- 1 -
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„GR. T. POPA.” – IAȘI
DIAREEA ACUTĂ GRAVĂ LA COPIL
Rezumatul tezei de doctorat
Conducător științific,
Prof. Dr. Marin Burlea
Doctorand,
Vasile Oprea
2011
- 2 -
CUPRINSUL TEZEI
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL I.
STRUCTURA MUCOASEI INTESTINALE
I.1. Structura anatomică a mucoasei intestinale
I.2. Structura histologică a mucoasei intestinale
I.3. Examenul în microscopie electronică a mucoasei intestinale
CAPITOLUL II
DIGESTIA ŞI ABSORBŢIA INTESTINALĂ A PRINCIPIILOR NUTRITIVE
II.1. Funcţia generală a digestiei şi absorbţiei
II.1.1. Digestia şi absorbţia glucidelor
II.1.2. Digestia şi absorbţia proteinelor
II.1.3. Digestia şi absorbţia lipidelor
II.1.4. Absorbţia vitaminelor
II.1.5. Absorbţia apei şi electroliţilor
II.1.6.Absorbţia mineralelor
II.1.7.Absorbţia sărurilor biliare
II.2. Motilitatea intestinală
CAPITOLUL III
MECANISME DE APĂRARE NATURALĂ ALE TRACTUSULUI
GASTROINTESTINAL
III.1. Secreţia acidă gastrică
III.2. Flora enterică normală
III.3. Motilitatea gastrointestinală şi colonică
III.4. Fagocitoza şi imunitatea umorală şi celulară
III.5. Alte mecanisme de apărare ale tractusului gastro-intestinala
CAPITOLUL IV
SCAUNELE NORMALE ŞI PATOLOGICE LA COPIL
IV.1. Scaunele normale
IV.1.1. Meconiul
IV.1.2. Aspectul scaunelor la sugarul normal alimentat natural
IV.1.3. Aspectul scaunelor la sugarul normal, alimentat artificial
IV.1.4. Aspectul scaunelor după diversificarea alimentaţiei
sugarului sănătos
IV.1.5. Examenul microscopic al scaunelor normale la copil
IV.1.6. Examenul chimic cantitativ al scaunelor normale la copil
IV.2. Scaunele patologice
IV.2.1. Aspectul macroscopic
IV.2.2. Examenul microscopic
IV.2.3. Examenele: bacteriologic, inframicrobiologic şi parazitologic
IV.2.4. Examenul chimic al scaunului patologic
IV.2.5. Scaunele diareice
CAPITOLUL V
- 3 -
FLORA MICROBIANĂ INTESTINALĂ NORMALA
V.1. Colonizarea intestinului
V.2. Bacteriologia intestinului subţire
CAPITOLUL VI
ETIOPATOGENIA DIAREII ACUTE GRAVE
VI.1. Date generale
VI.2. Forme clinice de diaree
VI.3. Clasificarea fiziopatologică a diareilor acute
VI.4. Etiologia diareilor acute
VI.5. Sindromul postenteritic
VI.5.1. Germeni patogeni intestinali
VI.5.2. Leziunile mucoasei intestinale
VI.5.3. Insuficiența funcțională
VI.6. Particularități etiopatogenice în diareea trenantă
VI.6.1. Etiologia bacteriană
VI.6.2. Etilogia virală
VI.6.3. Infestaţiile parazitare
VI.6.4. Diareea parenterală
VI.6.5. Diarei postinfecţioase
VI.6.6. Afecțiuni cu determinism alergic
VI.6.7. Diareea cronică nespecifică
VI.6.8. Sindroame de malabsorbție
VI.6.9. Deficiențe imune
VI.7. Insuficiența pancreasului exocrin
CAPITOLUL VII
PRINCIPII DE DIAGNOSTIC
VII.1.Examenul clinic
VII.2. Investigaţii paraclinice în formele acute de diaree
VII.2.1. Teste biochimice şi hematologice
VII.2.2. Examenul scaunului
VII.3. Investigații paraclinice în formele trenante de diaree
VII.3.1. Tehnica biopsiei intestinale la sugar şi copil
VII.3.2. Examenul scaunului
VII.3.3. Investigații imagistice și invazive
CAPITOLUL VIII
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
VIII.1.Reechilibrarea hidroelectrolitică
VIII.2.Regimul igieno-dietetic
VIII.3.Tratamentul etiopatogenic
VIII.4.Tratamentul simptomatic (neobligator)
VIII.5.Tratamentul adjuvant
VIII.5.1.Probioticele
VIII.5.2.Vaccinarea
VIII.6. Tratamentul afecțiunilor asociate
VIII.6.1. Alergia la proteinele laptelui de vacă
VIII.6.2. Alergia la proteinele din soia
- 4 -
VIII.6.3. Malabsorbţia glucoză-galactoză
VIII.6.4. Boala celiacă
VIII.6.5. Fibroza chistică
VIII.6.6. Enterocolita pseudomembranoasă
CERCETĂRI PERSONALE
CAPITOLUL IX
SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI
IX.1. Scopul studiului
IX.2. Obiectivele lucrării
CAPITOLUL X
MATERIAL ȘI METODĂ
X.1. Organizarea generală a studiului
X.2. Metode de studiu
X.2.1. Anamneza
X.2.2. Examen clinic
X.2.3. Protocol propriu de investigații biologice și paraclinice
X.2.4. Investigații hematologice, biochimice și imunologice
X.2.5. Teste screening pentru boala celiacă
X.2.6. Examenul scaunului
X.2.7. Explorări paraclinice neinvazive
X.2.8. Explorări paraclinice invazive
X.2.9. Metoda statistică
CAPITOLUL XI
REZULTATE
XI.1. Date generale despre pacienți
XI.2. Analiza aspectelor etiopatogenice
XI.2.1. Cauze infecțioase
XI.2.2. Cauze postmedicamentoase
XI.2.3. Cauze alergice
XI.2.4. Disfuncționalități ale absorbției intestinale
XI.3. Patologii asociate
XI.4. Analiza și descrierea factorilor de risc favorizanți
XI.5. Analiza aspectelor clinice
XI.6. Analiza investigațiilor paraclinice
XI.6.1. Teste hematologice
XI.6.2. Echilibrul hidro-electrolitic și acido-bazic
XI.6.3. Teste biochimice sanguine
XI.6.4. Teste imunologice
XI.6.5. Examenul urinei
XI.6.6. Examenul scaunului
XI.7. Analiza investigațiilor imagistice
XI.7.1. Rezultatele investigațiilor neinvazive
XI.7.2. Rezultatele investigațiilor invazive
XI.8. Aspecte corelaționale
- 5 -
XI.9. Analiza aspectelor terapeutice
CAPITOLUL XII
DISCUȚII CAPITOLUL XIII
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
- 6 -
INTRODUCERE
Pe plan mondial, diareea este una din cele mai comune cauze
de morbiditate și mortalitate la copiii din întreaga lume. Se apreciază
că aproximativ 5 milioane de copii mor anual prin această boală.
Această boală, a cărei frecvență și gravitate este strâns legată
de sărăcie, este prezentă și în țările avansate economic.
Boala diareică îmbracă un tablou clinic polimorf, deseori
sugestiv pentru gastroenteritele bacteriene, însă în cele mai multe
situaţii neetichetabile etiologic, cu evoluţie autolimitată în număr
variabil de cazuri între 5 şi 15% pot avea o evoluţie trenantă. Copilul
suferind de sindromul diareic persistent, cu perioade de acalmie şi
recădere intră într-un cerc vicios: diaree cronică – malabsorbţie -
malnutriţie. Acest model evolutiv a fost în timp denumit diferit
,,diaree postinfecţioasă” în anii 1980 (Navaro). Persistenţa
fenomenelor gastroenteritice este legată de leziunile mucoasei
intestinale care generează tulburările digestive secundare. Pe de altă
parte există tulburări ale motilităţii intestinale, fenomenul de poluare
bacteriană prin multiplicarea unor bacterii ,,potenţial” sau facultativ
patogene. La acestea se adaugă, scăderea secreţiei pancreatice,
tulburări imunologice ce pot activa sistemul imunitar local. În
evoluţie se pot constata tablouri clinice pentru IPLV sau APLV sau
malabsorbţie intestinală.[1,2] Aceste evoluţii sunt legate de
pătrunderea prin mucoasa intestinală lezată a unor proteine
alimentare nehemolizate sau hidrolizate parţial. Malnutriţia protein
calorică se asociază constant şi este asociată carenţelor în vitamine,
oligoelemente, acizi graşi esenţiali. Episoadele infecţioase asociate
frecvent, accentuează deficitul nutriţional şi accentuează alteraţiile
histologice şi funcţionale ale intestinului. Sindroamele enteritice
reprezintă deseori modalităţi de debut pentru malabsorbţiile
intestinale şi în particular pentru celiachie după cum manifestările
specifice APLV se prezintă în numeroase cazuri anticamera
celiachiei. Bolile inflamatorii intestinale au în trecutul apropiat sau
îndepărtat ale copilului unul sau mai multe episoade enteritice.[3]
Cuvântul “diaree” este derivat din cuvântul grec “diarrhoia”,
care înseamnă “pierdere de fluide” pe cale digestivă (intestinală).
În termeni clinici, diareea se referă fie la creșterea frecvenței
scaunelor, fie la scăderea consistenței acestora, respectiv caracterul
- 7 -
apos al scaunelor care reprezintă totodată caracteristica esențiala
pentru a defini scaunul diareic, sau ambele modificări: creșterea
frecvenței și caracterul apos al scaunelor. [80]
Diareea acută mai este definită și prin consecințele asupra
organismului datorate pierderii de apă și electroliți pe cale digestivă.
Aceste consecințe diferă, în funcție de severitatea și durata diareei,
vârsta copilului, starea lui de nutriție, eventualele boli asociate și
evident și în funcție de etiologie.
