Curs TO 2012

105
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA FACULATATEA DE MEDICINĂ BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ŞI RECUPERARE MEDICALĂ CURS DE TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PROF. DR. DAN NEMEŞ ASIST. UNIV. ANDREEA NIŢĂ

Transcript of Curs TO 2012

Page 1: Curs TO 2012

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARAFACULATATEA DE MEDICINĂ

BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ŞI RECUPERARE MEDICALĂ

CURS DE TERAPIE OCUPAŢIONALĂ

PROF. DR. DAN NEMEŞASIST. UNIV. ANDREEA NIŢĂ

TIMIŞOARA 2012

Page 2: Curs TO 2012

CUPRINS

I. NOŢIUNI TEORETICE

1. ISTORICUL TERAPIEI OCUPAŢIONALE - pag. 32. INTRODUCERE ÎN TO - pag. 53. BAZELE TEORETICE ALE TO - pag. 64. BAZELE PRACTICE ALE TO - pag. 75. METODELE TO - pag. 86. EVALUAREA ÎN TO - pag. 117. INTERVENŢIA TERAPEUTICĂ OCUPAŢIONALĂ - pag. 158. ACTIVITĂŢILE VIEŢII ZILNICE (ADL) -pag.179. TRANSFERUL – pag.2610. TERAPIA VOCAŢIONALĂ-pag.3411. TERAPII ALE CREATIVITĂŢII - pag. 35

II. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN PATOLOGIE

1. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN REUMATOLOGIE 1.1. POLIARTRITA REUMATOIDĂ - pag. 351.2. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ - pag. 39

2. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN BOLILE CARDIOVASCULARE - pag. 423. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN BOLILE RESPIRATORII - pag. 454. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN BOLILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

4.1 BOALA PARKINSON - pag. 464.2. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE - pag. 49

5. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE - pag. 536. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN PEDIATRIE - pag. 597. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN GERIATRIE - pag. 628. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN PSIHIATRIE - pag. 64

BIBLIOGRAFIE - pag. 65

2

Page 3: Curs TO 2012

1. ISTORICUL TERAPIEI OCUPAŢIONALE

Terapia ocupaţională este o profesie a secolului 20 deşi bazele sale filozofice trebuie căutate cu mulţi ani în urmă. Efectul terapeutic al activităţii şi mişcării este cunoscut de la începutul civilizaţiei. Date despre importanţa ocupaţiei asupra sănătăţii putem găsi în literatura antică a Greciei, Persiei, Egiptului şi Chinei. Grecii şi egiptenii în antichitate tratau bolile psihice cu muzică, dans, jocuri. În povestea lui Homer despre Hephaistos se arată cum acesta a primit unelte care l-au făcut să devină mai îndemânatic.În urma cu 2000 de ani Galenus afirma că „cel mai bun doctor pe care îl oferă natura e munca”.

Mai târziu când medicina s-a dezvoltat ca disciplină este posibil de găsit literatură care dovedeşte că activităţile s-au folosit pentru îmbunătăţirea sănătăţii.

Oricum, cei mai mulţi autori sunt de părere că terapia ocupaţională ca profesie îşi are originile în domeniul psihiatriei din secolele XVIII-XIX.

Dr. Philipe Pinel într-o lucrare publicată în 1791 la Paris – „Tratat privind tratamentul moral al demenţei”, terapia bolilor psihice prin activitate, atrage atenţia psihiatrilor asupra beneficiilor ocupaţiilor precise.

Benjamin Rush 1798 în Spitalul din Pensylvania recomandă folosirea unor activităţi precum ţesutul şi împletitul în tratamentul psihopatiilor, remarcând importanţa terapeutică a interesului pacientului pentru activităţile performate.

În Anglia – York,Tuke a demonstrat că „munca prin ea însăşi are o putere superioară tuturor celorlate forme de efort fizic”.

Această formă umanistă de tratare a pacienţilor bolnavi psihic a devenit cunoscută ca tratament moral. Terapia se centra pe mediul înconjurător al pacientului şi pe situaţiile cotidiene. S-a modificat mediul fizic, temporal şi social cu scopul corectării obiceiurilor de viaţă defectuoase şi generarea unora noi. Prin efortul unor specialişti tratamentul moral a fost aplicat în toate domeniile de terapie a bolnavilor psihici sub aspectul unei noi profesii care apoi a devenit cunoscută ca terapie ocupaţională. Spre sfârşitul sec.XIX se practica în multe ţări un fel de terapie ocupaţională, în special de către medici.

Timp de mai bine de un secol, până după primul război mondial, organizarea majorităţii azilurilor psihiatrice cuprindea facilităţi unde cei internaţi puteau desfăşura o activitate productivă. Faimosul psihiatru Kvikbride , vorbind în 1854 despre construcţia, organizarea şi conducerea Spitalului de deficienţi psihici, afirma: „Munca este unul dintre cele mai bune remedii ale noastre; ea este tot atât de folositoare pentru ameliorarea sănătăţii deficienţilor psihici cât şi pentru menţinerea ei la omul sănătos. Ea este cel mai bun antidot pentru nervi, ea calmează pe cel neliniştit şi emoţionat, dă o bună poftă de mâncare şi o bună digestie, dă un somn sănătos şi înviorător multora care fără ea ar face nopţi albe.”

Probabil cea mai importantă persoană în domeniul terapiei ocupaţionale şi în dezvoltarea acesteia a fost Adolph Mayer-un umanist şi neuropatolog, profesor de psihiatrie la Universitatea John Hopkins din Baltimore. El a susţinut că „utilizarea corectă a timpului în cadrul unor ocupaţii se pare a fi problema fundamentală în terapia pacientului neuropsihiatric”. El considera că „făcând, acţionând şi experimentând înseamnă A FI”.

Preocupările de redefinire pe baze ştiinţifice a reabilitării prin muncă apar la cumpăna secolelor XIX-XX. Promotorii acestei terapii au fost John Ruskin şi William Morris, unul filozof celălalt arhitect. Ei spuneau: „munca meseriilor ameliorează starea de sănătate fizică şi psihică prin exerciţiu, iar arta prin satisfacţia realizată de propria creaţie artistică are deopsebită importanţă asupra psihicului.”

Pornind de la conceptul „mişcării prin arte şi meserii” americanul F.C. Reid crează termenul de „ergoterapie”.

În 1914 la New York, arhitectul George Edward Barton deschide „Casa de Consolare” pentru tratarea bolnavilor şi deficienţilor prin munci manuale. El înlocuieşte termenul de

3

Page 4: Curs TO 2012

ergoterapie cu cel de „terapie ocupaţională”. Curând după aceea, în 1921, doctorul H.A. Pattison exprimă următoarea definiţie:”TO poate fi definită ca fiind orice activitate mentală sau fizică, prescrisă şi dirijată, pentru obiectivul bine determinat de a contribui la refacerea sau grăbirea ei în urma unei boli sau leziuni”.

În martie 1917 la Clifton Springs statul New York are loc primul Congres al „Societăţii Naţionale pentru Promovarea Terapiei Ocupaţionale”. În 1923 această societate se transformă în „American Occupational Therapy Association” (AOTA), denumire păstrată şi în prezent. AOTA pune bazele învăţământului de specialitate, promovează literatura de specilitate.

Până în anii 1950 terapia ocupaţională a urmat linia umanistă, holistică, considerând persoana ca un întreg. Holismul lui Mayers ce reprezenta omul interacţionând cu mediul său şi-a pierdut semnificaţia în medicina reducţionismului.Terapeuţii ocupaţionali au simţit că legătura ce o aveau cu medicina le-a oferit credibilitate, astfel încât ei au folosit limbajul medical şi terapia lor a devenit reducţionistă – nu au menţionat calitatea vieţii, echilibrul între ocupaţii etc.Tratamentul s-a centrat pe segmente ale corpului ce erau disfuncţionale, ignorând omul ca persoană. Concepţia reducţionistă, pur tehnologică, urmăreşte dezvoltarea echipamentelor şi mijloacelor tehnice pentru a câştiga cât mai multe abilităţi clinice, dezvoltând mult ortezarea şi protezarea.

Din anii '60 cele două concepte au început să se apropie, s-a revenit la concepţia umanistă holistică fără să se renunţe însă la dezvoltarea tehnologică.

Sub auspiciile AOTA, TO în SUA s-a dezvoltat vertiginos prin promovarea ei ca ştiinţă, extinderea învăţămânului şi implementarea de noi metode şi tehnologii.

În Europa dezvoltarea terapiei ocupaţionale a fost mai lentă. Francezii au preluat termenul de „ergoterapie” pe care l-au considerat creaţia lor şi îl folosesc şi în prezent.

În 1967, J. Dumoulin în „Precis d ergotherapie” defineşte ergoterapia ca fiind: „orice activitate mintală sau fizică, prescrisă sau condusă în scopul de a grăbi şi de a contribui la recuperarea în cazuri de sechele, de boli sau de traumatisme deoarece nu există infirmitate care să fie în întregime fizică sau în întregime psihică”.

Iniţial conceptul de ergoterapie se referea la folosirea în terapie a gestualităţilor din variate meserii şi activităţi.Delaet şi Lobet studiind 1300 de meserii constată că există doar 43 de gesturi diferite în executarea lor, din care 24 sunt ale mâinii. Aceste gesturi de bază se combină în diverse forme pentru diferitele activităţi.

Actualmente termenul de ergoterapie se păstrează în Franţa şi Germania dar se suprapune practic peste cel de terapie ocupaţională al ţărilor anglo-saxone şi SUA.

În 1990 reafirmarea terapiei ocupaţionale ca fiind ceva legat de ocupaţie a determinat folosirea terapiei ocupaţionale în cadrul angajărilor în industrie,oficii poştale, poliţie, şcoli, închisori.

La începutul anilor 1990 terapia ocupaţională a devenit o ştiinţă preocupată de forma, funcţia şi sensul ocupaţiei. A început să înţeleagă oamenii ca fiinţe ocupaţionale.Yerxa (1993) a fost printre primii care a sunţinut această ştiinţă pentru că a crezut că aceasta oferă un nou mod de a înţelege natura ocupaţională a fiinţelor umane şi cum aceasta poate să îmbunătăţească potenţialul şi dezvoltarea omului. Clark (1993) a extins aceste idei creând o bază de date folosind programele de doctorat.

Filozofia care stă la baza terapiei ocupaţionale constă din modele de sănătate care au ca scop ajutarea individului să conştientizeze puterea pe care o are prin însumarea abilităţilor de viaţă ce îi conferă o mai mare siguranţă de control personal. Se referă la întreaga gamă de activităţi ce conferă sens vieţii prin crearea de roluri, obiceiuri şi rutină.Aceste aspecte ce ne conturează viaţa şi conferă ingredientele vitale contribuie la starea de bine.

4

Page 5: Curs TO 2012

2. INTRODUCERE ÎN TO

Definiţia AOTA (American Occupational Therapy Association): Terapia ocupaţională este forma de tratament care foloseşte activităţi şi metode specifice, pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfăşura activităţile necesare vieţii individului, de a compensa disfuncţii şi a diminua deficienţele fizice.

Definiţia E.N.O.T.H.E (European Network of Occupational Therapy in Higher Education) : TO foloseşte teoria centrată pe „client” (pacient) prin intermediul activităţii pentru a îmbunătăţii performanţa ocupaţională şi a promova starea de bine în mediul înconjurător pentru o bună calitate a vieţii.

Terapia ocupaţională ca ştiinţă studiază semnificaţiile, valorile şi rolul pe care pacientul (“clientul”) şi terapeutul le atribuie ocupaţiei ca parte integrantă a vieţii cotidiene şi ca instrument de intervenţie terapeutică.

TO cuprinde "o sumă de activităţi din cele mai variate domenii pe care individul le realizează în cursul zilei şi care dau sens vieţii lui":

- Autoîngrijirea zilnică (spălat, îmbrăcat, hrană, mobilizare, transport)- Activităţi profesionale- Activităţi educaţionale- Activităţi recreative(jocuri, sporturi, hobby-uri)- Alte activităţiDin toate aceste definiţii se deduc rolurile TO:1. utilizarea unei activităţi care are scop (purposefull) şi a unei ocupaţii care are

semnificaţie (meaningfull) pentru individ ca mijloace terapeutice în promovarea sănătăţii şi a stării de bine.

2. capacitatea de a angaja oamenii în identificarea, obţinerea şi menţinerea unui echilibru în sarcinile şi rolurile de zi cu zi asociate îngrijirii personale, activităţilor de recreere şi muncă.

3. abilitatea de a evalua efectul şi apoi de a manipula fizic şi psihosocial mediul pentru a îmbunătăţii funcţia şi integrarea socială.

4. capacitatea de a analiza,selecta şi aplica ocupaţiile ca mijloace terapeutice specifice pentru a trata oamenii care resimt disfuncţii în sarcinile vieţii cotidiene, interacţiuni şi sarcini ocupaţionale.

5. optimizarea potenţialului fizic, emoţional, cognitiv, social şi funcţional.6. anticiparea şi previnerea efectelor disabiltăţii şi disfuncţiei prin intervenţia educativă şi

terapeutică în context funcţional.7. implementarea unui stil de viaţă cu sens pentru individ prin pregătirea sau integrarea

în muncă sau îmbunătăţirea calitativă a timpului prin activităţi recreative, educaţionale şi posibilitatea de muncă voluntară.

(Colegiul terapeuţilor ocupaţionali-rolurile fundamentale-articolul 19)TO se adresează tuturor infirmităţilor/disfuncţiilor/handicapurilor: afecţiuni neurologice: AVC, traumatisme craniocerebrale, boala Parkinson, scleroza

laterală amiotrofică, scleroză multiplă, traumatisme vertebro-medulare afecţiuni osteoarticulare: inflamatorii (poliartrita reumatoidă, spondilartropatii

seronegative) şi degenerative (artroze) afectiuni traumatice şi ortopedice: proteza totală de şold, amputaţii, politraumatizaţi afecţiuni cardio-respiratorii: infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă,

bronhopneumopatia cronică obstructivă, TBC afecţiuni psihiatrice deficienţe senzoriale: văz, auz pediatrie: afecţiuni neurologice, cardioo respiratorii, disfuncţii psihice şi psihosociale

5

Page 6: Curs TO 2012

geriatrie: sindromul de decondiţionare, afecţiuni degenerative, demenţa Alzheimer cancer, infecţia cu HIV abuz de droguri, alcool

3. BAZELE TEORETICE ALE TOÎntreaga practică a TO are la bază modelul de performanţă ocupaţională. Performanţa ocupaţională este capacitatea individului de a realiza sarcinile cerute de

rolul său. Individul îşi defineşte rolurile ocupaţionale în diferite contexte de performanţă. Contextele de performanţă sunt definite ca situaţiile sau factorii care influenţează

angajarea individului în ariile de performanţă dorite sau necesare. Aceste contexte includ:1. aspecte temporale – cronologice, de dezvoltare, ciclu de viaţă, statutul dizabilităţii2. aspecte care ţin de mediu – fizic, social, politic, cultural (AOTA, 1994)Aria de performanţă reprezintă domeniul în care pacientul îşi exercită rolul ocupaţional

şi îşi realizează scopurile propuse. Există 3 grupe de arii de performanţă care sunt chiar domeniile activităţilor umane:

1. activităţile vieţii zilnice (ADL)2. activităţile profesionale şi educaţionale3. activităţile recreative: petrecerea timpului liber, hobby-uri, activităţi sportive, activităţi

socialePacientul îşi poate exercita rolul ocupaţional în una sau mai multe arii de performanţă.

Componenta de performanţă se referă la funcţiile organismului (fizice şi psihice) care sunt necesare realizării activităţilor ocupaţionale. Aceste componente de performanţă se pot sistematiza în 3 grupe:

1. componenta senzoriomotorie cuprinde aspectele legate de funcţiile motorii (activitate reflexă, amplitudine, forţă, anduranţă, echilibru şi coordonare etc.) şi cele senzitivosenzoriale („sensibilitate” propioceptivă, tactilă, vizuală, auditivă, vestibulară)

2. componenta cognitivă se referă la funcţiile cerebrale superioare (memorie, atenţie, gândire, abstractizare, orientare etc.)

3. componenta psihosocială se referă la raportarea individului la sine şi la societate

Oricare din ariile mai sus menţionate necesită integritatea anumitor componente care ţin de individ pentru a se putea realiza performanţa ocupaţională.

Fig.1-Interelaţia dintre performanţa ocupaţională, ariile şi componentele de performanţă.

6

ARII DE

PERFORMANŢĂ

COMPONENTA DE

PERFORMANŢĂ

PERFORMANŢĂ OCUPAŢIONALĂ

Page 7: Curs TO 2012

Stările patologice pot afecta oricare dintre componentele de performanţă determinând deficite la nivelul acestora şi incapacitatea individului de a desfăşura în mod corespunzător rolul ocupaţional. Folosind modelul performanţei ocupaţionale terapeuţii identifică rolurile individuale şi deficienţele existente în sfera acestor roluri, domeniul ocupaţional şi componentele de performanţă. Analizând aceste date se elaborează un plan terapeutic al cărui scop final este atingerea unui nivel optim de performanţă ocupaţională.

Terapeuţii evaluează performanţa ocupaţională concentrându-se pe ariile mai sus identificate. Pe lângă performanţa actuală a „clientului”, terapeuţii pot evalua contextul în care trăieşte, munceşte clientul, necesităţile desfăşurării activităţii şi aspectele individuale ale clientului.

Terapeuţii sunt interesaţi de legăturile între indivizi, contextul în care trăiesc şi muncesc aceştia şi modul în care aceste tranzacţii influenţează abilităţile clientului de a desfăşura o activitate zilnică. Ei analizează impactul capacităţilor individuale (funcţiile şi structurile organismului) asupra activităţii şi participării dorite. O cunoaştere bună a interacţiunii acestor factori permite identificarea limitărilor datorate persoanei şi celor datorate contextului şi care se răsfrăng asupra problemelor performanţei ocupaţionale.

4. BAZELE PRACTICE ALE TERAPIEI OCUPAŢIONALE

Terapia ocupaţională contemporană se ghidează după 3 principii: Practica centrată pe client Practica centrată pe ocupaţie Practica bazată pe dovezi

În modelul de practică centrată pe client terapeutul şi clientul sunt angajaţi într-o colaborare în procesul terapeutic. Terapeutul trebuie să înţeleagă clientul ca pe o persoană care trăieşte intr-un context particular constând din familie şi prieteni, situaţie socioeconomică, cultură etc. Terapeutul trebuie să “intre în lumea” clientului pentru a crea o relaţie care să-l încurajeze pe acesta să îşi angajeze viaţa în direcţia cea mai semnificativă pentru el. Explorarea percepţiilor şi experienţelor trăite de “client” în calitate de consumator de îngrijiri medicale permite o apreciere a procesului terapeutic şi a relaţiei terapeutice.

Practica centrată pe ocupaţie are în vedere ocupaţiile semnificative selectate de client şi desfăşurate într-un cadru tipic. Ocupaţia se referă la toate activităţile executate în cursul vieţii cotidiene de către o persoană (activităţi de autoîngrijire, activităţi lucrative, activităţi recreative) care dau un sens vieţii şi determină sănătate şi bună stare. În fiecare etapă a vieţii există activităţi ocupaţionale optime pentru menţinerea sănătăţii individului şi societăţii. Este foarte importantă evaluarea sistematică a ocupaţiilor clientului şi a priorităţilor acestuia. Aceste informaţii, cuplate cu cele legate de capacităţile clientului, necesităţile sarcinilor propuse şi contextul ocuaţional stau la baza intervenţiei terapeutice . Scopurile inervenţiei terapeutice sunt direct legate de preocupările ocupaţionale ale clientului şi metodele de intervenţie interesul ocupaţional al individului. Astfel, atât metodele cât şi scopurile terapiei au la bază ocupaţiile clientului.

Practica bazată pe dovezi presupune integrarea datelor cunoscute în urma cercetărilor şţiinţifice în raţionamentul clinic pentru a explica logic modul de intervenţie terapeutică şi prognosticul acesteia. Este bine ca aceste explicaţii să i se ofere clientului într-un limbaj accesibil acestuia.Cerinţele eticii impun informarea completă a beneficiarului asupra naturii, riscului şi posibilelor urmări ale oricărei intervenţii (AOTA, 1994, Occupational therapy code of ethics).

7

Page 8: Curs TO 2012

În practica TO se conturează 3 preocupări esenţiale:1. evaluarea2. intervenţia terapeutică3. consultanţa

1. Evaluarea este un proces de culegere de date, identificare de probleme şi luare de decizii pentru intervenţia terapeutică. Evaluarea iniţială este baza de plecare pentru planul terapeutic, iar reevaluările ulterioare au rolul de a aprecia eficienţa tratamentului şi de a stabili ajustări ale programului atunci când este necesar.

2. Intervenţia terapeutică presupune aplicarea principiilor şi metodelor specifice TO în asistenţa pacienţilor. Intervenţia are la bază elaborarea planului de tratament.

Evaluarea şi intervenţia reprezintă baza TO şi vor fi discutate pe larg în capitole separate.3. Consultanţa este o componentă particulară care se referă la capacitatea terapeuţilor de

a oferi indicaţii, sfaturi, programe persoanelor şi instituţiilor din jurul pacienţilor în scopul creării de oportunităţi sub diverse aspecte pentru ca aceştia să-şi poată desfăşura o viaţă cât mai completă sub raport fizic, psihic şi social.

5. METODELE TERAPIEI OCUPAŢIONALE

Clasificarea metodelor de lucru a fost abordată diferit de-a lungul timpului de diverse şcoli de TO. Cea mai modernă clasificare este cea americană, concepută de AOTA. După aceasta, există trei categorii de metode:

I. Metode esenţiale, semnificativeII. Metode neesenţiale, nesemnificative

III. Metode ajutătoare

I. Metodele (activităţile) esenţiale stau la baza întregului sistem terapeutic ocupaţional. Activităţile esenţiale (semnificative) sunt acele activităţi care au un scop final (purposefull) - obţinerea unui produs concret şi util.

