ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
DEFINIŢIE: infecţie localizată la nivelul endocardului unde se formează un focar septic, unde germenii se inmulţesc şi de unde se descarcă în sânge, producând bacteriemie.
-Localizată în 90% din cazuri la nivelul cordului stâng
-Cu o mortalitate globală în jur de 20% sub tratament
-Două categorii – pe valvă nativă
- pe proteză valvulară
Etiologie Pe Pe valvă valvă nativănativă
Pe Pe pprroteză oteză valvularvalvularăă
StreptococStreptococ şi enterococ şi enterococ-streptococi din cavitatea bucală, streptococ grup D-E faecalis, E faecium
55-55-60%60%
3030
StafilococStafilococ - 80% staf auriu
25%25% 45%45%
Alte bacterii şi levuriAlte bacterii şi levuri-Enterobacterii, Pseudomonas, Pneumococ, Brucella-HACCEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Kingella)-Levuri – Candida spp, Aspergillus spp
5-10%5-10% 15-20%15-20%
Cu hemoculturi negativeCu hemoculturi negative 10%10% 5-10%5-10%
Studiile efectuate în România au arătat 45-50% endocardite cu hemoculturi negative
Epidemiologie
1. Cardiopatii la risc
EI pe valvă nativă aparent integră
EI pe valvă nativă anterior
lezată
EI pe proteză valvulară
•40% din cazuri de EI•Uneori se descoperă o valvulopatie cu ocazia EI
•Valvulopatie de cord stâng > valvulopatie de cord drept•Insuficienţa > stenoza
De obicei “precoce”, secundar unei inoculări perioperatorii
Grupa A : cardiopatie la mare Grupa A : cardiopatie la mare riscrisc
Grupa B: cardiopatie cu risc Grupa B: cardiopatie cu risc mediumediu
-proteză valvularăproteză valvulară-cardiopatie congenitală cardiopatie congenitală cianogenă cianogenă -antecedente de endocardită antecedente de endocardită
- valvulopatii: IA valvulopatii: IA > IM IM > SA, SA,
- prolaps de VM cu IMprolaps de VM cu IM- bicuspidie aorticăbicuspidie aortică- cardiopatie congenitală cardiopatie congenitală necianogenănecianogenă- CMHOCMHO
Epidemiologie2. Gesturi şi situaţii la
riscPoartă de Poartă de intrareintrare
GermeniGermeni SituaţiiSituaţii
1. Dentară1. Dentară - Streptococi Streptococi oraliorali- HACCEKHACCEK
-Focare dentare croniceFocare dentare cronice-Extracţie dentarăExtracţie dentară-Detartraj, chirurgie BMFDetartraj, chirurgie BMF
2. Cutanată 2. Cutanată
CatetereCatetere
- Stafilococ Stafilococ - BGN, BGN, - FungiFungi
--Focare septice cutanate Focare septice cutanate incizate fără protecţie AB sau incizate fără protecţie AB sau maltratatemaltratate -Cateter venos central-Cateter venos central-Droguri iv-Droguri iv
3. Urinară3. Urinară - BGN, - BGN, enterococenterococ
-Infecţii netratateInfecţii netratate-Manopere invazive pe tract Manopere invazive pe tract urinarurinar
4. Digestivă4. Digestivă - BGN, - BGN, enterococ, enterococ, strepto gr Dstrepto gr D
-Manopere diagnosticeManopere diagnostice-Chirurgie colon, CBChirurgie colon, CBde căutat tumori de colon
5. Genitală5. Genitală - BGN- BGN -InfecţiiInfecţii-Manopere invazive pe tract Manopere invazive pe tract genitalgenital
CLINICĂ
-Diagnostic dificil
