Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂProf. Dr. Maria DOROBANŢU
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DEFINITIEDEFINITIE• Infecţie a endocardului (predominant valvular dar şi
parietal sau a aparatului subvalvular)
• Leziuni:– de tip vegetant (colonii microbiene)– ulcerativ-necrotice
• Incidenta – 3-10 episoade/100000pers/an– 14,5 episoade/100000 la varstnici (70-80 ani); – barbati/femei ≥ 2:1; – femeile au prognostic mai prost
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Clasificare: Clasificare:
EI functie de localizarea infectiei si prezenta/absenta materialului intracardiac:
•EI de valva nativa a cordului stang
•EI pe valva protetica a cordului stang: timpuriu dupa protezare (<1an)
tardiv dupa implantare (>1 an)
•EI de cord drept
•EI favorizata de device-uri implantabile (pacemaker, DEF)
EI functie de modalitatea de dobandire:
•EI datorata ingrijirilor de sanatate:
–Nosocomiale (>48 h de la internare)
–Non-nosocomiale (<48 ore de la internare)
•EI dobandita in comunitate
•EI asociata cu consumul de droguri iv
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
LocalizareaLocalizarea
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA• Macroscopic
– vegetatii si ulceratii predominent valvulare dar si pe cordaje, muschi papilari, inel aortic, miocard
– pot duce la perforatii, rupturi (cu insuficienta valvulara), anevrisme– fungii si stafilococii determina vegetatii mari, abceseExista 7 categorii de leziuni macroscopice:
1. Vegetatia2. Abcesul3. Pseudoanevrismul4. Perforatia5. Fistula6. Anevrismul valvular7. Dehiscenta valvei protetice
• Microscopic– trombi fibrino-plachetari ce contin colonii microbiene– infiltrat cu mononucleare (recenta) sau calcificari (cronica)– infiltrat mononuclear in miocard (leziuni Bracht-Wächter)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Vegetatie aortica la un pacient cu Marfan
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EI a VM cu ruptura de cordaj
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Abces de inel mitral in EI acuta cu Stafilococ auriu
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Clasificare: Clasificare:
Activitatea EI :
•EI cu febra persistenta si hemoculturi pozitive sau
•Morfologie inflamatorie activa decelata in timpul chirurgiei sau
•Pacient ce necesita terapie antibiotica sau
•Dovezi histopatologice de EI activa
Recurenta:
•Recadere: episod repetitiv de EI cu acelasi microorganism la <6 luni de la episodul initial
•Reinfectie: infectie cu un microorganism diferit; episod repetitiv cu acelasi micoorganism la > 6 luni de la episodul precedent
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TERENTEREN
• cord anterior sănătos (germeni agresivi sau pacient tarat) – în general acută
• cord cu leziuni preexistente (congenitale sau dobândite) – de obicei subacută
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Leziuni cardiace cu potenţial endocarditicLeziuni cardiace cu potenţial endocarditic
Risc înalt Risc mediu Risc neglijabil
Proteze valvulare (inclusiv biologice sau homogrefe)
Alte malformaţii congenitale
DSA izolat
APP de EI
Valvulopatii dobândite:•S.Ao•I.Ao•I.M.±S.M.
APP de CABG
PVM fără IM
Sufluri cardiace inocente
RAA fără valvulopatie
Cardiopatii congenitale cianogene
PVM cu I.M. şi/sau valve îngroşate
CMHO
Pacemaker/defibrilatoare inplantabile
Şunturi sau comunicări sistemico-pulmonare construite chirurgical
Corecţia chirurgicală a leziunilor intracardiace fără anomalii
defecte septale sau persistenţa de canal arterial corectate
Corecţia chirurgicală a leziunilor intracardiace cu anomalii hemodinamice reziduale
hemodinamice reziduale sau cu tulburări minime, în primele 6 luni postop.
