Nr. crt.

CNP al femeii cu formularul FS1 completat în integralitate Seria formularului Data interpretarii Tarif/ interpretare

(lei)

Total suma de decontat

(lei)C0 C1 C2 C3 C4 C5

37 37

T O T A L x x x

…………………………………………(semnatura si stampila)

Laboratorul de analize medicale in domeniul Reprezentantul legal al furnizorului citologiei cervicale, reprezentat prin de servicii medicale…………………………………………………………………………… …………………………..………...…………..…………………………………………………………………………….Adresa: .................................................................................................. Medic de specialitate anatomie Numărul contractului încheiat cu CAS: ………………………….. …………………………………………………..

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

Reprezentant legal

BORDEROU CENTRALIZATORpentru luna………………………….. anul …………………