Diareea acută este definită și prin cauzele care o determină
pentru că de aceasta depinde atât boala propriu-zisă al carei tablou
clinic, evoluție și tratament se derulează într-un anumit fel - în strânsă
relație cu agentul cauzal.
Se poate chiar afirma că etiologia defineşte cel mai
cuprinzător diareea și o încadrează cel mai corect într-o anumită
entitate, ceea ce justifică prezentarea unor entități clinico-etiologice
de diaree, ca de exemplu diareea determinată de Escherichia Colli,
Shigella Flexneri, vibrionul holeric, rotavirus, etc.
Expresivitatea clinică este complet diferită în funcție de
agentul cauzal, neexistând o diaree globală, unică (ceea ce face să nu
aibă nici un fel de semnificație expresii de tipul: boală diareică acută
= BDA)[38].
Forme clinice de diaree
Diareile sunt clasificate în funcție de durata evoluției, în
diaree acută și diaree cronică sau persistentă. [81]
Diareea acută este definită ca un episod cu debut brusc care
nu durează mai mult de 14 zile, iar diareea cronică sau persistentă
este definită ca un episod ce durează mai mult de 14 zile. Distincţia,
susţinută de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), are implicaţii
nu numai pentru studii de clasificare şi epidemiologice ci şi din punct
de vedere practic, deoarece diaree prelungită are adesea un set diferit
de cauze, pune probleme diferite de management şi are un prognostic
diferit[3,82].
Caracterul actual unei diarei este definit de evoluția acestei
boli sub 14 zile.
Diareea este în realitate expresia clinică majoră a tulburării
transportului apei și electroliților la nivelul tubului digestiv, inclusiv a
proceselor de absorbție și secreție a acestora.
Diareea acută gravă
- 8 -
Diareea acută gravă este forma clinică manifestată prin
scăderea bruscă în greutate >10%, ce necesită spitalizare obligatorie
în secţia de terapie intensivă şi măsuri terapeutice în urgenţă de
rehidratare parenterală.
Criteriile de gravitate sunt reprezentate de:
■ Vârsta sugarului
■ Starea de nutriţie
■ Condiţiile epidemiologice
Aprecierea clinică a gravității se face pe baza următoarelor
elemente:
■ afectarea stării generale
■ numărul şi frecvenţa scaunelor
■ pierdere de 10-15% din greutate brusc instalată
■ apariţia sindromului cardio-vascular
■ apariţia sindromului neurologic - agitaţie
- tulburări de conştienţă
- convulsii
- comă
Etiologia diareilor acute
Deşi agenţii infecţioşi sunt de departe cele mai frecvente
cauze de episoade sporadice sau endemice de diaree acută, nu ar
trebui omise și alte cauze care pot conduce la aceeaşi prezentare.
Cauzele de diaree cu debut acut includ următoarele:
1.Infecţioase
-infecţii Enterice (inclusiv intoxicaţie alimentară)
-infecţii extraintestinale
2.Induse de droguri
-Antibiotibioterapia asociată
-Laxative
-Antiacide care conțin magneziu
-Opiacee
3.Alergii alimentare sau intoleranţe
- alergie la proteinele laptelui de vacă
- alergie la proteinele din soia
-alergii alimentare multiple
-metilxantine (cafeina, teobromina, teofilina)
4.Tulburări ale proceselor de digestie/absorbţie
-malabsorbţie la glucoză-galactoză
-deficit de zaharază-izomaltază
- 9 -
-cu debut tardiv (tip adult) hipolactazia, care
determină intoleranţă la lactoză
5.Chimioterapie sau enterita-induse de radiații
6. Condiții chirurgicale
-apendicită acută
-invaginație intestinală
7.Deficienţe vitaminice
-deficit de niacină,
-deficit de acid folic,
-toxicitate vitaminică (vit C, niacin,Vit B3)
8.Ingestia de metale grele sau toxine (de exemplu, cupru,
staniu, zinc)
9.Ingestia de plante (de exemplu, zambile, narcise, azalee,
vâsc, Amanita specii de ciuperci)
Sindromul postenteritic
Sindromul postenteritic sau diareea persistentă este o diaree
cu evoluţie cronică (peste 2- 3 săptămâni), care urmează imediat unei
gastroenterite acute, aceasta rămânând o cauză comună de internare
în spital, deşi numărul cazurilor severe pare să fi diminuat în ultimii
ani. [101]
Sindromul postenteritic este o formă frecventă de diaree
cronică întâlnită în practică, care poate apărea în 10% din cazurile de
gastroenterită infecţioasă.
Patogeneza exactă a diareii persistente enteritice nu este foarte
bine cunoscută, fiind probabil multifactorială. Principalele verigi
etiopatogenice, care intervin în apariţia sindromului enteritic la copil,
sunt germenii patogeni intestinali, apariţia şi persistenţa leziunilor
mucoasei intestinale şi insuficienţa funcţională a intestinului subţire,
precum şi alţi factori favorizanţi implicaţi. [102] Rămâne de stabilit
dacă leziunile histologice sunt rezultatul puseului acut de enterită, al
malnutriţiei sau al unor leziuni imune, asociate cu sensibilizarea la
proteinele laptelui de vacă sau la proteinele din soia, ocazionată chiar
de episodul diareic acut. [81]
Principii de diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului etiologic şi patogenic al bolii
diareice este necesară realizarea într-o primă etapă a unui cadru
anamnestico-clinic cât se poate de corect obţinut prin relaţia cu
părinţii. Datele furnizate de aceştia stau la baza efectuării unui număr
- 10 -
variabil de investigaţii paraclinice şi de laborator, unele fiind uşor de
efectuat, altele presupunând o dotare superioară.
Din practică se ştie că fiecare probă biologică are ,,partea sa
de adevăr” şi că nici una nu are valoare absolută pentru diagnostic.
De aceea se recurge în mod obişnuit la folosirea unor baterii de teste,
astfel selecţionate, încât să fie în concordanţă cu probele ridicate de
fiecare caz în parte. [153]
Investigatiile paraclinice cuprind teste hematologice si
biochimice (hemoleucograma care poate arata leucocitoza cu
neutrofilie, reactantii de faza acuta pot fi crescuti,modificari ionice si
acido-bazice reprezentate de acidoza metabolica,hiper/hipopotasemie,
hiper/hipocalcemie, natremie variabila,valori ale ureei crescute care
indica semne de deshidratare,hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
serica).
Examenul scaunului
Diagnosticul etiologic al diareilor infecțioase se realizează în
principal prin studiul specimenului fecal prin mai multe tipuri de
investigații: coproculturi (culturi bacteriologice), culturi virale sau
examinarea directă, cu microscopul electronic, al culturilor virale,
identificarea antigenelor agentului patogen (virusuri, bacterii, paraziți
sau toxine)
Coprocitograma
Coprocitograma este o analiză foarte utilă pentru diagnosticul
diferenţial al diareilor acute, putând fi folosită cu succes şi ca analiză
de urgenţă
Coprocitograma constă în examinarea microscopică a
materiilor fecale dizolvate cu puţin ser fiziologic. În cazul în care se
constată prezenţa leucocitelor sau hematiilor, acestea se raportează în
buletinul de analize ca fiind o coprocitogramă pozitivă. Prezenţa
eventualilor paraziţi poate fi observată la efectuarea coprocitogramei,
aceştia se raportează, de asemenea, în buletinul de analiză.
Coprocultura
Coprocultura este metoda utilizată în laboratoarele de
bacteriologie, prin care se însămânțează materii fecale pe diferite
medii de cultură, pentru a căuta să se vadă dacă nu conțin anumiți
microbi patogeni. Metoda este folosită pentru diagnostic în diferite
boli infecto-contagioase microbiene în care agentul patogen este
eliminat prin materiile fecale, ca de pildă în dizenteria bacilară, febra
tifoidă, toxiinfecțiile alimentare, enterocolitele acute. [158]
- 11 -
Coprocultura este o metodă utilizată frecvent pentru
diagnosticul diareilor acute și constă în izolarea germenilor în
materiile fecale. Durata până la obținerea rezultatului, în cazul unei
coproculturi standard, este de cel puțin 72 de ore, la care se mai
adaugă 24 de ore, pentru determinarea sensibilității germenilor la
antibiotice (antibiograma). [159]
Examenul coproparazitologic
Examenul coproparazitologic este o metodă de lucru utilizată
în laboratoarele de microbiologie clinică în scopul detectării și
identificării paraziților intestinali.
Graviditatea bolii produse de parazit este condiționată atât de
virulența acestuia, de intensitatea infestării cât și de capacitatea de
apărare a gazdei. Din interacțiunea dintre mecanismele de agresiune,
respectiv de apărare ale celor două categorii de organisme pot apărea
fie stări asimptomatice (la așa numiții „purtători sănătoși”, cu
manifestări clinice minore, la organisme imunocompetente), fie
forme foarte grave de boală (la organisme imunoincompetente).
Principii de tratament
Tratamentul diareei acute este complex, realizat în mai multe
etape.
În 2003, Centrul pentru Controlul Bolilor (CDC), a stabilit noi
recomandări în managementul diareei acute la copii, atât în ambulator
cât şi secțiile de internare, inclusiv indicaţiile pentru rehidratare.
Rezolvarea sindromului de deshidratare acută reprezintă și
trebuie să fie prima preocupare a medicului într-o diaree acută,
aceasta fiind urmată de realimentare concomitent cu stabilirea unui
tratament etiologic și eventual și a unui tratament simptomatic.
În cele mai multe cazuri, dat fiind predominanța etiologiei
virale, acest tratament etiologic nu este necesar (practic, el nu există).
