Managementul pacientului intoxicat
Obiectivele cursului1. Definirea și clasificarea toxicului și a intoxicaţiei2. Înţelegerea mecanismelor de afectare a
organismului de către diferite substanţe toxice3. Evaluarea clinică și paraclinică a pacientului
intoxicat4. Tratamentul pacientului intoxicat5. Evaluarea prognosticului pacientului intoxicat6. Managerierea evenimentelor cu victime multiple
Toate substanţele sunt
otrăvitoare, nu există niciuna
care să nu fie toxică.
Ceea ce diferenţiază o otravă de
un medicament este doza corectă
Theophrastus Bombastus von Hohenhaim
Paracelsus(1493 - 1541)
Definiţie
Otravă (toxic) - substanţa care atunci când este
administrată, inhalată sau înghiţită este vătămătoare
pentru organism
Intoxicaţia - apariţia efectelor adverse ca urmare a
expunerii la o doză prea mare de substanţe chimice/
droguri/xenobiotice
Clasificarea toxicelorSubstanţe corozive (acizi tari, alcalii)Toxice iritante
anorganice: metale (As, Hg, Pb, Cu), ne-metale (P, Cl, Br, I);organice: vegetale (ulei de ricin), animale (șerpi, scorpioni, păianjeni);mecanice: pulbere de sticlă, praf de diamant.
Toxice neurotropecerebrale: opiacee, alcool, sedative;spinale: stricninaSNP: derivaţi de curară.
Toxice cardiace: digitalice, tutun.Asfixiante: CO, CO2 și gaze de război.Diverse: analgetice, antipiretice, tranchilizante, antidepresive.
Clasificarea intoxicaţiilorAccidentale – frecvente în grupa de vârstă 1 - 4 ani
Clasificarea intoxicaţiilorSuicidare – frecvente în grupele de varstă 35 - 54 ani
Marylin Monroe
Clasificarea intoxicaţiilor Recreaţionale
Clasificarea intoxicaţiilorDe abuz
Clasificarea intoxicaţiilor
Criminale
Factori care influenţează toxicitatea
1. Dependenţi de substanţă
2. Dependenţi de organism
3. Calea de pătrundere a toxicului în organism
Factori care influenţează toxicitatea1. Dependenţi de substanţă Proprietăţile fizico-chimice:
Natura chimică Starea de agregareSolubilitateaConcentraţiaStarea de ionizareSolventul
Tipul de asociere (sinergică, antagonică)Doza
Factori care influenţează toxicitatea2. Dependenţi de organism
Vârsta – copiii și vârstnicii sunt mai sensibili
Greutatea corporală
Gradul de plenitudine al tubului digestiv
Boli cronice preexistente
Factori care influenţează toxicitatea3. Calea de pătrundere a toxicului
Calea respiratorie (toxice volatile, toxice gazoase, toxice sub forma de aerosoli)
Calea parenterală (supradozare medicamentoasă, droguri)
Calea digestivă (plante toxice, apă contaminată, medicamente)
Calea cutanată și mucoasă
Managementul pacientului intoxicat
1. Protecţia salvatorului
2. Evaluarea primară
3. Anamneza
4. Evaluarea secundară
5. Tratament specific – dacă e cazul
1. Protecţia salvatorului
2. Evaluarea primară
- căi aeriene (A)
- respiraţie (B)
- circulaţie (C)
- evaluarea neurologică(D)
- decontaminarea(E)*
Evaluarea primarăPRIORITATEA I:Căi respiratorii (A)- eliberarea și menţinerea libertăţii CAS- IOT- masca laringianăRespiraţie (B)- administrare de oxigen pe mască facială - ventilaţie mecanică
Evaluarea primară PRIORITATEA II: Circulaţia (C)- evaluare: AV, puls periferic/TA, culoare/aspect
tegumente- 2 linii venoase periferice de calibru mare sau/și 1 linie
venoasă centrală- administrare cristaloid- administrare coloid- inotrop pozitive, vasopresoare- tratamentul aritmiilor rapid letale- RCP
Evaluarea primarăPRIORITATEA III
Evaluarea neurologică(D)
a. starea de conștienţă (GCS, Scala Reed)b. pupile
Scala de comă GlasgowDESCHIDE OCHII
VERBAL MOTOR P
MISCARI SPONTANE/LA COMANDA
6
CONVERSEAZA ORIENTAT
LOCALIZEAZA DUREREA 5
SPONTAN FRAZE FARA SENS
FLEXIE ANORMALA 4
LA COMANDA VERBALA
CUVINTE DE NEINTELES
FLEXIE MEMBRE SUPERIOARE+ EXTENSIE MEMBRE INFERIOARE (DECORTICARE)
3
LA STIMUL DUREROS
SUNETE EXTENSIA MEMBRELOR SUPERIOARE SI INFERIOARE (DECEREBRARE)
2
DELOC DELOC DELOC 1SE NOTEAZA CEL MAI BUN RASPUNS!!
