8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
1/28
Evaluare psihologica/Diagnostic/Formularea cazului
Nu avem intentia de a afirma ca evaluarea diagnostica este inutila. Noi insine am utilizat intens astfel demetode in cercetarile noastre asupra schimbarii personalitatii. Ea este inutila ca preconditie apsihoterapieiavuta in vedere.(C.Rogers, 19!"
#. Cancrini$
Elementele importante pentru stabilirea diagnosticului apar oricum, foarte firesc, in cadrul unui inteviucentrat de la inceput pe finalitatile de ordin therapeutic.
% faza formala dedicata evaluarii diagnostice se traduce deseori , mai ales pentru pacientii mai gravi,
intr&o procedura de invalidarecare poate face ulterior travaliul terapeutic foarte dificil'
) & Evaluare psihologica, diagnostic$ )rocedurile pot include, dar nu sunt limitate la, observatiacomportamentului, interviul, si administrarea si interpretarea instrumentelor de evaluare a performantelor
educationale , a deprinderilor academice, aptitudinilor, intereselor , abilitatilor cognitive, emotiilor,
motivatiilor , statusului psihoneurologic, caracteristicilor personalitatii, ori a oricarui alt aspect al e*perientei sicomportamentului uman care poate contribui la intelegerea si a+utarea utilizatorului.'
Diagnosticul este un process. Este mai mult decat determinarea unei etichete sau a unei categorii dintr&o clasificare psihopatologica. El este o analiza a functionarii clientului in vedera prescrierii celei mai utileinterventii terapeutice.' (ood-, ansen, Roossberg, 19/9"
Utilizarea computerului in evaluarea psihologica si in psihoterapie
P.M.G.Emmelkamp:
0tudii care au comparat versiuni on&line si creion hartie ale unor teste de personalitate au
demonstratca testele on&line au proprietati psihometrice comparabile cu cele traditionale'Recent computerele au fost utilizate pentru tratamente psihologice. 2n terapia orientata de
computer, computerul insusi determina si furnizeaza feed&bac3&ul pacientului.
Rezultatele terapiei ghidate de computer cu pacienti avand tulburari an*ioase si tulburari depressivemoderate intr&o clinica din #ondra sunt comparabile cu cele obtinute intr&o terapie cognitive&comportamentala
fata in fata dar terapia ghidata de computer este mul mai eficienta din punct de vedere al costului.
Evaluarea multiaiala D!M*a 2 4ulburarile clinice.lte conditii care se pot afla in centrul atentiei clinice
*a 22 4ulburarile de personalitate. Retardarea mentala
*a 222 & Conditiile medicale generale*a 25 )roblemele psihosociala si de mediu
*a 5 & Evaluarea globala a functionarii
1
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
2/28
Formularea "conceptualizarea#cazului$6ergner, 199/$
7 organizeaza toate faptele iportante ale cazului in +urul unei surse cauzal e*plicative (linchpin"
7 defineste aceasta sursa in termenii factorilor care pot fi supusi interventiei directe
7 impartaseste clientului aceasta formulare in vederea obtinerii beneficiilor asteptate
8.C. Norcross$
7 prezentarea problemei7 factori biopsihosociali cheie
7 obiectivele si planul terapiei
D!M/Formularea cazului0: nu stimuleaza clinicianul sa identifice factorul central de mentinere a problemei0: nu spri+ina ideea ca formularea clinica a cazului sa fie realizata in termenii unor variabile
care sa poata fi supusi unei interventii directe
0: nu contine recomandarea ca formularea diagnostica sa fie impartasita clientului
Utilizarea diagnosticului pentru orientarea tratamentului
& prima aplicare a diagnosticului la terapie incepe cu recunoasterea faptului ca patologia sinormalitatea sunt creatii statistice(ood-, ansen, Rossberg"
& daca un comportament are consecinte personale negative, atunci el poate deveni obiectiv alschimbarii terapeutice
& un model centrat pe descrierea pro$lemelor mani%este si simptomatologieiestepotential mai benefic pentru pacient decat sunt rezultatele unei baterii de teste' (0;eene-, Clar3in,
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
3/28
o sa focalizeze schimbarea terapeutica asupra tulburarilor simptom ego distonice care
determina discomfort,si comportamente irationale sau specifice
& allec3 distinge patru sectoare care pot genera problemele pacientului si pentru fiecare din ele
recomanda un anume demers terapeutic$
o disfunctii biologice chimioterapie, interventii fiziologice (medicatie, psihochirurgie, terapie
electroconvulsive, terapii fizice -oga, rela*are miscare, masa+"
o e*periente trecute invatate interventii comportamentale ( tehnici bazate pe conditionarea
clasica sau operanta"o ipoteze informationale ( deficit in constientizarea sau insight&ul referitor la aspecte relevante
ale sinelui sau mediului" psihoterapii orientate pe insight
o ipoteze enviromentale spitalizare, mediu terapeutic
'este utilizate %recvent in evaluarea clinica:(ade )*aker "+--#:&Rorschach, 44, 20, ::)2, 6ender 5isual:otor >estalt 4est, 20C
u$in, arsen, Matarazzo"+0#& 20, ::)2, 6ender 5isual:otor >estalt 4est, Rorschach, 44, 20C
Piotro1ski"+2 # 3 ancheta printre mem$rii !ociet4 o% Personalit4 5ssessment:&'este o$iective: ::)2 ( /!?", C)2 (@A?",Ed;ards )ersonal )reference 0chedule (11?"&metode proiective: Rorschach (9B?", 44 (91?", 0entence Completition method (B!?"
%portunitatea prescrierii unei interventii terapeutice
+#6apacitatea pacientului de a sta$ili o relatie de lucru productiva
& Motivatia(construct multidimensional care include motivatia de schimbare, capacitstea de insight,auto intelegere, participare active, nivelul initial al distresului, dorinta de a inlatura suferinta, beneficiile
secundare ale bolii, asumarea responsabilitatii, obiective realiste,asteptri realiste cu privire la eficienta terapiei.,dechidere psihologica
, comunicare onesta.
& 6alitatea aliantei terpeutice& 7storia relationala&6onditii de viata supportive( timp pentru psihoterapie, venituri financiare adecvate, support lalocul de munca, support familial.
