Enteropatia glutenică Boala celiacă

Definiţie Epidemiologie Condiţii asociate Patogeneză Prezentare clinică Diagnostic Tratament Complicaţii Sensibilitatea la gluten non-celiacă (NCGS)

Definiţie (1) Boala celiacă = afecţiune sistemică autoimună declanşată de ingestia de gluten la indivizi susceptibili genetic Caracteristici

Boală sistemică – afectează IS, dar şi alte sisteme şi organe Susceptibilitate genetică – DQ2/DQ8 Trigger cunoscut – gluten Simptomatologie – gluten-dependentă Autoanticorpi specifici Eliminarea trigger-ului – rezoluția bolii

Definiţie (2) Ce este glutenul?

termen general care include fracțiunile proteice din cereale bogate în prolină și glutamină, numite prolamine

gliadine în grâu hordeine în orz secaline în secară avenine în ovăz* conferă elasticitate și volum produselor alimentare

Epidemiologie (1) •Prevalență ~ 1:100 •3 vârfuri de incidență: –Copilărie –Decada 2-3 –Decada 5-6 •B = F •Întârzierea diagnosticului ~ 7 ani

Epidemiologie (3) – Condiţii asociate DZ tip 1 3.5 - 10% Tiroidită autoimună 4 - 8% Artrită 1.5 - 7.5% Hepatopatii autoimune 6 - 8% Sindrom Sjögren 2 - 15% Nefropatie IgA 3.6% Deficit de IgA 2-3% Sindrom Down 4-19% Sindrom Turner 4-8% Sindrom Williams 8.2%

Patogeneza are la baza interactiunea complexă dintre 3 factori Atrofia intestinală este rezultatul injuriei/atacului imunologic-inflamator inadecvat al limfocitelor T asupra mucoasei intestinale, la persoane genetic susceptibile consecutiv contactului cu glutenul din dietă

Fiziopatologia malabsorbției în BC Reducerea suprafetei de absorbție Afectare vilozitară Reducerea digestiei enzimatice celulare de contact: dizaharidaze (lactază)/ peptidaze Modificarea permeabilitătii intestinale ↓ absorbtiei Na și apei ↑ secretiei K și HCO3 Alterarea axului enteroinsular Insuficiență pancreatică functională (↓ secretinei, CCK)

Clinic (1) Prototip pentru malabsorbţie Prezentarea tipică anorexie diaree recurentă, steatoree meteorism, flatulenţă stagnare sau eşec ponderal/statural Criza celiacă rară diaree severă, instalibitate hemodinamică, diselectrolitemie, deficite vitaminice, hipoproteinemie, acidoză metabolică

Clinic (2) Boala celiacă a adultului = prezentare atipică (non-gastrointestinală) sau paucisimptomatică manifestări digestive: constipaţie/diaree, dureri abdominale, meteorism, balonare – etichetate ca SII/intoleranţă lactoză

frecvent: S&S intermitente, de intensitate scăzută

Clinic (4) – dermatita herpetiformă macule eritematoase > papule pruriginoase > vezicule prurit sever distribuţie simetrică 90% nu au S&S digestive 75% au atrofie vilozitară Rx: DFG, dapsonă

GariochClasificare clinică a BC 1.BC clasică diagnosticată în copilarie : EG a copilului •triada “celiacă”: diaree cu steatoree, deficit staturo-ponderal, abdomen voluminos 2. BC atipică, cu debut tardiv, la vârsta adultă confuzie cu SII manifestări subtile, nespecifice, extraintestinale 3. BC silentioasă/subclinică, asimptomatică (o găsim prin screening la grupele de risc, ex. rude de gradul I, DZ 1): nu au simptomatologie dar au teste serologice pozitive și atrofie vilozitară 4. BC latentă/potentială: serologie pozitivă, fără leziuni mucosale, sunt pacienți care pot dezvolta boala mai târziu 5. BC Refractară: simptomatologie persistentă și AV în ciuda menținerii DFG Diagnostic