Scala Reed
GRAD RASPUNS LA STIMULI REFLEXEFUNCTII VITALE
0 VERBALI (ADORMIT, POATE FI TREZIT) PREZENTE STABILE
1 DUREROSI (TREZIT LA STIMULI DUREROSI) PREZENTE STABILE
2 DELOC PREZENTE STABILE
3 DELOC ABSENTE STABILE
4 DELOC ABSENTE INSTABILE
Evaluarea pupilelorDimensiuneReflex fotomotor
“Coma cocktail”
Vit. B1 (tiamină) 100 mg i.v.
Glucoză 50% 50 ml i.v.
Naloxonă 0,2- 0,3 mg i.v.
Evaluarea primară PRIORITATEA IV
Decontaminarea (E)
Externă: • îndepărtarea hainelor• spălarea tegumentelor și mucoaselor cu
apă/soluţie salină izotonă
3. AnamnezaDeseori imposibil de efectuat. Se obţin infromaţii de la rude, prieteni, martori.Sunt necesare informaţii legate de:
Tipul de toxic (medicamente existente în casă, recipiente goale găsite)
Cantitatea Momentul administrării
Ce? Cum? Cât? Când?Consumul de medicamente și substanţe de abuz
4. Evaluarea secundară
PRIORITATEA 1:A și B - Monitorizarea frecvenţei și amplitudinii respiratorii- Monitorizarea SpO2
- Gaze sanguine- EAB
Evaluarea secundară
PRIORITATEA II:
C
- monitorizare: ECG, TA, PVC, diureză
- ECG 12 derivaţii
Evaluarea secundară
PRIORITATEA III
D
- Monitorizare: stare de conștienţă
- Evaluare imagistică (dg. diferenţial)
Evaluarea secundară PRIORITATEA IVDecontaminarea (E)1. Internă:
• emeza – sirop de Ipeca• lavaj gastric
2. Cărbune activat 50 g în 200ml apă, administrat după emeză/lavaj gastric
3. Creșterea eliminării digestive – purgative osmotice (manitol 20%, sorbitol 20%, MgSO4)
4. Creșterea eliminării sistemice a toxicului
Lavajul gastric
Creșterea eliminării sistemice a toxicului
1.Modificarea pH-ului plasmatic, urinar2.Diureza forţată3.Hemodializa4.Hemoperfuzia5.Exangvinotransfuzia6.Plasmafereza7.Cărbune activat seriat8.Hiperoxibarism
1. Modificarea Ph plasmatic/urinar
Alcalinizarea până la pH urinar = 7,5 – 8• metoda: NaHCO3 i.v. 1-2 mEq/Kgc la 3-4 h• indicaţii: barbiturice, salicilaţi
Acidifierea• metoda: NH4Cl 75 mg/Kgc/24 ore• indicaţii: fenciclidina, amfetamine, chinidina
2. Diureza forţatăMetoda:
Încărcare lichidiană (cristaloide) + diuretice de ansă (furosemid, manitol 20% iv)
Scop:Flux urinar = 3-5 ml/Kgc/h
Indicaţii:BarbituriceSalicilaţiAmfetamine
3. HemodializaCondiţii:
• greutate moleculara < 500 D• hidrosolubilitate crescută• legare de albuminele plasmatice scazută• volum de distribuţie mic
Toxice dializabile:• bromuri, cloralhidrat, etanol, metanol, etilenglicol, litiu
4. Hemoperfuzia
Definiţie: contactul direct dintre sânge și un agent adsorbant (cărbune)
Indicaţii: sedativ-hipnotice barbiturice, barbiturice de scurtă durată, fenitoina, cloramfenicol, salicilaţi, paraquat
5. ExsangvinotransfuziaDefiniţie: este o metodă de substituire a sângelui pacientului
intoxicat cu sânge izogrup, izoRh de la donatori
Indicaţii:- Substanţe methemoglobinizante (nitraţi, nitriţi, NTG)- Anticolinesterazice (organofosforice, carbamaţi)