-Semne clinice polimorfe
-Uneori debut atipic, cu manifestari din partea altor organe – ex. AVC
-Uneori doar sindrom febril prelungit
EI subacută
-Instalare lentă a simptomelor
-Diagnostic după luni de zile
-De multe ori doar febrăS viridans
EI acută
-Instalare rapidă, în câteva zile
-Simptomatologie fulminantă
-Evolutie spre agravare rapidă, cu complicaţii periferice grave
S aureus
CLINICĂ
1. Sindrom infecţios:
-febră: uneori în platou, alteori oscilantă (EI trebuie evocată la orice pacient cu febră prelungită, de cauză neprecizată)
-alterarea stării generale
-splenomegalie - 20-40%
2. Semne cardiace:
-suflu valvular (nu se poate exclude EI dacă lipseşte)-semne de insuficienţă cardiacă, de obicei stângă-rar - pericardită
- tulburări de conducere- angor
3. Manifestări extracardiace
-semne cutanate – purpură, noduli Osler, pete Janeway, hg “în aşchie”-semne respiratorii – dispnee, embolie septică pulmonară-semne oftalmologice – pete Roth la fundul de ochi-semne reumatologice – artralgii, artrite, spondilodiscite-semne neurologice – AVC: embolii septice, anevrisme arteriale-semne renale – proteinurie, albuminurie (glomerulonefrita)
Manifestări cutanateManifestări cutanate/mucoase: /mucoase: embolii septice sau fenomene imunologice embolii septice sau fenomene imunologice
Pete Roth – Pete Roth – hemoragii retinienehemoragii retiniene
AVC embolii septice cerebrale sau anevrisme AVC embolii septice cerebrale sau anevrisme micotice ruptemicotice rupte
PARACLINIC1. Hemocultură
-Esenţială în diagnostic
-Descărcarea de germeni este continuă!
-Ideal >2 hemoculturi la > 1 h interval
-Ideal anterior iniţierii antibioticului2. Culturi din focare septice – mai ales din cele cutanate
4. Echocardiografie
-Vegetaţie
-Abces perivalvular
-Dezinserţie de proteză
-Complicaţii mecanice – ruptură de cordaje
Transtoracic – 70%
Transesofagian - 90%
5. Investigaţii nespecifice: Rg pulmonară, EKG, elemente ale sindromului inflamator, creatinină, complexe imune circulante etc
3. Alte prelevări microbiologice : ex. Serologii pt Coxiella, Brucella,
Ag manan, Ag galactomanan – pt fungi
Criterii de diagnostic - DUKE1. Criterii majore
HEMOCULTURA pozitivă ! sau serologie IgG fază I >1/800 Coxiella
Microorganism tipic EI în 2 HC
- S viridans, S bovis, HACCEK
- S auriu, enterococ în absenţa unui alt focar septic
Microorganism comun EI, dacă:
2 HC pozitive recoltate la > 12h interval
> 3 HC pozitive dacă intre prima şi ultima există un interval > 1h
ECHO cord Vegetaţie mobilă
Abces
Dehiscenţa protezei
Regurgitare valvulară nou apărută
Microorganism rar implicat, greu cultivabil (Coxiella, Bartonella): o sg HC pozitiva
Criterii minore1. Predispoziţie – cardiopatie cunoscută toxicomanie iv2. Febră 3. Fenomene vasculare : embolie septică arterială infarct pulmonar anevrism micotic hemoragie intracraniană hemoragie conjunctivală pete Janeway4. Fenomene imunologice : glomerulonefrită noduli Osler pete Roth factor reumatoid +5. Argumente microbiologice hemoculturi pozitive care nu respectă