În consecință, planul terapeutic al unei diarei acute se
formulează astfel:
I. Reechilibrarea hidroelectrolitică
II. Realimentarea, respectiv regimul dietetic
III. Tratamentul etiologic (dacă este cazul)
IV. Tratamentul simptomatic (neobligator) [166]
Tratament adjuvant-probioticele
Cunoscute de sute de ani de către om sub formă de iaurt sau
alte produse lactate fermentate, probioticele și efectele sale favorabile
- 12 -
au fost descrise în 1907 de Eli Metchinikov, laureat al premiului
Nobel pentru medicină, care sugera cu aproximativ 100 de ani în
urma că “microorganismele vii ingerate odată cu alimentele au un
efect benefic asupra organismului uman prin îmbunătățirea
proprietăților florei intestinale,ele pot fi prezente în mod natural în
unele alimente sau pot fi adăugate la hrană”
In arsenalul de tratament al diareei acute grave sau trenante,
probioticele s-au impus in ultimii ani ca un adjuvant pretios si este
vorba de administrarea orala fie in timpul evolutiei diareei, fie in
timpul si dupa tratamenul cu antibiotice, a unor bacterii asa numite
prietenoase.
Probioticele, bacterii care recolonizează intestinul cu flora
bacteriană saprofită ar scurta evoluția diareei. Nu sunt recomandate
de rutină, ci ca o terapie alternativă.
Am constatat ca evolutia este scurtata in mai multe situatii, ca
tabloul clinic este mai profund resimtit de pacienti cu simptome
atenuate.
Exista combinatii de saruri de rehidratare cu probiotice care s-
au dovedit eficiente. Sunt opinii care sustin ca hidratarea orala cu
solutii polielectrolitice gen Gesol este echivalenta cu hidratarea
parenterala, lucru stabilit de mai bine de treizeci de ani.
SCOPUL STUDIULUI ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII
Diareea acută gravă la vârsta pediatrică reprezintă o problemă
de mare actualitate a gastroenterologiei pediatrice. Etiopatogenia
extrem de complexă a bolii, manifestările clinice polimorfe,
dificultatea diagnosticării corecte a fiecărui caz în parte, răspunsul
diferit la terapia medicamentoasă, prevenirea recidivelor și a
complicațiilor, fac ca studiul acestei patologii să reprezinte o
preocupare continuă cu rolul de a aduce date noi asupra aspectelor
enunțate anterior. In abordarea acestei afectiuni, diareea acut severa
la sugar si copilul mic, ne-am mai propus pe de o parte sa evidenţiem
ce anume din cunostintele considerate clasice in problemele de
diagnostic si tratament isi pastreaza valoarea practica si teoretica si in
prezent, iar pe de alta parte ce elemente de noutate se discuta legat de
acest capitol al patologiei pediatrice pe plan universal.
Obiectivul general al studiului l-a constituit investigarea
complexă și amănunțită a două loturi importante de pacienți
- 13 -
diagnosticați cu forme de diaree severă, în scopul de a identifica acele
caracteristici clinice, biologice, bacteriologice ce pot modifica
viziunea asupra conduitei terapeutice optime, prognosticul și evoluția
bolii.
Obiectivele urmărite în lucrarea de față sunt urmatoarele:
1. Studierea aspectelor etiopatogenice ale bolii cu descoperirea
principalelor etiologii la diferite vârste pediatrice;
2. Stabilirea unor corelații între factorii determinanți ai afecțiunii
și factorii favorivanti ce pot influența evoluția și prognosticul
bolii;
3. Studiul circumstanțelor anamnestice și nutriționale ale
producerii formelor severe ale gastroenteritelor cu sindrom de
deshidratare acută gravă.
4. Elaborarea clasificării clinice și asocierea cu toleranța
digestivă în faza acută a bolii diareice.
5. Cuantificarea metodelor de diagnostic disponibile și stabilirea
unui protocol de investigație optim pentru diareea acuta
severa în vederea obținerii unor date corecte și complexe atat
in formele autolimitate cat si in cazul celor cu evolutie
trenanta;
6. Realizarea protocoalelor de diagnostic și încadrarea acestora
în funcție de entitățile patologice ce pot complica boala
diareică pe termen lung.
7. Stabilirea modalităților evolutive în gastroenteritele severe în
primele șapte zile de la debut.
8. Stabilirea posibilităților evolutive în gastroenteritele trenante
cu simptomatologie peste două săptămâni.
9. Identificarea aspectelor terapeutice în complicațiile diareilor
grave cu evoluție către cronicizare și boli gastroenterologice
specifice.
ORGANIZAREA GENERALĂ A STUDIULUI Obiectul de studiu a fost reprezentat de două loturi de pacienți
de vârstă pediatrică, primul lot fiind format din 149 de copii
diagnosticaţi cu forme severe de diaree având o evoluție trenantă, iar
lotul al doilea fiind format din 74 de copii diagnosticaţi cu forme
severe de diaree cu evoluţie autolimitata. Toate cazurile studiate au
fost spitalizate în clinica a V-a Gastroenterologie din cadrul
- 14 -
Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii “Sf. Maria’’ Iași în
perioada octombrie 2005 - decembrie 2009.
Criteriul esențial de includere în studiu a fost diagnosticarea
certă a afecţiunii la pacienții cu vârste cuprinse între 0 și 36 luni.
Am optat deliberat pentru acest lot mai mare de 149 de
pacienţi pornind de la obiectivul enunţat anterior ca unul dintre
scopurile esenţiale rămâne încercarea de a decela anumite aspecte
evolutive sau anumite nuanţe clinice care prefigurează şi sugerează
ca la distanta mai mare sau mai mica, cazurile respective fie ca merg
către vindecare dar cu o evoluţie mai lunga, ca si sindroame
postenteritice, fie ca pot evolua către malabsorbţii intestinale, fibroza
chistica de pancreas oculta sau puţin expresiva in faza in care este
depistat bolnavul cu diaree acuta grava, fie boli inflamatorii
intestinale.
Am optat pentru vârsta de 0-3 ani întrucât in aceasta perioada
dinamica legata de patologia gastrointestinala este particulara,
frecventa tulburărilor acute digestive este infinit mai mare decât in
celelalte perioade ale copilăriei, legate de conţinutul mai mare in apa
al organismului sugarului si copilului mic in raport cu adultul si
suprafaţa corporala mai mare decât adultul, ceea ce-l face mai labil,
mai vulnerabil, cu o mai mare tendinţa de deshidratare acuta.
Lotul martor a inclus 42 copii cu alte afecţiuni
gastrointestinale, indivizi asimptomatici fără manifestări clinice de
sindrom enteritic.
REZULTATE ȘI DISCUȚII
Date generale
În prezent boala diareică acută afectează grupe mari
populaționale, ne referim la nou-născut, sugar, copilul mic și până la
pubertate, și în functie de sezon și de germenii care pot produce
această afecțiune, bacterii sau virusuri, se pot realiza tablouri diferite
deseori cu sindroame de deshidratare severă.
Fiecare practician, fie că e vorba de medic de familie, fie că e
vorba de specialistul din ambulatoriu sau din unitățile cu paturi de
pediatrie sau boli infecțioase, se întâlnește foarte frecvent cu situații
din această patologie care în faza acută pot îmbrăca un tablou
dramatic cu deshidratare severă.
Sunt puține studii care atestă că apariția unui asemenea tablou
cu deshidratare severă, poate de fapt să apară pe un anumit teren
particular, fie că e vorba de stare de nutriție precară, fie că e vorba de
- 15 -
o formă de patologie digestivă ocultă sau puțin vizibilă în faza în care
pacientul este prima dată în contact cu medicul.
Studiul actual realizat pe un număr important de cazuri, al
acestor entități de patologie, poate aduce unele clarificări a tot ceea ce
privește modalități de exprimare și de manifestare ale bolii diareice
acute la diferite grupe de vârstă și pe diferite zone geografice. În
același timp, boala diareică acută poate fi și o modalitate de debut sau
o manifestare precoce a unor suferințe grave ale tubului digestiv care
ulterior pot fi încadrate fie în cazuri de alergii sau intoleranțe
alimentare, fie că este vorba de malabsorbție, în special boala celiacă,
sau poate urmări pe termen mai lung o modalitate precoce de
exprimare într-o boală inflamatorie intestinală.
Studiul particularităților de manifestare dar mai ales al
modalităților evolutive poate aduce clarificări în ceea ce privește
nuanțele, aspectele particulare de debut ale unor afecțiuni cronice.
Sigur că sindromul de deshidratare acută și diareea gravă constituie o
situație aproape comună și obișnuită de patologie. Aspectele legate de
încadrare, de terapia hidroelectrolitică parenterală sau orală și de
tratamentele etiologice sunt aproape codificate, foarte bine cunoscute
în prezent și cu rezultate verificate în timp.
Investigarea pentru un protocol original al acestor afecțiuni și
în faza acută dar mai ales în etapa postacută, sau după primele șapte
zile de manifestare, poate să aducă unele elemente în legătură cu
posibile cauze cu o evoluție pe termen mai lung.
Studiul l-am structurat pe analiza aspectelor etiopatogenice și
cu agenții patogeni cei mai circulanți în zona noastră geografică. De
asemenea un obiectiv important a fost stabilirea unor corelații între
factorii determinanți ai bolii diareice acute precum și circumstanțele
favorizante legate în special de starea de nutriție și de coexistența
altor afecțiuni și în funcție de aceste elemente formularea unor
modalități de evaluare prognostică.
Au fost incluşi în acest studiu copii diagnosticaţi şi trataţi în
Clinica a V-a Pediatrie (Gastroenterologie), din cadrul Spitalului
Clinic de Urgenţă pentru Copii ”Sf. Maria” din Iaşi. Diagnosticul de
diaree severă consemnat în foia de observaţie a şi constituit criteriul
de selecţie a bolnavilor. Selectarea pacienţilor a fost făcută din cei
3114 copii spitalizați şi trataţi în Clinica a V-a Pediatrie
(Gastroenterologie), din cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă pentru
Copii ”Sf. Maria” din Iaşi cu diferite forme de gastroenterită. Dintre
- 16 -
aceștia doar 223 de cazuri au prezentat forme grave de diaree cu
sindrom de deshidratare severă.