chirurgical fără anomalii hemodinamice reziduale sau cu tulburări minime, în primele 6 luni postop.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ETIOLOGIEETIOLOGIE• Stafilococi (aureus, epidermidis)- I-ul ag. etiologic• Streptococi (viridans, bovis, pneumoniae)• Enterococi (faecalis)• Bacili Gram negativi (Klebsiella, Pseudomonas, E.
coli)• Fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma)• HACEK (Haemophilus parainfluenzae si
aphrophilus, Actinobacillus actinomyce-temcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ETIOLOGIE: ETIOLOGIE: • Din punct de vedere microbiologic exista
urmatoarele tipuri de EI:
1. EI cu hemoculturi pozitive ~ 85%– EI cu streptococi sau enterococi
– EI cu stafilococi
2. EI cu hemoculturi negative datorita tratamentului antibiotic anterior
3. EI frecvent asociata cu hemoculturi negative
4. EI constant asociatata cu hemoculturi negative
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
PATOGENIE IE subacutaPATOGENIE IE subacuta
• zone cu potenţial crescut pt. ataşarea şi dezvoltarea germenilor = zone cu potenţial protrombogen crecut
• poarta de intrare
• bacteriemie
• factori favorizanţi generali
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Zone cu potenţial protrombogen crescut
Zone cu potenţial protrombogen crescut
• trombus steril fibrinoplachetar:– lezarea endocardului prin efect Venturi (EI
subacută)– înlocuirea endocardului nativ - proteze
valvulare– lezarea endocardului prin acţiunea directă
a germenului = virulenţă crescută – stafilococ (EI acută)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Poarta de intrarePoarta de intrare• parodonţiu:
– extracţii dentare– periaj
• ORL:– tonsiloadenectomie– IOT– operaţii nazale
• urologie• ginecologice• digestive:
– fibroscopii– leziuni ulcerative (neoplazii, b. inflamatorii)– chirurgia
• septicemii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
BacteriemiaBacteriemia
• tranzitorie ± repetitivă
• persistentă
Consecinţa=suprainfectarea
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Factori favorizanţiFactori favorizanţi virulenţei - septicemii cu germeni agresivi:
– stafilococ– enterococ– bacili Gram ,,-’’– uneori pneumococ
apărării sau by-pass-area unor filtre naturale:• HIV• toxicomani• DZ• CH• IRC• neoplazii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
• E. subacuta– poarta de intrare– bacteriemie tranzitorie
sau persistenta– leziuni cardiace
preexistente
• E. acuta– poarta de intrare– bacteriemie importanta
si persistenta cu germeni agresivi
– cord anterior sanatos– factori favorizanti
(imunitate scazuta, toxicomani)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TABLOUL CLINIC 1: TABLOUL CLINIC 1: • EI trebuie suspectata in urmatoarele situatii:
1. Suflu cardiac de regurgitare nou aparut
2. Evenimente embolice de etiologie necunoscuta
3. Sepsis cu origine necunoscuta (in special daca se esociaza cu un microorganism cauzator de EI)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
4. Febra mai ales daca se asociaza cu:– Material protetic intracardiac– Antecedente de EI– Boala cadiaca congenitala/boala valvulara
anterioara – Status predispozant pentru EI (imunodepresie,
consum de droguri iv)– Predispozitie si interventie recenta cu bacteriemie– Manifestari de insuficienta cardiaca congestiva– Tulburari de conducere nou aparute
TABLOUL CLINIC 2a TABLOUL CLINIC 2a
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
4. Febra mai ales daca se asociaza cu:– Hemoculturi pozitive cu organisme ce cauzeaza
tipic EI sau serologie pozitiva pentru febra Q cronica
– Fenomene vasculare sau imunologice– Semne si simptome neurologice focale sau
nespecifice– Dovada de embolie sau infiltrare pulmonara (EI de
cord drept)– Abcese periferice (renale, splenice, cerebrale,