Aceste activităţi trebuie să respecte o serie de criterii:- să fie acceptate de pacient, să prezinte interes pentru el- să solicite o participare activă fizică şi mentală- să fie adaptabile - la condiţia pacientului, la mediul de lucru- să fie gradabile - să permită creşterea solicitării pe măsură ce pacientul îşi

îmbunătăţeşte capacitatea funcţională- să contribuie la recuperarea deficitelor pacientului- să dezvolte abilităţi care măresc performanţele pacientului- să nu fie periculoase şi poluante- să fie variate, să nu plictisească- să nu fie costisitoare- să existe condiţii pentru executarea lor

8

Page 9: Curs TO 2012

Fig.2În această grupă de metode se integrează toate activităţile practice: Activităţile vieţii zilnice (ADL) şi ADL instrumentate (I-ADL) Activităţile profesionale Actvităţile artistice – pictura, desenul, sculptura, modelajul, manipularea marionetelor, dansul etc. Activităţi recreative – jocuri Activităţi sportivePentru fiecare „client” în parte se vor alege activităţile care îl interesează în mod deosebit ,

cele care sunt semnificative (meaningfull) pentru el.

Exemplu: Un pacient cu limitare de mobilitate articulară care doreşte să execute o activitate de tâmplărie (să facă o etajeră pentru cărţi), activitate adecvată deficitului său funcţional. Confecţionarea etajerei presupune: tăierea scândurilor, finisarea lor cu o rindea, asamblarea părţilor componente cu cuie, vopsirea. Toate aceste gesturi antrenează mobilizarea activă a articulaţiiilor membrului superior, contracţii musculare (izotonice, izometrice, concentrice), coordonare. Pacientul se concentrează asupra scopului propus şi nu asupra aspectelor kinetice, efortul i se pare mai mic şi oboseala apare mai târziu. Pe măsură ce deficitele se reduce şi capacitatea funcţională se ameliorează, se pot creşte progresiv solicitările: se utilizează scule mai grele, un lemn mai dur, se creşte mărimea obiectelor, se creşte viteza şi/sau durata de lucru, se lucrează în echipă. Aceste modificări vizează solicitări suplimentare pentru amplitudinea articulară, forţă, anduranţă, coordonare, socializare.

II. Metodele neesenţiale(activităţile) nu au ca scop final un produs finit, dar au un scop/obiectiv bine definit:

- Crează scheme practice de mişcare- Antrenează abilităţi senzorio-motorii- Dezvoltă capacităţi perceptuale şi cognitiveSunt activităţi mai simple ca cele esenţiale, fiind componente ale acestora. Au ca obiective

aceleaşi procese disfuncţionale ca şi activităţile esenţiale, dar cu un accent mai ridicat pe coordonare şi abilitate. Au mai fost denumite şi activităţi facilitatoare. Sunt "activităţi gestuale cu scop".Exemple:

1. Gestualităţi de pregătire pentru activităţi mai complexe:- Manipularea unor obiecte (de diverse mărimi, forme, greutăţi)- Asamblări de cuburi, piese de construcţie- Manipularea unor mici instalaţii (broaşte cu cheie, zăvoare, pistoane, şuruburi,

clanţe, cremoane)- Împingerea unor obiecte cu piciorul pe podea

2. Gestualităţi extrase din diverse sporturi:

9

Page 10: Curs TO 2012

- aruncatul mingii- prinderea mingii- lovitura cu racheta- vâslit- pedalaj

3. Gestualităţi din activităţile vieţii zilnice (ADL):- ridicat-aşezat pe scaun- apucat- lăsat un pahar- intrat- ieşit din vană- spălat/bărbierit- elemente din gestica mâncatului, îmbrăcatului.

4. Gesturi mai complexe, mai conturate faţă de cele anterioare, care fac legătura cu activităţile esenţiale, cu ADL.

5. Activităţile de transfer de pe pat pe scaun/scaun rulant, pe scaunul de WC, din maşină etc.

Ca şi activităţile esenţiale , ele trebuie să fie adaptabile şi gradabile.Tot aici se inscriu şi o serie de “simulatoare” de activitate folosite în TO: scândura pentru şlefuit, simulatoare de conducere auto, simulatoare de activităţi profesionale etc.

Unii autori include în această categorie şi anumite echipamente care facilitează activităţile ocupaţionale şi asumarea rolurilor ocupaţionale: scaunul cu rotile, îmbrăcăminte specială, dispozitive de comunicare, ajutoare pentru mers, alte sisteme de asistare a bolnavilor. III. Metode ajutătoare sunt activităţi care pregătesc pacientul pentru TO:

1. exerciţiile terapeutice2. ortezarea3. fizioterapia1. Exerciţiile terapeutice sunt cele cunoscute din kinetoterapie şi subscriu obiectivelor

acesteia:- Creşterea mobilităţii- Creşterea forţei şi rezistenţei musculare- Creşterea stabilităţii, coordonării şi echilibrului- Antrenament cardio-respirator

Ele au rolul de a pregăti pacientul pentru activităţile de TO. AOTA consideră că aceste exerciţii fac parte din TO numai dacă se execută în asociere cu TO specifică, altfel este vorba despre exerciţii de kinetoterapie.

Fig.3

10

Page 11: Curs TO 2012

1. Ortezarea Orteza reprezintă un material ortopedic sau un aparat destinat a susţine, alinia, preveni

sau corecta deviaţiile axiale (diformităţile) sau de a îmbunătăţii funcţia (capacitatea de mişcare) diferitelor segmente ale corpului.

Alături de celelalte mijloace ale tratamentului recuperator, are un aport esenţial în procesul de vindecare şi de combatere a deficitului funcţional. Date despre ortezare există din cele mai vechi timpuri. Deşi concepţia şi scopurile ortezelor nu sunt noi, realizările şi succesele obţinute în domeniul metodelor de terapie medicamentoasă şi chirurgicală, a obţinerii de materiale noi şi a dezvoltării de noi tehnologii, a extins aria şi modalităţile de aplicare a acestora.

Există diferite clasificări ale ortezelor, cele mai fecvente bazându-se pe numele inventatorului sau al locului de dezvoltare a lor, la ora actuală se uzitează denumirea lor standardizată bazată pe calitatea contenţiei (suplă sau rigidă), a zonei anatomice de aplicare şi a funcţiei lor (fixe de imobilizare/posturare sau dinamice).

2. Procedee fizicale ajutătoare: termoterapia, electroterapia, masajul, hidroterapia.AOTA a publicat în 1992 “Poziţia AOTA pentru modalităţile de aplicare ale agenţilor fizici în TO” care precizează: “Utilizarea exclusivă a modalităţilor de aplicare a agenţilor fizici în timpul unei sesiuni de tratament fără aplicarea unei terapii cu finalitate funcţională nu este TO. Fizioterapia trebuie integrată în planul terapeutic de TO utilizându-se înainte sau în timpul activităţilor funcţionale pentru a mări efectele terapeutice”.

6. EVALUAREA ÎN TERAPIA OCUPAŢIONALĂ

Evaluarea (evaluation) este un proces continu de colectare şi interpretare a datelor necesare pentru planificarea intervenţiei, modificarea acesteia şi finalizarea ei. Procesul de evaluare are la bază analiza interacţiunii între indivizi, modelele lor ocupaţionale şi mediul de viaţă. Evaluarea se poate realiza în spital, acasă, la locul de muncă. Termenul de evaluare (evaluation) se referă la intregul proces de culegere de informaţii.

Evaluarea este un proces dinamic şi interactiv. Evaluarea iniţială este baza de plecare pentru planul terapeutic, iar reevaluările ulterioare au rolul de a aprecia eficienţa tratamentului şi de a stabili ajustări ale programului atunci când este necesar.Evaluarea iniţială se concentrează asupra abilităţilor şi problemelor clientului în desfăşurarea activităţilor care îl interesează şi asupra statutului ocupaţional al acestuia. Dupa stabilirea statutului ocupaţional terapeutul trebuie să identifice factorii care afectează performanţa ocupaţională, atât cei care ţin de client cât şi cei care ţin de context. După identificarea acestor factori se poate incepe intervenţia teraputică. Factorii care influenţează performanţa sunt dinamici, de aceea trebuie reevaluaţi continuu pentru modificarea intervenţiei terapeutice. Evaluările intermediare urmăresc progresul pacientului. Evaluarea finală analizează efectele intervanţiei terapeutice , sintetizează performanţa ocupaţională curentă şi stabileşte dacă mai este nevoie de alte intervenţii sau de continuare.

Etapele evaluării: Culegerea de date de la client, membrii familiei, surse instituţionale medicale, educaţionale şi profesionale. Administrarea unor teste de evaluare Analiza şi sinteza rezultatelor obţinute specificând cum deficitele de performanţă afectează funcţia

11

Page 12: Curs TO 2012

Raţionamentul clinicLa baza procesului de evaluare stă un raţionament clinic specific TORaţionamentul clinic este procesul prin care terapeutul planifică, direcţionează, realizează

şi reflectează la modalităţile de abordare terapeutică a clientului. Terapeutul îşi utilizează informaţiile şi cunoştiinţele teoretice pentru a identifica factorii

relevanţi care ţin de client şi contribuie la problemele lui ocupaţionale. Terapeutul identifică probleme şi caută soluţiile acestora ţinând cont de experienţa şi cunoştiinţele sale teoretice.

Raţionamentul clinic poate fi privit prin mai multe aspecte: ştiinţific, narativ, pragmatic şi etic.

Aspectul ştiinţific presupune înţelegerea diagnosticului, a naturii bolii, alegerea protocolului adecvat şi a procedurilor terapeutce cele mai eficiente pentru intervenţie.

Aspectul narativ se referă la un raţionament sub formă de poveste. Terapeutul încearcă să înţeleagă semnificaţia experienţei clientului din perspectiva acestuia, ca „poveste a vieţii” lui.

Aspectul pragmatic abordează problemele practice ale relaţiei teraput client şi ale abordării terapeutice.

Aspectul etic se referă la alegerea celor mai bune acţiuni terapeutice care corespund nevoilor clientului.

Terapeuţii ocupaţionali evaluează performanţa clienţilor prin prisma ariilor de performanţă, a abilităţilor de performanţă şi factorilor care ţin de client, a modelelor de performanţă, a contextelor de performanţă şi a specificului activităţii. Evaluarea ariilor de performanţă presupune analiza activităţilor ADL. IADL, profesionale, educaţionale, de joc şi recreative.Evaluarea abilităţilor de performanţă şi a factorilor ce ţin de client presupune testări pentru funcţiile senzoriale, motorii, antrenamentul cardiorespirator, evaluarea funcţiilor cognitive şi de percepţie, funcţiilor de comunicare şi interacţiune socială.Evaluarea contextelor de performanţă se referă la analiza mediului fizic, social, cultural, virtual şi spiritual.

Evaluarea Contexte de performanţă

Cerinţele activităţii

Factori ce ţin de client

Arii de performanţă

Abilităţi Modele

Cultural Fizic Social Personal Spiritual Temporal Virtual

0biecte şi instrumente

Spaţiu Aspecte

sociale Secvenţiere şi

temporizare Acţiuni

necesare Funcţii şi

structură

Mental Senzorial Vorbie Neuromuscu

lar şi mişcare

Funcţionalitatea organelor interne

ADL şi IADL

Activităţi educaţionale

Activităţi profesionale

Activităţi de recreere şi joc

Participare socială

Motorii Comunicare Interacţiune

Obiceiuri Rutine Roluri

Tabel 1

Terapeuţii sintetizează datele evaluării şi crează profilul ocupaţional al clientului.

12

Page 13: Curs TO 2012

Etapele pentru definirea profilului ocupaţional sunt următoarele:1. revizuirea informaţiilor preliminare disponibile (din surse instituţionale medicale,

educaţionale şi profesionale, din alte servicii de terapie ocupaţională )2. interviul cu clientul şi/sau familia, persoanele care îl îngrijesc pentru a înţelege în ce

mod ocupaţiile contribuie la identitatea persoanei3. sinteza informaţiilor de la interviu cu evidenţierea ariilor de ocupaţie specifice şi

contextelor asociate care necesită abordare 4. observarea performanţelor clientului în activităţile ocupaţionale5. selectarea testelor de evaluare pentru analiza sistematică a factorilor care afectează

abilităţile de performanţă şi modelele de performanţă, aceştia incluzând factori ce ţin de client, factori contextuali, factori care ţin de solicitările activităţii, toţi cei care au impact asupra performanţei clientului

6. interpretarea şi sintetizarea datelor obţinute pentru a identifica factorii care facilitează şi ei care blochează performanţa

7. identificarea punctelor tari şi slabe ale clientului din punctul de vedere al performanţei ocupaţionale

8. identificarea posibilităţilor de intervenţie terapeutică prin prisma datelor disponibile9. discutarea cu clientul a datelor obţinute la evaluare şi a posibilităţilor de intervenţie10. stabilirea unor obiective pentru intervenţie in funcţie de priorităţile clientului şi de

posibilităţile acestuia (AOTA - Occupational therapy practice framework: Domain and process. American Journal of Occupational Therapy)

Metode de evaluare Metodele de evaluare folosite in TO sunt: interviul, observaţia şi testele de evaluare.Interviul Interviul este prima etapă în cadrul evaluării centrate pe client care determină conturarea

profilului ocupaţional. Rolul interviului este atât adunarea de informaţii cât şi crearea unei legături cu clientul. Pacientul are nevoie să se simtă înţeles şi auzit de un specialist care are disponibilitatea şi cunoştiinţele necesare pantru a-i facilita recuperarea funcţională.

Prin definiţie, interviul este o experienţă împărtăşită verbal, o legătură ce se crează între cel care intervievează şi cel ce este intervievat, fiind organizat în jurul întrebărilor şi răspunsurilor la aceste întrebări.

În timpul interviului terapeutul încearcă se înţeleagă „povestea vieţii” pacientului. Când întâlneşte la început un pacient, terapeutul cunoaşte câteva informaţii despre el, cel mai adesea structurate sub forma unui diagnostic. Acest diagnostic îi permite să presupună care sunt problemele performanţei ocupaţionale ale clientului, bazându-se fie pe experienţa sa anterioară (cazurile anterior întâlnite cu acelaşi diagnostic), fie pe datele din literatură. În realitate aceste informaţii ajută puţin în procesul terapeutic ocupaţional. Pentru a concepe un plan de intervenţie care să aibă sens pentru client trebuie cunoscute particularităţile situaţiei din perspectiva acestuia. Cu alte cuvinte trebuie să înţelegem povestea vieţii clientului.

Când un terapeut ia în considerare felul în care situaţia prezentă a clientului se integrează în povestea vieţii sale, acesta va gândi narativ. Modul narativ de abordare a vieţii unui client ia în considerare circumstanţele particulare ce descriu viaţa clientului înainte de intervenţie, cum îşi vede clientul viaţa în prezent şi cum vede el viaţa sa după procesul terapeutic. Când gândeşte narativ terapeutul încearcă să înţeleagă valorile pacientului şi ceea ce are sens pentru acesta.

13

Page 14: Curs TO 2012

Interviul este mai eficient când se desfăşoară sub forma unei conversaţii obişnuite şi nu ca răspunsuri la întrebări.

Interviul se poate utiliza în cadrul evaluării la început, pe parcurs cu scopul reevaluării şi în timpul procesului terapeutic.

Cel mai bine când se începe interviul este să i se ceară clientului să povestească o zi obişnuită din viaţa lui. Astfel se crează o relaţie cu clientul, aflăm punctele sale tari şi slabe din punct de vedere ocupaţional.

La sfârşit interviul nu se întrerupe brusc.Se face un sumar al informaţiilor obţinute, se identifică temele importante din viaţa clientului şi se stabileşte cum se va lucra împreună cu acesta. Se încheie prin informarea pacientului asupra următorilor paşi ai intervenţiei şi datelor ulterioare ale întâlnirilor.

ObservaţiaPrin această metodă terapeutul obţine informaţii observând clientul cum îşi desfăşoară

activităţile. Observaţia se poate desfăşura in mediul natural sau în condiţii de laborator - mediu simulat. În condiţii naturale performanţa este observată în contextul în care se desfăşoară în mod obişnuit – locaţia, obiectele folosite uzual pentru activitate, şi, dacă este posibil, orarul obişnuit. Se consideră că observaţia se realizează în condiţii de laborator atunci când clientul este urmărit realizând diferite activităţi în spital, în centrele de recuperare sau în alte condiţii decât cele în care se desfăşoară în mod curent activitatea respectivă. Evaluarea trebuie să aibă în vedere modul în care contextul în care se desfăşoară activitatea influenţează performanţa. Astfel, la domiciliu clientul este mai obişnuit cu mediul, cu utilităţile. Clinicile de terapie ocupaţională sunt utilate pentru facilitarea funcţionalităţii şi unele activităţi pot fi performate mai uşor.Pe de altă parte clientul nu este familiarizat cu condiţiile din laborator ceea ce poate îngreuia activitatea. Cercetătorii au sugerat această diferenţă între observaţia la domiciliu şi cea din mediu simulat.

Metoda „interogării” presupune adunarea de informaţii prin întrebări. Întrebările se pot pune sub formă orală în cadrul interviului sau scrisă prin aplicarea unor chestionare. Interogarea se adresează direct clientului sau persoanelor care îl îngrijesc. Este de preferat ca cel întrebat să fie chiar clientul acesta cunoscându-şi cel mai bine propria performanţă. Este totuşi o metodă cu grad mare de subiectivitate: uneori clientul poate avea o părere mai bună despre activităţile pe care le poate executa sau relatează de fapt despre performanţa anterioară afecţiunii. Răspunsurile rudelor sau persoanelor de îngrijire pot fi de asemenea subiective, influenţate de părerea acestora despre modul de realizare a unei activităţi. Rudele au tendinţa de a percepe dizabilitatea mai accentuat decât infirmiera care îngrijeşte clientul, de obicei mai obişnuită cu persoane cu handicap. Evaluarea cea mai negativă provine de la soţii.

Clientul va răspunde cel mai bine la întrebări legate de valoarea activităţii, eficienţa performanţei, satisfacţia acesteia, durerile apărute în timpul performării activităţi. Evaluarea unor parametrii de tipul independenţei, siguranţei şi comportamentelor aberante legate de performarea activităţiii se va face mai bine de către rude şi personalul de îngrijire.

Prin interogare se pot obţine multe informaţii despre activităţi într-o perioadă relativ scurtă de timp, astfel poate fi folosită ca metodă de screening. Pentru intervenţia terapeutică este insă o metodă mai puţin folositoare deoarece clientul poate să nu fie capabil să-şi descrie limitările suficient de detaliat pentru a putea pune bazele unei ţinte terapeutice. Totuşi această metodă este cea mai utilă pentru evaluarea experienţei clientului. Singura modalitate alternativă de a afla despre trecutul clientului fiind documentele existente (medicale, şcolare, profesionale etc.).

„Testele de evaluare”(assesment) se referă la instrumente specifice utilizate în procesul de evaluare. (AOTA, 1995). Se folosesc mai multe tipuri de teste: informale, formale, standardizate, nonstandardizate, fără referinţă, cu criterii de referinţă.

14

Page 15: Curs TO 2012

Întrebările sau observaţiile devin „teste”atunci când sunt structurate sistematic şi evaluării performanţei i se atribuie scoruri numerice. Abordarea clasică a testelor este cea cu referinţe la norme – compararea performanţei unei persoane cu performaţa altor persoane cu aceeaşi afectareşi de aceeaşi vârstă.

O abordare alternativă sunt testele cu referinţă la criterii – scopul acestora este să compare performanţa clientului cu o performanţă standard. Acest tip de teste presupun analiza activităţii. Exemplu: testul FIM..

O nouă strategie de testare este evaluarea procesului - este o testare dinamică, interactivă, care permite determinarea posibilităţilor de intervenţie terapeutică şi modul în care acestea îmbunătăţesc performanţa. Rezultatele evaluării dinamice sunt identificarea şi diagnosticul limitărilor de activitate, determinarea strategiilor de intervenţie eficiente şi determinarea potenţialului de reabilitare. Testarea dinamică se concentrează pe evaluarea schimbărilor în perfomarea activităţii şi identificarea tipurilor de intervenţie care determină aceste schimbări. Aceste intervenţii vor fi utilizate ulterior în tratament.

Evaluarea profesionalăTerapeuţii ocupaţionali folosesc evaluarea şi intervenţia legate de muncă pentru indivizi

ale căror capacităţi de funcţionare într-un mediu lucrativ competitiv a fost afectat de dizabilităţi, boli fizice sau psihice sau prin rănire. (AOTA, 1993).

Programele de reabilitare profesională se desfăşoară în spitale, centre de reabilitare sau terapie ocupaţională, în ambulator sau chiar la locul de muncă.

Antrenamentul prin muncă reprezintă un program de tratament bine structurat, cu scop precis, individualizat, având drept obiectiv maximalizaea abilităţilor unei persoane pentru a se putea întoarce la muncă.

Scopul final este plasarea clientului in mediul de lucru cel mai adecvat nivelului sau funcţional: munca anterioară cu normă întreagă sau jumătate de normă, o muncă asemănătoare dar modificată cu unele elemente, o muncă total diferită (reprofesionalizare).

Programele de reabilitare profesională vizează abilităţile legate de muncă. Evaluarea are rolul de a determina compatibilitatea între abilităţile clientului, cerinţele muncii şi mediul de lucru. Se utilizează teste şi instrumente de evaluare pentru componentele performanţei în aria muncii şi productivităţii.

„Evaluarea capacităţii funcţionale” FCE reprezintă o baterie comprehensivă de teste care permite măsurarea obiectivă a nivelului funcţional curent al clientului şi a abilităţilor sale de a îndeplini în siguranţă cerinţele muncii. Aceste teste includ şi evaluarea capacităţii fizice PCE, precum şi teste de evaluare standardizate şi nestandardizate ca simularea cerinţelor muncii sau ADL relevante.

7. INTERVENŢIA TERAPEUTICĂ OCUPAŢIONALĂ

Intervenţia terapeutică reprezintă esenţa practicii TO. Aceasta presupune acţiunile şi metodele folosite pentru a ajuta clientul să obţină performanţa ocupaţională în activităţile din sfera sa de interes.

Intervenţia ocupaţională are loc în mediul medical, educaţional, într-o varietate de servicii comunitare şi chiar la domiciliul clientului. Fiecare din aceste servicii are particularităţi care influenţează procesul intervenţional. Acestea sunt resursele fizice (instrumente, activităţi, spaţii disponibile) şi factorii sociali (resurse financiare, disponibilitate de personal). În plus procesul intervenţional e influenţat de cronicitatea sau acutizarea sănătăţii persoanei şi de prezenţa factorilor care susţin respectiv a factorilor cu risc crescut.