criteriile majore teste serologice pozitive pt un microb care
poate da EI
CLASIFICARE DIAGNOSTICĂ
1. EI CERTĂ
a. Criterii histologice
– microorganism din vegetaţie sau din abces cardiac
- aspect histologic tipic pt endocardită
b. Criterii clinice – 2 criterii majore
- 1 criteriu major şi 3 minore
- 5 criterii minore 2. EI POSIBILĂ
- Semne clinice evocatoare pt endocardită însă fără criterii pt EI certă dar nici pt EI exclusă
3. EI EXCLUSĂ
a. Alt diagnostic care să explice semnele clinice
b. Dispariţia manifestărilor clinice în absenţa sau in mai puţin de 4 zile de antibiotic
c. Absenţa leziunilor de EI la intervenţia chirurgicală sau la necropsie, în absenţa sau in mai puţin de 4 zile de AB
TRATAMENT EI cu etiologie TRATAMENT EI cu etiologie certă certă GermeneGermene Schemă antibioticăSchemă antibiotică Durata Durata
terapieiterapieiStreptococ S la Streptococ S la penicilinăpenicilină
Peni G 12-18MU/zi + GentaPeni G 12-18MU/zi + GentaAmoxi 100mg/Kg/zi + GentaAmoxi 100mg/Kg/zi + Genta
4spt Peni, 2 spt AG4spt Peni, 2 spt AG4 spt Amoxi, 2 spt 4 spt Amoxi, 2 spt AGAG
Streptococ IS la Streptococ IS la penicilinăpenicilină
Peni G 18-24MU/zi + GentaPeni G 18-24MU/zi + GentaAmoxi 200mg/Kg/zi + GentaAmoxi 200mg/Kg/zi + Genta
4 spt Peni, 2 spt 4 spt Peni, 2 spt AGAG4 spt Amoxi, 2 spt 4 spt Amoxi, 2 spt AGAG
Streptococ R la Streptococ R la penicilinăpenicilină
Aminopenicilină 200mg/kg/zi Aminopenicilină 200mg/kg/zi +AG+AG
4-6 spt ambele 4-6 spt ambele
Enterococ S la Enterococ S la ampiampi
Ampicilină 150-200mg/Kg/zi + Ampicilină 150-200mg/Kg/zi + AGAG
4-6 spt ambele4-6 spt ambele
Enterococ R la Enterococ R la ampiampi
Vanco 30mg/Kg/zi + AGVanco 30mg/Kg/zi + AG 4-6 spt ambele4-6 spt ambele
Enterococ R la Enterococ R la VancoVanco
Linezolid sau TeicoplaninăLinezolid sau Teicoplanină 4-6 spt4-6 spt
Stafilococ meti -SStafilococ meti -S Oxacilină 150mg/kg/zi + AGOxacilină 150mg/kg/zi + AG 4-6spt Oxa, 1spt 4-6spt Oxa, 1spt AGAG
Stafilococ meti-RStafilococ meti-R Vancomicină 30mg/Kg/zi + AGVancomicină 30mg/Kg/zi + AG 4-6 spt Vanco, 1 4-6 spt Vanco, 1 spt AGspt AG
HACEKHACEK Ceftriaxonă 2g/zi + AGCeftriaxonă 2g/zi + AG 4 spt ambele4 spt ambele
BGNBGN Piperacilină/C3g/C4g/Merop + Piperacilină/C3g/C4g/Merop + TobraTobra
4-6 spt4-6 spt
CoxiellaCoxiella Doxiciclină 300mg/zi + Doxiciclină 300mg/zi + hidroxiclorochinăhidroxiclorochină
2 ani2 ani
FungiFungi Fluconazol 400mg/ziFluconazol 400mg/zi
Amfotericină B 0,6mg/kg/zi Amfotericină B 0,6mg/kg/zi 1spt, apoi 0,8mg/kg/zi+ 1spt, apoi 0,8mg/kg/zi+ flucitozină 100-150mg/ziflucitozină 100-150mg/zi
6 spt după 6 spt după intervenţie intervenţie chirurgicalăchirurgicală
EI cu hemoculturi negative
Valvă nativă Proteză valvulară
EI acută/focar cutanat
Stafilococ auriu
Vanco/oxa + AG
EI subacută
Streptococ, enterococ
Aminopenicilină + AG 1spt
Evol favorabilă
Evol nefavorabilă
Continuă 6 spt Acoperă staf, BGN
Glicopeptid + AG + RIF
Evol favorabilă – continuă 6 spt
Evol nefavorabilă – C3g + AG, eventual antifungic
TRATAMENT CHIRURGICAL : când?