8#Factori ai modelului de %unctionare a pacientului
& capacitatea de introspectie& orientare catre analiza psihologica, capacitatea de a lucra cu conceptele unei anume psihoterapii
& e*istenta unei acuze principale, formulare timpurie&recunoastera patternurilor neadaptative
9# 6aracteristici speci%ice pacientului individual& gradul de integrare a superego&ului'( capacitatea de a se abtine de la e*ploatarea si manipularea
celorlalti, mentinerea onestitatii si integritatii morale in absenta unui control e*tern"
&capacitatea de testare a realitatii
3
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
4/28
&puterea eului ( slabiciunea eului$ slaba toleranta la frustrare, slab control al impulsurilor, lipsa tolerantei
an*ietatii, lipsa capacitatii de sublimare"
& bune rezultate scolare sau profesionale&lipsa tendintelor spre somatizare
0# 7nterventiile cu scop evaluativ& raspunsuri adecvate la intrebarile e*ploratorii
& defense modificabile
&raspuns pozitiv la interventiile transferentiale ( capacitaea de a lucra aici si acum'"&monitorizarea si utilizarea contratransferului
Utilizarea clinica a criteriilor de oportunitate& coreletia dintre acesti factori si rezultatele terapiei sunt slabe& ei trebuie avuti in vedere impreuna si nu separat
& pacientii care satisfac in mare masura aceste criterii beneficiaza bine de terapiile scurte
Un cadru pentru pentru %ormularea clinica
% formulare clinica a cazului este o schema conceptuala care organizeaza e*plica sau furnizeaza osemnificatie clinica unei mari cantitati de date si influenteaza deciziile terapeutice' ( #azare, 19!"
8erome
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
5/28
)entru a crea o formulare clinica putem fie sa alegem o orientare si sa&i urmam regulile, fie dezvoltam o
formulare unca, integrativa pentru fiecare client.
5legerea unei anume teoriipentru a dezvolta o formulare clinica are urmatoarele$
avanta;e$& ofera o anume structura, garanteaza o anume consistenta si coerenta a ideilor
& ilatura ambiguitatea si stresul determinat de obicei de de deciziile clinice
dezavanta;e$& introduce clientul in modelul preferat de clinician chiar daca alte ipoteze clinice pot conduce la
interventii terapeutice mai eficiente.
Dezvoltarea unor %ormulari unice , integrative
4erapeutul integreaza idei, abilitati si tehnici din diferite abordari teoretice pentru a crea o formulare unica
pentru fiecare problema a clientuli, pentru fiecare personalitate si conte*t sociocultural. casta abordarerecunoaste ca fiecare teorie poate oferi ceva valoros dar nu este suficienta ca singur ghid pentru terapie.
Un plan terapeutic integrativ com$ina concepte si tehnici din di%erite a$ordariterapeutice intr&o modalitate sistematica si coerenta pentru a intalni nevoile unui clientunic.
Doua caracteristici ale %ormularii cazului
7ntegrarea ideilor din 8 ipoteze clinice principale
ceste ipoteze $7 E*trag ideile e*plicative esentiale din toate teoriile si abordarile terapeutice
7 )ermit combinarea si integrarea componentelor diferitelor teorii
7 Conduc intr&o maniera logica la planul terapeutic
Un cadru structurat numit metoda orientarii pe prolema
:etoda orientarii pe problema (:%)" necesita$
7 2dentificarea pro$lemeicare este tinta interventiei terapeutice7 0pecificarea rezultatului o$iectiv, schimbarea dorita in functionarea clientului7 Fn sumar bine organizat al informatiei colectate despre client "$aza de date"
7 % e*plicatie coerenta pentru fiecare problema care sa integreze ipotezele clinice "evaluarea#7 )lanul tratamentului recomandat in acord cu e*plicatia si focalizat direct pe realizarea rezultatului
obiectiv
7potezele clinice nucleu
< ipoteza clinica nucleu este o singura idee eplicativa care ne a;uta sa structuramdatele despre un anume pacient ast%el incat sa a;ungem la o mai $una intelegere , laluarea unei decizii si la o alternativa terapeutica. (#azare, 19!"
5
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
6/28
8 ipoteze clinice nucleu+. 7poteze $iologice
a. 6auza $iologica$. 7nterventii medicalec. 7nteractiuni minte corp
8. 6rize, situatii stresante, tranzitii
a. Urgenta$. !tresori situationalic. 'ranzitie developmentalad. Doliu si pierderi
9. Modele comportamentale si de invatarea. 5ntecedente si consecinte$. =aspuns emotional conditionatc. De%icit al a$ilitatilor sau lipsa competentei
0. Modele cognitivea. 5steptari utopice$. >arta cognitiva eronata
c. Procesare eronata a in%ormatieid. Monolog interior dis%unctional
2. Modele eistentiale si spiritualea. Pro$leme eistentiale$. Evitarea responsa$ilitatii si li$ertatiic. Dimensiune spirituala
?. Modele psihodinamicea. Parti interne si su$personalitati$. =eactivarea unor eperiente primare in%antilec. Un simt imatur al sineluisi a conceptiei despre ceilaltid. Dinamici inconstiente
-. Factori sociali, culturali si de mediua. !istemul %amilial$. 6ontetul culturalc. !uportul sociald. Per%ormanta rolului sociale. Pro$lema sociala este o cauza%. =olulsocial al pacientului cu tul$urari mentaleg. Factori de mediu
Formularea clinica a cazului & 8 ipoteze clinice nucleu7poteze $iologice$
G 61 6auza $iologica& problema are o cauza biologica$ clientul are nevoie de o interventie medicalapentru a&si prote+a viata si a preveni deteriorarea, sau are nevoie de asistenta psihosociala pentru a se adapta cu
boala, dizabilitatea sau cu alte limitari biologice. (c. ipoteza se aplica , de e*. in accidente vasculare, tumori
cerebrale, sindromul lzeimer, stsri to*ice tranzitorii, into*icatii etilice sau cu droguri, 02, deficit devitamine, tulburari endocrine etc"
6
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
7/28
G6 7nterventii medicale& e*ista interventii medicale( e*. medicatie, interventii chirurgicale sau protezari"care trebuie luate in consideratie. ceasta ipoteza este recomandata cand utilizarea unei medicatii psihotropeeste indicata pentru o tulburare psihiatrica.
Cunostintele de psihofarmacologie sunt importante pentru orice psihoterapeut. Competentele care trebuiedezvoltate sunt$ a" abilitatea de a recunoaste simptoamele si sindroamele care +ustifica trimiterea la un psihiatru
pentru o evaluare a medicatiei, b" o intelegere a efectelor terapeutice si a efectelor adverse a celor mai utilizate
tipuri de medicamente psihotrope, si c" abilitatea de a discuta medicatia cu clientii cu intelegerea factorilor carepromoveaza si impiedica complianta.
2ndicatii pentru referirea pacientului catre un psihiatru pentru evaluarea medicatiei$
1. 6lientul este activ suicidal sau are de%icite %unctionale severe
8. !imptomele au persistat in ciuda interventiilor psihoterapeutice9. 6lientul utilizeaza automedictia0. Medicatia psihotropa i&a %ost utila clientului in trecut2. Medicatia psihotropa a %ost utila in trecut mem$rilor %amiliei cu simptomesimilare.