vertebrale) de cauza necunoscuta
TABLOUL CLINIC 2b TABLOUL CLINIC 2b
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TABLOUL CLINIC 3TABLOUL CLINIC 3
• E. SUBACUTĂ– incubatie 1-3 sapt.– debut progresiv (subfebrilitate,
astenie, artralgii, mialgii, coriza)– perioada de stare: febra,
frisoane, poliartralgii, paloare, dispnee
– ex. fizic: sufluri noi sau modificarea celor existente, tulb. de ritm sau conducere, semne de insuficienta cardiaca
– leziuni datorate fenomenelor autoimune
• E. ACUTĂ– debut brutal– febra mare (in
platou sau cu accentuari vesperale
– stare generala cu caracter septicemic
– frecvent in ultimul timp endocardita de cord drept
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
LEZIUNI PATOGNOMONICELEZIUNI PATOGNOMONICE
• petesii tegumentare
• hemoragii subunghiale
• noduli Osler
• leziuni Janeway
• pete Roth
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Hemoragii subunghialeHemoragii subunghiale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Nodul Osler si hemoragii subunghiale
Nodul Osler si hemoragii subunghiale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Leziune JanewayLeziune Janeway
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Pata RothPata Roth
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Hemoragii conjunctivaleHemoragii conjunctivale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografia transtoracică
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TE + DopplerEcocardiografie TE + Doppler
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TE + DopplerEcocardiografie TE + Doppler
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TEEcocardiografie TE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TEEcocardiografie TE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TTEcocardiografie TT
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografia TTEcocardiografia TT
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TE + Doppler
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TEEcocardiografie TE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TTEcocardiografie TT
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TEEcocardiografie TE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Angiografia cerebralăAngiografia cerebrală
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
COMPLICATIICOMPLICATII• Depind de:
– tipul etiologic – localizarea vegetatiilor
• Pot fi:– cardiace: regurgitari valvulare, abcese, mecanice (DSV,
ruptura de valve), fistule, miocardita, pericardita, obstructii valvulare
– embolice– anevrisme– cerebrale– renale– pulmonare (in EI a cordului drept)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Embolii septiceEmbolii septice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERII DE DIAGNOSTIC
Principalele elemente pentru diagnosticarea EI
• Manifestarile clinice suspiciunea clinica
• Ecocardiografia (transtoracica/transesofagiana)
• Hemoculturi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERIILE ESC MODIFICATE 2015
CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERIILE ESC MODIFICATE 2015
• MAJORE– HEMOCULTURI POZITIVE
a. Identificarea de germeni specifici EI in 2 hemoculturi (S. viridans, S. bovis, grup HACEK, S. aureus, Enterococ)
saub. Identificarea de germeni specifici EI in hemoculturi persistent pozitive
– ≥ 2 hemoculturi pozitive recoltate la >12 h interval– toate cele 3 hemoculturi sau majoritatea din ≥ 4 hemoculturi (prima si ultima fiind
recoltate la >1h interval)
sauc. O singura hemocultura pozitiva pentru Coxiella burnetii sau un titru
de Ac IgG >1:800
– ASPECTE IMAGISTICE POZITIVE PENTRU EI• Echocardiografic: vegetatii sau abces, pseudoanevrism, fistula