Clinic (3) – manifestări extradigestive Manifestare Mecanism Hematologice Anemie (paloare cutaneo-mucoasă,

astenie) – anemie feriprivă rezistentă la terapia marţială Sindrom hemoragipar (hemoragii cutaneo-mucoase) Trombocitoză, corpi Howell-Jolly

↓ Fe, ↓ folat, ± ↓ B12 (rar) ↓ Vit K Hiposplenism

Musculare Atrofie Tetanie

Malabsorbţie proteică ↓ Ca, Vit D

Osteoarticulare Artrită, osteopenie, osteoporoză precoce

↓ Ca, Vit D

Hepatice Hepatocitoliză neexplicată - Neuropsihiatrice Neuropatie periferică (parestezii)

Ataxie Depresie

↓B1, B12 - -

Endocrinologice Hiperparatiroidism secundar Infertilitate, pubertate întârziată

↓ Ca, Vit D disfunctie HT-HP

Cutanate Hiperkeratoza foliculara Edeme Dermatita herpetiformă

↓ Vit A hipoalbuminemie

Altele Defecte de smalţ dentar, epilepsie cu calcificări occipitale

Teste biochimice și hematologice de screening Examenul coprologic Serologie Endoscopie, biopsie intestinală Imagistică Rar utilizate – teste de absorbție intestinala (d-xiloza, steatoree, test de toleranta la lactoză)

Investigații de laborator de screening pot arata in EG : 1. anemie – feriprivă (↓ Fe) sau macrocitară (↓ folat, rar B12), uneori doar indici eritrocitari scăzuți (VEM ↓) sau anizocitoză (RDW ↑) 2. hipocalcemie 3. hipomagnezemie 4. hipoproteinemie sau hipoalbuminemie Ex. materiilor fecale test calitativ cu coloratie Sudan (lipidele se color. în rosu). cantitativ – prin titrarea acizilor grasi cu NaOH; dacă avem > 6 g/24 h → steatoree

Diagnostic (3) – serologic Anticorpi anti-trigger: Ac anti-gliadină Sn, Sp scăzute cost redus Ac anti-peptide gliadinice deamidate (DGP)

Anticorpi anti-self: Ac anti-transglutaminază tisulară IgA (anti-tTG) metoda serologică de elecție pentru testarea inițială în BC (e. copii<2 ani) deficit IgA: IgA seric, anti-tTG IgG ELISA/RIA Ac anti-endomisium (EMA) cea mai bună investigație serologică pt detecția bolii observator-dependentă, IFI cost ++

Diagnostic (5) – endoscopic Biopsii multiple calitate scăzută a specimenelor prelevate afectare parcelară a mucoasei 1-2 biopsii din bulb + minim 4 din duodenul distal biopsierea bulbului crește rata de dg cu 9-13%

Diagnostic (6) - Testarea genetică asociere strânsă HLA 90 - 95% din pacienţi sunt HLA-DQ2 20 - 30% populaţia generală Restul sunt HLA-DQ8 10% din pacienţi au o rudă de gradul I cu BC Concordanță 83–86% la gemenii monozigoți Riscul de BC 1:100 în populaţia generală 1:18 – 1:22 la rudele de grad I 1:24 – 1:39 la rudele de grad II

Diagnostic (7) - Testarea genetică Când este indicată testarea? disconcordanță serologie-biopsie pacienți seronegativi cu histologie echivocă VPN înaltă (DQ2/DQ8 exclude BC) – pentru excluderea bolii în cazurile incerte (serologie negativă recoltată la pacienți deja pe DFG) Rude asimptomatice Markeri endoscopici aplatizarea/absenţa pliurilor Kerkring nodularitate, aspect mozaicat al mucoasei crestarea pliurilor fisuri la nivelul mucoasei

