiafragm(s-l Fleischer)
2. Revrsat pleural 3. Atelectazie lamelar sau discoidalbazal
4. Amputarea vaselor hiluluipulmonar
5. Hiperemia n plmnul contralateral 6. Dilatarea ventricului drept7. Dilatarea v. Azygos i v. Cave
superioare
8. Dilatarea ventricului stng
Metode de investigaii
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
20/49
Radiografia pulmonar
- colaps pulmonar-opaciti n pulmon, sinusulpleural,-hemidiafragm sting elevat (s-lFleischer)
-Dilatarea vaselorrdcinii pulmonilor -Abruperea brusc adesenului pulmonarpulmon drept
S i i i i fi i l i
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
21/49
Semiotica scintigrafiei pulmonare prininhalare i perfuzie
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
22/49
Scintigrafia pulmonar de perfuzie relev defect de
perfuzie nalt (arii reci)
Metode de investigaii
d f
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
23/49
Eco-cardiografia
Poate vizualiza trombi n vena cav inferioar, atriuldrept sau ventriculul drept, artera pulmonar sau nuna din ramurile ei mariArat dilatarea cavitilor cordului drept cu
regurgitaie tricuspidian
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
24/49
Dopplerografia venelor magistrale
Signal slabDefect intravascularVas necolabat
C b l i f i
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
25/49
CT a membrelor inferioare
Trombi n venele femurale bilteral
CT l
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
26/49
CT pulmonar
-Trombembolism allobului inferior drept-Infarct pulmonar aregiuniicorespunztoare
A i fi l
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
27/49
Angiografia pulmonar
-Schema evaluriiangiografice a TEP
A i fi l
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
28/49
Angiografia pulmonar
-Amputaia desenului pulmonar distal de embolism
A i fi l
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
29/49
-Dilatarea vaselor pulmonare proximal de embol,colapsul distal de embol, amputarea brusc.
-(s-l Westermark)
Angiografia pulmonar
A i fi l i
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
30/49
Angiografia pulmonar prinRMN
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
31/49
ProfilaxieSingura modalitate de ameliorare a prognosticului unui pacient chirurgical curisc tromboembolic nalt.Ea se poate efectua prin:
- Tratamentul corect al TVP, sigure sau foarte probabile;
- Profilaxia TV la persoanele cu factori de risctrombogeni.
F ii d i TEP
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
32/49
Factorii de risc pentru TEPIntervenii chirurgicale mari pe abdomen, miculbazin;
Chirurgie ortopedic a femurului i oldului; Neoplazii: digestive, pulmonare;Vrst, peste 60 ani; Obezitate;Prezena varicelor membrelor inferioare; Antecedente de tromboflebite lae venelorprofunde;Antecedente de TEP;Catetere venoase, meninute prelungit;
Imobilizurea la pat, peste 3-5 zile;Insuficiena cardiac congestiv; Infarctul acut de miocard netratat;Coagulopatii, Diabet zaharatSarcina i perioada imediat postpartum; Contraceptive orale coninnd estrogeni.
C t iil d i t TVP i TEP
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
33/49
Categoriile de risc pentru TVP i TEP Risc nalt (mare) Risc mad (moderat) Risc minim (mic)
Interveniichirurgicale lapersoane >40 ani, cuistoric deTV sau TEPIntervenii
chirurgicaleabdominale saupelviene, pentrutumori maligneIntervenii
(chirurgicale)ortopedice majore lamembrele inferioareIntervenii
chirurgicaleurologic
Interveniichirurgicale lapersoane >40 ani,care dureaz mai multde 1 or Imobilizrile la pat
pentru afeciunemedicale majorecardiopaii, boalpulmonar cronic,neoplazii, hemopaiimaligne, accidentevasculare cerebraleetc,Insuficien cardiac
cronic
Infarct miocardic
Intervenii chirurgicalemici, necomplicateVrst < 40 ani Lipsa factorilor de risc
M t d ifi d fil i TEP
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
34/49
Nespecifice nonfarmaceutice reduc incidenaTEP de la 56% la 10,2%:
- Mobilizarea precoce a pacientului, gimnastic respiratorie - Masaj muscular i mobilizarea pasiv a membrelor inferioare - Ciorapi medicali sau benzi elastice- Realizarea compresiunii mecanice intermitente a gambelor
Metode nespecifice de profilaxie a TEP
M t d d fil i TEP
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
35/49
Specifice farmaceutice- anticoagulante directe (heparin 5000 s/c la nivelul
peretrlui abdominal cu 2 ore preoperator, apoi la fiecare 8ore 3-5 zile sau pn la mobilizarea complet abolnavului); (Fraxiparin 0,3 ml s/c 2ori pe Zi, Fragmin 2500un s/c 2 ori pe zi)
- Dextrani administrai i/v n asociere cu heparin scad risculTEP de la 25-30 la 10-7%
- trecerea la anticoagulante indirecte dup heparinoterapie
(trombostop, neodicumarin, dicumarin, fenilin sub controlprotrombinei nu mai jos de 40-50 %)- Antiplachetare (Aspirin 0,3 pe zi)
Metode de profilaxie a TEP
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
36/49
Gradul derisc
FrecvenaTVP/TEP (%) Metoda profilaxiei
Minim 2 / 0,02 Mobilizare precoce, masaj, compresie
elastic extern (bandaj ciorapi elastici)
Moderat 20 / 0,5 Heparin (Fraxiparin) + metode decombatere a stazei venoase
nalt 70 / 5Fraxiparin sau clexan + metode de activarea circulaiei venoase + anticoagulante orale
+ compresie pneumatic intermitent
Cazuri particulare(antecedente embolice
recidivante)
Aplicarea cava filtrelor, aplicaii, clamesau suturi pe vena cav inferioar
Frecvena TVP i TEP i metodele de profilaxie nfuncie de gradul de risc trombembolic
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
37/49
Indicaiile apliceii cava-filtrelor
A- tromb ileocaval flotantB tromb a v. Iliacecomune fixat
C tromb ileocaval fixatparietal
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
38/49
Cava - filtre
Diverse tipuri de cava -filtre
Radiogram instalareacava-filtrului
T t t l TEP
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
39/49
Tratamentul TEP necesit msuri terapeuticeimediate adresate sindroamelor funcionale cupronostic obscur rapidObiectivele tratamentului:
- Salvarea i susinerea funciilor vitale n primeleminute- Suprimarea reflexelor patologice vasospastice
- Tromboliza sau embolectomia cu restabilireatranzitului patului vascular pn la normal.