intracardiaca sau noi dehiscente partiale de valve protetice• 18F-FDG PET/CT sau SPECT/CT cu leucocite marcate radioaciv:
activitate anormala in jurul zonei de implantare a valvei (la protezele implantate cu > 3luni anterior)
• CT cardiac: identificarea de leziuni paravalvulare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERIILE DUKE MODIFICATE 2015
CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERIILE DUKE MODIFICATE 2015
• MINORE– Boli cardiace predispozante sau tratament/droguri iv– Febra (>38°C)– Manifestari vasculare (inclusiv cele detectate imagistic):
• Embolii arteriale majore• Infarcte pulmonare septice• Anevrisme micotice (septice)• HIC, hemoragii conjunctivale• Leziuni Janeway
– Manifestari imunologice: GN, noduli Osler, pete Roth, FR
– Dovezi microbiologice: • hemoculturi + care nu intrunesc criteriile majore• Dovezi serologice de infectie activa cu germeni ai EI
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINEDIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE
• 2 CRITERII MAJORE
SAU• 1 CRITERIU MAJOR SI 3 MINORE
SAU• 5 CRITERII MINORE
EI POSIBILA – 1 criteriu major+1 criteriu minor - 3 criterii minoreEI INFIRMATA - diagnostic alternativ ferm sau regresie manifestari in mai putin de 4 zile de antibioticoterapie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL EIALGORITM DE DIAGNOSTIC AL EISUSPICIUNE CLINICA DE EI
CRITERIILE DUKE MODIFICATE
DIAGNOSTIC CERT
EI POSIBILA/ EI INFIRMATA DAR
SUSPICIUNE CLINICA INALTA
DIAGNOSTIC INFIRMAT SI SUSPICIUNE CLINICA MICA
VALVA NATIVAPROTEZA
VALVULARA
1. Repeta ETT/ETE/ microbiologie2. Imagistica pt evenimente embolice (IRM
cerebral, CTcomplet, PET)3. CT cardiac
1. Repeta ETT/ETE/ microbiologie2. 18F-FDG PET/CT sau SPECT/CT cu leucocite
marcate radioaciv 3. CT cardiac4. Imagistica pt evenimente embolice (IRM
cerebral, CTcomplet, PET)
CRITERIILE ESC MODIFICATE 2015
DIAGNOSTIC CERT
EI POSIBILA EI INFIRMATA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Factori predictivi pentru o evolutie nefavorbila la pacientii cu EI:
Factori predictivi pentru o evolutie nefavorbila la pacientii cu EI:
Factori ce tin de pacient: •Varsta avansata•EI pe valva protezata•DZ•Comorbiditati (imunodeprimati, boala renala, boala pulmonara)
Prezenta complicatiilor EI:•IC•I renala•AVC ischemic•Hemoragie cerebrala•Soc septic
Microorganism:•S. aureus•Fungi•Bacili gram negativi nonHACEK
Modificari ecocardiografice:•Complicatii perianulare•Regurgitare valvulara severa la niv. cordului stang•FEVS scazuta•HTP•Vegetatii mari•Disfunctie severa de proteza valvulara•Semne de presiune diastolica crescuta (inchidere prematura a valvei mitrale)
Pacientii care continua sa aibe hemoculturi pozitive dupa 48-
72h de antibioterapie au prognosticul cel mai sever!
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENTTRATAMENT
• CURATIV
• PROFILACTIC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENT CURATIV - ANTIINFECTIOS
TRATAMENT CURATIV - ANTIINFECTIOS
• PRINCIPII– instituit precoce dar nu inainte de recoltarea
hemoculturilor– parenteral– asocieri bactericide– doze mari– durata lunga
– EI pe valve native 2-6 spt
– EI pe proteze valvulare cel putin 6 spt
– ideal conform antibiogramei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENT CURATIVTRATAMENT CURATIV
• INAINTE DE IZOLAREA GERMENULUIAntibiotic Dozaj si cale de adm. Niv. de evidenta
EI cu germeni comunitari pe Valve native sau pe proteze valvulare la ≥12 luni post protezare valvulara)
Ampicilina
cu
(Flu)cloxacilin sau
Oxacilina
cu
Gentamicina
12g/zi i.v. in 4-6 doze
12 g/zi iv in 4-6 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in doza unica
IIaC
Vancomicina
Cu
Gentamicina
30-60 mg/kg/zi iv in 2doze
3 mg/kg/zi iv sau im in doza unica
IIbC
EI pe proteze valvulare la < 12 luni post protezare valvulara sau EI nosocomiala