Contraindicaţii:- Edem pulmonar, insuficienţă cardiacă congestivă severă, șoc,
TVP
6. Plasmafereza
Definiţie: tehnică transfuzională care permite prelevarea doar a plasmei și efectuarea unui schimb plasmatic care permite reducerea concentraţiei elementelor toxice
Indicaţii: toxice cu o bună legare de proteinele plasmatice
7. Cărbune activat seriatMetoda:
Se administrează la 4-6 ore în aceeași doză de 50g.Indicaţii:
toxice cu recirculaţie enterohepatica: Cloralhidrat Fenotiazine Salicilaţi Digoxina Antidepresive triciclice Hidrocarburi halogenate Izoniazida
8. Hiperoxibarism
Metoda:Se utilizează camera hiperbară (2,5 atm)
Scop: reducerea timpului de înjumatăţire al CoHb de la 250 min
(aer atmosferic) la 22 min (O2 hiperbar)Indicaţii:
intoxicaţii cu CO, CN⁻
Camera hiperbară
4. Evaluarea secundară
I. Stabilirea diagnosticului de toxidrom
II. Determinarea toxicului sau clasei acestuia în absenţa unui toxidrom
I. Stabilirea diagnosticului de toxidrom
Toxidrom (sindrom toxic) = asociere
complexă de simptome, uneori foarte
sugestivă pentru diagnosticul intoxicaţiei
Toxidroame
Toxidrom simpatomimeticSemne și simptome:- agitaţie, psihoză- HTA, tahicardie- Midriază- Transpiraţii- Hipertermie
Toxice: - Cocaină- Amfetamine- Fenciclidină
Sistem nervos vegetativ
Toxidrom anticolinergicSemne și simptome:- Confuzie, delir- Midriaza, vedere neclară- Tegumente uscate, roșii- Tahicardie- Ileus- Retenţie urinară
Toxice:- Antihistamine- Atropina, scopolamina- Antidepresive triciclice- Neuroleptice fenotiazineAntidot:- Fizostigmina (nu și în caz de ADT)
Toxidrom colinergic - SLUDGESemne și simptome:
Salivaţie, Lăcrimare, Urinare imperioasă, Diaree, crampe Gastrointestinale, Emeza
Wheezing, bronhoree, bradicardie, mioză, diaforezăToxic:
OrganofosforiceCarbamaţi
Tratament:- Atropina- Pralidoxima – pt. organofosforice
Toxidrom opioidSemne și simptome:- Status mental alterat- Frecvenţă și amplitudine respiratorie scăzută- Bradicardie, hTA- Mioză (pupilă “vârf de ac”)- Hipotermie- Sunete intestinale diminuateToxic:- Morfină, heroină- Pentazocină- DextrometorfanAntidot:- Naloxonă
Toxidrom sedativ/hipnoticSemne și simptome:- Stupor și comă- Confuzie- Vorbire neclară
- Apnee Toxic:- Anticonvulsivante:
- barbiturice- benzodiazepine
- Antipsihotice- Etanol- Meprobamat - Opiacee Tratament: Flumazenil – pt. benzodiazepine Alcalinizarea urinii – pt. fenobarbital
Toxidrom serotoninergicSemne și simptome:- Iritabilitate- Hiperreflexie, trismus, tremor, mioclonii- Febră, roșeaţă,diaforeză- Diaree Toxic:- Fluoxetina- Meperidina- Paroxetina- Sertralina- ClomipraminaTratament:- Benzodiazepine- Oprirea tratamentului- Ciproheptadina
Toxidroame
II. Determinarea toxicului sau clasei acestuia în absenţa unui toxidrom
Evaluarea:- Semnelor vitale (A, B, C)- Semnelor oculare (D)- Statusului mental (D)- Tonusului muscular (D)- Temperaturii centrale