Repartiția cazurilor pe anii de studiu
Se constată o scădere a frecvenţei cazurilor cu diferite forme
de diaree la copil, acestea ajungând în decembrie 2009 la 6.39% în
timp ce în octombrie 2005 frecvenţa cazurilor era de 10.26%.
Evoluţia anuală a numărului de cazuri cu diaree severă
An de studiu Total Afecțiuni gastroenterologice
Nr. cazuri Nr. cazuri %
Oct. 2005 146 15 10.26%
2006 559 50 8.91%
2007 600 44 7.35%
2008 825 51 6.19%
Dec. 2009 984 63 6.39% Total 3114 223
Variații sezoniere
Studiul incidenţei sezoniere a diareii la copil a evidenţiat
faptul că 67.72% dintre cazuri au fost diagnosticate în lunile de
primăvară-vară (mai – noiembrie).
Din punct de vedere retrospectiv putem aprecia că şansa de a
diagnostica primăvara sau vara cazuri cu diaree severă este de 3.8 ori
mai mare faţă de şansa de diagnosticare în lunile de toamnă-iarnă
(OR=3.8).
Prospectiv putem spune că riscul de apariţie al bolii în lunile
de primăvară-vară este de 3.5 ori mai mare faţă de riscul prezent în
lunile de toamnă-iarnă RR=3.5). Parametrii de şansă şi risc au fost
calculaţi pentru un interval de confidenţă de 95%.
În loturile analizate incidenţa sezonieră a cazurilor a indicat o
frecvenţă crescută a cazurilor cu diaree trenantă în sezonul
primăvară-vară (69.13%) în timp ce în lotul II – diaree autolimitată
frecvenţa mare a fost înregistrată în sezonul toamnă-iarnă (70.27%).
Am constatat ca in sezonul rece formele de gastroenterita
predominante sunt cele cu evolutie autolimitata incluse in lotul II si
de aici frecventa mai mare a infectiei cu rotavirus, care in general
imbraca forme autolimitate.
În timpul sezonului estival mai frecvente sunt bolile
infectioase bacteriene etichetate sau nu etiologic in functie de
- 17 -
posibilitatile laboratorului de bacteriologie dar legate in mod cert de
calitatea alimentelor, de calitatea si controlul surselor de apa mai ales
in mediul rural, si de respectarea leantului frigorific in ceea ce
priveste transortul alimentelor si desigur obiceiurile de preparare a
hranei la sugar in mediul familial.
Prin urmare este o diferență certă în timpul sezonului cald în
favoarea gastroenteritelor acute bacteiene care frecvent îmbracă
forme dramatice cu deshidratare gravă și cu fenomene neurotoxice în
multe cazuri.
Medii de proveniență
În ceea ce privește repartiția pe medii de proveniență, se
constată o predominență a cazurilor din mediul rural în ceea ce
privește formele de diaree acută severă care îmbracă o evoluție mai
îndelungată și caracter de cronicizare, acest aspect fiind legat de
anumite probleme nutriționale, de anumite dificultăți de alimentare și
stare de malnutriție mai frecvente în mediul rural, regimuri
alimentare dezechilibrate cu predominența hidrocarbonatelor și cu
aport scăzut de proteine cu valoare biologică ridicată și posibil alți
factori ca igiena deficitară, nivelul de educație scăzut, calitatea
alimentelor.
Este remarcată o frecvenţă mai mare a cazurilor provenite din
mediul rural (67.1%). Pacienţi din mediul urban au fost întâlniţi în
proporţie de 32.9%.
Variabila sex
Repartiţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor a evidenţiat
o frecvenţă uşor mai crescută a pacienţilor de sex masculin 58.59%
comparativ cu frecvenţa celor de sex feminin ce a reprezentat 41.41%
din cazurile cu diaree severă.
Nu există o asociere semnificativă între sexul masculin şi
diagnosticarea formelor de diaree severă la copil, aspect demonstrat
de rezultatele testului Chi-pătrat (2=9.02, p=0.00267, 95%CI) şi de
valoarea mare a coeficientului de corelaţie (r=0.75, p=0.00061,
95%CI).
Riscul de apariţie a diareii severe la copiii de sex masculin a
fost de 0.68 ori mai mare (OR=0.68). Concluzionând, putem spune că
sexul copiilor nu influenţează apariţia acestei afecțiuni.
Variabila vârstă
- 18 -
Vârsta medie în lotul de studiu nu prezintă diferenţe
semnificative în funcţie de sexul pacienţilor, atât statistica F
(F=0.130) cât şi nivelul de semnificaţie al testului susţin această
concluzie (p=0.718, 95%CI), aceasta fiind de 7.5luni±4.09SD pentru
pacienţii de sex feminin şi de 7.8luni±6.9SD pentru pacienţii de sex
masculin. Valoare minimă a vârstei pacienţilor a fost de 1 lună şi
maximă de 36 luni.
Analiza aspectelor etiopatogenice
Diareeile acute la sugar și copilul mic sunt în marea
majoritate a cazurilor, în practică, de cauză infecțioasă, respectiv sunt
gastroenterite infecțioase. Acestea sunt determinate, în ordinea
frecvenței, de: virusuri, bacterii și, mult mai rar, de protozoare
patogene.[249]
Germenii enteropatogeni acționează fie prin invazia mucoasei
intestinale, fie prin elaborarea de enterotoxină. Inflamația intestinului
mai poate fi determinată și de boli cronice, de tipul bolii inflamatorii
a intestinului sau boala celiacă.
Diareea în asemenea boli este multifactorială, un aport
avându-l și inflamația mucoasei care duce la malabsorbție.
Substanțele malabsorbite produc încărcătura osmotică în
lumenul intestinal, rezultând diareea.
În practică este dificil să se stabilească factorul determinant în
toate cazurile de diaree acută, pentru că, în cca 20 % din cazuri,
etiologia diareei nu este cunoscută, în 40-60 % din cazuri etiologia
este virală și necesită dotarea cu aparatură și personal calificat,
existente doar în centre specializate.
Etiologia bacteriană, deși reprezintă aproximativ 50 % din
cazuri, nu poate fi întotdeauna demonstrată prin examene
bacteriologice.
Infecțiile parenterale, reprezentate în principal de infecțiile
sistemice, infecțiile tractului urinar, otită medie și otomastoidită,
determină o diaree “asociată” (cu mecanisme complexe) care uneori
poate chiar masca boala de bază (ex. Infecția inaltă de tract urinar) și
care, de regulă, evoluează trenant sau recurent, iar vindecarea este
conditionată de rezolvarea bolii principale.
Inflamația poate determina diaree prin exudație de mucus,
proteine și sânge, în lumenul intestinal, ceea ce duce la pierderea de
apa și electroliți și astfel la diaree.
- 19 -
Cea mai comună cauză de diaree inflamatorie este infecția.
[38] Campylobacter jejuni este implicat la copiii cu dificultăți de
aparare locală, deficit de IgA sau alte cauze care perturbă
mecanismele de aparare ale intestinului.
E.coli a fost identificat în 25 cazuri (11.21%) în loturile de
studiu. În primul lot au fost 21 de cazuri pozitive (14.09%), iar in al
doilea lot 4 cazuri pozitive (5.4%). În lotul martor au fost identificaţi
2.3% cazuri (1 cazuri) ce prezentau E.coli în urocultură.
Aceste rezultate au dus la concluzia că E.coli are un rol foarte
important în determinarea formelor severe de diaree la vârste mici,
prezentând un risc semnificativ (OR=3.57, χ2=57.2, p=0.00036,
95%CI).
Analiza statistică a rezultatelor a demonstrat asocierea
semnificativă a prezenţei E.coli cu formele de diaree severă. (r=0.65,
p=0.00028, 95%CI).
Semnificaţia unei culturi pozitive cu E.coli în duodenul
sugarilor cu diaree persistentă este discutabilă, aceasta fiind rezultatul
persistenţei germenilor responsabili de episodul iniţial de diaree sau
urmarea motilitaţii intestinale anormale, care a determinat invazia
bacteriană secundară în segmentul proximal al intestinului subţire.
Unele serotipuri de E.coli enteropatogenic (serotipul
O111K2) au un rol determinant în unele cazuri de diaree persistentă
enteritică. Indiferent de agentul patogen iniţial, care a determinat
diareea acută, la numeroşi copii şi adulţi, regiunea proximală a
intestinului subţire este contaminată cu E.coli, chiar şi în timpul
puseului acut diareic. Aceasta există (sau persistă) şi la cei cu
sindrom enteritic, rolul acestor bacterii în determinarea manifestărilor
clinice şi al disfuncţionalităţii intestinale, rămânând însa să fie
clarificat. În majoritatea cazurilor cercetate, s-a găsit colonizare cu
bacterii, situate deasupra stratului de microvili sau aderente de el.
Există o asociere semnificativă (χ2=18.5, p=0.00254, 95%CI)
între prezenţa cauzelor virale şi tipul diareii severe (trenante >14 zile
– lot I vs. autolimitată <14 zile – lot II), cu observația că în lotul I
aproximativ jumătate din cazuri, adică 44.73%, au suprapus și factori
etiologici bacterieni sau parazirari. În lotul I de studiu prezenţa
rotavirusului a fost de 25.5%, în timp ce în lotul II frecvenţa a fost de
doar 14.86%.
- 20 -
Concluzionând, putem spune că în general rotavirusul
determină o diaree acută ce poate îmbrăca forme severe dar care are o
evoluție autolimitată, iar în cazurile în care infecția se suprapune
bacterian, evoluția este trenantă în majoritatea situațiilor.
Prezenţa rotavirusului comparativ cu lotul martor
S-a urmărit prezenţa Rotavirusului la copiii lotului I de studiu,
copii cu diaree trenantă, comparativ cu lotul martor, pentru a
determina implicarea virală în apariţia diareii grave.