G6@ 6oneiuni minte & corp & o intelegere holista a cone*iunilor minte corp conduce la tratamente pentruproblemele psihologice care se focalizeaza pe corp si la tratamente pentru probleme fizice care se centreaza pe
minte.
ceasta ipoteza se potriveste pacientilor care somatizeaza, pacientilor care acuza diverse tipuri de stres si
tensiuni, celor cu tulburari se*uale. Clientii au deseori nevoia de creste constientizarea si controlul corpului lor
si sa dezvolte o constientizare somatica a emotiilor. :ulte din terapiile corporale sunt utile pentru problemelepsihologice. 0tarile psihologice pot afecta creierul, sistemul nervos autonom si sistemul imun. )roblemele de
sanatate, precum cancerul si 02, beneficiaza de pe urma starilor mentale pozitive
6rize, situatii stresante, si tranzitii
E*ista doua erori care trebuie evitate$& ratarea prevenirii unor consecinte serioase, inclusiv moarte, actiuni distructivesi patologie pe termen lung prin
neraspunderea cu promptitudine la situatia de crizaH
& patologizarea unei conditii care, desi dureroasa si debilitanta, este mai bine inteleasa ca normala, ca raspuns
asteptat la stresori, traume, situatii de tranzitie.
C01 Urgenta& simptomele clientului constituie o urgenta$ se impune o actiune imediata. ceasta ipotezatrebuie avuta in vedere in prima sedinta datorita severelor consecinte negative ale unei non interventii. Ea
se aplica situatiilor in care pacientul trebuie spitalizat si in care e*ista reglementari legale pentru raportareaabuzului sau a violentei intentionate. Ea se potriveste si situatiei in care clientul se poate anga+a intr&o actiune
irevocabila.
:anagementul clientului violent
1.:entinerea unei atmosfere de calm si incredereH nu grabiti situatia
.aca clientul se simte amenintat de ceva, inlaturati amenintarea din scena
@.efiniti&va rolul$ doresc sa va a+ut sa va controlati aceste sentimenteH doresc sa va a+ut sa gasiti cele mai bune
modalitati sa controlati situatia.B.Nu blocati accesul clientului catre usa
7
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
8/28
.sigurati&va ca aveti suportul persoanelor disponibile & lasati usa deschisa, asigurati prezenta unei alte
persoane sau accesul la un sistem de alarma.
.0cadeti emotionalitatea clientului$ vorbiti intr&un limba+ direct simplu, a+utati e*primarea sentimentelor princuvinte, si puneti intrebari factuale.
!.
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
9/28
pericol pana la acumularea unor nea+unsuri zilnice si sa avem o modalitate obiectiva de masurare a severitati
acestora. 4ehnicile de interventie in criza pot impiedica transformarea reactiilor de criza in tulburari cronice
6ele patru %aze de dezvoltare a crizei "Caplan 19B"
G Cresterea tensiunii
G Eforturi de coping fara succes
G :obilizarea resurselor de urgentaG ezorganizarea
Principalii pasi in interventia in stare de criza "cuprinde idei din ipple Dipple&19/@, guilera &199/, >reenstoneD#evitone 199@"
Scop Actiunile terapeutului
imbunatatirea starii
emotionale
Inspirati speranta si securizati clientul. Demonstrati ca sunteti
calm si increzator in atingerea unor rezultate pozitve. Normalizati
experienta pentru a contracara teama ca simptomul insamnaslabiciune sau inceputul nebuniei
Stabiliti directia Conducceti interviul, furnizati o structura, prezentati-va ca expert
in problem solving. Implicati membrii familiei sau alti membri ai
retelei sociale. Ajutati clientul sa puna ordine in mintea sa.
Evaluarea crizei Utilizati tehnicile focusarii active pentru a obtine o evaluare
adecvata a factorilor precipitanti.Evaluati factori precum
perceptia evenimentului, suportul social, mecanisme de coping
folosite, sau daca nu au fost folosite, care sunt disponibile.
Interesati-va de experientele pozitive de coping pentru a
identifica resurse. Evaluati deopotriva intelesurile reale si
simbolice ale evenimentului criza.
Evaluarea gradului
de urgenta
Evaluati daca clientul este un pericol pentru el sau pentru ceilalti
si apreciati nevoia de spitalizare. Daca persoana are ideatie
suicidara, utilisati un contract non-suicid si cresteti frecventa
sedintelor.
Ajutarea clientului
sa inteleaga criza
Explicati relatia dintre stresori sau trauma si intensitatea
reactiilor emotionale. Furnizati educatie despre posibilele fazeale reactiilor emotionale care urmeaza trauma.Explicati teoria
crizei, utilizand conceptele echilibrului si dezechiibrului. Ajutati
clientul sa realizeze ca starea de criza ste temporara
9
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
10/28
Scop Actiunile terapeutului
Facilitatea
exprimarii
emotionale
Incurajati clientul sa-si exprime emotiile. Aratati intelegere in
legatura cu reactiile emotionale, utilizand cuvinte referitoare la
emotii in raspunsurile dvs( ex. soc, confuzie, spaima, vinovatie,
afi depasit). Ajutati clientul sa acceseze emotiile care pot fi
reprimate, precum teama fata de persoane iubite - un catharssisemotional cu un ascultator suportiv poate reduce tensiunea.
Opotunitatea de a verbaliza experientele poate ajuta prevenirea
evitarii care caracterizeaza PTSD.
Utilizarea
restructurarii
cognitive
Tehnicile restructurarii cognitive pot schimba evaluarea
stresorilor casi capacitatatea de coping a clientului. Clientii pot
avea credinte gresite referitoare la faptil ca anumite evenimente
traumatice ar fi putut fi anticipate si prevenite daca ei ar fi
reactionat diferit, si de aceea ei se pot blama nejustificat.
Dezvoltarea unui
plan de actiune
Deprinderile modelului problem-solving. Listati alternativele si
sjutati clientul sa le evalueze pro si contra. Asigurativa ca planul
este in acord cu valorile personale si culturale ale
pacientului.Divizati planul in pasi simpli, concreti, realisti si
adecvati nivelului de functionare a clientului. Obiectivele
intermediare trebuie stabilite in termeni temporali - ore, zile.
Daca sunt implicti si alti agenti asigurati-va ca exista o
coordonare adecvata.
Delimitareasuportului social
Suportul social poate veni fie din reteaua sociala individuala, fiedin partea altor persoane care sufera de aceeasi problema, fie
din partea organizatiilor comunitare. Daca este posibil, includeti
memebrii familiei in procesul terapeutic.. Interveniti daca apar
semne ca se dezvolta o criza familiala din cauza crizei personale
a clientului. incurajati partticiparea la activitati de grup care
furnizeaza suport si canalizeaza energia catre obiective
adecvate.
Monitorizarea
progresului
Pe masura ce schimbbarile pozitve se manifesta, sumarizati
progresul si ajutati clientul sa inteleaga care strategii de coping
au fost cele mai eficiente.. Furnizati recompense si incurajari.
Utilizati deprinderi de problem solving pentru depasirea
obstacolelor neprevazute.
10
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
11/28
Scop Actiunile terapeutului
Planificarea
anticipata
Dupa ce criza curenta este menegeriata, ajutati clientul sa
dezvolte insight-uri si deprinderi de a preveni viitoarele situatii de
criza si sa se adapteze mai bine la ele daca apar.