15

Page 16: Curs TO 2012

Obiective şi posibilităţi de intervenţie terapeuticăIdentificarea obiectivelor Metode Evaluarea progresului Performanţă

ocupaţională Satisfacţia clientului Competenţa în roluri Adaptare Starea de bine şi

sănătate Profilaxie Calitatea vieţii

Creere/promovare Stabilirea/restaurarea Menţinerea Modificarea Prevenirea

Progres în evoluţie Reajustarea

obiectivelor Reajustarea metodelor Monitorizarea

clientului

Tabel 2

Intervenţia terapeutică este structurată în 3 etape: I. Alcătuirea unui plan de asistenţă pe baza datelor obţinute la evaluare

II. Implementarea planuluiIII. Finalizarea intervenţiei terapeutice

I. Elaborarea planului terapeutic presupune:1. analiza şi interpretarea datelor obţinute în procesul de evaluare2. stabilirea obiectivelor tratamentului ocupaţional3. stabilirea priorităţilor terapeutice4. selectarea mijloacelor terapeutice adecvate5. reevaluarea periodică

1. Analiza datelor obţinute în procesul de evaluare permite identificarea disfuncţiilor din aria performanţei ocupaţionale şi selectarea problemelor care beneficiază de mijloace terapeutice din domeniul TO respectiv de alte mijloace terapeutice.

2. Stabilirea obiectivelor tratamentului ocupaţional se realizează împreună cu “clientul”, ţinând cont de rolurile ocupaţionale pe care acesta şi le atribuie şi de sfera lui de interes. Se utilizează termenul de “scop” pentru ţelurile pe termen lung, care vizează finalitatea procesului terapeutic, reţinând noţiunea de “obiectiv” pentru etapele intermediare pe care ni le propunem în atingerea scopului final. Aceste obiective vor ajuta atât la selectarea metodelor terapeutice adecvate cât şi la aprecierea eficienţei tratamentului în diverse etape.

3. Stabilirea priorităţilor terapeutice se face prin ierarhizarea obiectivelor în funcţie de interesele şi posibilitaţile “clientului”.

4. Selectarea mijloacelor terapeutice adecvate va ţine cont de natura deficitului şi de locul de desfăşurare a terapiei (instituţii specializate, la domiciliu, la locul de muncă). TO este o parte a tratamentului de reabilitare funcţională şi de aceea în selectarea metodelor terapeutice este important de cunoscut ce alte tratamente se aplică pacientului, care sunt obiectivele celorlalte tipuri de terapie, ce pondere ocupă celelalte terapii în timpul şi economia energetică a pacientului.De asemenea se va specifica dacă este necesară utilizarea uor echipamente speciale, instalaţii de asistenţă, adaptări ale mediului pentru ca pacientul să poată desfăşura activităţile propuse.

5. Reevaluările periodice vor fi stabilite în funcţie de obiectivele şi etapele terapiei.Evoluţia planului terapeutic trebuie să se concentreze pe: Să ţină cont de scopurile „clientului” şi de performanţa ocupaţională dorită Să fie măsurabilă, pentru a fi evident când s-a obţinut ceea ce s-a dorit Etapelor terapeutice să li se acorde termenele necesare atingerii obiectivelor vizate Metodele terapeutice trebuie să fie justificate logic, să fie bazate pe evidenţe.

II. Implementarea planului urmăreşte:

16

Page 17: Curs TO 2012

- Remedierea disfuncţiilor prin antrenarea abilităţilor, corectarea deficitelor funcţionale, modificarea aspectelor comportamentale

- Introducerea unor compensări/adaptări fie prin modificarea schemelor de acţiune, fie prin ajustarea mediului sau reorientarea unor obiective de viaţă

- Să se opună tendinţei de creştere a disfuncţiilor- Promovarea generală a unei stări de sănătate cât mai bunăAplicarea planului de lucru presupune şi reevaluări periodice pentru a nota progresele

făcute, disfuncţiile restante. Se vor folosi aceleaţi metode ca la evaluarea iniţială. În funcţie de rezultatele reevaluărilor se ajustează obiectivele, se adaptează metodele sau se intervine cu noi mijloace de tratament. În prim plan stă satisfacţia clientului de aceea trebuie ştiut dacă pacientul percepe modalitatea de tratament aleasă ca fiind potrivită, interesantă şi este motivat în efectuarea terapiei.

III. Finalizarea intervenţiei terapeutice se realizează în urma reevaluării. Continuarea programului se face în urma evaluării pacientului, după schema prezentată.

Tratamentul este conceput să pregătească pacientul pentru reîntoarcerea acasă în mediul familial şi în comunitate. Terapia poate continua şi la domiciliu. Terapeutul va efectua vizite la domiciliul clientului pentru a evalua problemele pe care le ridică locuinţa pentru deficitele pacientului şi a recomanda ajustările necesare. Se va avea în vedere şi instruirea familiei pentru asistarea pacientului. În cazul pacienţilor care vor să se reintegreze profesional şi deţin un astfel de potenţial intervenţia terapeutică va viza şi locul de muncă: se vor face modificările şi adaptările necesare, iar pacientul va fi antrenat pentru reluarea activităţii.

Programul se opreşte dacă s-au atins scopurile propuse, s-a ajuns la o fază de platou, când nu se mai obţin nici un fel de progrese, apar complicaţii care impiedică desfăşurarea normală a programului sau la cererea pacientului.

Încheierea programului presupune reevaluarea finală, concluziile şi indicaţiile de viitor. Programul se poate sista şi dacă nu s-au atins obiectivele finale. Motivele sunt: evoluţie favorabilă şi perspective mai bune, schimbări în viaţa pacientului şi familiei, apariţia de noi tehnologii, dorinţa pacientului.

Concluzie: Intervenţia terapeutică ocupaţională este individualizată luând în considerare profilul ocupaţional al clientului şi problemele acestuia, rezultatele evlaluării şi paleta de opţiuni intervenţionale care susţin realizarea obiectivelor. Utilizarea activităţilor importante , ocupaţionale şi cu sens pentru client în cadrul intervenţiei are un dublu scop: a ţine cont de interesele şi valorile clientului şi a ilustra rolul terapiei ocupaţionale în sănătate.

8. ACTIVITĂŢILE VIEŢII ZILNICE (ADL)

ADL (activities of daily living) reprezintă totalitatea acţiunilor unui individ legate de activităţile obişnuite cotidiene:

- de autoîngrijire (îmbrăcat, spălat, mâncat), - de mobilitate (mers, transferuri, deplasare), - de comunicare (vorbit, citit, scris, gestualităţi specifice), - de manipulare (obiecte casnice – chei, încuietoare, robinete, întrerupătoare). Dezvoltarea tehnico-economică accelerată din ultimele decenii a impus adăugarea la

activităţile de bază (ADL propriu-zise) a unei noi categorii, ADL instrumentate - I-ADL - activităţi complexe care necesită o participare mai mare a proceselor cognitive, deprinderi sociale mai avansate şi interacţiuni cu mediul înconjurător.

Exemple de I-ADL: - casnice: cumpărături, îngrijirea copiilor, prepararea mâncării, reciclarea deşeurilor etc

17

Page 18: Curs TO 2012

- comunitare: conducerea autoturismului, utilizarea transportului în comun, utilizarea banilor şi automatelor bancare, accesul la activităţi de recreere etc

- medicale: utilizarea medicamentelor, cunoaşterea riscurilor vitale, stabilirea programării la medic

- de securitate: noţiuni de protecţie contra incendiilor, identificarea situaţiilor periculoase şi sesizarea lor

- manipularea de aparatură electronică: aspirator, frigider, cuptor cu microunde, maşină de gătit etc.

ADL se desfăşoară în mediul ambiental obişnuit al individului. Posibilitatea de a performa sau nu ADL conferă individului independenţă fizică, psihică şi socială. Pierderea capacităţii de a-şi asigura nevoile zilnice şi de a-şi organiza mediul de viaţă duce la pierderea încrederii în forţele proprii şi sentimentul de dependenţă faţă de cei din jur. Incapacitatea de a performa ADL nu este neapărat rezultatul unor invalidităţi importante. Un pacient cu lombalgie acută va fi incapabil să realizeze anumite activităţi (punerea ciorapilor, încălţare, aplecare deasupra lavoarului pentru a se spăla etc.).În acest caz dizabilitatea este minoră şi temporară. Există însă şi cazuri de boli cronice invalidante cu afectare permanentă a abilităţilor de executare a ADL.

În TO ADL au dublu rol:- mijloc de evaluare- metodă terapeutică

I. Evaluarea ADL Rolurile evaluării:- Precizează nivelul funcţional existent- Stabileşte nivelul de incapacitate, participând la formularea diagnosticului şi

prognosticului- Ajută la încadrarea în grade de invaliditate/incapacitate în conformitate cu legislaţia- Este utilă la elaborarea programului de recuperare- Permite aprecierea posibilităţilor şi nevoilor reale ale pacientului şi stabilirea

priorităţilor acestuiaÎn evaluarea ADL se vor aprecia o serie de factori ce ţin de pacient şi de mediu:- Factori fizici: mobilitate articulară, forţă musculară, anduranţă, coordonare, echilibru,

abilităţi- Funcţii perceptuale şi cognitive: capacitate de înţelegere, de comunicare, memorie,

atenţie, capacitate de concentrare- Capacitate de mobilizare în pat, de a efectua transferuri, de a utilize scaunul cu rotile,

capacitate de ambulaţie- Mediul de viaţă: locuieşte singur, cu familia sau alte persoane, se va întoarce la locul

de muncă, va participa la activităţi sociale, comunitare- Necesitatea unor adaptări ale locuinţei sau locului de muncă - Situaţia financiară a pacientului- Existenţa unui cadru instituţional care poate sprijini pacientul Ca metode de evaluare se folosesc: interviul cu pacientul şi familia/anturajul acestuia,

chestionare standard, observaţia directă a evaluatorului în mediul natural al pacientului sau/şi în condiţii simulate în spital.

Se vor folosi chestionare separate pentru: activităţi de autoîngrijire, activităţi casnice, mobilitate/transferuri, evaluarea mediului habitual.

Chestionarele se vor completa prin evaluarea efectivă a activităţilor de autoîngrijire în cadrul programului (orarului) zilnic al pacientului – igiena personală şi îmbrăcarea de dimineaţă, alimentarea la locul şi ora la care are loc masa etc.. Solicitarea de a efectua aceste activităţi în mediu “artificial”, la alte ore decât cele obişnuite poate da informaţii incomplete.

18

Page 19: Curs TO 2012

Chestionarul va începe de la activităţile simple spre cele complexe şi se va completa în mai multe etape, pentru a nu-l obosi pe pacient.

Rezultatele evaluării vor stabili nivelul de independenţă funcţională

A Grade de independenţă: 4 performanţă normală3 performanţă adecvată dar dependentă de aparate, instalaţii, amenajări speciale

B Grade de dependenţă2 necesită supravegere pentru îndeplinirea activităţilor1 necesită asistare0 activitate imposibilă

Tab.3Mai utilizată este urmatoarea scală de apreciere:

1 Independent

2 Supravegheat poate performa singur activităţile dar necesită o persoană de protecţie

3 Asistenţă minimă necesită supraveghere şi asistenţă de aproximativ 20%4 Asistenţă moderată asistenţă 20-50%5 Asistenţă maximală asistenţă 50-80%6 Dependent poate performa unele activităţi dar lent, oboseşte uşor, are

nevoie de echipamente, instalaţii speciale şi de peste 80% asistenţă

Tab.4Se va evalua şi capacitatea individului de a desfăşura activităţi casnice. Pacientul trebuie

să-şi definească responsabilităţile casnice şi dificultăţile pe care consideră că le are în îndeplinirea lor. Se va testa abilitatea pacientului de a performa aceste activităţi. Este de preferat ca această evaluare să se realizeze chiar la domiciliu clientului. Se va începe cu activităţi simple (manevrarea întrerupătorului, a robinetului, ştergerea prafului, spălarea unei ceşti) progresând spre cele complexe (pregătirea cafelei, a mâncării, aspiratul covoarelor).

Pentru un pacient care locuieşte singur sunt necesare câteva ADL şi I-ADL minimale pentru protecţie şi independenţă: toaletă, transfer, alimentare, folosirea telefonului pentru a anunţa o urgenţă, administrarea de medicamente, sesizarea pericolelor.

Evaluarea ADL la nivel de abilităţi ale individului trebuie completată cu evaluarea mediului în care acesta trăieşte (atât mediul material cât şi anturajul pacientului, familia acestuia). Această evaluare se face la domiciliul clientului, împreună cu acesta şi familia sa, identificând rolurile pacientului în familie şi concepţia anturajului faţă de persoana handicapată. Pacientul va demonstra modul în care se realizează deplasarea, transferurile, gesturile esenţiale ale activităţilor sale.Mediul ambiental poate ridica noi dificultăţi sau poate prezenta facilităţi pentru desfăşurarea activităţii pacientului şi acestea trebuie avute în vedere. Terapeutul va explica în ce constă modificările care trebuie aduse în locuinţă şi va face măsurători ale lăţimii uşilor, înălţimii treptelor, înălţimii patului etc. Modificările care se vor realiza la domiciliu vor ţine seama de posibilităţile financiare ale pacientului şi familiei sale. Evaluarea se va încheia prin identificarea problemelor, alegerea modificărilor adecvate şi a ecipamentelor adiţionale de asistenţă şi protecţie împotriva pericolelor. Dacă vizita la domiciliu nu este posibilă evaluarea se va face după informaţiile culese de la pacienti şi familia sa.

19

Page 20: Curs TO 2012

Evaluarea deprinderilor de viaţă în comunitate presupune identificarea problemelor financiare şi a posibilităţilor de deplasare în societate.

Mulţi bolnavi cu deficienţe fizice au şi probleme perceptuale şi cognitive care afectează capacitatea lor în manevrarea banilor şi administrarea resurselor financiare, activităţi care trebuie trecute în sarcina altor persoane din anturajul pacientului.

Se vor evalua posibilităţile fizice şi cognitive ale pacientului de a se deplasa în comunitate în condiţii de siguranţă:

- Are capacitatea de a se mobiliza în comunitate fără să obosească- Are independenţă suficientă cu cadru, cârje, scaun cu rotile pentru a se deplasa în afara

casei - Are capacităţi de orientare geografică- Poate citi orarul autobuzelor, se poate urca în autobus- Are păstrată capacitatea de a conduce maşina şi ce modificări trebuie aduse acesteia.II. Antrenamentul pentru executarea ADLRealizarea ADL este unul din obiectivele prioritare ale TO. Recuperarea ADL

presupune:- Antrenarea gestualităţilor care compun diverse ADL până la obţinerea performării

acestora- Modificări în mediul pacientului care să diminueze/elimine incapacitatea de a realiza o

anumită activitate (pante de urcat pentru scaunul cu rotile, mutarea obiectelor de uz curent la înălţimi accesibile, modificări ale sistemelor de închidere/deschidere a usilor etc)

- Folosirea de mijloace/instrumente ajutătoare: Ajustări ale obiectelor casnice, de îmbrăcat, de mâncat, de igienă personală etc Obiecte de ajutor - instrumente sau scule cu care pacienţii se pot ajuta în

desfăşurarea anumitor activităţiMetodele de învăţare se vor adapta capacităţii intelectuale a pacientului.La un pacient cu

intelect neafectat este suficientă o demonstraţie scurtă însoţită de instrucţie verbală, în timp ce la un pacient cu probleme de percepţie/memorie activitatea se va descompune în paşi mici, progresia etapelor fiind lentă. Instrucţiunile verbale vor fi acompaniate de atingeri ale segmentului implicat, mişcări pasive de ghidare manuală care sunt stimuli cu rol facilitator.

Metoda "backward chaining" constă în faptul că terapeutul asistă pacientul până când acesta poate executa singur ultimul pas al activităţii propuse. Apoi pacientul execută independent ultimul pas având astfel o satisfacţie. La reluarea activităţii terapeutul va lăsa pacientul să execute ultimii doi paşi, procesul continuând astfel până când pacientul va executa singur toată activitatea. Această metodă este folosită în special pentru pacienţii cu leziuni cerebrale.

Strategia de recuperare a ADL are în vedere mai multe elemente: - ADL nu se antrenează având în vedere entităţile nosologice ci deficitele existente (se

antrenează ridicarea de pe scaun indiferent dacă este vorba despre o paralizie de nerv crural sau de o anchiloza de şold/genunchi)

- Aspectele neimportante ale ADL sau cele care pot fi înlocuite se elimină de la început (o pacientă cu artrită reumatoidă nu poate manipula o cratiţă mare cu mâner dar va putea folosi una cu două toarte)

- Se vor căuta metode alternative pentru ADL deficitare- Se vor confecţiona piese ajutătoare- Familia şi personalul de îngrijire vor fi învăţate să asiste pacientul acolo unde este

necesar- Se va începe cu recuperarea ADL-urilor mai uşor de restabilit pentru a creşte

încrederea pacientului

20

Page 21: Curs TO 2012

- Antrenamentul se va desfăşura gradat, începând cu activităţi simple şi crescând progresiv numărul şi complexitatea lor

- Antrenamentul va progresa de la dependent la asistat, supravegheat până la independent cu sau fără instrumente ajutătoare

- În antrenamentul pentru autoîngrijire se recomandă secvenţialitatea de invăţare a acestor activităţi în copilărie: alimentaţie, piptănat, continenţă sfincteriană, transferurile, toaleta personală, dezbrăcatul, îmbrăcatul, baia sau duşul (dezvoltarea normală a independenţei autoîngrijirii la copil)

Tehnici ADL specifice1.Îmbrăcarea/Dezbrăcarea- Limitarea mobilităţii şi forţei musculare

Incapacitatea funcţională a membrelor şi coloanei vertebrale generează dificultăţi în procesul de îmbrăcare/dezbrăcare. Pentru facilitarea activităţilor se vor folosi o serie de metode şi instrumente ajutătoare:

- Hainele vor avea deschiderea în faţă, vor fi mai largi şi comode, de preferinţă din material elastic

- Sistemele de închidere vor fi de tip velcro sau fermoare cu cheie mai mare, nasturii vor fi mai mari sau se vor folosi dispozitive speciale pentru închiderea şi deschiderea lor

Fig.4

- Încălţămintea nu va avea şireturi (închidere cu elastic sau velcro)- Pentru punerea şosetelor se vor folosi tije speciale cu cârlig- Încălţătorul de pantofi va fi prevăzut cu tijă lungă să nu necesite aplecarea- Încăţşarea se va realiza de pe un scăunel special- Pentru a lua hainele de pe umeraş sau a ridica obiecte de pe podea se va folosi o tijă cu

cârlig

Fig.5

Unele adaptări alese ţin şi de inventivitatea terapeutului şi chiar a pacientului.

21

Page 22: Curs TO 2012

2. AlimentareaExistă sau se pot improviza dispozitive de asistare pentru alimentaţie în funcţie de

deficitele funcţionale existente.Limitarea mobilităţii şi forţei musculare la nivelul mâinii duce la deficit de prehensiune

care poate fi compensat prin:- îngroşarea mânerelor tacâmurilor- folosirea unei mânuşe cu velcro sau buzunar pentru fixarea tacâmului (prevăzut şi el

cu bandă velcro) - utilizarea unor orteze prevăzute cu pense pentru a putea apuca tacâmurile- folosirea unor căni cu mâner în formă de T sau alt mâner care să permită introducerea

celor patru degete pentru stabilizarea prizei pe cană- folosirea unor suporturi prevătute cu un jgheab care permite pacientului să ţină un

sandwich- utilizarea unor “spork” (combinaţie între spoon şi fork) care combină căuşul lingurei

cu dinţii furculiţei şi se poate folosi ca tacâm unic.- utilizarea unor cuţite cu mâner special: mânerul face un unghi de 70-80º cu lama,

articulaţia RCC poate ramâne fixată în poziţie neutră în timpul folosirii

Fig.6

Dacă există deficit de mobilitate şi forţă la nivelul braţului şi pacientul nu poate duce mâna la gură:

- se poate folosi o chingă în care se suspendă braţul sau o placă orizontală de spijin pentru a elimina gravitaţia.

- se vor folosi tacâmuri cu mânere alungite sau incurbate (cu cât mânerul este mai lung cu atât tacâmul este mai puţin stabil, de aceea nu va fi mai lung decât este necesar)

- se pot folosi paie lungi de plastic fixate pe pahar (acestea se utilizează şi în cazul redorilor de ceafă când pacientul nu se poate apleca)

Dacă există probleme de coordonare în locul tacâmurilor grele se poate folosi o manşetă grea care să stabilizeze mânaâ iar pentru lichide se vor folosi căni cu capac cu cioc sau se acoperă cana cu o solie de plastic lăsându-se un orificiu pentru pai.

Alte adaptări:- fixarea farfuriei cu ajutorul unei suprafeţe aderente pentru a nu aluneca - folosirea unor vase adânci pentru ca mâncarea să nu iasă din farfurie- evitarea instrumentelor tăioase.

22

Page 23: Curs TO 2012

Fig.73. Igiena şi pieptănatul- Limitarea mobilităţii şi forţei musculare

Adaptări pentru baie:- aplicarea unor colacuri speciale pe scaunul de WC sau folosirea unor scaune adaptate

Fig.8

- folosirea unui duş mobil cu furtun flexibil şi capăt cu mâner (ce poate fi adaptat unei prize deficitare)

- folosirea unor perii sau unui burete cu mâner lung pentru a ajunge la spate şi picioare- folosirea unor dispozitive de fixare a săpunului în mână (support, burete cu buzunar)- montarea în vană a unui scăunel special atunci când pacientul se ridică şi se aşează

greu- folosirea unor covoraşe cu ventuze pentru a evita alunecarea în vană sau în faţa vănii- plasarea lângă vană a unei bănci care să faciliteze transferal pentru cei care nu pot păşi

peste marginea vănii- folosirea unor mâneresau unei bare fixe montată în perete care să faciliteze transferal

în vană- folosirea unor robinete cu clapetă, mai uşor de manevrat ca cele cu rozetă

23

Page 24: Curs TO 2012

Fig.9

Pentru lipsa de coordonare se vor folosi :- fixarea aparatului de ras şi a periuţei de dinţi cu un cordon pentru a nu fi scăpate pe jos- se preferă aparatul de ras electric- fixarea aparatului de ras sau a periuţei de dinţi cu o manşetă în palmă- folosirea deodorantului roll on preferabilă spray-uluiDacă prizele sunt ineficiente pentru pieptănat se va folosi un pieptăn cu mâner îngroşat

sau fixat de mână, iar dacă mobilitatea este scăzută la nivelul umărului pieptănul va avea un mâner alungit sau incurbat.4.Comunicare şi articole de uz casnic

- facilitarea accesibilităţii la aparatul telefonic care trebuie să fie prevăzut cu receptor cu mâner sau cu “speaker”pentru a nu fi necesară utilizarea receptorului

- folosirea tastelor în loc de disc- folosirea unor creioane cu mânere îngroşate sau cu suporturi speciale

Fig.10- folosirea unor dispozitive de fixare a foilor pentru scris pe masă- folosirea unor clanţe tip levier- adaptarea unor mânere speciale la aparatura casnică- folosirea unor echipamente de bucătărie adecvate pentru ca mânarea să nu se verse,

vase prevăzute cu 2 mânere mai uşor de manevrat- folosirea cuptoarelor electrice sau a celor cu microunde în locul celor cu flacără- dacă este posibil mobilierul de bucătărie se va adapta la înălţimea scaunului cu rotile- folosirea planşetei de bucătărie cu dispozitive de fixare a laimentelor- eliminarea obiectelor ornamentale cu stabilitate mică de pe mobilă.