Vancomicina
cu
Rifampicina
si
Gentamicina
30mg/kg/zi iv in 2doze
900-1200 mg/zi iv sau po in 2-3 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in doza unica
IB
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENT CURATIVTRATAMENT CURATIV
• DUPA IZOLAREA GERMENULUI– conform antibiogramei
• HEMOCULTURI STERILE– se pastreaza sau se schimba regimul terapeutic
deja instituit in functie de evolutia clinica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI determinata de
streptococi orali si streptococi de grup D Tratamentul antibiotic în EI determinata de
streptococi orali si streptococi de grup D Antibiotic Dozaj si cale de adm. Durata
(sapt)Niv. de evidenta
Streptococi sensibili la peniciline (MIC<0,125 mg/l)
Tratament standard
Penicilina G sau
Amoxicilina sau
Ceftriaxone
12-18 mil U/zi iv in 4-6 doze sau continuu
100-200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
2 g/zi iv sau im intr-o doza
4
4
4
IB
IB
IB
Schema de doua saptamani
Penicilina G sau
Amoxicilina sau
Ceftriaxone
cu
Gentamicina sau
Netilmicina
12-18 mil U/zi iv in 4-6 doze sau continuu
100-200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
2 g/zi iv sau im intr-o doza
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza
4-5 mg/kg/zi iv intr-o doza
2
2
2
2
2
IB
IB
IB
IB
IB
Pacienti alergici la betalactamine
Vancomicina 30 mg/kg/zi iv in 2 doze 4 IC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI determinata de streptococi orali si streptococi de grup D
Tratamentul antibiotic în EI determinata de streptococi orali si streptococi de grup D
Antibiotic Dozaj si cale de adm. Durata
(sapt)
Niv. de
evidenta
Streptococi cu relativa rezistenta la Penicilina (MIC=0,125-2 mg/l)
Tratament standard
Penicilina G sau
Amoxicilina sau
Ceftriaxone
cu
Gentamicina
24 mil U/zi iv in 4-6 doze sau continuu
200 mg/kg/zi iv in 4-6 dose
2 g/zi iv sau im intr-o doza
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza
4
4
4
2
IB
IB
IB
IB
Pacienti alergici la betalactamine
Vancomicina
cu
Gentamicina
30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza
4
2
IC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI cu Staphylococcus spp. Tratamentul antibiotic în EI cu Staphylococcus spp.
Antibiotic Dozaj si cale de adm. Durata (sapt)
Niv. de evidenta
VALVE NATIVE
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilin sau
Oxacilina sau
Cotrimoxazole
cu
Clindamicina
12 g/zi iv in 4-6 doze
Sulfanethoxazole 4800mg/zi + Trimethoprim 960mg/zi iv in 4-6 doze
1800mg/zi iv in 3 doze
4-6
1 iv apoi 5 p.o
1
IB
IIbC
Pacienti alergici la Penicilina sau stafilococi meticilino-rezistenti
Vancomicina sau
Daptomicina sau Cotrimoxazol
cu
Clindamicina
30 -60 mg/kg/zi iv in 2-3 doze
10mg/kg/zi i.v. o singura doza
Sulfanethoxazole 4800mg/zi + Trimethoprim 960mg/zi iv in 4-6 doze
1800mg/zi iv in 3 doze
4-6
4-6
1 iv apoi 5 p.o
IB
IIaC
IIbC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI cu Staphylococcus spp. Tratamentul antibiotic în EI cu Staphylococcus spp.
Antibiotic Dozaj si cale de adm. Durata (sapt)
Niv. de evidenta
VALVE PROTETICE
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilin sau
Oxacilina
cu
Rifampicina
si
Gentamicina
12 g/zi iv in 4-6 doze
900-1200 mg/zi iv sau po in 2-3doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 1-2 doze
≥6
≥6
2
IB
Pacienti alergici la Penicilina sau stafilococi meticilino-rezistenti
Vancomicina
cu
Rifampicina
si
Gentamicina
30-60 mg/kg/zi iv in 2 -3doze
900-1200 mg/zi iv sau po in 2-3 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 1-2 doze
≥6
≥6
2
IB
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI datorata EnterococcusTratamentul antibiotic în EI datorata Enterococcus
Antibiotic Dozaj si cale de adm.