Diagnostic (8) – imagistic Proba Pansdorf anse dilatate J: 4-6 pliuri/2.5 cm, I: 3-4 CD: inversarea patternului pliurilor jejunoileale (jejunizare ileală) enteroCT/RM – BC complicată

Diagnostic (9) – videocapsula Probleme -tissue is still the issue! -cost +++ Indicații -pacienți care refuză sau au contraindicație de EDS -evaluarea BC complicate (stricturi, eroziuni, ulcere, limfom)

GOLD STANDARD” leziunile morfologice sunt limitate numai la mucoasa intestinală; Severitatea maxima a leziunilor este întâlnită la nivelul intestinului proximal (duoden, jejun proximal), cu extindere variabilă distală

Modificări histologice:

Epiteliul de suprafata (absorbtiv, vilozitar) atrofie vilozitară (scurtare, aplatizare) de diverse grade infiltrarea epiteliului cu IEL (limfocie intraepiteliale) Epiteliul glandular alungirea criptelor glandulare Lamina propria infiltrat inflamator limfoplasmocitar

Biopsia intestinală se face la dg. și la 1-2 ani de DFG (pentru a evidenția remisiunea histologică – un grad de DL persistă totuși)

Tratament = DFG Excluderea glutenului din alimentație Grâu, orz, secară * ovăz DFG < 20 ppm gluten Naturale fără gluten – porumb, cartof, fructe, carne, lactate, legume > 100 ppm – apar leziuni histologice Produse FG – hipercalorice, conținut redus de vitamine, minerale și fibre – pot necesita suplimentare

Noi terapii (non-nutriționale) Enzime care să metabolizeze glutenul (glutenaze) Chelatori de gluten Inhibitori ai permeabilității intestinale Vaccinare – pentru inducerea toleranței la gluten

Eșecul la DGF Verifică diagnosticul inițial! Diagnostice alternative: insuficiență pancreatică, IBD (!colită microscopică), SIBO Aderență scăzută (disponibilitate produse, cost+) Contaminare cu gluten (cosmetice, restaurante, bere) Sprue refractar

Complicații Complicații nutritionale: osteoporoză, anemie feriprivă, deficite nutriționale + infertilitate, afecțiuni autoimune extraintestinale Risc crescut pentru afecțiuni maligne: limfom intestinal primitiv limfom non-Hodgkinian extraintestinal

carcinom orofaringe carcinom scuamos esofagian, adenocarcinom intestinal si colonic In sprue refractar , cand dieta nu e suficienta pt. tratament e nevoie de imunosupresie.

NCGS (2) Sensibilitatea la gluten non-celiacă serologie negativă pentru BC endoscopie cu biopsie normală simptomatologie superpozabilă cu cea a BC/SII rezoluție completă a simptomelor după excluderea glutenului din dietă Pentru fiecare individ cu BC există 6-7 persoane cu NCGS → 6-10% din populația generală prezintă sensibilitate la gluten

Sindromul de poluare/contaminare bacteriana a intestinului subtire “Small Intestinal bacterial Overgrowth” (SIBO)Notiunea de ”intestin subtire contaminat” sau populare bacteriana, « bacterial overgrowth » = modificarea statusului fiziologic de eubioza - la nivelul intestinului subtire proximal se produce o populare cu germeni nefiziologici (“flora de tip fecal”); Aceasta « contaminare bacteriana » are urmatoarele efecte: 1) asupra peretelui intestinal ( modif. morfologice de atrofie vilozitara) ; 2) tulb. utilizarii lipidelor (bacteriile → deconjugarea sarurilor biliare steatoree prin deficit de formare micelara); 3) malabsorbtia glucidelor (care sunt consumate competitiv de flora patogena, la care se adauga disfunctia mucoasei intestinale cu scaderea concentratiei dizaharidazelor); 4) malabsorbtia proteinelor (prin metabolizare bacteriana); 5) malabsorbtia vitam. B12 , a apei si electrolitilor Tratament: antibiotic