24

Page 25: Curs TO 2012

Fig.11

- folosirea unor dispozitive adaptate pentru curăţenie şi cumpărături

Fig.12

5. Transferuri, deplasare şi accesul la utilităţiPentru facilitarea deplasării se vor aduce următoarele modificări:- instalarea unor rampe în loc de trepte în locuinţă pentru diferenţele de nivel care

permit acest lucru- lărgirea uşilor pentru a permite trecerea scaunului cu rotile- îndepărtarea covoraşelor care alunecă sau se adună- lărgirea spaţiilor prin îndepărtarea obiectelor de mobilier inutile şi rearanjarea

celorlalte- adăugarea unor bare fixe pe pereţi mai ales în baie şi bucătărie- rearanjarea obiectelor pe rafturi - cele mai utilizate vor fi plasate în locuri uşor

accesibile- coborârea barei pentru umeraşe de la dulap- folosirea unor scaune modificate şi a unor bastoane modificate la mers

25

Page 26: Curs TO 2012

Fig,13

9. TRANSFERUL

Transferul reprezintă procedeul prin care pacientul îşi schimbă poziţia în spaţiu (exemplu: clinostatism - ortostatism) sau se mută de pe o suprafaţă pe alta (exemplu:din pat în scaunul cu rotile).

În funcţie de nivelul de participare al pacientului există mai multe tipuri de transfer: Independente / active Asistate / pasivo-active Dependente / pasive

1. Transferurile independente - pacientul realizează singur transferul, la indicaţiile terapeutului. Presupun o perioadă de antrenament. Se execută după un algoritm bine stabilit.

2. Transferurile asistate – terapeutul ajută pacientul în anumite faze ale activităţii3. Transferurile dependente - participarea activă a pacientului la transfer este minimală

sau nu există. Se realizează cu ajutorul unuia sau mai multor asistenţi sau cu instalaţii speciale (cu sau fără scripeţi). Ultimele se mai numesc transferuri prin liftare şi se folosesc pentru pacienţii cu invaliditate totală, de obicei în secţiile de terapie.

Transferurile reprezintă unul din obiectivele majore ale TO atât în ceea ce priveşte evaluarea capacităţii de transfer a pacienţilor cât şi corectarea deficitului prin învăţarea pacientului a tehnicilor de transfer adecvate pentru deficitul lor funcţional

Evaluarea include: Pacientul - cunoaşterea deficienţelor fizice ale pacientului, a capacităţii de

comunicare şi înţelegere, a contraindicaţiilor de mobilizare. Locul pe care/ de pe care se realizează transferul – scaun rulant, pat, fotoliu sau alt

scaun, scaun de toaletă, vana de baie, scaunul de maşină etc. – caracteristicile acestuia: înălţime, stabilitate, siguranţă, acesibilitate

Selecţia modalităţii de transfer şi a numărului de asistenţiTehnicile se bazează pe câteva principii generale urmând ca terapeutul să le adapteze

fiecărui pacient ţinând seama de necesităţile acestuia. Cele mai comune tehnici de transfer sunt:

Transfer prin pivotare din poziţie ortostatică (pivot ortostatic)- presupune că pacientul este capabil să ajungă în poziţie ortostatică şi să pivoteze pe

unul sau ambele membre inferioare- se poate aplica la: hemipareze, reducerea generalizată a forţei musculare, tulburări de

echilibru Transferul cu ajutorul scândurii de alunecare (scândurii de transfer)

26

Page 27: Curs TO 2012

- Se utilizează în cazul pacienţilor cu deficit motor important la nivelul membrelor inferioare, dar cu forţă suficientă la nivelul membrelor superioare

- Indicaţii: paraplegici, leziuni vertebromedulare sub nivelul C6 ASIA, amputaţii de membre inferioare

Transfer prin pivotare cu genunchii flectaţi (pivot flectat)- Se aplică la pacienţii care nu se pot ridica şi menţine în ortostatism- Sprijinul pe membrele inferioare flectate asigură o încărcare egală a greutăţii şi un

suport optim pentru trunchi Transfer dependent de alte persoane- Se utilizează la pacienţii cu funcţii alterate, capacitate funcţională minimă- Persoana care realizează transferul trebuie să aibă o capacitate fizică adecvată- La pacienţii voluminoşi, cu greutate mare este nevoie de 2 persoane pentru realizarea

transferuluiNoţiunea de transfer include şi secvenţele de mişcare necesare înainte şi după transfer.

Putem astfel vorbi de trei "faze" ale transferului:1. pretransfer2. mobilizare3. posttransfer (poziţionare în noul plan).Vom exemplifica transferul pat – scaun rulant, celelalte tipuri de transfer realizându-se pe

aceleaşi principii. Se descriu 2 modalităţi de transfer: 1. lateral – scaunul rulant este poziţionat paralel sau la 45º faţă de locul transferului2. frontal - scaunul rulant este perpendicular pe locul de transferNu există studii referitoare la avantajele unui tip de transfer faţă de altul. Alegerea se face

de către pacient sau împreună cu terapeutul. În toate formele de transfer pacientului trebuie să i se explice modalitatea şi

responsabilităţile sale în timpul transferului. Pregătirea pacientului pentru transferul pasiv se face în 2 etape.

În prima etapă se explică:- care sunt motivele execuţiei acestei acţiuni- ce poziţie va avea pacientul în timpul transferului- care sunt prizele folosite de asistent şi cum asigură acestea siguranţa pacientului- cum va participa pacientul la acţiune- ce elemente principale trebuie să urmărească pacientul- care sunt elementele de siguranţă ale transferului şi de ce nu trebuie să se teamă

În etapa a doua se va face o demonstraţie practică pentru pacient:- se vor demonstra prizele folosite- se vor prezenta timpii transferului: poziţia iniţială, timpii intermediari, poziţia finalăPentru pacienţii mai dificili demonstraţia se poate face de către mai multe persoane.Pacientul trebuie să fie îmbrăcat adecvat, pielea să fie protejată, uneori este necesar să se

poată ataşa o curea de susţinere la nivelul taliei.MetodologieA. Poziţionarea pacientului1. Ridicarea pacientului pe marginea patului Din decubit dorsal, cu ajutorul unui asistent : Prin tracţiune:– pacientul este culcat cu genunchii flectaţi şi tălpile sprijinite pe pat, cuprinde

asistentul cu un braţele (unul trecut pe sub axila asistentului, celălalt prin faţă pe după gât) şi îşi încleştează mâinile,

27

Page 28: Curs TO 2012

– asistentul îl ridică prin extensia trunchiului (poziţie de fandare anterioară spre pacient din care se redresează), cu sprijinul membrelor superioare pe pat

– la comandă pacientul trage de braţe şi împinge cu picioarele în pat, – în timpul ridicării pacientul menţine trunchiul rigid şi capul uşor flectat înainte– dacă pacientul prezintă deficit important la nivelul membrelor inferioare asistentul

fixează genunchii pacientului cu o mână, cu cealaltă sprijinindu-se pe pat şi se deplasează prin fandare laterală

Cu ajutor simplu:– pacientul ţine braţele încrucişate pe piept– asistentul cuprinde cu o mână pacientul pe sub umeri sprijinindu-i capul cu antebraţul,

celaltă o plasează sub şezutul acestuia – pacientului i se cere ca la comanda „şi” să se împingă cu picioarele în pat– asistentul îl ridică prin mutarea greutăţii de pe un picior pe celălalt – pacientul este instruit ca în timpul acţiunii să ridice capul de pe pat, să nu vorbească Redresarea independentă:– Pacientul este iniţial în decubit dorsal, se întoarce în decubit lateral (pe partea

sănătoasă la un hemiplegic) cu genunchii în afara marginii patului cu sprijin pe cot antebraţ şi mână, cealaltă mână se plasează pe marginea patului, aproape de bazin

– Deplasând membrele inferioare pe marginea patului şi împingând în braţe pacientul se ridică.

– Asistentul urmăreşte mişcările pacientului fiind gata pentru a interveni2. Poziţionarea pacientului la marginea patului pacientul este poziţionat la marginea patului în poziţie şezândă pacientul se apleacă proiectând centrul de greutate anterior pentru un echilibru mai

bun trunchiul trebuie echilibrat pe linia mediană, înclinarea de o parte şi de alta poate

dezechilibra atât pacientul cât şi asistentul membrele inferioare sunt poziţionate în triplă flexie (coapsă, gambă, picior la 90º), cu

uşoară abducţie a coapselor pentru mărirea suprafeţei de sprijin, călcâiele se vor fixa spre suprafaţa pe care pacientul va fi transferat

membrele inferioare vor fi mutatate fie înainte, fie după transferul şezutului, în funcţie de supleţea ischiogambierilor (spasticitate)

B. Pregătirea scaunului rulant scaunul trebuie să fie cât mai aproape de spaţiul de transfer şezutul scaunului să fie la nivelul planului de transfer frânele scaunului rulant să fie puse dacă picioarele sunt sprijinite pe suporturi roţile mici din faţă trebuie să fie drepte

(asigură stabilitatea scaunului), dacă transferul se face cu picioarele pe podea nu are importanţă poziţia roţilor (nu este risc ca fotoliul să basculeze)

suporturile de braţe se ridică – obligatoriu cel din direcţia de transfer a pacientului suportul de şezut nu trebuie să fie înclinatC. Transferul Transferul cu 2 ajutoare de pe pat în scaunul rulant pacientul este aşezat la marginea patului, cu genunchii îndoiţi, tălpile pe pat, braţele

încrucişate pe abdomen un asistent se plasează în spatele pacientului cu un genunchi pe pat, plasat la nivelul

bazinului şi cu piciorul în afara marginii patului; el îşi trece mâinile pe sub axilele pacientului şi le prinde în faţă, priză pe antebraţe

al doilea asistent este plasat lateral, cu faţa spre pacient, şi trece un braţ pe sub coapse iar celălalt la nivelul spaţiului popliteu sau pe sub gambe

28

Page 29: Curs TO 2012

la comanda „şi” asistenţii ridică uşor pacientul şi îl transferă în scaun Transferul de pe pat în scaunul rulant (persoane paraplegice, cu forţă suficientă în

braţe) pacientul este aşezat la marginea patului, braţele asigurând menţinerea corpului la

verticală pacientul prinde cu un braţul suportul îndepărtat al scaunului, iar cu celălalt, prin

spate, suportul dinspre pat împingând în braţe ridică trunchiul şi se deplasează pe scaun, apoi îndoaie braţele şi se

aşează pe scaun pacientul ridică membrele inferioare pe rând cu ajutorul celor superioare şi le aşează

uşor pe suporturile de picioare.Acest tip de transfer independent presupune antrenament şi tonifierea trenului superior.

Fig. 14 Transferul cu ajutorul unei plăci de alunecare, fără ajutor se foloseşte o placă dreptunghiulară de aproximativ 23 cm/65 cm, cu marginile

rotunjite. se plasează scăndura sub şold prin înclinare spre partea opusă sau trâgând membrul

inferior pacientul se apleacă înainte cu capul flectat şi greutatea corpului înaintea genunchilor se împinge de-a lungul scăndurii când este pe scaun, se trage scândura şi se aşează într-un loc accesibil Măsuri de autoprotecţie pentru asistent1. manevrele se execută după ce asistentul adoptă poziţia cea mai adecvată situaţiei, din

care poate să execute corect şi eficient toate manevrele2. baza de susţinere să fie cât mai largă pentru a asigura stabilitatea în timpul manevrelor3. la aplecare flectează genunchii, coloana vertebrală rămâne dreaptă4. se va evita răsucirea coloanei în timpul manevrelor5. corpul pacientului să fie apropiat de al asistentului, centrul de greutate al ambelor

corpuri proiectându-se în poligonul de susţinere al asistentului6. prizele să fie ferme, să nu jeneze pacientul7. dacă pacientul este dificil de manevrat de o singură persoană se solicită ajutor

Prescrierea scaunului rulantScaunul rulant reprezintă un mijloc principal de deplasare pentru un pacient cu disfucţie permanentă sau progresivă (paralizii infantile, traumatisme vertebro-medulare sau cranio

29

Page 30: Curs TO 2012

cerebrale, scleroză multiplă, distrofii musculare), respectiv un mijloc de deplasare temporar pentru pacienţi cu probleme ortopedice sau deficienţe motorii reversibile. Obiectivele principale în prescrierea scaunului rulant:

– să asigure o performanţă optimă în sfera mobilităţii care să îmbunătăţească gradul de independenţă funcţională al pacientului

– să asigure un aliniament corporal corect– să promoveze starea de bine a pacientului.

Evaluarea scaunului rulant Evaluarea pacientului presupune:– Vârsta– Diagnosticul şi prognosticul– Statusul funcţional – bilanţ articular şi muscular, spasticitate, deformări, abilitate şi

coordonare– Nivelul cognitiv – nivelul de înţelegere, cunoştiinţele tehnice Evaluarea mediului de viaţă:– Accesul în locuinţă (numărul şi înălţimea treptelor, dacă poate fi amplasată o rampă,

dacă există lift)– Lărgimea uşilor– Spaţiul necesar pentru manevrarea scaunului– Locurile unde pacientul foloseşte scaunul (acasă, la şcoală, la locul de muncă, în

comunitate)– Dacă participă la sporturi care necesită folosirea scaunului– Ce mijloace de transport foloseşte pacientul şi dacă acestea sunt compatibile cu

scaunul rulant– Ce posibilităţi de plată şi întreţinere a scaunului rulant are pacientul

Caracteristicile scaunului rulant Acronimul SEAT ×2, format din 2 S, 2 E, 2 A, 2T este o formulă de mnemotehnică pentru ceea ce trebuie să avem în vedere la prescrierea unui scaun rulant. În continuare vom dezvolta aceste componente.

Lista SEAT ×2Support (SCALPS): Safety, Comfort/Cosmesis, Arms, Legs, Pelvis, Spine and headSkinEasy propulsionEasy transfersAlteration of toneAccomodation (GrOW FAST): Growth, Other, Worsening medical condition, Functional

Activities, Structural deformities, TechnologyTransportability Terrain Support - Suportul trebuie să îndeplinească următoarele criterii:

- să confere siguranţă (safety) în ceea ce priveşte stabilitatea statică şi dinamică, dispozitivele de blocare a roţilor (frâne),

- să fie comfortabil şi estetic (comfort/cosmesis),incluzând aici şi aspectul silenţiozităţii- să asigure un sprijin adecvat al braţelor (arms),- picioarelor (legs), - bazinului (pelvis), - coloanei vertebrale şi capului (spine and head),

Aceste deziderate sunt exprimate tot sub forma unui acronim - SCALPS.

30

Page 31: Curs TO 2012

În cazul unor deformări medii obiectivul este ca sprijinul să fie simetric, cu păstrarea aliniamentului corporal normal. Pentru pacienţii cu dizabilităţi majore, sprijinul simetric nu este totdeauna cel mai comfortabil impunându-se modificări adaptative ale suprafeţelor de sprijin. Skin - Tegumentele– sunt susceptibile la apariţia escarelor în zonele cu presiune crescută datorită faptului că pacientul îşi va petrece o mare parte a timpului în scaunul rulant. Pentru evitarea acestora este necesar să se asigure poziţii ce permit distribuţia uniformă a presiunilor, folosirea de materiale moi în zonele de contact cu tegumentele, reducerea forţelor de frecare. Tapiseria trebuie să fie confecţionată din materiale non-alergene şi care să nu se supraîncălzească. Easy propulsion - Propulsare În funcţie de modul de propulsare scaunele rulante pot fi cu propulsare manuală şi cu propulsare electrică.Tipul de scaun va fi ales în funcţie de capacitatea fizică a pacientului:

Scaunul cu propulsare manuală este indicat atunci când:- Pacientul are forţa şi rezistenţa necesare pentru manevrarea scaunului- Manevrarea manuală a scaunului asigură independenţa funcţională a pacientului- Manevrarea manuală a scaunului favorizează antrenamentul pentru forţă şi rezistenţă

al musculaturii membrelor superioare ca şi antrenamentul cardio-respirator- Pacientul nu are o capacitate cognitivă suficientă pentru a putea utiliza un scaun cu

propulsare electrică în condiţii de securitate- Pacienţii hemiplegici pot propulsa scaunul cu mâna şi piciorul sănătos- Este necesară prezenţa unei alte persoane care să asiste pacientul la deplasarea cu

scaunul rulant Scaunul cu propulsare electrică se va recomanda în următoarele situaţii:- Pacientul nu are capacitatea fizică adecvată pentru propulsarea manuală (tetraplegie cu

leziune medulară superioară C6)- Pacientul suferă o degradare funcţională progresivă şi energia sa fizică trebuie

conservată- Pacientul are nivelul cognitiv şi abilităţile necesare manevrării unui scaun electric

Easy transfers - Transferuri Scaunul rulant trebuie să permită realizarea cu uşurinţă a transferurilor: suporturile de braţe şi picioare să fie rabatabile, să se poată folosi o scâdură de alunecare sau mecanisme de liftare. Alteration of tone - Modificarea tonusului muscular Scaunul rulant trebuie să permită strategii de scădere a spasticităţii – stabilitate pentru ca pacientul să se simtă în siguranţă, poziţionarea corectă, distribuţia uniformă a presiunilor. Hipotonia necesită elemente de susţinere/fixare – centuri. Accomodation - Adaptabilitate Scaunul trebuie să poată fi adaptat la o serie de condiţii:

- Dezvoltarea copilului cu vârsta, creşterea greutăţii unui adult- folosirea unor dispozitive de respiraţie, hrănire- agravarea unor bolii şi degradarea fizică a pacientului- participarea pacientului la ADL, activităţi profesionale, recreative- existenţa unor deformaţii structurale, a contracturilor- dezvoltarea tehnologică

Transportability – Transport – să fie uşor de transportat Terrain - Teren– scaunul trebuie să aibă suspensii adecvate şi dispozitive de amortizare a şocurilor.

31

Page 32: Curs TO 2012

Măsurătoare Instrucţiuni Dimensiuni medii la adult ConsideraţiiÎnălţimea scaunului/ lungimea gambelor

Se măsoară de la călcâi la spaţiul popliteu şi se adaugă 5 cm pentru a permite distanţarea suporturilor pentru picioare de sol

50 – 52 cmDacă genunchii sunt prea sus situaţi va creşte presiunea pe ischion, favorizând escare şi deformări ale coloanei.Şezutul prea înălţat faţă de sol influenţează negativ centrul de greutate al pacientului, înălţimea şezutului în cazul transferurilor şi vizibilitate în caz că pacientul conduce maşina din scaunul cu rotile.

Adâncimea şezutului Se măsoră de la cel mai posterior punct al feselor de-a lungul coapsei până în regiunea poplitee, cu genunchiul îndoit

40cmEste necesar să existe un joc înapoia genunchilor pentru a evita contactul spaţiului popliteu cu marginea scunului

Lăţimea şezutului Se măsoară cea mai mare lăţime a şoldurilor/ coapselor, cu pacientul aşezat pe un scaun asemănător celui rulant şi se adaugă aproximativ 5 cm pentru a permite haine mai groase, orteze, distanţarea trohanterului faţă de suporturile de braţe

45cm

Înălţimea spătarului Se măsoară de la şezut la vârful axilei cu braţul utilizatorului flectat la 90º, apoi se scad 10 cm, astfel încât marginea superioară să fie sub unghiul inferior al scapulei

40cmAtenţie la mărimea pernei de sub şezut. Grosimea acesteia trebuie luată în considerare la măsurătoare.Partea superioară a spatarului trebuie să permită mişcarea completă a braţelor şi un aliniament corect al trunchiului fără să producă leziuni ale regiunii scapulare.

Înălţimea suporturilor pentru braţe

Se măsoară de la şezutul scaunului la olecran cu cotul flectat la 90º şi se adaugă aproximativ 2, 5 cm.

23cm de la şezutPostura corpului trebuie să fie corectă – umerii nu trebuie să fie căzuţi sau ridicaţi când pacientul se sprijină cu antebraţele pe suporturi

Tab.5 Măsurători necesare pentru prescrierea scaunului rulan

32

Page 33: Curs TO 2012

10. TERAPIA VOCAŢIONALĂ

Terapia vocaţională (TV): este un domeniu al TO în care tratamentul presupune efectuarea unei activităţi

profesionale în condiţii apropiate de cele reale ale profesiei respective. urmăreşte reintegrarea sau reorientarea profesională a persoanelor cu disabilităţi

care doresc să desfăşoare activităţi profesionale. oferă metode speciale de tratament pentru indivizi ale căror abilităţi profesionale

sunt restricţionate sau ale căror capacităţi sunt limitate datorită unor afecţiuni fizice sau psihice.

Terapeutul ocupaţional are rolul de a propune clientului o activitate profesională adecvată. Pentru aceasta el trebuie să creeze un plan şi un mediu de lucru adecvat, să dezvolte programe de antrenament pentru:- ameliorarea şi reabilitarea abilităţilor profesionale de bază – concentrare, organizarea

timpului de lucru şi a sarcinilor- ameliorarea şi reabilitarea abilităţilor sociale – comunicare, adaptabilitate,

autoafirmare- ameliorarea şi reabilitarea capacităţilor emoţionale – încredere în sine, abilitatea de a

lua decizii- ameliorarea şi reabilitarea abilităţilor motorii – dexteritate, coordonare specifice

muncii pe care o desfăşoară- ameliorarea şi reabilitare rezistenţei fizice- ameliorarea şi reabilitare abilităţilor instrumentale – aritmetică, comunicare orală şi în

scris- ameliorarea şi reabilitarea capacităţilor de a face faţă situaţiilor de zi cu zi

Pierderea capacităţii de muncă are urmări negative importante, cum ar fi: Apariţia sentimentului de dependenţă, inutilitate care conduce la depresie Scăderea resurselor economice Modificarea stilului de viaţă Dezadaptare socială, izolare Decondiţionarea fizicăChiar atunci când o boală determină pierderea temporară a capacităţii de muncă apare teama

de a relua munca sau pierderea oricărei motivaţii pentru revenirea la muncă.În SUA a fost introdus termenul de "work-hardening" (tradus literal străduinţă prin

muncă) - antrenament prin muncă, definit ca: „programul de tratament bine structurat, cu scop precis, individualizat, având drept obiectiv maximalizaea abilităţilor unei persoane pentru a se putea întoarce la muncă”.