Insuficienţă cardiacă cls III,
IV NYHA
Debut brusc cu IC şi insuficienta aortica severa
Insuficienţă cardiacă cls II
NYHA
Tratament medical
24 – 48 h
regresie
Non -regresie
Tratament AB
TRATAMENT
CHIRURGICAL
Tratament medical
Deteriorare si
agravare IC
Stabilizare
Tratament AB
Antibiotico-profilaxie
1. Manopere buco-dentare
Invazive (cu risc de sangerare)
Non-invazive
Cardiopatii grupa
A
Cardiopatii grupa
B
DA Opţional
Cardiopatii grupa
A
Cardiopatii grupa
B
Nerecomandat
Manopere ambulatorii (cu o oră anterior manevrei) - Amoxicilină per os 2-3g , - Clindamicină 600mg per os, pt alergicii la betalactamine Manopere ce necesită spitalizare - Amoxicilină 2g iv cu o ora inainte + 1g po după 6h - Vancomicină sau Teicoplanină iv cu o oră inainte, pt alergici
2. Alte manopere
ManoperăManoperă Grupă AGrupă A Grupă BGrupă B1. ORL - amigdalectomie1. ORL - amigdalectomie
chirurgie chirurgie endoscopicăendoscopică
bronhoscopie bronhoscopie rigidărigidă
DADA OptionalOptional
2. Digestivă – dilatatie 2. Digestivă – dilatatie esofagianăesofagiană
scleroterapiescleroterapie
DADA DADA
3. Urologică 3. Urologică
– – ablatie de sondă, la ablatie de sondă, la pacient cu infectie urinarăpacient cu infectie urinară-rezecţie transuretrală de rezecţie transuretrală de prostatăprostată-litotriţie extracorporealălitotriţie extracorporeală
Da Da
Da Da
DaDa
opţionalopţional
4. Cu viză cardiacă 4. Cu viză cardiacă
- Eco transesofagiană- Eco transesofagianăNu Nu Nu Nu
5. Cutanată5. Cutanată
- Excizie de furuncule- Excizie de furunculeDa Da Da Da
Prezentare de cazPrezentare de caz
APP:• splenectomie
post-traumatică
MI: de 2 zile:• febră• vărsături • durere în hipocondrul
drept
pacientă de 54 de ani
Ex. fizic la internare:• afebrilă• icter scleral• abdomen sensibil la
palpare în hipocondrul drept
• fără sindrom meningean• echilibrată hemodinamic
şi respirator• conştientă, OTS,
somnolentă
Biologic: • NL= 32.600• PMN=95%• NT=95.000• VSH=50• fibrinogen=500• PDF +• CP=40%• Bilirubină=5,6
(D=3,4)• glicemie=180
• Ecografia abdominala: colecist cu perete îngroşat, suspiciune de microcalculi în CBP, CBI dilatate.
• Rx pulmonar: discret infiltrat în baza plămânului drept
F 54 aniMI: febră, vărsături, durere în hipocondrul drept
sd meningean, somnolenţă
Z3
LCR : 300 elem (70% PMN)•alb= 996, glc = 10 •coci G + în diplo, încapsulaţi•Ag pneumococ pozitivculturi negativehemoculturi-neg
afebrilăicter HD sensibil somnolenta
Ceftriaxon 2gx2
dexa, manitol
AUG 1,2gx3Reechilibrare
HE
Z9
artrita glezna stgsuflu sistolic în FMdispnee şi semne de IC
Rx pulmonar: discret infiltrat în baza plămân drept
Z0
Ecocardiografievegetaţii pe VM postabces deterjat VM antIM grd III şi IA grd IV
Ceftriaxon 2g 6sapt
consult chirurgiecardiovascularădecide temporizareaintervenţiei
EVOLUŢIE FAVORABILĂ
Variante ale sindromului Austrian/triada Osler
Artrită*Abces cerebral**Coroidită***
1881 Osler descrie triada “Austrian syndrom”
Endocardită
Meningită Pneumonie
Posibila apariţie tardivă (! după evoluţia favorabilă a pneumoniei sau meningitei)