Persistenta infecţiei cu rotavirus poate avea un rol important
în apariţia sindromului enteritic şi diareii prelungite. Până de curând,
excreţia rotavirusului nu depăşea 10 zile de la debutul simptomelor la
cei mai mulţi copii, şi în 20 de zile la toţi copiii. La un număr
semnificativ de copii s-a observat excreţie prelungită de rotavirus
între 25 şi 57 zile şi care dezvoltă diaree moderată şi vărsături.
Diareea medie intermitentă a fost observată la un număr semnificativ
crescut de copii care excretă rotavirus pentru una sau 2 luni şi astfel
se poate explica unele cazuri de sindrom enteritic.
Posibila legătură între rotavirus şi sindromul enteritic a fost
semnalată şi în alte studii (Richardson et al.) referitor la constatarea
excreţiei prelungite a rotavirusului în scaun. Durata simptomelor în
acest studiu este variabilă, dar nu sub 14 zile, care este limita minimă
pentru diagnosticul diareii persistente.
În lotul de studiu prezenţa rotavirusului a fost identificată la
25.5% din copii cu diaree trenantă
Rotavirusul a fost identificat în 38 cazuri (14.09%) din lotul
de studiu şi care au avut excreţie prelungită de rotavirus. Excreţia
prelungită de virus în absenţa simptomelor clinice a fost întâlnită la 4
cazuri (9.52%) pentru rotavirus. În acest lot (lot martor) au fost
identificaţi şi alte virusuri gastrointestinale care pot reprezenta un
fenomen comun în gastroenterita virală, aşa cum şi excreţia de
bacterii patogene la indivizi asimptomatici (stare de purtător) este
recunoscută.
Aceste rezultate dus la concluzia că rotavirusul, suprapus
peste infecții bacteriene, este un factor important în apariţia diareii
severe la copil, acesta prezentând un risc semnificativ (OR=3.25,
χ2=4.88, p=0.027, 95%CI).
Paraziții Giardia lamblia sunt mai mult implicați ca si
comorbiditati, ca agenți asociați altor etiologii și este posibil ca rolul
lor sa fie mai mic decat li s-a artribuit în trecut, pentru că traditional,
- 21 -
în special giardia lamblia, s-a supralicitat rolul lor în geneza unor
tulburări digestive inclusiv gastroenterite și au făcut în trecut o
carieră extraordinară dar la fel de nedreaptă.
Helminții, issospora, cryptosporidium, toxocara sunt de
asemenea implicați. Cryptosporidium este frecvent întălnit mai ales la
copiii cu imunodeficiențe.
În lotul I de studiu prezenţa cauzelor parazitare a fost
identificată la 72 de cazuri (48.32%) din care doar 15 cazuri
(10.06%) nu au asociat și o etiologie bacteriană. Restul de 57 de
cazuri (79.16% ) au asociat și etiologii bacteriene sau virale.
În lotul II de studiu, prezența cauzelor parazitare a fost
identificată la 24 de pacinți (32.43%), dintre care 17 cazuri (70.83%)
au suprapus și etiologii bacteriene sau virale.
Acest rezultat demonstrează că infecțiile parazitare izolate, în
general nu determină forme severe de diaree la copiii cu vârste mai
mici de trei ani, dar dacă se suprapun infecțiilor bacteriene sau virale
pot determina forme severe cu evoluție trenantă sau autolimitată.
În ceea ce privește etiologia micotică ea poate fi asociată și
identificată la debut concomitent cu agentul etiologic bacterian, dar
cel mai frecvent apare la sfârșitul terapiei cu antibiotice.
Este un număr de cazuri la care diagnosticarea acestei
afectiuni este legată de consumul cronic sau recurent de
medicamente, și în această categorie intră preparatele de fier care se
folosesc pentru profilaxia sau tratamentul anemiei carențiale,
antibioticele cu administrare orală sau antihelminticele folosite
deseori abuziv în practica pediatrică.
Alergia la proteinele laptelui de vacă este o realitate în
patologia sugarului și este legată de renunțarea intempestivă deseori
nejustificată la alimentația naturală de multe ori datorită necesității
reintegrării în mediul profesional sau în alte situații datorită unor
opinii eronat transmise chiar din partea personalului medico-sanitar
care sugerează că laptele mamei nu ar fi bun (ex. că ar fi apos – ceea
ce apreciem că este o eroare fundamentala).
Intoleranța la proteinele laptelui de vacă poate fi întâlnită
până la 7% dintre sugari. Se intâlnește în general la cei care sunt
alimentați artificial precoce, pot fi sensibilizați din viața intrauterină
atunci când mama consumă lapte de vacă. Acești pacienți îmbracă un
tablou destul de polimorf în care rareori se întâlnesc toate cele trei
manifestări specifice, respectiv digestive, respiratorii și cutanate.
- 22 -
Ceea ce este cunoscut și semnalat în literatura de specialitate
este faptul că alergia la proteinele laptelui de vacă poate fi o
manifestare precoce a caliakiei și că mulți pediatri o consideră o
anticameră a celiakiei pentru că ea are ca expresie patologică un grad
de atrofie vilozitară și are un cortegiu de alte tulburări care de fapt
înseamnă tulburarea de absorbtie a fierului, a vitaminelor A, D, E, K
și a altor principii alimentare.
Disfuncţionalităţi ale absorbţiei intestinale
Existenţa şi dimensiunea leziunilor persistente de la nivelul
mucoasei intestinului nu sunt întotdeauna în concordanţă cu
intensitatea tulburărilor funcţionale, constatate la nivelul intestinului,
respectiv cu severitatea pierderilor de apă şi electroliţi, cu
malabsorbţia glucidelor, proteinelor şi lipidelor şi a altor nutrienţi.
Aceasta înseamnă că, în afara leziunilor morfologice ale
mucoasei intestinale, în producerea acestor tulburări funcţionale
intervin şi alţi factori.
Analiza comparativă a celor două loturi studiate a demonstrat
existenţa unei asocieri semnificative a diareii severe trenante cu
prezenţa sindromului de malabsorbţie (χ2=4.51, p=0.011).
Etiopatogenia leziunilor histologice ale mucoasei intestinale
este încă neclarificată. Rămâne de stabilit dacă acestea sunt rezultatul
puseului acut de enterită, al malnutriţiei sau al unor leziuni imune
asociate cu sensibilizarea la proteinele laptelui de vacă sau la
proteinele din soia, ocazionată chiar de episodul diareic acut. Este
posibil ca toate aceste situaţii să fie valabile, în funcţie de
particularităţile oferite de fiecare caz în parte.
Maldigestia poate persista după ce gastroenterita acuta
infecţioasă s-a vindecat, ca rezultat al deficienţei dizaharidazelor,
precum şi al enzimelor necesare pentru digestia lactozei și sucrozei,
care în mod normal se găsesc pe marginea în perie a epiteliului
intestinal, atmosfera anzimatică perivilozitară - glicocolyx.
Fibroza chistică
Numărul mic de cazuri (3 cazuri - 2.01%) ce au prezentat
fibroză chistică nu au permis o analiză statistică pentru această
afecţiune în contextul diareii trenante, astfel abordându-se doar sub
aspect clinic.
Manifestările clinice digestive la debutul bolii au fost
dominate de insuficienţa pancreatică cu diaree cronică cu steatoree şi
falimentul creşterii.
- 23 -
Suferinţa respiratorie a debutat la 2 cazuri prin
bronhopneumonie, iar 1 caz prin wheezing recurent şi tuse cronică.
Analizând spectrul manifestărilor clinice am observat că
insuficienţa pancreatică exocrină cu diaree cronică a fost
cvasiconstantă, iar falimentul creşterii a fost întâlnit în 75% din
cazuri. Dintre manifestări menţionăm:
anorexie
apetit crescut
meteorism abdominal
HH
HDS
La pacienţii cu formă mixtă de boală asocierea insuficienţei
pancreatice exocrine severe cu infecţiile respiratorii recurente a
determinat dezvoltarea formelor grave de boală. Analizând vârsta
debutului bolii cu gravitatea insuficienţei pancreatice şi pulmonare
am observat că debutul precoce s-a asociat cu formele severe de
boală.
Întârzierea dezvoltării staturo-ponderale secundară
insuficienţei pancreatice, inapetenţei şi stress-ului catabolic realizat
de boala pulmonară cronică a fost întâlnită în 87% din cazuri. În lotul
de studiu se observă că debutul la vârstă mică şi infecţiile respiratorii
repetate se corelează semnificativ (r=0.94, CI=95%) cu afectarea
statusului nutriţional, aspect ce reiese din studiul de mai jos
Patologii asociate
În lotul de studiu au fost copii ce au prezentat asociat 2 sau 3
afecţiuni.
În întreg lotul de studiu copiii au prezentat fie un sigur
diagnostic la internare (155 cazuri – 69.5% fie două (62 cazuri-
27.8%) sau trei diagnostice asociate (6 cazuri 2.69%).
Factorii de risc favorizanți
Vârsta
Concordant cu morbiditatea dovedită statistic prin studiile
recente, numărul de cazuri de diaree acută este mai mare în primul an
de viață, și mai ales în primele trei luni de viață și scade treptat după
vârsta de un an către trei ani. Aceasta este deci o evoluție firească
legată și de maturizarea sistemului de imunitate, de apărare
infecțioasă în general și de protecție a intestinului, legat de
imunoglobuline dar și de flora specifică intestinală și de maturarea
mecanismelor care țin de motilitate.
- 24 -
Analiza valorilor vârstei în cele două loturi de studiu
demonstrează prezenţa unor diferenţe semnificative în funcţie de tipul
diareii (trenantă/autolimitată), atât statistica F (F=160.78) cât şi
nivelul de semnificaţie al testului susţin această concluzie (p<<0.05,
95%CI), aceasta fiind de 11.9 luni±9.5DS pentru pacienţii cu diaree
trenantă, 75% dintre aceşti copii având vârsta mai mică de 14 luni şi
de 27.3luni±8.2DS pentru pacienţii cu diaree autolimitată.