Antrenamentul prin muncă pregăteşte pacientul pentru: Întoarcerea la munca avută anterior Întoarcerea la o muncă asemănătoare dar modificată cu unele elemente Începerea unei munci total diferite (reprofesionalizare)În SUA acest programde antrenament este obligatoriu după accidentele de muncă şi bolile

profesionale. AOTA a editat "work-hardening guidelines" în care sunt descrise structurile de bază ale diferitelor activităţi profesionale ca şi programe multidisciplinare în cadrul TO.Scopurile antrenamentului prin muncă: să realizeze o tranziţie netă şi rapidă, in deplină securitate, spre reluarea muncii pacientului să dezvolte toleranţa fizică adecvată muncii respective (forţă, anduranţă, coordonare) să garanteze performarea muncii în siguranţă, evitându-se traumatismele prin muncă să furnizeze date asupra toleranţei fizice şi psihice a pacientului

Page 34: Curs TO 2012

să întărească comportamentele adecvate pentru muncă să testeze aspectele ergonomice, valoarea modificărilor aduse locului şi instrumentelor de muncă, ameliorând astfel performanţa pacientului cu deficienţe fizice şi invalidităţi să promoveze responsabilitatea pacientuluiOrganizarea antrenamentului prin muncă presupune mai multe etape:

1. analiza muncii defineşte: Cerinţele locului de muncă: poziţie de lucru, manevre, urcat-coborât scări, tras-împins

obiecte etc. Condiţiile senzoriale: văz, auz, miros Capacitatea psihologică: potenţialul de acomodare la locul de muncă Factorii de risc: efort, frig, poluare, postură, zgomot.2. stabilirea toleranţei la muncă presupune: evaluarea capacităţii funcţionale a pacientului evaluarea sechelelor lăsate de boală/accident starea generală de sănătate a pacientului - comorbidităţi (dibetic, hipertensiv,

coronarian)Evaluarea este complexă: fizică, cognitivă, psihică, urmărind mai mulţi parametrii: vârstă,

nivel cultural, motivaţie. Durează câteva ore şi se întinde pe 1-2 zile.Se urmăresc elementele obligtorii de evaluare a toleranţei la muncă (Comisia Americană

de Acreditare pentru Facilităţi de Reabilitare): starea aparatului musculoscheletal starea aparatului cardiovascular starea aparatului respirator starea cognitivă starea comportamentală şi de atitudine capacitatea funcţională de muncă starea vocaţională

3. alcătuirea planului de antrenament prin muncă individual - se elaborează pe baza datelor de la primele 2 puncte.Acest plan are următoarele obiective:

creşterea progresivă a duratei de lucru zilnice (se începe cu 2 ore) pe măsura creşterii toleranţei

creşterea gradată a capacităţilor fizice deficiente ameliorarea posturilor şi mecanicii corpului în cursul muncii dezvoltarea unor strategii pentru controlul durerilor dacă acestea există (medicaţie,

poziţii) dezvoltarea abilităţilor de autoîngrijire la locul de muncă, de a evita incidentele şi

accidentele, de a şti când trebuie să solicite ajutor pentru executarea unor manopere dezvoltarea unui comportament corect la locul de muncă: punctualitate, productivitate,

atitudine, respectarea standardelor4. implementarea planului - există 3 posibilităţi: aplicarea tuturor condiţiilor unei activităţi profesionale aplicarea parţială a muncii simularea muncii - work-simulation

Antrenamentul prin muncă se desfăşoară în spital în ateliere special amenajate, în centre de terapie ocupaţională, în centre de recuperare sau chiar la locul de muncă.

Antrenamentul la locul de muncă poartă numele de muncă tranziţională. Acesta urmează recuperării în centrele specializate, când pacientul a atins un nivel de performanţă care îi permite întoarcerea la locul de muncă. Această etapă diferă de munca propriu-zisă prin: durată, restricţii gestuale, scule modificate, ajutoare, supraveghere continuă a instructorului/terapeutului.

34

Page 35: Curs TO 2012

Avantajele muncii tranziţionale: grăbeşte reîntoarcerea la muncă, nu obişnuieşte pacientul cu ajutorul social realizează o trecere gradată către activitatea completă minimalizează importanţa deficitului fizic, crescând încrederea în sine a pacientului decongestionează bazele de TO, prelungind în acelaşi timp activităţile terapeutice nu se mai pierd zile de muncă şi nu se mai platesc compensări, angajatorul beneficiază de munca pacientului pentru salariul pe care îl plateşte medicul poate aprecia în mod real toleranţa la muncă.

11. TERAPII ALE CREATIVITĂŢII

I. Artterapia reprezintă un grup de metode terapeutice în care rolul central în recuperarea pacientului îl deţine creativitatea artistică.

A fost folosită încă din antichitate în tratamentul bolnavilor psihici. Psihiatrul francez Ambroise Tardieu (1872) utilizează producţiile artistice ale pacienţilor în psihodiagnostic, Hayer şi Paneth utilizează desenul în psihoterapie 1929

Se bazează pe tendinţa spontană a omului de a se exprima prin creaţieSe folosesc: pictura, modelajul, sculptura, dansul, expresivitatea scenică şi

mimicogestualăAceste metode sunt utilizate în special în tratamentul bolilor psihice sau la copiii cu

dificultăţi de limbaj. Mijloacele de exprimare artistică se pot folosi şi în recuperarea unor deficienţe fizice:- la un pacient cu deficit de mobilitate şi forţă musculară desenul sau pictura se pot

folosi prin adaptarea unor planşete mari care să încurajeze mobilizările- în leziunile cerebrale artterapia va acţiona şi prin stimularea senzorială- modelajul în lut poate antrena musculatura mâinilor cu deficit de prehensiune.II. Meloterapia este o metodă terapeutică ce foloseşte muzica datorită capacităţilor

acesteia de deconectare şi rearmonizare psihică. Ca şi celelalte arte şi muzica a fost folosită în tratament încă din antichitate (Egipt,

Grecia, Israel). În 1776 Lieutaud o prezintă ca procedură de calmare în tratatul său despre muzică. Muzica îşi exercită acţiunea terapeutică prin melodie, ritm şi armonie Poate fi asociată cu dansul.

Efectele muzicii asupra omului se manifestă în plan complex:- Fizice: relaxare generală, scăderea tonusului muscular sau, din contră promovarea

mişcării ritmice - Psihice: influenţarea "dispoziţiei" în sens de deconectare sau stimulare- Cognitive: creşterea capacităţii intelectuale, a memoriei, ameliorarea concentraţiei- Sociale: modificarea comportamentului social (imnurile, muzica religioasă)În TO muzica este folosită urmărindu-se mai multe obiective precise:- Creşterea schemelor ritmice de miscare, promovarea mişcării- Obţinerea decontracturării/despasticizării- Relaxarea generală psiho-somatică- Socializarea individului în cadrul grupului de lucru- Ameliorarea tulburărilor cognitive- Reechilibrare psihică prin scaderea anxietăţii sau depresieiMuzica poate fi folosită sub 3 forme: 1. participare activă – poate fi privită şi ca un exerciţiu fizic: pian - pentru mişcarea

degetelor, vioară – pentru mâini, degete şi umăr, pianină - pentru gleznă. Ea solicită şi ameliorează coordonarea. Are un impact psihic deosebit: mediază efortul creţiei, sporeşte autorespectul prin realizări şi succes, poate spori fericirea personală prin

35

Page 36: Curs TO 2012

posibilitatea de a face plăcere altora, reprezintă un factor de socializare prin participarea la o orchestră sau la un cor. Această activitate necesită însă o instruire deosebită, controlul mişcărilor este dificil, iar amplitudinea şi forţa mişcărilor este redusă, de aceea se foloseşte rar în terapie.

2. participarea pasivă sau audiţia3. ca mijloc ajutătorMeloterapia este adaptată individului, nestandardizată.Rezultatele meloterapiei depind de

particularităţile pacientului. Este o terapie individuală care trebuie tatonată şi adaptată fiecărui pacient. Nu există tehnici de lucru standard. Şedinţa durează 10-60 minute (majoritatea serviciilor utilizează şedinţe de 30 de minute), zilnic, se fac mai multe serii pe an.

Indicaţii: patologie psihiatrică, deficienţe psihomotorii în special la copii şi bătrâni.

II. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN PATOLOGIE

1. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN REUMATOLOGIE

1.1 POLIARTRITA REUMATOIDĂPR este o afecţiune inflamatorie cronică evolutivă, degradarea articulară progresivă având

ca rezultat instalarea infirmităţilor, a incapacităţilor şi în majoritea cazurilor a handicapurilor.Tendinţa spre evolutivitate şi agravare justifică aplicarea conceptului de profilaxie

secundară iar cea de infirmitate pe cel de recuperare. Metodologia celor două abordări se intrică.

Astfel obiectivele TO în PR se pot sistematiza după cum urmează:1. profilaxie – evitarea evoluţiei deformărilor, lupta împotriva anchilozei şi

contracturilor, prevenirea degradării funcţionale2. recuperare – creşterea tonusului muscular, menţinerea amplitudinii şi supleţei

articulare, ameliorarea performanţelor funcţionale mio-artrokinetice şi a abilităţilor de execuţie a ADL

3. educaţie – informarea pacientului asupra terapiei şi rezultatelor sale (Abordarea PR din punct de vedere al TO este un model de lucru şi pentru intervenţia ocupaţională în alte boli reumatice de aceea o vom prezenta detaliat, pentru alte afecţiuni subliniind doar particularităţile)Evaluarea pacientului cu PR presupune:1. Evaluarea funcţională a mâinii reumatoide: evaluarea prizelor şi penselor – testul Jebsen

1. scrierea unei propoziţii scurte2. întoarcerea unor cărţi de joc3. ridicarea unor obiecte mici de pe masă şi punerea lor într-un recipient4. clădirea unor piese de la jocul de table5. simularea mâncatului6. mutarea unor bidoane goale7. mutarea unor bidoane pline

testul SODA – Secvential Occupational Dexterity Assesment evaluarea deformărilor

2. Evaluare funcţională globală prin teste standard:- Functional independence measure – FIM (FID)- Scala WOMAC- Health Assesment Questionnaire Disability Index - HAQ

3. Evaluarea ADL

36

Page 37: Curs TO 2012

4. Evaluarea locuinţei5. Evaluarea locului de muncă6. Evaluarea mediului social

Probleme- afectarea ADL, a activităţilor recreative şi profesionale prin:

o diminuarea mobilităţii şi a amplitudinii articulareo limitarea toleranţei şi rezistenţei la activităţio scăderea forţeio deformare şi instabilitate articularăo durere articulară, inflamaţie şi redoare matinalăo afectarea funcţiei mâinii, manipulării şi dexterităţiio depresie şi neîncredere în forţele proprii

La baza abordării terapeutice vor sta principiile de protecţie articulară şi conservarea energiei pentru a evita oboseala, a reduce stressul articular şi durerea şi a creşte performanţa în executarea ADL.

În PR este importantă menţinerea performării ADL. Acestea pot fi considerate şi ca tehnici de recuperare la pacienţii cu PR. S-a constatat că pacienţii cu PR care sunt obligaţi să desfăşoare zilnic o multitudine de activităţi casnice îşi conservă funcţiile motorii mai mult timp decât cei care duc o viaţă sedentară.

Antrenamentul ADL şi I ADL Antrenamentul prin metode alternative şi echipmente adaptative- ameliorarea prehensiunii (obiecte mari, cu mânere groase)- compensarea pierderii amplitudinii articulare (tijă pentru şosete, încălţminte)- îmbunătăţirea comfortului (desfăcător electric de conserve)- prevenirea stress-ului articular (adaptarea clanţelor de la uşi)- evitarea prehensiunii prelungite (suport pentru cărţi)- compensarea musculaturii hipo/artrofiate - prevenirea accidentelor (scaun pentru cada de baie, covoare antiderapante)

Amenajări şi adaptări ale mediului de viaţă

incorect corect

Fig.15

37

Page 38: Curs TO 2012

Educarea conservării energiei, simplificarea muncii şi echilibrarea activităţilor- Folosirea articulaţiilor mari şi puternice pentru executarea activităţilor:

- se folosesc prizele cu palmele în locul celor digitale, - se folosesc articulaţiile coatelor şi umerilor în locul celor ale pumnilor; - obiectele se ridică prin fixare cu palmele, cu degetele cât mai întins posibil; - se împing obiectele grele în loc să se ridice sau să se tragă

- Reducerea efortului necesar pentru anumite activităţi: - se modifică robinetele şi mânerele uşilor, - se folosesc ustensile uşoare, - se folosesc recipiente mici pentru mâncare

- Planificarea activităţilor casnice:- stabilirea unui orar zilnic cu alternarea perioadelor de activitate şi repaus- stabilirea unui ritm de lucru care să nu permită oboseala

- Simplificarea activităţilor, descompunerea lor în paşi mai mici- Performarea activităţilor din poziţie aşezat atunci când este posibil, cu păstrarea

unei poziţii corecte pe scaun, la masă Educarea pentru protecţie articulară, ameliorarea posturii şi biomecanicii - Menţinerea unui aliniament corporal corect, care promovează echilibrul muscular

şi reduce stress-ul articular- Folosirea unor mişcări ergonomice

- Se trage şi se impinge în loc să se ridice- Se deplasează obiectele prin alunecare- Se stă aproape de obiectele manipulate- Obiectele se transportă aproape de corp (în poligonul de susţinere) cu spatele

drept- Se evită aplecările, întoarcerile, întinderile- Ridicarea obiectelor se face prin forţa membrelor inferioare, păstrând spatele

drept- Dispozitive de posturare pentru pat şi scaun- Promovarea poziţiiilor funcţionale pentru articulaţiile cu risc de afectare

- Se evită prehensiunea îndelungată şi puternică- Se evită purtarea de greutăţi- Se îngroaşă mânerele ustensilelor de scris, tacâmurilor şi altor unelte- Se utilizează echipamente adaptate- Se evită presiunea pe partea radială a degetelor, sprijinul bărbiei cu mâna- Se evită presiunea constantă şi îndelungată pe police: se preferă scrisul la

calculator (tastarea) în locul celui de mână- Utilizarea ortezelor pentru repausul articulaţiilor inflamate sau disfuncţionale

Creşterea amplitudinii articulare la mobilizări active şi pasive- Implementarea unui program structurat de exerciţii de mobilizare- Utilizarea termoterapiei pentru creşterea amplitudinii articulare- Practicarea de exerciţii de mobilizare chiar şi atunci când articulaţiile sunt

inflamate pentru a menţine funcţionalitatea acestora Creşterea forţei- implementarea unui program structurat de exerciţii cu rezistenţă uşoară şi

izometrie- Scurtarea duratei limită de durere şi oboseală

38

Page 39: Curs TO 2012

- Alternarea cu repaus pentru articulaţiile afectate! În perioadele de activitate a bolii când articulaţiile sunt inflamate nu se practică exerciţii rezistive Scăderea durerii- Educaţie despre ciclul durerii

- durerea persistentă mai mult de 2 ore după o activitate semnifică afectare articulară

- frica de durere determină inactivitate cu scăderea mobilităţii şi forţei musculare

- ignorarea durerii determină leziuni articulare- Învăţarea tehnicilor de relaxare şi de protecţie articulară- Termo- şi crioterapie- Coordonarea medicaţiei cu exerciţiile şi activitatea

1.2 SPONDILITA ANCHILOZANTĂSA este o boală reumatică sistemică, de obicei progresivă, care se caracterizează printr-o

inflamaţie a articulaţiilor vertebrale, a articulaţiilor sacroiliace şi a altor articulaţii periferice.Ca şi poliartrita reumatoidă pune probleme disfuncţionale importante.

Obiectivele tratamentului în SASN sunt: ameliorarea stării generale; întârzierea sau oprirea progresiunii bolii prin combaterea procesului inflamator şi a

manifestărilor care depind de acesta (în special durerea şi contractura musculară); menţinerea şi corectarea posturii şi aliniamentului corpului, supleţei articulare şi a

tonusului muscular; menţinerea şi creşterea volumelor respiratorii mobilizabile; performarea activităţilor vieţii zilnice şi profesionale

Evaluarea pacientului cu SA include o serie de teste specifice: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) – pentru aprecierea statusului

funcţional global Parametrii:

îmbracă ciorapii sau pantalonii fără ajutor sau mijloace ajutătoare se apleacă înainte pentru a ridica un stilou de pe podea fără ajutor se ridică de pe scaunul de la masă fără a se ajuta de mâini se ridică fără ajutor de pe podea din poziţia culcat stă 10 minute nesprijinit şi fără a avea disconfort urcă 12-15 trepte fără sprijin de balustradă sau fără baston se uită peste umăr fără a răsuci corpul execută complet activităţile zilnice acasă sau la slujbă efectuează exerciţii medicale efectuează sport sau grădinărit

Scorul general (de 0-100 puncte) este apoi reconvertit într-un scor final (de 10 puncte) Health Assesment Questionnaire Disability Index (HAQ) modified for

Spondylarthropaties (HAQ-S) – pentru aprecierea generală a capacităţii funcţionale

CRITERIUL EVALUARE ÎN FUNCŢIE DE POSIBILITĂ-ŢILE DE EXECUŢIE (0 = fără dificultate, 1 = cu dificultate, 2 = foarte greu, 3 = imposibil)

INTERMEDIARĂ

39

Page 40: Curs TO 2012

INI-ŢIALĂ

FINA-LĂ

1. îmbrăcatul2. ridicatul3. alimentarea4. mersul5. igiena6. întinderea7. apucatul8. ruta zilnică şi activităţile

casnice9. realizarea scopurilor10. condusulScorul final (media aritmetică)

Tab. 6Încadrarea funcţională a pacientului cu SACapacitatea funcţională restantă a bolnavilor stă la baza unor încadrări în clase de

invaliditate care permit o orientare asupra posibilităţilor sociale şi profesionale ale pacientului.

Clasele funcţionale în SA dupa ARA (American Rheumathology Asociation):Clasa funcţională Tipul capacităţii funcţionale

1 CF completă – are posibilitatea de a-şi exercita normal profesiunea

2 CF relativ normală cu excepţia handicapului dat de durere şi redoare

3 CF limitată permiţând bolnavului numai o parte a activităţii zilnice proprii şi eventual profesionale

4 Infirmitate importantă – bolnav imobilizat la pat sau în fotoliu, nu se poate ocupa de propria îngrijiresau o face cu dificultate sau parţial

Tab.7Intervenţia terapeutică ocupaţională are ca scop menţinerea posibilităţii de performare

a activităţilor cotidiene, casnice, profesionale şi recreative. Terapia se ghidează pe principiile conservării energiei şi protecţiei articulare.

Se pot desfăşura activităţi diverse, mai puţin cele în condiţii de mediu reumatogene (umezeală, frig).

ADL trebuie dirijate în mod corespunzător pentru a evita sau minimaliza factorii susceptibili să favorizeze deformările caracteristice. Condiţia cea mai importantă este menţinerea poziţiei corecte a coloanei în timpul muncii: evitarea poziţiei cifozante şi a poziţiei şezânde pe perioadă lungă În consecinţă trebuie evitate prestaţiile motorii care abuzează de flexia cervicală sau dorsală. În cazul afectării articulaţiilor periferice, mai ales a şoldurilor, elementul limitativ este ortostatismul în orice activitate.

Adoptarea unor posturi în activităţile zilnice (ADL-activities of dailiy living) se referă la: decubit dorsal pe pat tare cu şoldurile şi genunchii extinşi pe pat;

statul pe scaun cu spătar înalt şi realizarea permanentă al contactului spătarului cu spatele până la spinele omoplaţilor;

masa de lucru la nivelul pieptului şi antebraţele pe masă; evitarea unei şederi îndelungate în fotoliu sau scaun; în ortostatism menţine o distanţă maximă între pube şi apendicele xifoid.

40

Page 41: Curs TO 2012

Fig.16 Se vor face adaptări corespunzătoare ale mediului habitual:

scaune de birou şi de maşină, fotoliu rulant, masă de lucru adaptate pentru menţinerea poziţiei erecte a trunchiului, a unui unghi vizual maxim şi a articulaţiilor centurilor şi periferice într-o poziţie cât mai fiziologică;

pat tare; oglinzi speciale retrovizoare la domiciliu sau de maşină pentru creşterea unghiului

vizual ± purtarea de ochelari cu lentile prismatice la cei cu flexie cervicodorsală fixată;

ustensilele de bucătărie şi baie, dotarea bucătăriei şi băii adaptată deficitului funcţional;

la cei cu dificultăţi de ambulaţie se recurge la mijloace ajutătoare, de la cele simple până la cărucioare autopropulsate.

Ţinând cont de faptul că boala afectează predominant adulţii tineri, activitatea profesională se va desfăşura conform anumitor cerinţe: necesitatea continuării activităţilor lucrative, de preferat cele iniţiale şi schimbările corespunzătoare se indică în cazul prezenţei posturilor vicioase, stress-ului psihic, micro-traumatismelor, condiţiilor defavorabile de micro şi macroclimat, posibilităţii de contractare a unor infecţii, reorientarea profesională interzice activităţile care obligă la flexie şi poziţii încordate, acordând preferinţă celor ce presupun o schimbare a poziţiilor – vânzător, curier, controlor de calitate. Orarul de muncă trebuie să fie flexibil, să permită perioade de repaus/odihnă şi de exerciţii fizice în timpul lucrului. Trebuie ţinut seama şi de posibilităţile de deplasare ale bolnavului. Dacă este posibil se va opta pentru munca la domiciliu.

Mediul familial are o importanţă deosebită: cei cu forme avansate se văd, uneori, în situaţia de a pierde afecţiunea şi înţelegerea

partenerului conjugal şi a copiilor; acest lucru trebuie evitat încă de la depistare afecţiunii, prin discuţii ample cu familia şi încurajarea permanentă;

activitatea sexuală poate fi compromisă datorită lipsei de mobilitate osteo-articularo-musculară, a deformărilor articulare, a afecţiunilor asociate, a capacităţii de efort limitate; de aceea, prin discuţii cu partenerul şi dând dovadă de răbdare şi înţelegere trebuie adaptată activitatea sexuală la posibilităţile fiecărui cuplu în parte;

Pe lângă programul kinetoterapeutic cotidian obligatoriu, bolnavii trebuie încurajaţi spre o activitate sportivă adecvată:

Sporturile care solicită flexia trunchiului (popice, biliard, bowlig) sau traumatismele (alergările, săriturile) sunt contraindicate;

Sporturi recomandate: înotul terapeutic este un mijloc ideal de a mobiliza coloana vertebrală fără

încărcare. Stilurile recomandate sunt: crawl, pe spate, brass. Ideal ar fi ca pacientul să-şi înceapă ziua cu cu o jumătate de oră de înot în piscina încălzită.