Terminarea Terminati interventia cand clientul revine la echilibrul anterior si
controleaza problemele sale in mod eficient. Daca este nevoie
de un ajutor ulterior discutati un contract terapeutic pentru
problemele identificate.
C0@'ranzitie developmentala & clientul este intr&o tranzitie developmentala confruntandu&se cu problemelegate de trecerea de la un stadiu al vietii la altul.
#a fiecare &1A ani o tranzitie developmentala este inevitabila datorita interactiunii dintre maturarea biologicadezvoltarea personalitatii, e*pectatiile sociale de rol pentru persoanele de virste diferite. ceasta ipotezanormalizeaza disruptiile dramatice si conduce la interventii care impiedica o criza de maturizare sa devina o
tulburare cronica. %amenii au nevoie de suport pentru a face alegeri personale si pentru a realiza sarcinile
developmentale in propriul lor ritm
6ele sase stadii ale rolului de parinte ">alins3-, 19/!"
Stadiul parintelui Stadiul copilului Sarcini developmentale
Stadiul formariiimaginii
Prenatal Acceptarea sarciniiPregatirea pentru rolul de parinte
Pregatirea pentru nastere
Stadiul dezvoltarii De la nastere la
bebelus
Reconcilierea imaginii nasterii cu realitatea
Confruntarea cu sentimentele
atasamentului
Redefinirea relatiilor
Stadiul autoritatii Dela bebe la
varsta scolara
Dezvoltarea autoritatii
Castigarea distantei
Controlul rolurilor de sex si identitatii
Stadiul interpretarii Debutul scolii -
scoala medie
Interpretarea propriei persoane ca parinte
Separare si conectare
Interpretarea lumii catre copil
Decizia cu privire la nivelul de implicare
Anticiparea varstei adolescentine
11
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
12/28
Stadiul parintelui Stadiul copilului Sarcini developmentale
Stadiul
interdependentei
Scoala superioara Adaptarea la o noua autoritate relationala
Controlul sexualitatii
Acceptarea identitatii adolescentine
Formarea unei noi relatii cu copilul aproapematur
Stadiul plecarii Scoala superioara
-colegiu si mai
departe
Pregatirea pentru plecare
Adaptarea la plecare
Schimbarea imaginilor
Relaxarea controlului
Asumarea succeslor si insucceselor
6!0 Pierderi si doliu
Clientul a suferit o pierdere si are nevoie de a+utor pe durata doliului sau pentru rezolvarea unor probleme legatede pierdere. )ierderile pot fi e*terne(e*. moarte, divort, dezastre naturale", interne (pierderea unor capacitati
datorita bolii sau varstei", sau combinate (pierderea serviciului determina pierderea identitatii ca si cap a
familiei". Cunoasterea stadiilor tipice ale suferintei (grief" este utila, atata timp cat diferentele culturale siindividuale sunt acceptate. Fneori pierderea este o cauza precipitanta a unor simptoame emotionaleH alteori
clientul nu este constient de aceasta cone*iune.
0troebe si 0chut (AA1" au dezvoltat o teorie a proceselor duale cu privire la suferinta.
G Procese orientate catre pierdere: tat confruntarea cat si evitarea pierderiipe masura ce persoanatraverseaza procesul suferintei.
G Procese orientate catre insanatosire: Copingul cu problemele si responsabilitatile determinate depierdere si descoperirea propriului loc in lume fara persoana decedata.
!tadiile su%erintei "doliului# (#indemann, 199B"
. soc, neacceptare, letargie, amorteala
. Confruntarea cu pierderea si trairea durerii si dorului. Rezolvarea pierderii si realizarea acceptarii
Prescriptii terapeutice pentru !u%erinta "doliu# (orden, 1991"
B. cceptarea realitatii pierderii
. 4ravaliul durerii
. daptarea la un mediu fara persoana sau lucrul pierdut!. Relocarea emotionala si continuarea vietii.
4ipuri de doliu complicat (.0troebe, 0chut, and 0troebe (AA"
12
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
13/28
/. 4ipul cronic$ focalizare e*cesiva asupra pierderiiH e*perienta prelungita a simptomelor fazei acute precum
furie, suparare, tristete, amaraciune, depresies mentinerea unei relatii fantasmatice cu decedatul cu sentimentuca elIea este mereu prezent(a" si privesteH dor intens si cautarea persoanei decedate,H lipsa progresului in
sarcinile de restaurare
9. 4ipul amanat, inhibat sau absent$ focalizare scazuta asupra pierderii cu concentrare e*clusiva asupra
sarcinilor de restaurare
A. 4ipul traumatic$ Confruntare foarte intensa si persistenta cu pierderea combinata cu evitareaH traireasimptoamelor caracteristice )40 precum flashbac3 & uri, cosmaruri, amintiri intruzive.
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
14/28
'erapia narativa: 4erapeutul a+uta clientul sa creeze o poveste coerenta despre propriul viitor fara prezentapersoanei decedate dar avand amuntirea acesteia si libertatatea de a se anga+a in noi activitati si relatii.
'erapie cognitiv comportamentala: 4erapeutul provoaca limitele credintelor si schemelor si a+utaclientul sa creeze altele care pot spri+ini competenta in noile roluri si sarcini si asigura permisiunea de a mergemai departe. 4erapeutul poate utiliza un model structurat de problem&solving si a+uta clientul sa dezvolte si sa
implementeze un plan de actiune.
Dezvoltarea de deprinderi$ de pilda, deprinderi de management financiar, deprinderea de comportamentautosuportiv, formarea de noi relatii de prietenie. 4erapeutul poate a+uta clientul sa identifice punctele tari si pe
cele slabe, furnizeaza ocazia de a e*ersa unele situatii interpersonale prein +ocuri de rol.
*+ 5ntecedente si consecinte$ analiza comportamentala atat a comportamentului problema cat si acomportamenului dorit trebuie sa se bazeze pe informatii referitoare la ntecedente si consecinte care vor fi
utile in construirea unei interventii.
2n constructia interventiei terapeutice se utilizeaza principiile conditionarii clasice si condittionarii operante.
:odelul behaviorist initial ntecedente & Comportament & Consecinte' a devenit ntecedente & :ediere
cognitiva & Emotii & Comportament & Consecinte'
*8 Un raspuns emotional conditionat & ( an*ietate, teama, furie, depresie " este la originea unoremotii e*cesive, comportemente de evitare, a unor mecanisme maladaptative de evitare a unor emotii dureroase.
Raspunsul emotional intens nu este +ustificat de stimulii din mediul curent, prin urmare inferam invataranterioare care implica si care e*plica reactiite e*cesive. 4ratamentul va necesita noi invatari$ e*tinctia
emotiilor problematice si contraconditionarea unor raspunsuri emotionale mai adaptative.