În acelasi timp în perioada 0-1 an tablourile clinice ale diareei
grave cu deshidratare severă sunt mai dramatice și datorită
imaturității sistemului imunitar și a capacității sale de apărare
antiinfecțioasă imatură.
S-a constatat că formele de diaree gravă cu evoluție mai
îndelungată sunt prevalente la vârstă mai mică 0-18 luni, iar copiii de
vârsta mai mare 18-36 de luni sunt cei care incidental vin în contact
cu diverși agenți virali cum ar fi adenovirusuri, enterovirusuri sau
rotavirusul.
Alimentaţia artificială
Greșelile dietetice, care vizează în primul rând sugarul, includ
atât aspecte de ordin cantitativ (supraalimentația), cât și de ordin
calitativ (nerespectarea principiilor selectivității, progresivității și
adaptibilitâții în introducerea alimentelor de diversificare) pot
determina apariția de scaune diareice și vărsături, a căror evoluție
este benignă și autolimitată după corectarea greșelilor alimentare, în
majoritatea cazurilor.
Analiza comparativă a celor două loturi a demonstrat
existenţa unei asocieri semnificative a diareii grave trenante cu
alimentaţia artificială (χ2=28.42, p=0.000).
Prematurii, în special cei alimentați artificial, sunt lipsiți de
apărare împotriva germenilor patogeni prin absența barierei imune
enteromamare descrisă de Kleinemann, prezintă frecvent forme
severe de infecții digestive și sistemice cu evoluție de multe ori
fulminantă și cu caracter epidemic. Trebuie subliniat rolul favorizant
pe care îl are alimentația artificială pentru apariția bolilor diareice cu
evoluție gravă la prematuri.
Malnutriția sugarului și copilului mic favorizează de
asemenea diarei frecvente și severe.
Consumul laptelui de vacă
Laptele de vacă e total contraindicat la copilul cu vârstă mai
mică de un an și chiar până la doi ani din cel puțin două motive:
- 25 -
precipitarea la nivelul stomacului se face sub formă de flocoane mari
care produc o distensie a stomacului, crează disconfort și colici și în
același timp determină o creștere a capacității stomacului care ulterior
poate duce printr-o supraalimentație la obezitate. În plus este un
factor ce favorizează refluxul gastro-esofagian.
Analiza comparativă a celor două loturi a demonstrat
existenţa unei asocieri semnificative a diareii severe trenante în cazul
consumului de lapte de vacă (χ2=4.61, p=0.031).
Laptele de vacă este hiperosmolar, induce un efort crescut din
parte rinichiului pentru a se elimina aceste sarcini osmotice excesive.
S-a constatat în practică de multe ori că la sugarul mic alimentat cu
lapte de vacă se produce o hipertrofie a rinichilor ca urmare a acestui
traumatism chimic la care a fost supus, și un efort ilogic de eliminare
a acestor sarcini osmotice.
Diversificarea precoce și incorectă a alimentaţiei
Diversificarea precoce constatată în studiul nostru la
aproximativ două treimi din cazurile din lotul I și mai puțin la cei din
lotul doi, înseamnă introducerea în alimentația sugarului, înaintea
vârstei de 4-5 luni a unor alimente noi, altele decât laptele. Atunci
când copilul este alimentat la sân, se recomandă începerea
diversificării la vârsta de șase luni, iar atunci când din diverse motive
se face o alimentație artificială sau mixtă, diversificarea poate fi
începută la 4-5 luni.
Diversificarea incorectă, tradițională la noi în țară, înseamnă
introducerea uneori excesivă de hidrocarbonați, de făinoase de grâu
in primul rând, de făinoase panificabile – grâu, secară, orz, ovăz.
Acestea pe de o parte pot releva celiakia, pot scoate in evidență
manifestările legate de intoleranța la gluten, iar pe de altă parte un
aport excesiv de hidrocarbonate care duce la paratrofie.
În cazul diversificărea precoce incorectă a alimentaţiei a fost
întalnită la 89 de cazuri din lotul I (59.7%) și la 13 cazuri din lotul II
(17.57%).
Analiza comparativă a celor două loturi a demonstrat
existenţa unei asocieri semnificative a diversificării precoce incorecte
a alimentaţiei cu diarea gravă trenantă. (χ2=35.42, p<0.05, 95%CI).
Alimente incomplet preparate termic
Prepararea incorectă a unor alimente prin prelucrare termică
insuficientă, poate fi elementul care generează gastroenterite acute cu
forme severe, intercontaminarea din colectivitățile de copii este un
- 26 -
element important și condițiile socio-economice precare cu
nerespectarea unor reguli esențiale de igienă, igiena locuinței și
igiena alimentației în primul rand.
Alimentele incorect preparate termic s-au asociat semnificativ
cu apariţia diareii trenante, 23.49% din cazurile lotului I de studiu au
prezentat această asociere, frecvenţă mare comparativ cu cea întâlnită
în lotul II (9.46%). Aceste rezultate au demonstrat asocierea
semnificativă dintre aceste două aspecte (χ2=5.78, p=0.0161, 95%CI)
Colectivitatea
Prezenţa copilului în colectivitate s-a asociat semnificativ cu
apariţia diareii trenante, 22.1% din cazurile lotului I de studiu au
prezentat această asociere, frecvenţă mare comparativ cu cea întâlnită
în lotul II (6.8%). Aceste rezultate au demonstrat asocierea
semnificativă dintre aceste două aspecte (χ2=8.29, p=0.00399,
95%CI).
Mediu socioeconomic precar
Factorii favorizanți sunt reprezentați de igiena deficitară
individuală și a mediului ambiant, nivel scăzut de educație, în
general, și de cunoștințele igienico-sanitare ale mamei, în special,
locuința improprie, sărăcia, cu rol deosebit de important în evoluția
severă a bolilor diareice la sugar, climatul cald, colectivități
aglomerate de sugari și copii de vârstă mică.
În ceea ce privește mediul în care a fost expus pacientul ne
interesează mai multe aspecte particulare: locuința cu starea de
igienă, expunerea profesională (grădinița, școala, aniversări în locuri
publice, etc.), călătorii în zone endemice pentru germenii patogeni ai
diareii, animal favorit (de casa, curte etc.).
Riscul prezentat de mediul socio-economic precar este
semnificativ în apariţia diareii trenante la copil, raportul de şansă
calculat fiind de 3.79 (OR=3.79) indică un risc de 3.7 ori mai mare.
Animale de companie
Deşi şansa îmbolnăvirii este semnificativ mai mare la
pacienţii ce au animale de companie (OR=2.26), nu se remarcă o
asociere semnificativă între prezenţa animalelor de companie şi
diareea trenantă la copil (χ2=1.62, p=0.203, 95%CI).
Aspecte corelaţionale privind factorii de risc favorizanţi în
diareea trenantă
Studiul şi-a propus o analiză multivariată în care s-au luat în
discuţie factorii favorizanţi în diareea trenantă la copil. Factorii
- 27 -
analizaţi au fost: vârsta, alimentaţia artificiala, consumul de lapte de
vaca, diversificare precoce incorecta, alimente incomplet preparate
termic, colectivitatea, mediu socioeconomic, animale de companie.
Analiza de regresie multiplă este o metodă pentru a vizualiza
explicaţia fenomenelor şi predicţie a evenimentelor viitoare. Astfel,
prin aplicarea acestor tehnici putem realiza, în cazul nostru, profilul
copilului ce prezintă diaree gravă privind evoluţia acestuia având în
vedere parametrii analizaţi. Rezultatele analizei multivariate indică
factorii favorizanţi în apariţia diareii trenante.
Analiza aspectelor clinice Tablou clinic cuprinde manifestări clinice generale, comune
tuturor formelor etiopatogenice de diaree, și manifestări clinice
specifice, provocate de un anumit agent etiologic.
Tabloul clinic depinde de vârsta copilului și de virulența
agentului infecțios. Unele aspecte din istoric sunt importante, pentru
că ele pot orienta spre diagnosticul etiologic.
Manifestările clinice în bolile diareice au anumite
particularități, în funcție de segmentul de intestin afectat exclusiv sau
predominant.
Bacteriile enterotoxigenice, virusurile și dintre paraziți-giardia
lamblia care predominant afectează intestinul subțire, sunt exemple
de germeni patogeni care determină diaree apoasă, deci de tip
enterotoxigen și care poate duce rapid la SDA.
Analiza aspectelor anamnestice şi clinice in acest studiu a fost
centrată de evenimentele legate de tipul de alimentaţie, evenimentele
legate de diversificarea alimentaţiei şi modificările legate de
introducerea făinoaselor şi vegetalelor şi fructelor, a laptelui de vacă.
S-a urmărit de asemenea evoluţia creşterii ponderale şi în
talie.
Simptome care apar dupa 14 ore de la ingestie sugerează în
general infecția cu agenți virali, în special dacă vărsăturile sunt
simptome predominante, sau infecția cu Escherichia Coli
enterotoxigen sau enterohemoragic[253]
Examenul clinic s-a axat pe evaluarea stării de nutriţie si a
gradului prin indicele ponderal (IP), indicele statural (IS), indicele
nutriţional (IN), perimetrul cranian (PC), circumferinţa medie a
braţului, pliul cutanat tricipital. De asemenea un rol foarte important
l-a avut evaluarea corecta, din punct de vedere clinic, al gradului de
- 28 -
deshidratare acuta, prin urmarirea atenta si obiectiva a tuturor
elementelor specifice care alcatuiesc tabloul deshidratarii severe.
S-au analizat manifestările alergice şi anafilectoide,
tulburările digestive acute legate de ingestia unor alimente.
Greutatea copiilor in lotul de studiu
Greutatea copiilor din loturile de studiu (I+II) a prezentat
valori minime de 2.1Kg şi maxime de 14Kg, cu o valoare medie de
6.93Kg±2.2SD. În lotul martor valoarea minimă a greutăţii copiilor a
fost de 5.2Kg iar cea maximă de 13.1Kg în timp ce valoarea media a
fost de 8.17Kg±2.01SD.