Tratamentul TEP
Tratamentul TEP
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
40/49
Susinerea funciilor vitale:
masajul cardiac extern dup metodaKouvenhoven Knikerboker, ventilaia pulmonar artificial,
administrarea chimioterapiei stopului cardiac,alte manevre de resuscitare i masuri desalvare;
Tratamentul TEP
Tratamentul TEP
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
41/49
Suprimarea reflexelor patologice include: tratamentul durerii i anxietii generatoare de
bronhospasm, coronarospasm sau vasoplegie seasigur prin administrarea neuroleptanalgeziei:droperidol + fentanil, sedativelor, soluiilor de eufilin,atropin, prednizolon;
tratamentul vasodilatator recurge la administrarea depapaverin 40 mg x 2 -3/zi, novocain 1% 10 0 ml inperfuzie;
tratamentul insuficienei respiratorii i circulatorii acute
include. Venilaia artificial care poate fi efectuat prinintermediul unei truse de ventilaie tip Ambu, Rubensau, pur i simplu prin intermediul unei mti deanestezie aplicate pe figura victimei. Concomitent seinstitue oxigenoterapie (4- 6 l/min) i se administreazdopamin sau/i dobutamin.
Tratamentul TEP
Tratamentul TEP
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
42/49
Tratamentul trombofibrinolitic este indicat n:- TEP masiv, cu diagnostic sigur i dereglri hemodinamicesevere (sincopa, oc cardiogen), - evoluie nefavorabil a unei embolii pulmonare tratate cuheparin (lipsa ameliorrii cardiorespirarorii, recurena emboliei).Regimul de administrare a terapiei trombolitice este:- streptokinaz (250.000 Ui n 30, urmat de 100.000 U/or 24-72 ore);- urokinaz (4.000 U/kg n 10 urmat de 4400 U/kg corp/or 24ore)- activator tisular al plasminogenului (100 mg i/v n 24 ore).Tratamentul trombofibrinolitic se iniiaz dup intreruperea3-4 ore a heparinei i se continu cu heparin dupterminarea perfuziei litice, 5-10 zile, apoi antigoagulanteorale 3-6 luni.
Tratamentul TEP
Tratamentul chirurgical al TEP
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
43/49
Tratamentul chirurgical al TEP1908 Trendelenburg a elaborat metoda de
embolectomie n TEP a operat 3 bolnavifr succes 1921 Kirchner a operat primul pacient cu
succes1958 Steenburg realizeaz primaemmbolectomie n TEP n SUA
1967 Malinovschii n URSS1992 n R Moldova
Tratamentul chirurgical al TEP
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
44/49
Tratamentul chirurgical al TEPActual de preferin este
considerat toracotomia nspaiul intercostal III -IVstng, n condiii de circulaie
sanguin extracorporeal
TEP macropreparat
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
45/49
TEP macropreparat
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
46/49
Reabilitarea bolnavilorInvestigaiile clinice, scanareapulmonar iangiopulmonografia arat cdup dezobstrucia artereipulmonare rmn obstacole
emboligene n ramurile distale.Se instaleaz hipertensiuneapulmnar cronic. Restabilirea perfuziei pulmonare
are loc de la 1 la 3 luni.La bolnnavii cu TEP masivprocesele de adaptare deprelungesc pn la 6 luni.
Tromb recanalizat excentric cucalcificri punctiforme de -alungul peretelui anterior alarterei lobare inf. Drepte.Hupertensie pulmonar.
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
47/49
Implimentarea metodelor contemporanede tratament nu rezolv complet maladia. Astfel este absolut necesar
implementarea n practica medical ametodelor contemporane de profilaxie amaladiei tromboembolice.
Reabilitarea bolnavilor
Bibliografie
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
48/49
V. Hotineanu, Chirurgie curs selectiv,Chiinu 2002;
. . ,
2001V. Hotineanu, V. Cazacov, V. Gasna.
Profilaxia complicaiilor tromboembolice n chirurgie Chiinu, 2000
Bibliografie
8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm
49/49