*9 De%icit de deprinderi sau lipsa competentei& problema are la baza un deficit de deprinderi &absenta deprinderilor necesare & sau lipsa competentei in utilizarea deprinderilor, abilitatilor si cunostintelorpentru atingerea unui obiectiv
Pro$lem & solving/ uarea deciziilor
ceste deprinderi necesita o abordare metodica, sistematica$
!. 2dentificarea si clarificarea problemei
/. Culegerea de informatii si cautarea de e*plicatii9. 6rainstorming pentru solutii alternative
A. Evaluarea costurilor si beneficiilor fiecarei solutii si alegera celei mai bune
1. 2mplementarea unui plan de actiune si monitorizarea rezultatelor
Modele cognitive
6+ Epectatii utopice
14
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
15/28
68 >arta cognitiva eronata69 Procesare eronata a in%ormatiei60 Monolog interior dis%unctional
6+ Epectatii utopice &clientul sufera de obisnuita mizerie a vietii de zi cu zi' si are asteptari utopicenerealiste in legatura cu ceea ce ar trebui sa fie viataH clientul doreste sa elimine dezamagirile , problemele,si
emotiile neplacute care sunt parti inevitabile ale vietii. Confundand dificultatile normale ale vietii cu problemele
care necesita terapie, clientul vizeaza obiective de neatins. 4erapeutii trebuie sa evite sa incheie contracte careurmaresc atingerea unei vieti perfecte fara probleme.
!curt ghid pentru convor$irea terapeutica$¢rati&va pe discrepanta intre ceea ce este viata clentului acum si ceea ce doreste sa fie.& fiti foarte empatici si suportivi
& discutati despre viitor in termeni de probabilitate
& utilizati umorul in situatii adecvate
68 >arta cognitiva eronata & problemele sau imposibilitatea rezolvarii lor sunt determinate de elementelimitative sau depasite ale unei harti cognitive eronateH terapeutii trebui sa a+ute clientii sa modifice aspecte ale
gandirii lor , nu doar din cauza standardelor arbitrare cu privire la ceea ce este bine sau rau ci si pentru ca hartaeronata limiteaza alegerile, creeaza suferinta, si interfereaza cu satisfacerea nevoilor lor. cu atingereaobiectivelor si cu capacitatea de a se bucura de viata. 0unt scheme maladaptative, postulate, reguli, credinte
predictii ce se autoimplinesc, povesti personalecare trebuie identificate, evaluate, schimbate si revizuite.
Erori %undamentale ( lfred dler"
Erori fundamentale Exemple
Suprageneralizarea Oamneii sunt ostili
Viata este periculoasaObiective de securitate false
sau imposibile
Un pas gresit si esti mort
Trebuie sa plac tuturor
Perceptii gresite in legatura cu
viata si cerintele vietii
Vita nu mi-a dat niciodata vreun moment de ragaz.
Viata este grea.
Minimizarea meritelor
(Complex de inferioritate)
Nu merit nimic.
Nu sunt capabil sa-mi rezolv problemele.
Exagerarea meritelor
( complex de superioritate)
Sun superior celorlalti.
Nevoile mele sunt mai importante decat ale celorlalti.
Valori gresite Fii primul chiar daca va trebui sa calci peste altii.
E mai bine daca ii fac pe ceilalti sa indeplineasca
responsabilitatile mele.
15
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
16/28
69 Procesare eronata a in%ormatiei &clientul demonstreaza o procesare eronata a informatiei (e*suprageneraalizare, stil dihotomic, lectura gandurilor etc.".5iata de zi cu zi necesita abilitatea de a percepe
adecvat datele e*perienteisi de a schimba schemele pentru a se adapta noilor e*periente. )relucrarea adecvata a
informatiei implica aplicarea regulilor logice, practicarea metodei stiintifice, vointa de a urmari validitateagandurilor, fie prin e*perimentare fie intr&o modalitate consensuala cu realitatea celorlalte persoane.)roblemele
pot fi formulate in termenii lipsei deprinderilor cognitive si a stilurilor cognitive care sunt inadecvate pentru
conte*t si obiective.
60 Monolog interior dis%unctional & problema este declansata siIsau mentinuta de un monolog interiordisfunctionalH E*ista multi termeni pentru monolog interior$ auto&mesa+e, vorbire interna, voce interna, film
interior, ganduri automate etc. :onologul interior disfunctionaldetermina sentimente dureroase,scomportamente neadaptative. Fneori clientul este constient de acest monolog interior$ alteori este nevoie ca
pacientul sa fie a+utat sa descopere aceasta voce interna.
7P
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
17/28
e*amples of our parents, ;hich derived from the customs and traditions of their cultures. :an- people live con&
tented lives continuing to accept that meaning. o;ever, other people e*perience a crisis of meaning, perhaps
follo;ing a ma+or loss or ;hen the- reach the pinnacle of the road the- ;ere told ;ould bring fulfillment.hen the meaning s-stems that people have ta3en for granted are no longer viable, there are man- distressing
emotional responses. 4he e*istential litera& ture describes the e*perience of the absurd' and the response of
nausea to the realization that there is no intrinsic meaning in the e*ternal ;orld or the course of our lives.
Clients ma- describe feeling emptinessMa void.
5uthenticit4 and >onest4uthenticit- in human relations is a standard that man- people have trou& ble living up to, and therapists ;ho
are not capable of it in their o;n personal relationships ;ill not be able to provide this needed ingredient of the
thera& peutic relationship. hen -ou are engaged in an authentic encounter, -ou ;ould be (a" present in themoment rather than adrift on a mental side tripH (b" genuine and not hiding behind mas3sH (c" honest and truthful
about ;hat -ou choose to e*press, reserving the right to decline to reveal ;hat -ou hold privateH (d" open and
vulnerable, allo;ing -ourself to be impacted and changed b- the otherH and (e" ;illing to ta3e the ris3 of beingspontaneous. 0pontaneit- does not mean sa-ing ;hatever comes into -our head because -ou e*perience the
vulnerabilit- of the other person and ;ant to be helpful. precondition for authenticit- ;ith others is that -ou
are vigilant against self&deception and have learned to hold -ourself accountable for -our o;n dishonesties.
'he Cuestion o% !uicidehen therapists face people ;ho are contemplating suicide, the- freKuentl- panic. 4he- focus on assessing ris3,
ta3ing emergenc- measures, getting med& ication evaluation, and doing ;hatever possible to get rid of the
suicidal thoughts. lthough all of these actions are essential, the- are insufficient$ 4he client needs someone tolisten calml- and patientl- and help her e*plore the cri& sis of meaning and the issues that have made life
unbearable. hen people has terminal illnesses, ;e consider it reasonable for them to contemplate ho;
sui& cide ;ill allo; them to die ;ith dignit- and relieve their loved ones of burdens. o;ever, ;hen someone,b- our standards, has sufficient reasons to find satis& faction in life, ;e are apt to label his or her ;ishes as
abnormal, irrational, self& ish, or transient s-mptoms of depression.