Greutatea copiilor din lotul de studiu cu diaree severa a fost
semnificativ mai mică faţă de lotul martor ce a inclus copii ce nu
aveau afecţiuni digestive (F=9.58, p=0.00227, 95%CI).
Urmărirea în dinamică greutăţii copiilor din lotul de studiu
evidenţiază o creştere semnificativă a valorilor medii după 1 lună,
creştere ce se menţine la 3 şi 6 luni. După 6 luni de la începerea
tratamentului se remarcă o revenire şi stabilizare a valorilor greutăţi
Talia copiilor din lotul I de studiu cu diaree severa trenantă a
fost semnificativ mai mică faţă de lotul martor (F=9.67, p=0.002159,
9%%CI).
In studiul nostru, în ceea ce privește frecvența simptomelor
clinice pe primul plan se situează prezența scaunelor frecvente cu
conținut lichidian crescut concomitent cu refuzul alimentației. În
aceeași măsură s-a instalat un deficit ponderal care depașește 10% din
masa corporală.
Jumatate dintre pacienți au prezentat febră, vărsăturile sunt cu
frecvență ridicată.
Meteorismul este de asemenea un semn important și care este
un element de toxicitate dar și diselectrolitemie.
Prezența tenesmelor este un element care sugerează o etilogie
legată de shigella.
Celelalte semne ale deshidratării, fontanela deprimată, a fost
cvasiconstant intâlnită la sugari, iar mucoasele palide, uscate și
înfundarea globilor oculari sugerează o deshidratare hipernatremică.
Sunt de asemenea cuantificate tulburări circulatorii periferice
sugerate de extremitațile reci, tegumentele marmorate și semnele de
deshidratare prin modificări ale elasticității tegumentelor.
- 29 -
Oliguria a fost întâlnită la peste jumatate dintre pacienți.
Eritemul fesier este semnalat mai ales la pacienții care au evoluție
mai indelungată și cu prezența unor scaune acide.
Agitația psihomotorie este cvasiconstantă, este legată de
gradul de deshidratare, poate fi corelată cu deshidratarea
hiponatremică în care agitația este pe primul plan, ca urmare a
edemului cerebral.
Apatia poate fi sugestivă pentru deshidratare hipernatremică
în care coma salină este elementul specific.
Colicile abdominale s-au întâlnit la toți pacienții studiati.
Durerile abdominale sunt constant întâlnite și sunt legate de
tulburările de motilitate și de distensia aerică, acesta din urmă fiind
elementul cel mai important în geneza manifestărilor dureroase la
nivelul abdomenului.
Scaunul diareic este simptomul obligatoriu al bolii, în absența
căruia nu se poate afirma diagnosticul. Diareea presupune o creștere
în volum a scaunului şi diminuarea consistentei scaunului.
Vârsta medie în lotul de studiu prezintă diferenţe
semnificative în funcţie de semnele şi simptomele clinice ale
pacienţilor, atât statistica F (F=3.41) cât şi nivelul de semnificaţie al
testului susţin această concluzie (p<<0.05, 95%CI).
Tabloul clinic al infecției cu rotavirus variază de la forme
asimptomatice, la forme clinice severe asociate cu colaps, prin
vărsături și diaree severă. Incubația medie este de 1-3 zile. Debutul
este marcat prin febră de grade variate și vărsături, urmate de scaune
apoase frecvente, inapetență. Pot fi asociate și simptome respiratorii
în infecția cu rotavirus, însă virusul nu a fost izolat din secrețiile
respiratorii.
Examenul clinic decelează semne de deshidratare de grade
variate.
Nou născuții infectați evoluează de regulă asimptomatic,
aceștia fiind protejați prin anticorpii transmiși transplacentar, dar și
de anticorpi și alți factori de apărare din laptele matern.
În unele izbucniri epidemice s-au descris la nou-născut
enterocolite necrozante asociate cu o nouă tulpină de rotavirus.
La sugari tabloul clinic se manifestă prin febră, vărsături,
diaree apoasă fetidă. Febra și vărsăturile durează 2-3 zile, diareea
persistă în medie 6 zile (2-23 zile). Scaunul nu conține sânge. La
pacienții imunodeprimați boala evoluează sever și prelungit, cu
- 30 -
deshidratare izotonică, acidoză metabolică și malabsorție, eliminarea
virusului persistând mai multe luni. Concomitent infecției digestive
cu rotavirus, pot apare și simptome respiratorii date de infecțiile
virale specifice sezonului rece.
În afara complicațiilor date de localizarea digestivă a infecției
cu rotavirus (deshidratare severă, colaps, perturbări metabolice și
diselectrolitemie, convulsii febrile), s-au descris și alte posibile
complicații (localizări ale virusului). Lynch M. și colaboratorii au
descris două cazuri de enterocolită cu rotavirus care în evoluție au
dezvoltat afectare encefalică, cu demonstrarea prezentei virusului în
LCR. Alte manisfestări extraintestinale ale infecției cu rotavirus pot
fi: miozita, limfohistiocitoza hemofagocitica, paralizii polio-like, însă
relația lor cu rotavirusurile rămâne neclară.
Durata simptomelor
Studiul a urmărit analiza duratei simptomelor; descrierea
cazurilor cu evolutie autolimitata sub 14 zile si a celor cu evolutie
trenanta peste 14 zile. Rezultatul demonstrează o durată a
simptomelor semnificativ mai mică în cazul diareii autolimitate
comparativ cu durata simptomelor în diareea trenantă.
Severitatea manifestărilor clinice în loturile de studiu
Pentru cazurile imunocompetente trebuie avut în vedere şi
cauze neinfecţioase, cum sunt tulburările inflamatorii cronice sau de
motilitate.
În loturile studiate simptomatologia în momentul
diagnosticului a fost descrisă de următoarele aspecte.
În majoritatea cazurilor manifestările clinice au fost severe
(80.26%) şi doar în 4.93% au fost uşoare. Manifestări moderate au
fost întâlnite la 14.79% din cazuri.
Frecvenţa scaunelor semiconsistente a scăzut semnificativ
ajungând la 12 luni de la diagnostic la 5.38%.
Se remarcă o scăderea semnificativă a frecvenţei scaunelor
semiconsistente la copii din lotul de studiu, aspect demonstrat atât de
rezultatele testului Chi-pătrat (χ2=15.52, p=0.008, 95%CI) cât şi de
valoarea mare a coeficientului de corelaţie al prezenţei simptomelor
în funcţie de momentul evaluării (r=-0.62, p=0.024, 95%CI).
- 31 -
Analiza investigatiilor paraclinice
Teste hematologice
În lotul de studiu valoarea medie a hemoglobinei la internare a
fost de 10.68 înregistrându-se minime de 7g/dl şi maxime de 14 g/dl.
Valorile hemoglobinei în momentul internării au fost
semnificativ mai mici comparativ cu valorile înregistrate în lotul
martor (F=31.22, p<<0.05, 95%CI).
Valorile hemoglobinei au scăzut în primele trei luni de la
începerea tratamentului, însă se remarcă o creştere semnificativă la 6
luni, aspect ce demonstrează evoluţia favorabilă.
Există o asociere semnificativă între aspectele hematologice şi
diareea trenantă vs. diareea autolimitată pentru copii celor două loturi
analizate (χ2=9.64, p=0.0059, 95%CI).
În lotul de studiu valoarea medie a fierului seric la internare a
fost de 41.73 înregistrându-se minime de 29 şi maxime de 120.
Valoare intervalului quartilic (Q75) indică faptul că în lotul de studiu
75% dintre copii au prezentat la internare valori ale fierului seric mai
mici de 41γ%.
În momentul internării valorile fierului seric au fost
semnificativ mai mici comparativ cu lotul martor (F=91.68, p<<0.05,
95%CI).
Valorile fierului seric au crescut semnificativ în primele trei
luni de la începerea tratamentului, aspect ce demonstrează eficienţa
tratamentului.
Investigaţiile hematologice au evidenţiat prezenţa anemiei
hipocrome, microcitare, feriprive în cazul pacientilor diagnosticati cu
fibroza chistica. Anemia la pacienţii cu FC în 3 cazuri a fost uşoară,
iar într-un caz a fost severă (Hb=6g%), necesitând transfuzia de masă
eritrocitară.
Echilibrul hidro-electrolitic și acido-bazic
La pacienţii cu afecţiuni organice intestinale asociate cu
deshidratare prin diaree, vărsături sau lipsă de aport s-a evidenţiat
scăderea electroliţilor sanguini, corectarea nivelului lor seric
reprezentând o urgenţă medicală.
Rezultă că există în multe cazuri o pierdere de electroliţi în
special sodiu şi de baze prin eliminarea de scaune lichide sau
semilichide. La aceasta mai poate contribui şi o dificultate renală de a
conserva sodiul datorită unor tulburări hipoxice la nivelul tubului
- 32 -
renal distal. Cel puţin în faza acută iniţială sau imediat după acesta se
constată frecvent prezenţa unor sindroame poliuro-polidipsice
tranzitorii datorată rezistenţei tubilor contorţi distali la acţiunea
aldosteronului (pseusohipoaldosteronism secundar) semnalate
frecvent în literatură.
Studiul echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic a evidenţiat
hiponatremie în 162 de cazuri (72,64%), hiperpotasemie în 50 de
cazuri (22,42%), acidoză metabolică în 116 cazuri (52,01%),
hipocloremie în 32 de cazuri (14,34%) și alcaloză metabolic în 9
cazuri (4,03%).
Analiza proteinemiei
Hipoproteinemia, ca o consecință a maldigestiei și a lipsei de
aport, a fost diagnosticată la 25,5% din pacienții incluși în lotul I și la
10,81% la pacienții incluși în lotul II.
Există o asociere semnificativă între hipoproteinemie şi
diareea trenantă vs. diareea autolimitată pentru copii celor două loturi
analizate (χ2=5.6, p=0.0061, 95%CI).