* În absenţa unui toxidrom, separarea pacienţilor suspectaţi de intoxicaţie în categorii mari pe baza semnelor vitale, oculare, statusului mental și a tonusului muscular, poate ajuta la determinarea toxicului sau a clasei acestuia
Evaluarea secundarăParaclinicExamen de laborator:
Profil metabolic de bază Gaze sanguineEchilibrul acido-bazic
ECG în 12 derivatiiExamen toxicologic
5. Tratament specificAntidotism
Antidot = substanţă care neutralizează sau diminuează efectele unei substanţe toxice
Antidot specific – se adresează unui anumit toxicAntidot nespecific – se adresează unei clase de toxice
Mecanism Antidot Toxic
Antagonism competitiv la nivelul receptorului
Atropina Organofosforice
Naloxona Opiacee
Flumazenil Benzodiazepine
Antagonism necompetitiv (functional)
Glucagon Beta-blocante
Chimic-Precipitare Saruri de Ca Ac. oxalic
Chelare DMP As
Reducere Albastru de metilen MetHb
Electrostatic Protamina Heparina
Fizic - dilutie Apa Ingestie de acizi, baze
Fizico-chimic Carbune activat Fenobarbital
Neutralizare tip Ag-Ac Anticorpi Fab Digoxin
Reactivare enzimatica Pralidoxima Organofosforice
Compensare deficit endogen
Acetilcisteina Paracetamol
Blocare geneza metaboliti toxici
Etanol Metanol, etilenglicol
Geneza compusi cu afinitate superioara pt toxic
Nitrati Cianuri
PrognosticScala de severitate a intoxicaţiei (PSS)
Definiţie: scală standardizată a severităţii intoxicaţiei, pe baza semnelor și simptomelor pacientului, care permite evaluarea morbidităţii, indentificarea riscurilor și compararea datelor
Mod de utilizare:- În cazul tuturor intoxicaţiilor acute, indiferent de
tipul/numărul toxicelor implicate- Gradul este dat de cel mai sever semn sau simptom
observat
PSSOrgan 0 1 2 3 4
Respirator Fara
Tuse iritativa, dispnee usoara, bronhospasm usorRx: fara modificari
Tuse, dispnee, bronhospasm, stridor, hipoxemieRx: modificat
Insuficienta respiratorieRx: modificat
Cardio-vascular
Fara
Extrasistole izolatehTa/HTA usoara, tranzitorie
Bradi-/tahicardie sinusalaFiA, FlA, ischemie miocardica, BAV I-IIhTA/HTA pronuntata
Disritmii amenintatoare de viataBAV IIIIMAsoc
SNC Fara
Ameteli, tinitus, ataxie
Inconstient, raspunde la durereConfuzie, agitatie, halucinatii, delir
Coma profundaConvulsii ParalizieCecitate
Gastro-intestinal
Fara
Durere, diaree, varsaturiEDS: eritem, edem
Durere, ileusDisfagieEDS: ulceratii
Hemoragie, perforatieEDS: ulceratii transmurale
Decontaminare în masă
Obiectivele cursului1. Definirea și clasificarea toxicului și a intoxicaţiei2. Înţelegerea mecanismelor de afectare a organismului
de catre diferite substanţe toxice3. Evaluarea clinică și paraclinică a pacientului intoxicat4. Tratamentul pacientului intoxicat5. Evaluarea prognosticului pacientului intoxicat6. Managerierea evenimentelor cu victime multiple
Top Related