Philosophical Discussionhen the focus of therap- is the clientLs search for meaning, the dialogue be& t;een therapist and client canta3e the form of philosophical discussionMabout both abstract theor- and the clientLs specific philosoph- of
life. 0heldon opp (19!" challenged clients to e*amine some of the assumptions about life that the- developed
in childhood and proposed a set of his o;n philosophical truths, ;hich include the follo;ing$G Nothing lasts.
G 4here is no ;a- of getting all -ou ;ant.
G 4he ;orld is not necessaril- +ust.
G Oou donLt reall- control an-thing.G Oou canLt ma3e an-one love -ou.
5i3tor
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
18/28
Ei au nevoie sa distinga intre limitarile care sunt reale si cele care sunt autoimpuse. Fnii oameni isi neaga
responsabilitatea pentruactiunile trecute si altii se blameaza pentru evenimente pentru care nu au fos
responsabili. Evitarea libertatii poate lua multe forme$ mentinerea iluziilor copilariei, blamarea altoradependenta de altii cre furnizeaza salvare.Cand clientii sunt gata sa se anga+eze in actiuni responsabile, ei pot
avea navoie de a+utor in clarificarea valorilor, luarea deciziilor, planificarea si implementarea planurilor.
Preconditii pentru eersarea e%ectiva a li$ertatii
G lternative disponibileG Capacitatea de a anticipa consecintele
G Capacitatea de a amana actiunea
G legerile isi au originea in dorintele noastre reale
G %rganizare si autodisciplinaG eprinderi si resurse
G maturitate
Evitarea responsa$ilitatiiG m nevoie de garantii
G sa sunt eu (autoetichetare"
G Nu pot sau nu am pututG Nu vreauG 4rebuie I a trebuit
G )oti sa faci asta pentru mine
G %biceiuriG Conformism si obedienta
=esponsa$ilitateG 2dentificarea cauzei sau a creatorului actiunilor si a consecintelor
G Conceptele legale ale responsabilitatii ( capacitate diminuata, boala psihica, constrangere etc."G Clarificarea indatoririrlor si obligatiilor intr&o anumita situatie
G Cai de evitare a responsabilitatii ( am urmat un ordin, El m&a facut sa...,"G Evaluarea caracterului adecvat al sentimentelor de vinovatieG utoblamarea
G Conceptul de victima
G nga+are (clientii conduc problemele catre doua e*treme$ 1"incapacitatea de a realiza si mentine unanga+ament & deseori numita iresponsabilitate' de catre altii si " incapacitatea de a finaliza un anga+ament
mai vechi fundamentat pe o analiza cost&beneficiu actualizata.
!tages o% 5utonomous Decision Making4he process of autonomous decision ma3ing can be conceptualized into these stages$
2dentif- ants P Evaluate 6ehavior P Choose P ill P )lan P ct P Evaluate'a$le -.8 5ppl4ingthe E!8
5voiding Freedom and =esponsi$ilit4 >4pothesisP=
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
19/28
7ndecision a$out a ;o$ o%%er 5m$ivalence over 1hether to make a marital commitmentDilemma over choice o% educational paths Uncertaint4 over choosing timing o%retirement!tuck in an unhapp4 situation:ictim o% spousal a$use Dissatis%action 1ith $oring ;o$ Feels incapa$le o% living as anindependent adult separate %rom parents Di%%icult4 setting realistic goals and developingconstructive plans %or %uture
Frustration 1ith ina$ilit4 to $ehave in accordance 1ith intentions "lack o% sel%&control#:Di%%icult4 adhering to 1eight loss plan Ecessive angr4 out$ursts at children !tarts ne1seual relationship despite intention to eperience a period o% celi$ac4 7na$ilit4 tomaintain so$riet4Engaging in $ehavior that $rings negative conseuences %or sel% or others:Engages in unprotected se 1ith multiple partners Di%%icult4 maintaining emplo4ment 5trisk %or %lunking out o% college $ecause o% poor grades Eercises poor ;udgment in choiceo% partnersEmotional distress related to guilt, aniet4, or lack o% con%idence:5niet4 over making ma;or decisions 7na$ilit4 to overcome guilt %or past mistakeEcessive %ear over taking risks and tr4ing ne1 eperiences
7U!'=5'757
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
20/28
G 2 am responsible for m- momm-Ls happinessH if she isnLt happ-, then 2 have done something ;rong.
G 2f 2 sho; that 2 am ;ea3 and helpless, someone ;ill ta3e care of me.
G 2f2sho;that2amvulnerable,people;illta3eadvantageofmeandhurtme.
Parado and =e%raming: 'he HDont 6hangeI Position4here are certain therapeutic approaches that are called parado*ical because in& stead of pushing for change,
the- urge the client to accept the status Kuo and to agree that change is not necessar-. 4he therapist can ta3e oneof three parado*i& cal posions$
1. (here 4ou are is eactl4 1here 4ou 1ant to $eJ 7% 4ou 1anted things to $e di%%erent,4ou 1ould have changed alread4..'here is a$solutel4 nothing 1rong 1ith sta4ing eactl4 as 4ou are no1, so convince me1h4 4ou should tr4 to $e an4 di%%erent.@. Dont tr4 to change, do more o% the same. (4his tactic ;as called para& do*ical intention b-
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
21/28
0triving to be the best possible human being one can be
0ee3ing personal transformation, ;holeness, or integration
0ee3ing to replace negative emotions such as anger, env-, and fear ;ith positive emotions such as love,compassion, and forgiveness
4he desire to be less selfish and self&oriented and become more altruistic, generous, and engaged in service to
others
4he search for meaning and purpose in life that is higher than oneLs usual material, superficial concerns
%n a Kuest for some higher goal, such as oneLs true (or higher, deeper" self' or a path ;ith heart'Ps4chological Eperiences4he capacit- to enter into heightened states of consciousness that erase the boundar- of the self
aving a specific m-stical e*perience that cannot adeKuatel- be described in ;ords, ;hich involves contact
;ith the divine and intense emotions such as a;e, ;onder, and blissE*periencing a sense of creativit- and flo;, ;hich includes intense concentration, self& forgetfulness, and
clarit-
E*periencing a sense of unit-, ;holeness, and timelessness chieving a sense of inner peace and detachment*elie%s6elieving in a divine purpose that permeates the universe
6elieving that there is an alternate realit- that is invisible but more real than the realit- ;e e*perience ;ith our
senses6elieving that overinvestment in oneLs separate ego is a source of suffering instead of strength 6elieving in thecontinuation of spiritual e*istence after the ph-sical bod- has died
6elieving that the spirits of our ancestors ma3e demands on us that ;e are obligated to obe- 6elieving that
oneLs ;or3 is a spiritual vocation to ;hich one ;as called and chosen5ctivities and *ehaviors)ra-erH meditationH communing ;ith nature
Reading tarot cards, using cr-stals for their healing energ-, or communicating ;ith spirits ;ho have passed to
the other side
Engagement in efforts to ma3e the ;orld a better place and stamp out problems such as hunger, social in+ustice,and racism
0inging or pla-ing sacred musicNourishing the soul through activities such as reading, vie;ing great art, listening to classical music, en+o-ingaromas, and creating art'he 'herapist as Moral 6onsultantohert- (199" created a frame;or3 of moral consultation, offering a list of eight therapist actions, in order of
increasing intensit-$
1. 5alidate the language of moral concern ;hen clients use it spontaneousl-.. 2ntroduce language to ma3e more e*plicit the moral horizon of the clientLs concerns.