41

Page 42: Curs TO 2012

spoturi sau elemente din sporturi cu racheta sau cu mingea care favorizează poziţia erectă;

cura de teren; ciclismul dacă se modifică ghidonul pentru a realiza extensia trunchiului în timpul

pedalării.

2. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN BOLILE CARDIO- VASCULARE

Reabilitarea cardio-vasculară reprezintă un ansamblu de procedee care urmăresc să amelioreze şi să menţină la un nivel optim starea fiziologică, fizică, psihosocială şi vocaţională a pacienţilor (Definiţia AACVPR – American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation).Dacă în prima jumătate a secolului XX atitudinea faţă de pacienţii coronarieni era impunerea unui repaus total prelungit, ulterior s-a dovedit impactul benefic al antrenamentului la efort în bolile cardio-vasculare.

Indicaţiile reabilitării cardiovasculare: - Clasic programele de recuperare cardiacă se adresau pacienţilor cu boală coronariană,

încă din faza acută. Aria s-a lărgit considerabil fiind incluşi în programe de recuperare şi alte categorii de

pacienţi cu afecţiuni cardiace: - Valvulopatii neoperate sau postoperator - Insuficienţa cardiacă- Arteriopatiile obliterante- Status post angioplastie coronariană - Status post bypass coronarian- Anevrisme ventriculare operate - Transplant cardiac Vârsta şi complexitatea bolii nu mai sunt factori limitativi.Recuperarea cardiovasculară presupune o colaborare strânsă între echipa de fizioterapeuţi

şi medicul cardiolog. Obiectivele TO:- Educaţia pacientului pentru schimbarea stilului de viaţă cu eliminarea sau reducerea

factorilor de risc (profilaxie secundară)- Recondiţionarea pacientului pentru a putea performa ADL- Reintegrarea familială şi socială- Reintegrarea profesională în condiţii de securitateEvaluarea pacientului cardiovascular presupune determinarea nivelului de toleranţă la

efort, un important element în complexul de parametrii care determină „stratificarea riscului” – risc înalt/ intermediar/mic.

Evaluarea capacităţii funcţionale se realizează prin testarea standardizată a efortului (mers pe covor rulant, bicicletă ergometrică, scăriţă) ânregistrând consumul d oxigen, nivelul sangvin al acidului lactic, datoria şi deficitul de oxigen, ritmul cardiac – AV maxim, rezerva AV, deficitul cronotrop – tensiunea arterială, traseul EKG, simptomatologia – aritmii, dureri precordiale, dispnee, şi nu în ultimul rând aprecierea efortului de câtre pacient.

Uzual se urmăreşte consumul de oxigen prin convertirea în echivalenţi metabolici – 1EM = 3, 5 ml O2/Kg/min. Clasificarea pacienţilor în funcţie de consumul de oxigen se face astfel:

Risc înalt – sunt posibile activităţi sub 4 EM Risc mediu – 4,5 -7 EM Risc mic – peste 7 EM

Testarea la efort permite:

42

Page 43: Curs TO 2012

- Evaluarea capacităţii funcţionale cardiovasculare- Aprecierea răspunsului hemodinamic la efort- Evidenţierea aritmiilor ventriculare induse de efort- Aprecierea răspunsului la tratament- Elaborarea unui prognostic- Elaborarea programelor de antrenament şi terapiePlanul terapeutic se elaborează respectând stadiul afecţiunii, pragul maximal de efort, şi

pragul stimulului de antrenament.Efortul de antrenament trebuie să fie submaximal – 60-75% din VO2 maxim sau 50-60%

din ritmul cardiac maxim (220-vârsta). Dozajul se poate face şi după formula lui Karvonen: AV repaus + 60-70% rezerva de ritm cardiac. Rezerva de ritm cardiac =AV maxim-AV repaus.

Stimulul de antrenament este acel stimul care determină răspuns adaptativ la efort. Intensitatea antrenamentului trebuie să depăşească pragul acestui stimul, fără a depăşi suportabilitatea cardiovasculară.

Vom exemplifica prin recuperarea post infarct miocardic, deja clasică.Recuperarea post infarct este stadializată tradiţional în 3 faze:Faza I – se referă la evenimentul acut şi perioada de internare în secţia de cardiologie.

Începe imediat ce pacientul poate executa activităţi de autoîngrijire (spălat, mers la WC, îmbrăcat, hrănire) şi pregăteşte pacientul pentru externare.

Faza II – după externare, durează 12 săptămâni, având 2 sub faze:- Într-o clinică de recuperare specializată, sub supraveghere medicală – 4-6 săptămâni- La domiciliul bolnavului ulterior

Pacientul necesită un antrenament progresiv şi adaptarea la un nou stil de viaţă.Faza III – continuă la domiciliu, până la un an de la accidentul coronarian, asistenţa

profilactică secundară întinzându-se toată viaţa.ADL reprezintă pentru sechelarul cardiac metode de antrenament la efort. Activităţile se

vor relua treptat, în concordanţă cu consumul metabolic necesar fiecărei etape. Activităţile recreaţionale sportive se vor alege de asemenea în funcţie de consumul

metabolic necesar. Ele vor fi permise numai pacienţilor care au practicat sportul respectiv şi înainte de boală şi au abilităţile necesare ceea ce solicită la minim organismul. Dozajul se va face pe baza duratei şi a executării necompetiţionale a jocului sportiv – nu se joacă la scor.

Şi în reluarea activităţilor profesionale se ia în considerare gradul de solicitare al activit[ţilor specifice. În afară de acesta se va ţine cont şi de alte aspecte: dorinţa pacientului, modul de transport până la locul de muncă, condiţiile ambientale şi de stress, durata şi ritmul muncii.Consum energetic

ADL/IADL Activităţi profesionale

Activităţi recreative

Activităţi fizice

Foarte uşor<3 EM<10mlO2/min/kg<4kcal/min

Spălat, bărbierit, îmbrăcat, dezbrăcat, gătit, servit masa, scris, condus maşina, lucru la computer

Muncă de birou (funcţionar), stenografie, dactilografie, cântat la pian, lucrat în piele, ţesut, operator calculator, tâmplărie uşoară şezând, cusut

Şah, joc de cărţi, biliard, pescuit, golf (deplasare auto), tras cu arcul, popice

Mers (2-3km/h), ergociclu (rezistenţă mică), ciclism )6-8km/h), gimnastică generală uşoară, canotaj (4km/h), ridicat 5kg la 50 cm de 6-8 ori/min

Uşor3-5EM11-18mlO2/

Spălat gea-muri, veselă, făcut patul,

Condus camion, reparare auto, depozitare mărfuri

Dansat uşor, golf (mergând), călărit, tenis de

Mers 5km/h, ciclism 10-12km/h, gimnastică generală

43

Page 44: Curs TO 2012

min/kg4-6kcal/min

frecat uşor podele, curăţat cu aspirator, tuns iarba cu maşina, duş cald, defecaţie mai dificilă, cărat obiecte<10-15kg

uşoare, zugrăvit – vopsit, aplicat tapet, dulgherie uşoară de interior, sudură uşoară, plivit, săoat uşor, cărat cu roaba (moderat), zidărie simplă

câmp(dublu, necompetiţional), badminton, condus barcă cu pânze, bowling, tenis de masă (necompetiţional)

uşoară, canotaj (6km/h), ridicat 5-7kg la 50 cm de 10-12 ori/min

Moderat5-7EM18-25 mlO2/min/kg6-8kcal/min

Urcat scări încet, măturat, grădinărit, spălat lenjerie, frecat podele, cărat obiecte 10-25kg, cosit iarba manual

Dulgherie de exterior, muncă cu lopata (uşoară – nisip 10aruncări/min =22kg), zidărie afară, construcţii, tencuieli, spart lemne uşoare, tăiat cu fierăstrăul(durată scurtă) tâmplărie metalică

Badminton (competitiv), tenis de câmp (simplu), coborât pe schiuri, baschet (necom-petitiv), excursie cu rucsac uşor, patinaj cu rotile şi pe gheaţă, călărit (galop) schi fond (4km), dans variat

Mers 7km/h, ciclism 16km/h, înot bras, gimnastică de orice fel, canotaj (7km/h), ridicat 5-7kg la 1 m de 15 ori/min

Mare7-9EM25-32mlO2/min/kg8-10kcal/min

Urcat scări cu viteză medie, cărat obiecte 30-40kg, tăiat lemne cu fierăstrăul, spart lemne cu toporul

Săpat şanţuri, muncă cu lopata (10 aruncări/min=30kg), muncă la furnal

Excursii pe munte, canotaj de toate tipurile, scrimă, handbal, hochei, schi fond, schi coborâre, baschet (competitiv), tenis dublu şi tenis de masă (competitiv)

Alergare 9km/h, ciclism 20km/h, gimnastică sportivă, canotaj (8-9km/h), ridicat 10kg la 1 m de 15 ori/min

Foarte mare>9EM>32ml/O2/min/kg>10kcal/min

Urcat rapid scările, urcat greutăţi pe scări, cărat obiecte>45kg, curăţat zăpada cu lopata

Muncă cu lopata (12 aruncări/min=35kg), muncă forestieră, muncă grea

Sport competiţional, turism montan, înot toate stilurile

Alergat >10km/hCiclism >20km/hSchi fond 8-10km/h

Tabel 8 Consumul energetic în diferite activităţi

44

Page 45: Curs TO 2012

3. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

Reabilitarea pulmonară a fost definită ca „un program multidisciplinar de îngrijire a pacienţilor cu afecţiuni respiratorii cronice, structurat individual cu scopul de a optimiza performanţa fizică şi socială şi autonomia” (American Thoracic Society, 1999).

Patologia cronică respiratorie care beneficiază de recuperare este foarte variată cuprinzând:

- boli pulmonare obstructive: bronşită cronică, emfizem, astm bronşic- afecţiuni respiratorii restrictive: toracopleurale, afectări secundare ale aparatului

toraco-pulmonar în cadrul unor afecţiuni osteo-articulare (cifoscolioze, SA) sau neurologice (scleroză multiplă, scleroză laterală amiotrofică, sindrom Guillian Barre)

- alte boli şi traumatisme Toate aceste boli evoluează cu pierderea progresivă a funcţiei respiratorii.

Evaluarea capacităţii funcţionale se face prin- probe respiratorii specifice - teste de efort- dozarea gazelor sangvine.Obiectivele recuperării respiratorii sunt:- Ameliorarea funcţiei cardio-pulmonare- Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor- Recunoaşterea şi tratamentul stressului şi depresiei respiratorii care pot afecta

mecanismele de adaptare şi independenţa- Facilitarea mecanismelor de adaptare - Educaţia pacientului, înţelegerea procesului patologic şi a modalităţilor terapeutice- Atingerea unei capacităţi funcţionale optime pentru desfăşurarea ADL, activităţilor

profesionale şi recreative- Ameliorarea calităţii vieţiiIntervenţia terapeutică ocupaţională presupune:- Educaţia pacientului pentru a aplica principiile de conservare a energiei, programare a

activităţilor şi tehnicile de simplificare a muncii- Antrenarea tehnicilor respiratorii corecte (incluzând respiraţia cu buzele strânse,

respiraţia abdominală) şi aplicarea lor la ADL- Educarea pentru păstrarea unei posturi corecte şi a unor mişcări adecvate în cursul

ADL- Instruirea în vederea folosirii echipamentelor adaptative- Instruirea pentru utilizarea liniilor de oxigen, intreţinerea şi utilizarea echipamentelor

ventilatorii în cursul ADL- Controlul crizelor de detresă respiratorii în cursul ADL- Folosirea pulsoximetriei (saturaţia în oxigen) ca feedback vizual pentru pacienţi în

cursul activităţilor funcţionale- Planificarea activităţilor zilnice menţinând oun echilibru între muncă, recreere şi

odihnă- Performarea unor activităţi gradate şi a unor exerciţii rezistive progresive cu

monitorizarea semnelor vitale - Performerea unor exerciţii care antrenează şi tonifică respiraţia- Învăţarea unor tehnici de relaxare adecvate pentru scăderea fricii şi stressului şi

controlul atacurilor de panică – tehnici de respiraţie profundă, tehnici comportamentale, meloterapie, relaxare musculară

45

Page 46: Curs TO 2012

- Evaluarea mediului habitual – sistemele de ventilaţie, factorii poluanţi şi iritanţi

TO în DVO TO se integrează alături de celelalte mijloace de recuperare având ca obiective:

controlul fluxului aerian, forţa musculară expiratorie, tipul respiraţiei. TO vine ca o continuare a kinetoterapiei, utilizând activităţi recreative cum ar fi:jocul de fotbal adaptat pe o masă specială - suflatul prin ţevi de diferite diametre spre o minge de ping-pong pentru a o introduce într-o poartă.

serie de activităţi casnice obişnuite, de activităţi profesionale şi sportive oferă modalităţi de antrenament la efort al pacientului cu deficit respirator. Alegerea activităţilor are la bază 2 criterii: cunoaşterea gradului de efort solicitat de activitatea respectivă, utilizarea unor actuvităţi care să nu polueze deloc aerul respirat de pacient.

Programele de TO se alcătuiesc ţinând cont de capacitatea de efort a pacienţilor şi de gradul de efort necesar în diferite activităţi (fiecare activitate necesită un consum energetic apreciat în echivalenţi metabolici). Capacitatea de efort se va reevalua periodic activităţile fiind modificate corespunzător. Antrenamentul la efort al unui bronhopulmonar obstructiv cronic se desfăşoară în încăperi cu aer la temperaturi peste 20º şi cu umidiate relativ crescută pentru a evita iritarea mucoasei bronşice şi declanşarea unor crize de „astm indus de efort”. La pacienţii care prezintă un astfel de sindrom se recomandă antrenamentul la efort în piscină.

4. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN BOLILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

4.1 TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN BOALA PARKINSONBoala Parkinson este o afecţiune neurologică cronică denumită după Dr. James

Parkinson care a descris primul acest sindrom în 1817. Este o boală cu progresiune lentă care afectează celulele din substanţa neagră din ganglionii bazali mezencefalici. Degenerarea gradată a acestor celule scade secreţia de dopamină aceasta având ca efecte simptomele caracteristice bolii.

Boala Parkinson ridică 4 probleme cardinale:1. tremorul de repaus2. bradikinezia3. rigiditatea extrapirmidală4. tulburări de echilibruLa acestea se adaugă o serie de probleme derivate:1. deficitul de coordonare2. micrografia3. deficitul de mimică4. dizartria5. disfagia6. posturile înţepenite7. modificarea mersului – cu paşi mici, cu târârea picioarelor, dificultăţi de întoarcere,

episoade de freeezing, scăderea balansuluicu braţele8. diminuarea abilităţii de utilizare a feed-back-ului proprio- şi exteroceptiv pentru

iniţierea şi controlul mişcării9. afectare cognitivăEvaluarea în boala Parkinson1. Stadializarea Hoehn - Yahr

Stadiul I1. semne şi simptome unilaterale

46

Page 47: Curs TO 2012

2. simptomatologie de intensitate medie3. simptomele sunt deranjante dar nu determină dizabilitate4. tremor unilateral5. anturajul a observat modificări posturale, de locomoţie şi expresie facială

Stadiul II1. simptome bilaterale2. dizabilitate minimă3. afectarea posturii şi a mersului

Stadiul III1. lentoare semnificativă în executarea mişcărilor2. deficit de echilibru static şi dinmic3. disfuncţionalitate generalizată de intensitate medie

Stadiul IV1. simptomatologie severă2. mers pe distanţă limitată3. rigiditate şi bradikinezie4. necesită asistenţă permanentă (nu mai poate locui singur)5. tremorul poate fi mai redus faţă de stadii mai timpurii

Stadiul V1. caşexie2. invaliditate completă3. nu se poate ridica să meargă4. necesită îngrijire medicală (nursing) continuă2. Scala de evaluare unitară pentru boala Parkinson – UPDRS (Unified Parkinson

Disease Rating Scale) UPDRS este un instrument de evaluare care urmăreşte evoluţia bolii. Presupune 3

secţiuni: 1) cognitivă, comportamentală şi afectivă; 2) ADL; 3) motorie.Evaluarea se realizează prin interviu. Unele secţiuni presupun gradarea pentru fiecare extremitate.Punctajul total maxim este 199 (dizabilitate maximă), punctajul total 0 seminfică absenţă oricăreu dizabilităţi.

Intervenţia terapeutică ocupaţională creşterea independenţei funcţionale în executarea ADL

- stadiul I - se exersează scrisul, aplicarea fardului la femei- stadiul II – se exersează toaleta, îmbrăcarea, alimentarea, mânuirea

banilor, deschiderea uşilor- stadiul III – se acordă o atenţie deosebită echilibrului în cursul

performării de activităţi, se folosesc echipamente ajutătoare- stadiul IV – se urmăreşte menţinerea funcţiilor restante, necesită

asistenţă exersarea iniţierii mişcării şi ameliorarea aceteia

- tehnici FNP- antrenamentul pentru folosirea controlului cognitiv în organizarea

mişcării prin stimuli vizuali şi auditivistimulii auditivi – implică ritm, numărat sau bătut din palme în timpul performării unor mişcări sau al mersului, numirea paşilor unor activităţi şi pronunţarea lor în timpul executăriistimulii vizuali - presupun urmărirea vizuală a mişcărilor pentru creşterea acurateţei execuţiei (mişcări urmărite în oglindă) sau vizualizarea paşilor unei acţiuni

47

Page 48: Curs TO 2012

menţinerea sau ameliorarea amplitudinii articulare- prevenirea contracturilor, ameliorarea posturii, promovarea extensiei- exerciţii pentru flexibilitate, stretching

creşterea forţei- tonifierea musculaturii extensoare- ameliorarea funcţiei motorii- prevenirea atrofiei de inutilizare- creşterea mişcărilor reciproce- balansul greutăţii- coordonarea fină- activităţi globale legate de trunchi, răsuciri, întoarceri, mers, ridicarea

de pe scaun- echilibrul- mişcări tranziţionale

creşterea rezistenţei- conservarea energiei şi simplificarea muncii- stabilirea orarului zilnic în funcţie de oboseală

reeducarea mersului- se ridică piciorul pentru a păşi, se evită târârea picioarelor- se evită aplecarea trunchiului înainte- se balansează braţele pe lângă corp- întoarcerile se fac printr-o buclă largă în formă de „U”, se evită

întoarcerea prin pivotare- dacă la iniţierea pasului pacientul are senzaţia că piciorul este „lipit de

podea” este învăţat strategii de pornire:- îşi închipuie că păşeşte peste un obstacol şi ridică piciorul- se leagănă într-o parte şi în alta pentru a rupe senzaţia de

blocare-nu trebuie să fie grăbit/împins de însoţitor, aceasta prelungind

uneori episodul de blocare prevenirea căderilor

- ameliorarea posturii şi a mersului- pacientul este învăţat să se sprijine de obiecte stabile (perete, mobilă)

când se întinde după un obiect, cănd deschide uşile- obiectele se transportă în poligonul de susţinere, cu o singură mână

pentru ca cealaltă să fie folosită pentru sprijin- aşezarea pe scaun se face lent, cu o mână pe braţul acestuia- ridicarea din pat din poziţia culcat se face treptat: 15 secunde se stă

aşezat pe marginea patului, 15 secunde se rămâne în piciore cu sprijin tehnici de compensare pentru declinul cognitiv

- programări zilnice ferme- carneţel de notiţe

prevenirea şi managementul stress-ului adaptarea mediului pentru funcţionalitate optimă

- stabilirea locurilor de odihnă în timpul activităţii- prevenirea căderilor- compensarea deficitului de percepţie

resurse sociale- grup de exerciţii- centre de zi pentru îngrijire şi antrenament

48

Page 49: Curs TO 2012

4.2 TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

AVC sunt cele mai frecvente afecţiuni neurologice care determină deficit funcţional la adulţi. AVC se caracterizează prin sindrom de neuron motor central (SNMC) cu hemiplegie controlaterală leziunii cerebrale şi disfuncţii asociate – senzoriale, perceptuale, de comunicare, de personalitate şi intelect.

Etiologia vasculară a hemiplegiilor reprezintă o problemă medicală atât prin frecvenţă cât şi prin gravitate. Etiologia vasculară se exprimă prin hemoragie cerebrală (10% din cazuri) sau ischemie-infarctizare cerebrală (90% din cazuri) produsă prin areroscleroză cerebrală cu tromboză (92%) sau prin embolie (8%).

Terapia curativă aplicată în AVC asigură supravieţuirea bolnavului cerebrovascular iar neurorecuperarea se va adresa în continuare sechelelor AVC.

TO asigură mişcării finalizarea funcţională. TO presupune o activitate fizică de perfecţionare a deprinderilor motrice. Beneficiile terapeutice pot fi scontate numai în cazul în care recurgerea la aceste mijloace de tratament este precoce, progresele sunt minime în cazul aplicării lor tardive. Evaluarea din punctul de vedere al TO

1. Funcţia motorieevaluarea tonusului muscular (gradul de spasticitate) - ! nu se testează forţa

muscularăevaluarea mobilităţii articulare – se va diferenţia limitarea datorată spasticităţii de

cea cauzată de afectări ale structurilor articulare şi periarticularepentru aprecierea stadiului de refacere al funcţiei motorii, prezenţei sinergiilor şi

reacţiilor asociate - testul Brunnstromevaluarea mecanismului postural prin metoda Bobath în stadiul de refacere a motilităţii voluntare se vor testa mişcările selective

necesare în activităţile funcţionale.2. Sensibilitatea

Evaluarea sensibilităţii tactile, termice şi dureroaseEvaluarea sensibilităţii propioceptiveEvaluarea stereognoziei

3. Evaluarea capacităţilor perceptuale şi cognitiveSchema corporală (sindromul de neglijare)Percepţia vizualăMemoriaAtenţia capacitatea de planificare şi organizare a acţiunilorStarea emoţional afectivă

4. Evaluarea capacităţii de comunicareVorbireaPercepţia auditivăCapacitatea de înţelegere a limbajuluiScrisul şi cititul

5. Evaluarea psihosocialăRolul pacientului în familie şi societateIstoricul profesionalSuportul familial existentToleranţa la disabilitateMotivaţia de a participa la un program de recuperare

49

Page 50: Curs TO 2012

6. Evaluarea performanţei ocupaţionaleIdentificarea rolului ocupaţionalIdentificarea ariei de performanţăCapacitatea de a performa ADL, I-ADLTransferurile şi deplasareaCapacitatea de a performa activităţi profesionale, recreative, comunitare.

