Model Borderou Papa Nicolau
1
Nr. crt. CNP al femeii cu formularul FS1 completat în integralitate Seria formularului Data interpretarii Tarif/ interpretare (lei) Total suma de decontat (lei) C0 C1 C2 C3 C4 C5 37 37 T O T A L x x x ………………………………………… (semnatura si stampila) Laboratorul de analize medicale in domeniul Reprezentantul legal al furnizorului citologiei cervicale, reprezentat prin de servicii medicale …………………………………………………………………………… …………………………..………...………… ……………………………………………………………………………. Adresa: ............................................................................................ Medic de specialitate anatomie Numărul contractului încheiat cu CAS: ………………………….. ……………………………………………… Raspundem de realitatea si exactitatea datelor. Reprezentant legal BORDEROU CENTRALIZATOR pentru luna………………………….. anul …………………
-
Upload
marin-iulia-elena -
Category
Documents
-
view
28 -
download
2
description
screening cancer de col uterin formular
Transcript of Model Borderou Papa Nicolau
Nr. crt.
CNP al femeii cu formularul FS1 completat în integralitate Seria formularului Data interpretarii Tarif/ interpretare
(lei)
Total suma de decontat
(lei)C0 C1 C2 C3 C4 C5
37 37
T O T A L x x x
…………………………………………(semnatura si stampila)
Laboratorul de analize medicale in domeniul Reprezentantul legal al furnizorului citologiei cervicale, reprezentat prin de servicii medicale…………………………………………………………………………… …………………………..………...…………..…………………………………………………………………………….Adresa: .................................................................................................. Medic de specialitate anatomie Numărul contractului încheiat cu CAS: ………………………….. …………………………………………………..
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentant legal
BORDEROU CENTRALIZATORpentru luna………………………….. anul …………………