@. s3 Kuestions about the clientLs perceptions of the conseKuences of ac& tions on others, and e*plore the
personal, familial, religious, and cultural sources of these moral sensibilities.B. rticulatethemoraldilemma;ithoutgiving-ourposition.
. 6ring research 3no;ledge and clinical insight to bear on the conseKuences of certain actions, particularl- forvulnerable individuals.
. escribe ho; -ou generall- see the issue and ho; -ou tend to ;eigh the moral options, emphasizing thatever- situation is uniKue and that the client ;ill, of course, ma3e his or her o;n decision.
!. 0a- directl- ho; concerned -ou are about the moral conseKuences of the clientLs actions.
/. Clearl- state ;hen -ou cannot support a clientLs decision or behavior, e*plaining -our decision on moralgrounds and, if necessar-, ;ithdra; from the case.
21
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
22/28
Modele psihodinamice
P+ Parti interne si su$personalitatiP8 =eactualizarea unor Eperiente 7n%antile PrimareP9 !ens imatur al sinelui si al conceptiei despre altiiP0 Dinamici inconstiente
P+ Parti interne si su$personalitati & )roblema este e*plicata in termenii unor parti inerne ssubpersonalitati care au nevoie sa fie auzite, intelese si coordonateH este natural, nu patologic, sa fii constient dediverse parti interne si subpersonalitati. )roblema rezida in lipsa constientizarii si comunicarii intre partile
interne, conflictul intre diferite parti, suprimarea unei parti si dominarea de catre o anumita parte.)roblemele pot
fi rezolvate prin cresterea constientizarii partilorsi a dinamicii lor, incura+area unor procese interne de grup
sanatoase si stabilirea unor obiective specifice pentru fiecare parte specifica.
'a$le .86riteria %or >ealth4 7nternal D4namics
>armon4, 6ohesiveness, and 7mpulse 6ontrolll parts, even unpleasant ones, are accepted and o;ned. 4he- are not attac3ed, suppressed, or distorted but are
allo;ed to be heard. 4he d-namics of the internal group are harmonious and free from coercion and abuse.s in a functional famil-, a hierarch- is maintained and the leadership comes from mature, responsible parts
rather than from impulsive, Child parts. hen a decision is made and an action agreed on, the inner selvescooperate and function as a cohesive, unified entit-, ;ithout the presence of secret saboteurs. Child parts ;ho
usuall- ;ant instant pleasure are able to tolerate frustration and dela- gratification.Good Morale and
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
23/28
G earningtotoleratevulnera$ilit4inthesel%andinothers:4hisopensupthe opportunit- for intimac- andthe development of mature ;a-s of ta3ing care of oneLs need for safet- and trusting relationships.
'a$le .9Pro$lems Eplained $4 P+ 7nternal Parts and !u$personalities >4pothesis
Di%%icult4 Making a Decision and !electing a 6ourse o% 5ction 7nner con%lict: n- problem
title that contains ;ords li3e indecision, am$ivalence, con%usion,dilemma, ;hich could be e*pressed as torn bet;een t;o lovers,' or to sta- or to brea3 up.'Pro$lems o% %ear and avoidance: part of the client ;ants to do something, another part holds bac3, isafraid, thin3s 2 canLt,' or feels fear. 7ndecision, 1ith immo$ilization and inner torment: s ane*ample, amletLs famous solilo& Ku-, to be or not to be,' deals ;ith the conflict bet;een a passive part and a
part that ;ants to Htake arms against a sea o% trou$les and $4 opposing end them.IDi%%iculties !ticking to a 6hosen 6ourse o% 5ction7nternal opposition:ifficult- brea3ing bad habits$ part of me sa-s 2 should stop smo3ing, another part +ust loves cigarettes.'
)rocrastination$ 2 should do something, but 2 +ust canLt get m-self to start it.' #ac3 of persistence$ 2tLs not
;orth it.' 2tLs too much trouble.' 2 didnLt ;ant it an-;a-.'
7mpulsivit4: Restraining parts (e.g., voice of reason, reminders about conseKuences, self& control, orresponsibilit- to others" are either silent or too ;ea3 to e*ert an- influence on the impulsive parts.Poor %rustration tolerance: n impatient Child part ;ants e*actl- ;hat it ;ants, immediatel-. 4here is alac3 of a good planner part ;ho 3no;s ho; to brea3 the tas3 into small bits and re;ard small accomplishments.!uppression o% Feelings and !pontaneit4=igidit4: >oals are based entirel- on shoulds,' obligation, dut-, or concern for the reaction of others. 4heparts that represent passion, pla-, pleasure, and spontaneit- are completel- ignored and ma- act as saboteurs.*locks to creativit4: %verl- perfectionistic and critical parts interfere ;ith immersion in creative processHthere is suppression of a creative, grandiose part.Pro$lems =elated to Depression!uicidal risk: 4here are parts that ;ant to die versus parts that ;ant to live. 2t is crucial for therapists to
search for, find, and strengthen the parts that ;ant to live. !el%&hatred: 4he h-pothesis of anger turned in;ardcan be e*plored b- identif-ing a self& criticalMperhaps self&loathing and self&destructiveMinner part.Ecessive guilt: 4here is the presence of a punitive, internal voice, combined ;ith the lac3 of a part that isnurturing, tolerant, and forgiving.o1 sel%&esteem: n inner part that attac3s the self, combined ;ith the lac3 of inner parts that soothe andoffer self&praise.Pro$lems o% !tress, Ehaustion, and
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
24/28
in relationships, such as 5ictim, )ersecutor, or Rescuer, or shifts from a part that idealizes another to a part that
devalues the other person.