Dintre testele standard de evaluare se utilizează Indexul Bartel, Indexul Katz, autoevaluarea Kenny, scala Klein – Bell pentru ADL.

Intervenţia terapeutică a. obiective principale:

o recuperarea independenţei funcţionale maximale prin recuperarea ADL o reintegrarea socială şi profesională

b. obiective subsidiare:1. combaterea spasticităţii, ameliorarea tonusului muscular2. prevenirea sau reducerea contracturilor şi deformărilor3. ameliorarea controlului postural4. promovarea mişcărilor active pe partea afectată conform unor scheme de mişcare

corecte5. inhibarea schemelor de mişcare şi reflexelor anormale6. ameliorarea coordonării şi echilibrului7. reeducarea sensibilităţii8. reeducarea mersului9. remedierea disfuncţiilor cognitive şi de percepţie10. ameliorarea capacităţii de comunicare – reeducarea vorbirii

c. modalităţi de abordare terapeutică Se vor folosi elemente din metodele de recuperare senzitivo motorie Kabat, Brunnstrom,

Bobath sau din tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă integrate în TO. Facilitarea neuromusculară proprioceptivă - se bazează pe mişcările fiziologice şi dezvoltarea motorie în cursul evoluţiei ontogenetice.

Kabat a definit tehnicile FNP ca „metode de încurajare sau grăbire a răspunsului mecanismului neuromuscular graţie stimulării proprioceptive”. El a introdus schemele globale de mişcare ca element facilitator proprioceptiv având în vedere că la nivel cerebral se înregistrează mişcările de ansamblu, nu contracţia musculară izolată. Mişcările globale musculare, incluse şi în activităţile cotidiene, se desfăşoară în spirală şi pe diagonală, direcţie pe care sunt orientate şi inserţiile musculare.Diagonalele Kabat pentru membre se regăsesc în cadrul ADLScheme unilaterale:

- diagonala D1 de flexie a membrului superior:- ducerea mâinii la gură în timpul alimentaţiei- spălarea pe dinţi pe partea stângă cu mâna dreaptă- pieptănatul pe partea stângă cu mâna dreaptă- rostogolirea din decubit dorsal în decubit ventral- lovitura de forehand la tenis- diagonala D1 extensie a MS:- rostogolirea din decubit ventral în decubit dorsal- deschiderea uşii la maşină dinăuntru- lovitura de rever backhand la tenis- diagonala D2 flexie a MS- pieptănatul pe partea dreaptă cu mâna dreaptă

50

Page 51: Curs TO 2012

- serviciul la tenis (ridicarea rachetei)- înotul pe spate- diagonala D2 de extensie a MS- încheierea nasturilor la pantaloni pe partea stângă cu mâna dreaptă- serviciul la tenis (lovirea mingii)- înotul crowl- diagonala D1 de flexie a MI- încălţarea pantofului cu piciorul încrucişat- poziţia picior peste picior- rostogolirea din decubit dorsal în decubit ventral- lovirea mingii cu piciorul- diagonala D1 de extensie a MI- rostogolirea din decubit ventral în decubit dorsal- îmbrăcarea pantalonilor- diagonala D2 de flexie a MI- înotul brass (apropierea călcâielor)- lovitura cu piciorul la karate- diagonala D2 de extensie a MI- pasul posterior în timpul mersului- înotul brass (împingerea cu picioarele)

Scheme bilaterale:- simetrice – aceeaşi mişcare se execută bilateral- diagonala D1 extensie a MS - ridicarea de pe scaun- diagonala D2 flexie a MS – ridicarea unui obiect de pe un raft înalt- diagonala D2 de extensie a MS – dezbrăcarea unui pulover- asimetrice - diagonalele membrelor perechi de flexie cuplate, diagonalele de extensie

cuplate- diagonalele de flexie ale MS – lifting- diagonalele de extensie ale MS – chopping – tăiatul lemnelor cu toporul- reciproce – membrele perechi efectuează mişcări opuse flexie-extensie- D1 extensie cu D2 flexie – mers pe o bară îngustă Metoda Brunnstrom de terapie a adulţilor hemiplegici se bazează pe folosirea reflexelor

medulare şi reacţiilor cerebrale primitive (în faza flască) ulterior utilizând dezvoltarea sinergiilor (sincineziilor), a mişcărilor globale, grosiere (faza spastică) pentru ca apoi prin participare voluntară să se renunţe la sinergii obţinându-se mişcări voluntare, fine şi precise, cu coordonare normală. Se antrenează întâi componenta puternică a sinergiei apoi cea slabă – exerciţii cu rezistenţă pentru „ruperea sinergiei” – se lucrează de la proximal spre distal (umăr – mână), schemele de flexie se refac înaintea celor de extensie ale membrului superior. Scopul terapiei Brunnstrom este facilitarea progresiei prin stadiile de refacere a funcţiei motorii.

Principiile lui Brunnstrom se pot aplica şi în terapia ocupaţională. Se pot antrena mişcările controlate ale membrului superior în cadrul unor activităţi funcţionale cotidiene. O serie de activităţi cotidiene folosesc sinergiile membrelor: spălatul pe dinţi, ducerea mâncării la gură, îmbrăcarea/dezbrăcarea, ştersul prafului, măturatul, etc.Antrenamentul prin şi pentru ADL se poate începe din stadiile III – IV (după instalarea sinergiilor), când pacientul va fi învăţat să folosească sinergiile în diverse activităţi. Apariţia mişcărilor voluntare va fi încurajată prin introducerea lor în scheme de mişcare (exemplu: folosirea sinergiei de extensie a membrului superior pentru introducerea membrului superior lezat pe mâneca hainei). Când pacientul depăşeşte stadiul IV (spasticitate scazută, sinergii diminuate) activităţile se port performa după scheme normale. Se pot introduce şi activităţi complexe cum ar fi grădinăritul, spălatul şi ştersul vaselor, pregătirea mâncării.

51

Page 52: Curs TO 2012

c. Antrenamentul ADLRecuperarea ADL se începe cu activităţile de autoîngrijire, de la cele simple (alimentaţie,

spălat pe dinţi, pieptănat) la cele mai complexe (baia, îmbrăcatul). Ulterior, pe măsura reabilitării funcţionale se vor încerca şi activităţi casnice pentru recâştigarea independenţei la domiciliu, apoi a reintegrării sociale.

În toate activităţile se va insista pe folosirea hemicorpului afectat în cadrul unor scheme normale de mişcare. Activităţi pentru ameliorarea forţei şi coordonării la nivelul umărului şi cotului

- spălarea geamurilor şi oglinzilor- ştersul prafului- măturatul- spălarea şi ştergerea vaselor- curăţarea mesei- aranjarea alimentelor pe rafturi- aranjarea patului- aranjarea hainelor în dulap- împăturirea hainelor- călcatul rufelor- grădinăritul- bătutul de cuie cu ciocanul- lustruirea automobilului- aruncarea mingii, aruncarea cu săgeţi la ţintă (darts)- volei

Activităţi pentru ameliorarea forţei şi coordonării la nivelul mâinii - decuparea unor figuri de hârtie- mototolirea unei coli de hârtie şi întinderea ei- prinderea hainelor cu cleşti de rufe- manipularea cărţilor de joc: amestecarea lor de 3 ori şi împărţirea lor- alegerea boabelor de fasole, linte şi punerea lor într-o sticlă cu gura îngustă- deschiderea unei sticle de bere şi golirea ei- învârtirea unui creion între police şi celelalte degete, fiecare în parte- deşurubarea/înşurubarea unor şuruburi- înnodarea/deznodarea unei sfori- exersarea scrisului de mână- jocul cu mingea- jocuri cu piese mici: table, şah, puzzle, cărţi, domino, rummy- brodatul, cusutul, tricotatul, croşetatul, macrame- confecţionarea de cutii- pictatul În cazurile cu afectare severă se va antrena activitatea compensatorie a hemicorpului

sănătos. De asemenea se vor folosi echipamente de asistenţă adecvate.

52

Page 53: Curs TO 2012

5. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Traumatismele vertebro-medulare reprezintă leziuni ale măduvei spinării având drept consecinţe alterarea funcţiilor motorie, senzitivă şi autonomă. Clasificarea TVM conform standardelor internaţionale:

- Tetraplegia reprezintă afectarea rahisului la nivel cervical cu deficit la nivelul celor 4 membre şi al trunchiului.

- Paraplegia se referă la afectarea rahidiană la nivel thoracic, lombar sau sacrat cu deficit la nivelul membrelor inferioare şi al tunchiului inferior

Cauzele TVM:- accidentele rutiere- căderile de la înălţime- violenţa- traumatismele sportive- tumori- afecţiuni vasculare- infecţii- spondiloliză etc.

TVM cunosc mai multe mecanisme patogene ce determină leziuni ale rahisului:- distrucţie prin traumatism direct- compresie prin fragmente osoase, material discal sau hematoame- ischemie prin lezarea arterelor rahidiene

EvaluareaEvaluarea iniţială

- Istoricul ocupaţional şi vocaţional- Amplitudinea articulară - deformări şi contracturi (în leziunile C4-7 umărul este

dureros datorită imobilizării şi atrofiei musculare)- Forţa şi rezistenţa musculară – testare manuală, evaluarea prehensiunii mâinii,

evaluarea spasticităţii- Evaluare senzorială – dermatoamele după clasificarea ASIA (American Spinal Injury

Association)– sensibilitatea tactilă fină şi grosieră, proprioceptivă şi kinestezică, stereognozie

- Observaţia clinică – evaluarea rezistenţei la efort, controlului mimicii, al capului şi trunchiului, controlului şi coordonării motorii

- Evaluarea cognitivă – capacitatea pacientului de a iniţia activităţii, de a le finaliza, de a rezolva problemele zilnice, capacitatea de învăţare şi de comunicare

Identificarea problemelor:- Nivelul leziunii - precizează ultimul segment spinal cu funcţie normală (tabel)- Tipul de leziune medulară:

- Completă – absenţa totală a funcţiilor motorii şi senzitive sub nivelul leziunii- Incompletă – se păstrează un oarecare grad de funcţionalitate senzitivă sau

motorie pe unele segmente de sub nivelul lezional - Specificarea echipamentului necesar – orteze personalizate, echipamente de susţinere

standard

53

Page 54: Curs TO 2012

- Obiectivele pe termen scurt şi lung ale tratamentului(Pe termen scurt: antrenarea şederii cu coapsa la 90, folosirea mouse-ului la computer)

- Necesitatea echipamentelor de asistareReevaluări:

- Se fac lunar- Bilanţ articular şi muscular (testing manual)- Alte forme de evaluare:

1. evaluare funcţională – evaluarea ADL2. evaluare psiho-socială3. evaluare vocaţională, avluarea activităţilor recreaţionale, a mediului de viaţă,

Obiective:1. menţinerea şi creşterea amplitudinii articulare prin mobilizări active şi pasive, ortezări

şi posturări2. creşterea forţei pentru musculatura normală sau parţial afectată prin activităţi

motivante şi semnificative pentru client3. creşterea rezistenţei fizice prin activităţi funcţionale4. dezvoltarea independenţei maximale în toate aspectele ADL şi I-ADL (autoîngrijire,

mobilitate şi transferuri, activităţi casnica, îngrijirea copiilor)5. desfăşurarea unor activităţi recreative şi potenţial productive (activităţi vocaţionale şi

educaţionale)6. ameliorarea deficitului psihic7. antrenamentul pentru folosirea scaunului cu rotile şi a echipamentelor de asistare8. asigurarea accesibilităţii şi siguranţei locuinţei prin adaptarea acesteia9. instruirea persoanelor de însoţire

54

Page 55: Curs TO 2012

Nivelul lezional

Musculatură normoinervată - acţiune

Activităţi posibile Deficit muscular Deficit funcţional

TetraplegieC1-C3 - mm. faciali -mestecatul,

înghiţitul, vorbirea, suflatul,

- mm gâtului - controlul gâtului

- Comunicarea (poate da indicaţii despre dureri, zonele cu posibile escare, necesităţi)

- Comanda verbală a unor aparate (computer, jocuri, aparatură casnică, telefon)

- Utilizarea unui scaun rulant electric prevăzut cu aparat de respiraţie, controlat cu bărbia

- Activităţi recreaţionale, jocuri, computer, citit- Activităţi vocaţionale legate de computer

Paralizie totală a membrelor superioare şi inferioare şi a trunchiului

- Dependenţă totală pentru ADL

- Dependenţă respiratorie

- Necesită îngrijire (nursing) permanentă

C4 - diafragmul - respiraţie- mm.trapezi - ridicarea

scapulei- mm.cervicali,

mm.paravertebrali - mişcările gâtului

- Autoalimentarea cu un pai lung- Propulsarea unui scaun electric - Folosirea unor orteze electrice pentru membrul

superior sau suporturi pentru braţe electrice- Activităţi şcolare, profesionale (foloseşte un

reportofon adaptat pentru „notiţe”)

Paralizie totală a membrelor superioare şi inferioare şi a trunchiului

- Asistenţă maximă pentru ADL

- Utilizarea permanentă a scaunului rulant

- Asistenţă respiratorie parţială sau totală

- Necesită asistenţă permanentă

C5 - Mm umărului: biceps brahial, brahioradial, infra şi supraspinos, deltoid – rotaţia externă a umărului, abducţia orizontală (cu dificultate)şi abducţia la 90, flexia cotului şi supinaţia

- Cu ajutorul gravitaţiei

- Creşterea gradului de independenţă cu ajutorul ortezelor

- Autoalimentare cu instrumente adaptate/ajutătoare (tacâmuri cu mâner încurbat, farfurie fixată pe suport, pahar cu suport etc.)

- Îmbrăcarea trenului superior cu asistenţă parţială şi a trenului inferior cu asistenţă maximală

- Efectuarea igienei personale (pieptănat, spălat pe dinţi, spălat pe faţă, fardat) cu instrumente adaptate şi asistenţă parţială şi a băii (trenul superior cu

Deficit pe extensia şi pronaţia cotului, motilitatea mâinii şi degetelor, trunchi şi MI

- Nivelul de rezistenţă cardio-respiratorie extrem de scăzut

- Imposibilitatea rostogolirii în pat şi de a sta aşezat fără sprijin

- Necesită asistenţă pentru transferuri, prevenirea escarelor,

55

Page 56: Curs TO 2012

(forţă<3) sunt posibile: adducţia, pronaţia, rotaţia internă

asistenţă parţială, trenul inferior cu asistenţă maximă)

- Activităţi cu mobilizarea umărului şi cotului (cu asistenţă parţială)

- Propulsarea scaunului rulant electric chiar peste obstacole cu asistenţă parţială şi utilizarea scaunului rulant manual pe distanţe mici

- Activităţi manuale cu ajutorul ortezelor- Condusul unei maşini cu multiple adaptări

managementul vezicii urinere şi al colonului

C6 - Mm. pectoral mare, dinţat anterior,latissimus dorsi – toate mişcările umărului, mişcări respiratorii ample

- Rotund pronator – flexia şi pronaţia antebraţului

- Extensorii radiali ai pumnului – supinaţia, extensia pumnului,

- ADL – autoîngrijire, alimentare spălare, îmbrăcare, dezbrăcare

- Activităţi în bucătărie adaptată pentru scaunul rulant

- Utilizarea scaunului rulant manual- Transferuri, cu sau fără placa de transfer- Scris de mână cu instrumente adaptate, orteze,

tastare la calculator- Condusul unei maşini adaptate- Participarea la sporuri – înot- Activităţi profesionale manuale care nu implică

forţa de prehensiune

Absenţa flexie degetelor, paralizia trunchiului şi MI

- Necesită asistenţă parţială la îmbrăcat, trecerea obstacolelor şi poziţionarea scaunului rulant, asistenţă totală în activităţile dificile

C7-C8 - Mm triceps – extensia cotului

- Extensorii extrinseci ai degetelor – extensia pumnului şi degetelor abducţia policelui

- Mm. flexori ulnari ai carpului – flexia pumnului

- Independent cu ajutorul adaptărilor, autoalimentare, îmbrăcare (cârlig special pentru nasturi, necesită ajutor minimal pentru leziui C7), este posibilă igiena personală şi baia

- Deplasare cu scaun rulant manual- Protecţia împotriva escarelor- Transferuri independente- Mobilitate bună în pat, necesită asistenţă minimă în

poziţionare şi sprijin în cazul leziunilor C7

Paralizia trunchiului şi MI

- Deficit de stabilitate a umărului

- Deficit de control al trunchiului

- Nivel scăzut de rezistenţă cardio-respiratorie

56

Page 57: Curs TO 2012

- activităţi casnice uşoare- Condusul unei maşini adaptate- Toate activtăţile de comunicare, recreative şi

profesionale de la C6, dar cu mai multă uşurinţăParaplegie

T1-T3 - mm. MS – toate mişcările MS, prehensiunea, controlul şi coordonarea MS, mişcări de fineţe

- Independenţa pentru ADL, transferuri şi utilizarea scaunului rulant

- Toate activtăţile de comunicare, recreative şi profesionale de la C8, dar cu mai multă uşurinţă

- Paralizia a musculaturii trunchiului şi MI

- Deficit motor şi control parţial la nivelul trunchiului

- Nivel redus de rezistenţă cardio-respiratorie

T4-T9 - Parţial - Mm. intercostali şi mm. lungi ai spatelui (sacrospinali şi semispinali) – stabilizarea umărului şi parţial a trunchiului

- Independenţa ADL, transferurilor, folosirii scanului rulant, activităţilor sportive (adaptate), recreative şi profesionale

- Rezistenţă cardio-respiratorie mai bună

- Paralizia parţială a trunchiului şi totală a membrelor

- Deficit motor parţial la nivelul trunchiului

- Deficit motor total la nivelul membrelor inferioare

T10-L2 - mm. intercostali şi parţial mm abdominali – mişcări respiratorii adecvate, stabilitate parţială a trunchiului

- Independenţa ADL, transferurilor, folosirii scanului rulant, activităţilor sportive (adaptate), recreative şi profesionale

- Rezistenţă cardio-respiratorie bună- Deplasare cu dificultate cu 2 cârje- Condusul maşinii cu control manual

Paralizia totală a membrelor

- Deficit motor total la nivelul membrelor inferioare

L3-L4 - Mm. lombari – controlul şi stabilitatea trunchiului

- Mm. flexori ai coapsei, adductori – mişcările şoldului

- Mm. cvadriceps – extensia gambei

- Deplasarea cu cârje sau bastoane canadiene - Paralizie parţială a MI

- Deficit motor la extensia coapsei, flexia gambei, mişcările gleznei – deicit la mers

L5-S3 - Mm.extensori şi abductori - Deplasarea cu bastoane - Paralizie - Deficit motor redus

57

Page 58: Curs TO 2012

ai coapsei - Flexorii genunchiului- Mm. gambei – controlul

parţial al MI

- Controlul voluntar al micţiunii, defecaţiei şi funcţiei sexuale

- Condusul unei maşini normale

parţială a gambei şi piciorului

la nivelul gambei şi piciorului

Tab.9

58

Page 59: Curs TO 2012

Tratamentul de reabilitare al TVM presupune mai multe faze de recuperare: 1. faza acută – pacientul este imobilizat la pat pentru stabilizarea leziunilor coloanei

vertebrale, necesitând îngrijire medicală continuă2. faza de mobilizare sau faza de reabilitare activă, când pacientul poate sta în scaunul

rulant3. faza de „externare” – pacientul este pregătit pentru întoarcerea acasă4. faza postdischarge – la domiciliu

1. Faza acută :– pacientul este imobilizat la pat– sunt interzise mişcările coloanei vertebrale (flexie, extensie, rotaţie)– se poziţionează pacientul în pat– se execută mobilizări active şi active asistate la nivelul segmentelor la care forţa

musculară permite acest lucru– pacientul este încurajat să se alimenteze singur, să se spele pe dinţi, să se pieptene, să

scrie (pe măsura posibilităţilor)– se evaluează necesitatea unor orteze de mână– se începe educaţia pacientului şi familiei– pe măsură ce se stabilizează pacientul din punct de vedere medical, se antrenează

mâna şi ADL, precum şi toleranţa la ridicare 2. faza de mobilizare sau faza de reabilitare activă

– se antrenează ridicarea în şezut– pacientul poate sta în scaunul rulant– se iniţiază metodele de reducere a presiunii în poziţia şezând cu scopul prevenirii

escarelor în special la nivelul proeminenţelor osoase ischiatice, trohanterice şi sacrat– continuarea exerciţiilor ROM active şi pasive pentru a preveni contracturile la nivelul

membrelor superioare cu forţă musculară ce permite acest lucru– ortezarea coatelor pentru a preveni contracturile– tonifiere musculară prin exerciţii rezistive progresive şi activităţi rezistive– EMG biofeedback– Stimulare electrică funcţională pentru creşterea masei musculare şi îmbunătăţirea

circulaţiei locale, cu rol dea preveni hipotensiunea ortostatică, îmbunătăţi mersul şi apucarea obiectelor.

– Furnizarea şi antrenarea pacientului în utilizarea de instrumente ajutătoare pentru desfăşurarea unor activităţi pe care nu poate să le realizeze independent.(alimentaţie, îmbrăcare, transfer)

– Evaluarea, prescrierea ,adaptarea şi instruirea pacientului să folosească scaunul rulant.– Căştigarea independenţei în activităţile ADL– Furnizarea suportului psihologic– Educarea pacientului privind variate subiecte ca accesibilitatea în locuinţe, primul

ajutor în incendii,sexualitate etc.– Educaţia familiei privind exerciţiile de amplitudine de mişcare şi poziţionarea

membrelor superioare la pacient, prevenirea escarelor, alegerea scaunului rulant potrivit.

3. faza de „externare” – pacientul este pregătit pentru întoarcerea acasă– pacientul decide de ce abilităţi are nevoie şi pe care să le antreneze înainte de

întoarcerea acasă.– Continuarea zilnică a exerciţiilor ROM pasive– Abilităţi ADL complexe ca îmbrăcarea în scaun rulant– Exersarea unei rutine zilnice ca la întoarcerea acasă în mediul familial dacă e posibil

59

Page 60: Curs TO 2012

– Evaluarea pacientului pentru independenţă funcţională la locul de muncă şi dicutarea viitoarelor opţiuni de muncă incluzând seviciile de recuperare vocaţională.