Durata (sapt) Niv. de evidenta
Tulpini sensibile la beta-lactamine si gentamicina
Amoxicilina sau
Ampicilina
cu
Gentamicina
200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in doza unica
4-6
2-6
IB
SAU
Ampicilina
cu
Ceftriaxona
200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
4g/zi iv sau im in 2 doze
6
6
IB
SAU
Vancomicina
cu
Gentamicina
30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in doza unica
6
6
IC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI bacterii din grupul HACEKTratamentul antibiotic în EI bacterii din grupul HACEK
Grupul HACEK Ceftriaxone 2mg iv sau im priză unică/ 24h - 4 săptămâni
sauAmpicilină 12g/24h iv în 4-6 doze
la fiecare 4 ore plus Gentamicină 3mg/kg/zi im sau iv
in 2-3 doze - 4 săptămâni
Regimul cu ampicilină şi gentamicină ar putea fi mai puţin eficient, datorită producţiei de beta-lactamază.
Tratamentul in EI fungiceTratamentul in EI fungice
-Amfotericina B+/- azol
-Raportari recente cu Echinocandin caspofungin
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI cu hemoculturi negativeTratamentul antibiotic în EI cu hemoculturi negativePatogen Terapie propusa Rezultatul tratamentului
Brucella spp. Doxiciclina 200 mg/24h plus Cotrimoxazole (960 mg/12h) plus Rifampicina 300-600 mg/24 h pentru ≥ 3-6 luni po
Tratament eficient definit ca un titru de Ac<1:60
Coxiella burnetii (agentul febrei Q)
Doxiciclina 200 mg/24h plus
Hidroxiclorochina 200-600 mg/24 h po sau
(>18 sapt de tratament)
Tratament eficient definit ca un titru de IgG anti- <1:200 si titruri IgA si IgM <1:50
Bartonella spp. Doxiciclina 100 mg/12 h p.o. 4 sapt plus Gentamicina 3 mg/24h iv 2sapt
Tratament eficient in ≥ 90%
Legionella spp. Levofloxacina 500mg/12h i.v. sau p.o. pentru ≥6 spt sau Claritromicina 500mg/12h i.v. 2 sapt, apoi p.o. inca 4 spt plus Rifampicina 300-1200 mg/24h
Tratament optimal necunoscut
Mycoplasma spp Levofloxacina 500mg/12h i.v. sau p.o,. Pentru >6 sapt
Tratament necunoscut
Tropheryma whipplei (agentul bolii Whipple)
Doxiciclina 200 mg/24h plus Hidroxicloroquina 200-600 mg/24h po pentru ≥18 sapt
Tratament pe termen lung de durata necunoscuta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
INDICATII CHIRURGICALE (1) INDICATII CHIRURGICALE (1)
Indicatiile de chirurgie Momentul Clasa
A. INSUFICIENTA CARDIACA
EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare acuta severa sau obstructie valvulara ce determina EPAC sau soc cardiogenic refractare la tratament
urgenta IB
EI de valva aortica sau mitrala cu fistula intr-o camera cardiaca sau pericard ce determina EPAC sau soc cardiogenic refractare la tratament
urgenta IB
EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare acuta severa sau obstructie valvulara cu insuficienta cardiaca persistenta si semne ecocardiografice de toleranta hemodinamica scazuta (inchidere mitrala precoce sau HTP)
urgent IB
EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare severa fara IC electiv IIaB
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
INDICATII CHIRURGICALE (2)INDICATII CHIRURGICALE (2)
Indicatiile de chirurgie Momentul Clasa
B. INFECTIE NECONTROLATA
Infectie locala necontrolata (abces, fals anevrism, fistula, vegetatie in crestere
Urgent IB
Febra persistenta cu hemoculturi pozitive >7-10 zile Urgent IB
Infectie cauzata de fungi si microorganisme multirezistente Urgent/
electiv
IB
C. PREVENTIA EMBOLISMULUI
EI pe valva aortica sau mitrala cu vegetatii mari (>10 mm) cu unul sau mai multe episoade embolice in ciuda unui tratament adecvat
Urgent IB
EI pe valva aortica sau mitrala cu vegetatii mari (>10 mm) cu alti predictori pentru o evolutie complicata (IC, infectie persistenta, abces)
Urgent IC