'a$le .0oice Dialogue 7nstructions
Ph4sicall4 !eparate the !u$personalitiesEither the therapist or the client can pic3 a subpersonalit- to hear from first. n eas- method is to have a
;heeled chair and let the client choose ;hether to roll the chair right or left.'alk to the !u$personalit44al3 to the subpersonalit- as -ou ;ould tal3 to a real person. 6egin the conversation b- as3ing (ho are4ou or (hich part o% 5lice am 7 speaking to s3 open&ended Kuestions and para& phrase bac3 ;hat-ou hear, being empathic and non+udgmental$'ell me a$out 4oursel%. (hat a$out that $others4ou !ounds like 4ou get ver4 %rustrated 1hen she ignores 4ou. (hat do 4ou 1ant %or4oursel% >o1 do 4ou %eel a$out her 4he therapist must not ta3e sides or re+ect an- parts. Oour goalis to facilitate the self&e*pression of the subpersonalit-, not to tr- to change it in an- ;a-.6oach the !u$personalit4 to !ta4 in 6haracter>uide the subpersonalit- to spea3 of the ;hole person as a separate entit-. Oou might para& phrase ;hat thesubpersonalit- sa-s, changing pronouns, HKou mean she (referring to the posi& tion ;here the client sits
during the session" 1ants to %inish the dissertation $ut -ou 1ant to uit and ;ust sta4 home1ith 4our children.I 2f it sounds li3e a separate subpersonalit- is beginning to spea3, -ou can sa-, H7 hearthat the part 1ho %eels guilt4 is coming in. e can hear %rom him later, $ut no1 lets sta41ith 1hat -ou have to sa4.Iearn a$out the >istor4 o% the !u$personalit4%ften the subpersonalit- is focused on the current issue. 2t is important to move from tal3ing to a part in a
specific conflict to a subpersonalit- ;ho has been around for a long time. s3 the subpersonalit-$ (hen did4ou %irst ;oin her personalit4 6an 4ou think o% a time in child& hood 1hen 4ou had a $igpart to pla4 in her li%e7nvite the 6lient to =eturn to Hthe 6enterI6efore ending the conversation ;ith the subpersonalit-, as3 Do 4ou have an4thing %urther to sa4
$e%ore 4ou return to the center position 4hen ;hen the client is bac3 in the original posi& tion, allo;her to settle in and return to her normal state of consciousness. s3 for reactions to the subpersonalit-$ (hat is4our reaction to 1hat she said6onsider >earing %rom 5nother !u$personalit42f it seems appropriate to hear from a different subpersonalit-, as3 the client to move to a dif& ferent position.gain, the choice of ;hich part to hear from can come from the client or the therapist.5ssure 6losure to the Eercise4he e*ercise ends ;ith the client bac3 in the center position, given time to reflect on the activ& it-. Never end
the activit- ;ith the client in a subpersonalit-. 6e sure to allo; time for the client to get bac3 to normal
consciousness before leaving the session. t the ver- end of the e*ercise, if -ou ;ant, -ou can as3 the client tostand behind -ou and loo3 at the chair as -ou summarize the different phases of the activit-. 4his gives the
higher, a;are self,' a chance to process the e*perience and possibl- have ne; insights.
6reative 5ctivitiesEither directl- or indirectl-, -ou ;ant to engage the clientLs Creative )art' in the therapeutic ;or3, both duringthe session and in home;or3 assignments.(ritingFse one of these assignments or create -our o;n.
24
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
25/28
G 2magine a bus that contains all of -our subpersonalities. atch it come to& ;ard -ou do;n the road, dra; up,
and stop. escribe these personalities, one b- one, as the- get off the bus. >ive each one a nic3name (0no;,
199".G rite a dialogue bet;een t;o different parts that are involved in a spe& cific conflict.
G rite a scene in a drama that includes several of -our subpersonalities.
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
26/28
Pro$lems 1ith 5uthorit4 Figuresuthorit- figures in the clientLs life are targets for feelings to;ard parents. 4he clientLs responses reflectnegative feelings of being dominated, controlled, and disrespected, as ;ell as inappropriate positive
e*pectations to be indulged and rescued. 4hese emotional responses are e*cessive to the real stimulus$ 4he
client ;ill interpret behavior from the boss as outra& geous and intolerable, ;hereas the therapist ;ill thin3 thatit is, at ;orst, t-pical insensitivit- of someone ;ith poor managerial s3ills. 0ome of the problematic reactions
are helpless dependence, blind defiance, misperceptions of favoritism, and irrational fears of e*pressingindependent thought.Di%%icult4 Esta$lishing and Maintaining !atis%4ing 7ntimate =elationships)erhaps the most common reasons people see3 therap- include (a" difficult- finding an appropriate partnerH (b"maintenance of frustrating and painful relationshipsH (c" repetitious patterns (e.g., falling in love ;ith the
perfect person' and then discarding herH pursuing relationships ;ith unavailable or re+ecting people"H (d"
marital problems (e.g., e*cessive con& flict, inabilit- to tolerate separateness in their partner, and ;ithdra;ing
and distancing behaviors".7nappropriate Emotional =eactionshen the presenting problem is e*cessive an*iet- or anger, the roots of these reactions often lie in earl-
childhood e*periences. ealth4 !el%
26
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
27/28
Spontaneity and aliveness of affect You can experience emotion deeply and have a capacity for aliveness, joy,
vitality, excitement, and spontaneity.
Self-entitlement You feel entitled to appropriate experiences of mastery and pleasure and to the
environmental input necessary to achieve these objectives. This sense is neither
deficient nor inflated
Self-activation, self-assertion, and self-
support
.
You are able to identify your unique wishes and to use autonomous initiative and
assertion to express them in real- ity and to support and defend them when under
attack. Direction comes from internal ideals, values, and ambitions.
Maintenance of self-esteem You can fuel adequate self-esteem, on your own, by giving positive
acknowledgment to yourself.
Soothing of painful affects You are able, on your own, to devise means to limit, mini- mize, and soothe
painful affects.
Continuity of self You recognize and acknowledge that the I of one experi- ence is continuous
over time and related to the I of another experience.
Commitment You can commit to an objective or a relationship and perse- vere, despite
obstacles, to attain that goal or maintain that relationship.
8/12/2019 Formularea Clinica a Cazului
28/28
'here 5re Multiple alid Perspectives6ecause -ou can shift perspectives, -ou realize that -ou are not the center of ever- event and interaction. Ooucan thin3 in terms of multiple perspectives, instead of one absolute truth. Oou can observe -ourself from the
perspective of another person and accept negative feed& bac3 ;ithout vie;ing it as an attac3 on -ourself. Oou
can imagine ho; -ou appear to others and the impact that -our behavior has on them.Kou 6an 'olerate 5m$ivalent Feelings to1ard !omeone Kou ove)eople are not all good or all bad. %nl- in fantas- is someone perfect, so -ou 3no; that ideal& ization of another
person canLt last. hen fla;s appear, -ou do not flip into devaluation of the person. Oou can e*press anger andreceive anger in the relationship ;ithout it destro-ing the bond.Kou 6an Eperience 7nterdependence in =elationships2t is normal in times of stress to turn to others to have them serve functions such as shoring up self&esteem andsoothing painful emotions. o;ever, the roles can be reversed$ Oou can do the same for another person in need.
hen -ou set goals, -ou can consider the impact on the other person. Oou can put anotherLs needs ahead of
-ours.Kou 5re 6apa$le o% 6ommitted 7ntimate =elationshipsOou are able to sustain trust, develop secure attachments, and tolerate separation, believing in the constanc- ofanother even ;hen that person is not ph-sicall- present. 6ecause -ou love a real person, -ou do not fluctuate
bet;een idealization and devaluation, but rather can tolerate periods ;hen needs are not met.
Childhood Adulthood Parallels
MOST IMMATURE STAGE: SYMBIOTIC MERGER
Top Related