– Educarea pacientului privind societatea, asociaţiile şi persoanele cu aceeleaşi probleme ca şi el, avantajele şi drepturile financiare şi legale pe carte i le oferă societatea, suportul necesar.

4. faza postspitalizare – la domiciliu– pacientul este programat pentru terapie după externare– antrenarea forţei musculare care va creşte în următorii 2 ani post externare– antrenarea ADL intensivă– aaantrenarea vocaţională– accesul la tehnologia computerizată dacă este posibil în funcţie de pacient– reevaluare activităţii musculare

6. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN PEDIATRIE

TO în pediatrie se adresează copiilor, începând de la vârste foarte fragede până în adolescenţă, cu întârziere în dezvoltarea psihomotorie, handicap neuromotor şi autonomie redusă, afecţiuni de etiologie variată, cogenitale sau dobândite

Evaluarea va avea în vedere:- Evaluarea bolii care determină infirmitatea/disabilitatea/handicapul- Bilanţul funcţional - bilanţul articular şi muscular, evaluarea pe diferite scale

funcţionale- Evaluarea dezvoltării psiho-neuro-motorii în raport cu vârsta aprecierea nivelului funcţional motor după Tardieu profilul dezvoltării conform Dolman& Delcato metoda Bobath privind posibilităţile funcţionale şi calitatea lor, pe baza cunoştinţelor

despre dezvoltarea motorie normală a copiluluiLa copiii mici sau la cei cu deficienţe de comunicare interviul se va adresa părinţilor

şi/sau personalului de îngrijire. Existenţa unui mediu familial suportiv este esenţială în dezvoltarea şi reabilitarea copilului cu handicap.

Desfăşurarea programului de TO este condiţionat de rezultatele bilanţului.Obiective:

- Ameliorarea mobilităţii, tonusului muscular şi coordonării- Corelarea percepţiilor şi integrării senzoriale şi îmbunătăţirea schemei corporale şi a

funcţiilor sale- Dezvoltarea şi ameliorarea capacităţilor cognitive - atenţie, concentrare, memorie- Dezvoltarea şi perfecţionarea capacităţilor socio-emoţionale în ariile controlului

emoţional, motivaţiei şi comunicării- Integrarea copilului în familie şi în mediul social- Compensarea disabilităţilor permanente

Obiectivele urmărite indică şi etapele terapeutice:- Achiziţia de noi automatisme gestuale- Creşterea rapidităţii şi eficacităţii gestului- Ameliorarea tulburărilor funcţiilor cerebrale superioare- Alegerea unei dominante laterale- Achiziţionarea unui grad de independenţă cât mai ridicat posibil

Un alt obiectiv important este confecţionarea ortezelor ce previn diformităţile şi menţin articulaţiile în poziţii funcţionale.

60

Page 61: Curs TO 2012

Factorii de care trebuie să se ţină seama în alegerea activităţilor de TO sunt: vârsta, sexul afecţiunea, gradul şi localizarea leziunii, scopul urmărit, efectele terapiei ocupaţionale asupra funcţionalităţii, preocuparea şi aptitudinile pacientului pentru acest gen de terapie.

Intervenţia terapeutică la copii cuprinde toate ariile de activitate: Activităţi recreative ADL şi I ADL Activităţi şcolare

1. Activităţi recreative – JoculCopiii au o capacitate limitată de atenţie şi concentrare, se plictisesc uşor de aceeea sunt

necesare activităţi variate cu schimbări repetate ale acestora. Uneori kinetoterapeutul va recurge la tehnici de terapie ocupaţională pentru a determina copilul să înţelegă şi să accepte reeducarea.

În centrul activităţilor de TO la copil stă jocul. Jocul permite dezvoltarea fizică şi psiho-socială a copilului, oferă o vastă experienţă, contribuie la dezvoltarea organelor de simţ, a sensibilităţii, a inteligenţei, afectivităţii, la socializare.A asimila noţiunea de ocupaţie cu jocul nu constituie un non sens, pentru copil jocul este o activitate pe care o găseşte agreabilă şi interesantă.

La copilul foarte mic jucăria care i se întinde poate face mai înţeleasă mişcarea care i se cere. Ea poate înlocui sau completa limbajul. Dacă i se întinde o jucărie va ridica braţul pentru a o apuca răspunzând mai repede la gest decât la comanda verbală. Repetarea unor mişcări şi exerciţii poate fi obositoare sau plictisitoare pentru copil dar includerea mişcărilor în cadrul unui joc îi distrage atenţia şi va repeta activitatea mai mult timp fără să obosească. O jucărie bine aleasă poate servi ca ţintă şi motivaţie. Poate fi utilizată pentru a iniţia primii paşi după o imobilizare prelungită: dorind să ajungă la jucărie copilul uită de teama de a merge. Terapeutul va adapta şi inventa mereu jucării şi jocuri, fiecare caz având alte cerinţe.

O stimulare activă se poate realiza prin jocuri muzicale, jocuri de ritm (cu ajutorul unor instrumente muzicale), jocuri cu obiecte de formă, consistenţă şi culori diferite.

Jocul trebuie ales în funcţie de starea pacientului – nu trebuie să fie prea dificl şi solicitant, nici prea uşor pentru a nu-l plictisi.Jocul trebuie să placă pacientului, să-l preocupe, să-l antreneze, mobilizând toate capacităţile acestuia.

2. ADL şi I ADLLa copil TO începe chiar înainte de vârsta de 4 ani urmărind achiziţionarea independenţei

precoce: independenţa alimentară, cea vestimentară, controlul sfincterian. Independenţa alimentării se obţine devreme: când copilul începe să ducă obiecte la gură,

trebuie ajutat prin exerciţiu să deprindă gesturile adecvate. Furculiţa, lingura pot fi adaptate dacă este necesar. Copiii încep să mănânce cu mâna, apoi cu lingura sau cu furculiţa. Orice achiziţie realizată trebuie păstrată. Copilul va fi învăţat să bea apă din pahar tot prin antrenament. Masa nu trebuie însă transformată în şedinţă de reeducare.

Câştigarea independenţei vestimentare se începe în jurul vârstei de 2 ani. Mai întâi copilul este învăţat să-şi scoată şosetele, încălţămintea, apoi să se dezbrace. La 3-4 ani copilul este învăţat să se îmbrace începând cu lucrurile mai largi (pijama, haine de sport). Aceste activităţi de învăţare se execută într-un cadru real, bine motivat: fie ca pregătire pentru o şedinţă de kinetoterapie, fie înainte de baie.

Creşterea este şi o evoluţie progresivă spre independenţă. Boala sporeşte deseori dependenţa şi pasivitatea copilului. Când este posibil copilul trebuie încurajat să rezolve mici sarcini în concordanţă cu nivelul lui intelectual. Trebuie determinat să mănânce singur, să se spele pe mâini, să se îmbrace singur. Dacă se pote deplasa poate fi angajat în activităţi casnice – să ude florile, să hrănească peştişorii. La pat fiind, poate aranja creioanele colorate sau cuburile în cuia lor, să închidă cartea, să strângă lucrurile păpuşii. În cazurile severe, fără

61

Page 62: Curs TO 2012

posibilităţi de ameliorare, ca şi în cele grave stabile, TO îşi păstrează un rol important în antrenarea unor activităţi cotidiene de autoîngrijire, recreere şi culturale.

Definiţiile activităţilor casnice la copii (definiţii şi categorii adaptate prin Terminologia Uniformă AOTA 1994) I-ADLSarcini Activităţi tipiceCurăţenie Adunarea şi aranjarea jucăriilor şi a altor obiecte;

măturat; ştersul podelei şi al prafului; curăţarea mesei şi a altor suprafeţe; aruncarea gunoiului; aranjarea patului

Prepararea măncării şi curăţarea bucătăriei Planificarea mâncării; aranjarea şi strângerea mesei; aducerea tacâmurilor şi mâncării; deschiderea ambalajelor şi pregătirea unor mâncăruri; utilizarea dispozitivelor din bucătărie; curăţare (spălarea vaselor, folosirea maşinii de spălat vase); depozitarea mâncării în siguranţă

Întreţinerea hainelor Punerea hainelor murdare în coşul lor, sortare, împăturire; utilizarea aparaturii casnice specifice (maşină de spălat, uscător); călcat; repararea hainelor

Cumpărături Întocmirea listei de cumpărături; selectarea şi obţinerea obiectelor la magazine; plata corectă pentru lucrurile cumpărate

Administrarea banilor Administrarea veniturilor; economisire pentru cumpărarea unor lucruri speciale; bugetul pentru şcoală, recreere şi alte nevoi

Întreţinerea locuinţei Amenajarea curţii şi grădinii; spălarea maşinii; curăţarea aparaturii casnice (capul de redare de la video, casetofon); curăţarea şi dezgheţarea congelatorului; realizarea unor reparaţii simple cu unelte; schimbarea unui bec

Precauţii şi siguranţă Asigurarea de precauţii pentru a evita pericolele (să ştie să adune jucăriile şi alte obiecte pentru a nu se împiedica de ele), utilizarea aparaturii electrocasnice cu precauţiile necesare în apropierea apei

Tab.10TO va interveni şi în habitatul copilului adaptând mobilierul (scaunul, masa de joc sau de

scris) şi obiectele folosite de copil (haine, tacâmuri, creioane etc.).Ieşirile în afara locuinţei reprezintă un eveniment, o noutate faţă de mediul restrâns şi

arhicunoscut al căminului, un prilej de a descoperi lumea şi a veni în contact cu alţi oameni. Va fi o modalitate de a interacţiona cu mediul, de a exersa orientarea temporo-spaţială, de a comunica cu semenii. Ieşirea în natură este o sursă de îmbogăţire psiho-afectivă.

3. Activităţile şcolareTO se preocupă şi de pregătirea pentru şcoală, pentru viaţa socială şi de integrarea

profesională. Pentru copii performarea activităţilor şcolare reprezintă echivalentul desfăşurării activităţilor profesionale la adult.

Există şcoli specializate pentru copiii cu diferite handicapuri în care programa de învăţământ se adaptează la capacitatea fizică şi psihică a acestora.

Utilitatea TO în şcoli: Recuperarea se desfăşoară concomitent cu educaţia copiilor TO se focalizează pe abilităţile specifice activităţilor şcolare Elevii nu sunt scoşi din programul de învăţământ pentru asistenţa de recuperareTO în şcoli urmăreşte activităţile specifice elevilor: Poziţia în bancă Modul de a scrie Modul de a scrie la tablă, de a indica la hartă

62

Page 63: Curs TO 2012

Mişcarea în clasă, în şcoală Experienţele de laborator Activităţile recreaţionale şi sportiveTO adaptează mediul ambiant (mobilier şcolar, material didactic) la necesităţile elevilor cu

handicap.

7. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN GERIATRIE (LA VÂRSTNICI)

La vârsta a treia gradul de dependenţă se accentuează progresiv impunându-se necesitatea asistenţei parţiale sau totale şi a tratamentului de recuperare. Bătrâneţea aduce modificări fiziologice, psihologice, cognitive şi sociale.

Terapia ocupaţională în geriatrie este adaptată la patologia în continuă schimbare datorată procesului îmbătânirii. Patologia cea mai frecventă este cea neurologică incluzând AVC, boala Parkinson, scleroza multiplă, sindroame demenţiale ca bola Alzheimer, afecţiuni musculo- scheletale reumatice, degenerative (artroza, osteoporoza), condiţii posttraumatice, patologie tumorală, depresii, psihoze, nevroze etc.

Rolurile terapiei ocupaţionale în geriatrie includ: antrenarea aptitudinilor motorii pentru mobilitate şi dexteritate activarea capacităţilor cognitive şi neuropsihice - exemplu îmbunătăţirea orientării educarea ADL pentru obţinerea unei autonomii maxime posibile instruirea pacientului şi a persoanelor de îngrijire în privinţa adaptărilor din locuinţă şi a

instrumentelor de ajutor susţinerea clientului atunci când întâlneşte situaţii noi sau când se alterează stabilitatea

psihicăPatologia complexă, afecţiunile acute şi cronice şi condiţiile externe cum ar fi situaţia

familială şi schimbările din mediul social sunt factori determinanţi pentru atitudinea terapeutică la această grupă de pacienţi. Sănătatea persoanelor vârstnice devine mai labilă pe măsura înaintării în vârstă şi limitării funcţiilor fiziologice. Fiecare boală adiţionată implică o afectare fizică, psihică şi socială importantă.

TO la vârstnici este mult mai adecvată pentru recuperarea funcţională decât exerciţiile kinetice analitice. Avantajele ei în asistenţa profilactică şi de recuperare a bătrânilor sunt următoarele:

- Abordează concomitent atât deficienţe legate de bătrâneţe cât şi deficienţe legate de apariţia unor boli

- Este mai uşor de înţeles şi mai atractivă de a fi executată- Abordează concomitent, în limite fiziologice mobilitatea articulară, forţa şi rezistenţa

musculară, coordonarea şi echilibrul- Reface mai rapid schemele normale de mişcare (engramele motorii şi senzitivo-

motorii)- Nu urmăreşte peformanţe ci doar scheme gestuale utile pentru ADL- Realizează în final şi obiective psiho- şi socioterapeutice.

63

Page 64: Curs TO 2012

Fig.17Evaluarea încadrează pacientul vârstnic în una din următoarele trei categorii: 1. persoane vârstnice sănătoase cu incapacităţi funcţionale determinate de sindromul de

decondiţionare atât fizică (sedentari) cât şi psihică.2. persoane vârstnice relativ active cu independenţă păstrată la care se instalează o boală

determinând disabilitate3. persoane vârstnice cu disfuncţii cumulate - pe un fond de degradare dezadaptativă se

instalează o afecţiune cu potenţial invalidant agravat de apariţia unor noi suferinţe fizice sau psihice

Prima categorie se pretează la o terapie de recuperare cu caracter mai mult profilactic, de întârziere a procesului de îmbătrânire.

În celelalte cazuri se impune stabilirea ariilor de performanţă, a elementelor celor mai importante care sunt posibil de restabilit. Având ca scop obţinerea gradului maximal de autonomie în situaţiile cotidene este necesară recuperarea funcţiilor pierdute şi menţinerea celor existente. Compensarea se poate realiza prin angajarea vârstnicului în noi direcţii de activitate în cadrul terapiei ocupaţionale de susţinere care împreună cu kinetoterapia asigură cel puţin menţinerea activităţilor zilnice şi autonomia gestualităţilor habituale.

TO antrenează abilităţi din sfera ADL şi de agrement.TO la vârstnici se organizează în spitale, secţii de geriatrie, sanatorii specializate, centre

de zi, ambulatorii sau chiar la domiciliu.La domiciliu accentul se pune pe ADL. Avantajul este că pacientul rămâne în habitatul

său, ne mai fiind solicitat de noi elemente de adaptare.Subsoliciarea vârstnicului din partea anturajului este mai nocivă decât suprasolicitarea

deoarece elimină tocmai compensarea necesară în urma pierderii unor activităţi programate, a căror rigoare obligă individul la un permanent exerciţiu critic, psihic şi intelectual. În cazurile mai grave, în faza de recuperare a activităţilor zilnice, se aplică terapia ocupaţională de funcţie pentru a evita instalarea pasivităţii şi „fixarea în pat”.

În geriatrie pacientul trebuie reorientat spre lumea exterioară. TO este metoda cea mai eficientă de combatere a fenomenului denumit desocializare, specific vârstnicului, a cărui cauzalitate este complexă: încetarea activităţii profesionale (pensionarea), diminuarea performanţelor fizico-iniţiale şi bolile ce se adaugă procesului de îmbătrânire. TO combate tendinţa de izolare, de însingurare şi întoarcere în trecut a bătrânului, favorizând contactele sociale şi contribuind la dezvoltarea relaţiilor interpersonale.

64

Page 65: Curs TO 2012

8. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ÎN PSIHIATRIE

În secolul al XIX –lea multe spitale de boli mintale au experimentat tratamente bazate pe activitate dar majoritatea au fost întrerupte. După primul război mondial în multe spitale progresiste au fost reînnoite eforturile de ajutorare a pacienţilor pentru a duce o viaţă mai activă atât în spital cât şi după externare. După al doilea război mondial terapiile prin activitate , chiar şi cu caracter productiv, au fost larg aplicate pentru a ajuta bolnavii cronici să treacă din spitale în case obişnuite sau în locuinţe protejate.

Reabilitarea trebuie adaptată nevoilor individului necesitând evaluarea sistematică, cu scale standard specifice afecţiunilor psihiatrice. Se vor nota:

- Simptomele persistente, atât cele pozitive (halucinaţiile), cât şi cele negative (abulia)

- Comportamentul neobişnuit, în special cel dezaprobat de societate - Capacitatea de autoîngrijire- Atitudinile personale şi speranţele- Condiţiile sociale în care urmează să se întoarcă pacientul

În domeniul afecţiunilor psihice un aspect important sunt problemele de ordin relaţional – pacientul în raport cu el însuşi, cu familia şi anturajul, cu societatea. Bilanţul psihiatric va conţine date despre aşteptările şi motivaţia pacientului, apartenenţa sa la un grup social, achiziţiile sale culturale, situaţia sa profesională.

Planul terapeutic îi va fi propus ca un contract cu sine, definind obiectivele şi modalităţile. Se vor stabili obiectivele pe termen scurt şi lung. Activităţile propuse nu vor fi un scop în sine şi o interfaţă între pacient şi problematica sa.

Planul terapeutic trebuie să specifice:- Ordinea în care vor fi abordate handicapurile- Necesitatea unui asistent social pentru supraveghere- Responsabilităţile membrilor echipei terapeutice- Metodele şi facilităţile care urmează să fie utilizate, inclusiv medicaţia psihotropă

şi căile de încurajare a pacientului pentru a participa activ la procesul terapeuticTO se poate aplica majorităţii pacienţilor cu afecţiuni psihice cu excepţia stărilor de

deteriorare masivă sau a existenţei concomitente a unor afecţiuni neurologice sau somatice invalidante.

Un succes deosebit în aceste afecţiuni au înregistrat artterapia şi meloterapia, ca metode de autoexprimare şi readaptare la mediu.

65

Page 66: Curs TO 2012

BIBLIOGRAFIE

2. AOTA - Occupational therapy code of ethics – American Journal of Occupational Therapy, 48/1994

3. AOTA - Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process, in the November/December 2002 archival issue of AJOT, vol. 56, no. 6.

4. AOTA – Standards of Practice for Occupational Therapy – AJOT 53, 294-295, 19995. Albu Adriana, Albu Ctin, Petcu I - Asistenţa în familie a persoanei cu deficienţă

funcţională, Editura Polirom, Iaşi, 20016. Boloşiu Horaţiu – Spondilita anchilozantă, Editura Dacia, Cluj Napoca, 19897. Crepeau E.B., Cohn E., Boyt Schell B., 2003, a - Occupational Therapy Practice -

Willard&Spackman’s Occupational Therapy (10 edition). Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 2003

8. DeLisa J et al:”Rehabilitation Medicine (principles and practice)-third edition”, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998

9. Gelenkschutz und Hilfen fur den Alltag-Mobil trotz Rheuma-Verlag fur Medien, Kommunikation und Gesundheit GmbH, Bad Durkheim, 1997

10. Gorgos C. – Vademecum în psihiatrie –Editura Medicala, Bucuresti, 198511. Katz S., Down, T.D., Cash, H.R. et al. - Progress in the Development of the Index of

ADL, 197012. Law M., 1998 – Client-centered occupational therapy - Thorofore NJ: Slack Inc, 199813. Mahoney FI, Barthel D. - “Functional evaluation: the Barthel Index. - Maryland State

Med Journal 1965;14:56-61.14. Matcău Liviu – Introducere în recuperarea bolnavului neurologic, Editura Mirton,

Timişoara, 199815. Moorhead L. 1969 The occupational history. American Journal of occupational

therapy, 2316. Nemeş I.D.A., Drăgoi M., Pătru Reghina, Vasilie D. - Spondilartropatiile

seronegative-ghid de diagnostic şi tratament, Editura Orizonturi Universitare , Timişoara 2000

17. Nemeş I.D.A., Totorean Alina - Curs şi lucrări practice de tehnici în kinetoterapie, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara, 2003

18. Nica Adriana Sarah – Compendiu de ortezare, Editura Universităţii din Oradea, 200019. Oxford (r) – Textbook of Psychiatry – Oxford Medical Publications – Editat de

Asociaţia Psihiatrilor liberi din România şi Geneva Initiative on Psychiatry, 199420. Păun R. – Tratat de Medicină Internă – Reumatologie, vol. I, Editura Medicală,

Bucureşti, 199921. Pendefunda L. – Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Editura Contact

Internaţional, Iasi 199222. Pierquin Louis - Ergotherapie, Editura Masson, Paris, 198023. Pierson F.M. - Principles and Techniques of Patient Care, W.B. Saunders Company,

Philadelphia, 199924. Popa Daiana, PopaVirgil – Terapia ocupaţională pentru bolnavii cu deficienţe fizice,

Editura Universităţii din Oradea, 199925. Popescu Alexandru – Terapia ocupaţională şi ergoterapia – de la eficacitate terapeutică

la eficienţă economică, Editura Medicală, Bucureşti, 198626. Pouplin S. - Transferul în fotoliu rulant la pacienţii tetraplegici – Journal

d’ergotherapie, Volum22, Nr.3, nov. 2000, p.139-143

66

Page 67: Curs TO 2012

27. Pulmonary rehabilitation-1999. Official statement of the American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(5 Pt 1):1666-1682

28. Robănescu N.:”Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile (paralizia spastică cerebrală)”, Editura Medicală, Bucureşti 1983;

29. Robănescu Nicolae şi colaboratorii – Reeducarea neuro-motorie- Recuperare funcţională şi readaptare, Editura Medicală, Bucureşti, 2001

30. Sbenghe Tudor –Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti, 1981

31. Sbenghe Tudor – Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, 1987

32. Sbenghe Tudor – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti, 1996

33. Sbenghe Tudor – Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, 200234. Sidenco Elena Luminiţa – Recuperarea mâinii, programe fizical-kinetice şi de terapie

ocupaţională, Editura A.P.P., 200035. Stroescu Ion şi colaboratorii – Recuperarea funcţională în practica reumatologică,

Editura Medicală, Bucureşti, 1979 36. Vlad T., Pendefunda L. – Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Editura Contact

Internaţional, Iasi, 199237. Zdrenghea D., Branea I. – Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, Editura Clusium,

1995

67