Vegetatii izolate foarte mari (>15 mm) urgent IIbC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Camp chirurgical cu vegetatie de VM cu perforare de VMA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENT PROFILACTICTRATAMENT PROFILACTIC
CONDITII CARDIACE ASOCIATE CU ENDOCARDITA
– RISC INALT– RISC MODERAT– RISC NEGLIJABIL
Noile recomandari privind profilaxia EI - principii:
1. Noile dovezi nu sustin utilizarea extensiva a profilaxiei antibiotice
2. Profilaxia trebuie limitata la pacientii cu risc inalt
3. Igiena orala si controlul stomatologic regulat sunt factori extrem de importanti in profilaxia EI
4. Masuri stricte de asepsie in timpul manipularii cateterelor venoase si in timpul procedurilor invazive
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Conditii cardiace cu risc crescut pentru EI pentru care se recomanda profilaxie cand se efectueaza o procedura cu
risc inalt
Conditii cardiace cu risc crescut pentru EI pentru care se recomanda profilaxie cand se efectueaza o procedura cu
risc inaltRecomandari: profilaxie Clasa Nivel de
evidenta
Profilaxia antibiotica se recomanda doar pentru pacientii cu risc inalt de EI:
1. Pacientii cu valva protetica sau material protetic utilizat pentru reconstructie valvulara
2. Pacienti cu antecedente de EI
3. Pacienti cu boala cardiaca congenitala1. Boala cardiaca congenitala cianogena fara reparare chirurgicala
sau cu defecte reziduale
2. Boala cardiaca congenitala cu reparare chirurgicala completa cu material protetic, pana la 6 luni dupa operatie
3. Cu defect rezidual persistent la locul de implantare al materialului protetic
IIa C
Profilaxia antibiotica nu se mai recomanda in alte forme de boala cardiaca valvulara sau congenitala
III C
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Recomandarile privind profilaxia pentru EI la pacientii cu risc crescut in functie de tipul de procedura:
Recomandarile privind profilaxia pentru EI la pacientii cu risc crescut in functie de tipul de procedura:
Recomandari: profilaxie Clasa A. Proceduri dentare:
Profilaxia AB ar trebui luata in considerare ptr. procedurile dentare ce implica manipulare gingivala sau reg. periapicala a dintelui sau perforatie a mucoasei orale
Profilaxia AB nu se recomanda in vederea anesteziei locale, extractia structurilor, RX dentara, plasare sau ajustare a device-urilor ortodontice, tratamentul de carii dentare superficiale, de traumatisme ale buzelor sau mucoasei orale
IIaC
IIIC
B. Proceduri de tract respirator:
Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru procedurile de tract respirator, inclusiv bronhoscopie, laringoscopie, intubare transnazala sau endotraheala
IIIC
C. Proceduri gastrointestinale si urogenitale:
Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie, ecocardiografie transesofagiana
IIIC
D. Proceduri la nivelul tegumentului si tesuturilor moi:
Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru nici un tip de procedura
IIIC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Profilaxia recomandata pentru
procedurile dentare la risc: Profilaxia recomandata pentru
procedurile dentare la risc:
Doza unica cu 30-60 min inainte de procedura
Situatie Antibiotic Adulti Copii
Fara alergie la Penicilina sau Ampicilina
Amoxicilina sau Ampicilina
2 g po sau iv 50 mg/kg po sau iv
Alergie la penicilina sau Ampicilina
Clindamicina600 mg po sau iv
20 mg/kg po sau iv
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
In loc de concluziiIn loc de concluzii
• EI :– Este o boala sistemica– Atentie! Mimeaza alte boli, este un diagnostic
dificil, de excludere– Necesita colaborare
interdisciplinara:cardiologg, infectionist, chirurg
– Profilaxia este importanta
Top Related