Această analiză a arătat modificări frecvente în special la
pacienții din primul lot studiat, unde peste jumătate din copii
prezentau hipoalbuminemie, iar fracțiunile globulinelor au fost
modificate la peste 10% din cazuri.
Există o asociere semnificativă între rezultatele privind
electroforeza proteinelor şi diareea trenantă vs. diareea autolimitată
pentru copii celor două loturi analizate (χ2=17.6, p=0.009, 95%CI).
Imunoelectroforeza
Această investigație nu s-a realizat de rutină la toți pacienții.
În primul lot s-a efectuat la 33 de copii și s-au obținut modificări la
54,55% din cazuri, iar în lotul II s-a efectuat la 12 pacienți,
obținându-se modificări la 33,33% din cazurile investigate.
Există o asociere semnificativă între rezultatele privind
imunoelectroforeza şi diareea trenantă vs. diareea autolimitată pentru
copii celor două loturi analizate (χ2=20.34, p=0.0003, 95%CI).
Analiza valorilor glicemiei
În loturile de studiu, hipoglicemia tranzitorie a fost
diagnosticată în ambele loturi de pacienți, având o frecvență mai
mare în cazul primului lot. (11,41%).
Există o asociere semnificativă între hipoglicemie şi diareea
trenantă vs. diareea autolimitată pentru copii celor două loturi
analizate (χ2=6.54, p=0.004, 95%CI).
- 33 -
Analiza sindromului de citoliza hepatica
Sindromul de citoliză hepatică a fost prezent la 22,15% din
pacienții primului lot și la 10,81% din pacienții lotului II de studiu
Există o asociere semnificativă între prezența sindromului de
citoliză hepatică şi diareea trenantă vs. diareea autolimitată în cazul
copiilor celor două loturi analizate (χ2= 11.206, p=0.00047, 95%CI).
Analiza sindromului inflamator
Sindromul inflamator, evidențiat prin valori patologice ale
reactanților de fază acută, a fost prezent la aproximativ jumătate din
pacienții incluși în studiu
Nu există o diferențiere semnificativă între cele două loturi în
funcție de prezența sindromului inflamator (χ2=1.66, p=0.0672,
95%CI).
Anticorpii antigliadină
În perioada analizată AGA tip IgA au fost determinaţi la un
număr de 27 pacienţi cu observaţie de boală celiacă.
Imunelectroforeza a identificat un singur pacient cu deficit de IgA.
La acest pacient nu a fost posibilă determinarea anticorpilor AAE şi
AAG tip IgG.
AGA au fost prezenţi în 40.7% din cazuri (40.07% de
pacienţi) cu vârsta cuprinsă între 7 luni şi 26 de luni
În urma testului de comparare a valorilor AGA se constată o
diferenţă semnificativă între valorile AGA corespunzătoare cazurilor
cu boală celiacă şi valorile AGA din lotul martor. Nivelul de
semnificaţie calculat (p=0.000109) are o valoare mult inferioară
valorii de referinţă de 0.05, aspect ce demonstrează concluzia
anterioară. Deci, AAG pot fi utilizaţi ca test screening pentru
selectarea pacienţilor cu BC.
În lotul studiat AAG au fost utilizaţi pentru screening-ul
iniţial al BC, dar şi pentru verificarea complianţei la dieta fără gluten
şi monitorizarea încărcării cu gluten.
În vederea stabilirii sensibilităţii, specificităţii, a VPA şi VPN a AAG
pentru BC am efectuat biopsia intestinală la un număr de 22 de
pacienţi
Şansa pacienţilor care prezintă modificări histologice de a
prezenta AAG este de 15.42 ori mai mare faţă de cei care nu prezintă
leziuni histologice. Altfel spus 53.42% (diferenţa riscurilor
RD=53.42%) din cazurile cu AAG pozitivi prezintă modificări
histologice specifice BC. Astfel, se constată absenţa semnificativă a
- 34 -
modificărilor histologice la pacienţii cu AAG absenţi comparativ cu
prezenţa modificărilor histologice specifice bolii celiace la pacienţii
cu AAG prezenţi.
În studiul realizat specificitatea AAG a fost de 70,21%,
sensibilitatea de 93,54%, comparativ cu datele din literatura de
specialitate care au arătat că specificitatea acestor anticorpi variază
între 85 şi 100%, iar sensibilitatea între 52 şi 92%.
S-a observat o specificitate bună a AAG la copiii cu vârstă
mică, fapt ce a determinat verificarea existenţei unei corelaţii între
AAG şi biopsia intestinală.
Anticorpii antiendomisium
În perioada studiată, selectarea pacienţilor cu observaţie BC
pentru efectuarea biopsiei intestinale s-a realizat utilizând AAE şi
AAG tip IgA. Deficitul de IgA a fost prezent la un singur pacient. La
acesta nu a fost posibilă determinarea AAG şi AAE tip IgG. AAE de
tip IgA împreună cu AAG tip IgA au fost determinaţi la un număr de
28 de pacienţi. Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 7 luni şi 24
luni.
AAG au fost prezenţi în 10.7% din cazuri (3 pacienţi), iar
AAE au fost prezenţi, în 14.28% din cazuri (4 pacienţi).
În vederea determinării sensibilităţii, specificităţii a AAE
biopsia intestinală s-a efectuat la un număr de 22 de copii din cei
testaţi pentru AAG şi AAE.
Determinarea AAE în scopul diagnosticării bolii celiace a fost
confirmată de biopsia intestinală în majoritatea cazurilor.
Specificitatea determinări AAE calculată pentru lotul studiat a fost de
100% (OR=100), testul Chi-pătrat a confirmat sensibilitatea acestei
determinări (Chi-pătrat χ2 =31.4732, p=0.00, CI interval de
confidenţă =95%).
Analiza importanţei AAG şi AAE în diagnosticarea bolii
celiace a arătat că anticorpii antiendomisium au o specificitate net
superioară (r=-0.89) celei date de anticorpii antigliadină (0.066).
Utilizarea simultană a testelor imunologice AAE şi AAG
permite efectuarea screeningului pentru boala celiacă (coeficient de
corelaţie r = 0.79), dar, biopsia intestinală rămâne „gold standardul”
pentru diagnosticul acestei boli, din analiza corelaţiei AAE+AAG vs.
BC rezultând un procent de 78.98% din cazuri ce au prezentat boala
celiacă
- 35 -
Rezultatele celor 2 teste au fost concordante (r = 0.79) cu
rezultatele biopsiei intestinale. Astfel, corelaţia multiplă AAG şi
AAE demonstrează asocierea strânsă a rezultatelor concordante
dintre cele două metode de diagnostic.
În 2 cazuri a fost posibilă identificarea mutaţiei: ΔF508 într-
un singur caz şi XX (neidentificat) într-un alt caz. Pacientul cu
ΔF508 a prezentat manifestări de insuficienţă pancreatică.
Examenul urinei S-a efectuat la toți pacienții la internare și a evidențiat
modificări specifice sindromului de deshidratare acută și infecției
bacteriene: corpii cetonici au fost prezenți în urină la 70,40% din
cazuri, nitriții s-au identificat la 13% din cazuri cu o predominență
mai mare în cazul pacienților din lotul I (16,11%), proteinuria a
apărut la 10,31% din cazuri, leucocituria la 15,24%.
Nu există o diferențiere semnificativ statistică între examenul
urinii şi loturile studiate.
Uroculturile au avut valori pozitive la 21 de cazuri din lotul I
(14,09%) și la 4 cazuri din lotul II (5,4%) când s-au izolat tulpini
patogene de E. coli.
Semnificaţia unor culturi pozitive cu E. coli în duodenul
sugarilor cu diaree persistentă est discutabilă, acesta fiind rezultatul
persistenţei germenilor care au produs episodul iniţial de boală
diareică sau consecinţă a unor disfuncţii ale motilităţii intestinale
responsabilă de invazia bacteriană secundară în segmentul proximal
al intestinului. Unele serotipuri de E. coli enteropatogen (O₁₁₁K₂) au
rol determinant în unele cazuri de sindroame enteritice. În majoritatea
cazurilor s-a constatat prezenţa colonizării bacteriene deasupra
stratului de microvili sau aderente de acesta.
Analiza aspectului macroscopic al scaunului
Scaunul diareic este simptomul obligatoriu al bolii, în absența
căruia nu se poate afirma diagnosticul. Diareea presupune o creștere
în volum a scaunului şi diminuarea consistentei scaunului.
Trebuie luat în considerare și statusul individual al fiecărui
organism, de exemplu, copii alăptaţi la sân pot avea în mod normal,
5-6 scaune pe zi.
El se caracterizează în primul rând prin caracterul său “apos”
și în al doilea rând prin creșterea numărului scaunelor față de
numărul considerat normal la copilul respectiv. În plus, mai pot fi
- 36 -
prezente în scaun și elemente patologice, respectiv mucus, puroi și
sânge. Prezența mucusului indică implicarea colonului în procesul
morbid
Coprocitograma
Coprocitograma este o tehnică uzuală, care stabilește un
diagnostic prezumtiv în diareea infecțioasă, ca urmare a examenului
microscopic al scaunului. Examenul microscopic al scaunelor
(coprocitograma) relevă prezența eritrocitelor și a leucocitelor.
Este un examen foarte important din două motive principale:
da rezultatul pe loc și în același timp prezența de polimorfonucleare,
macrofage, celule inflamatorii și hematii, practic dau dreptul
medicului clinician să treacă la antibioticoterapie.
Bacteriile de tip enteroinvaziv afectează intestinul gros și
determină un sindrom clinic caracterizat prin scaune
mucopiosanghinolente – ceea ce este particularitatea diareilor acute
de tip enteroinvaziv. Coprocitograma arată, de obicei, prezența
eritrocitelor și a leucocitelor în număr mare. Cel mai frecvent
implicați sunt germenii din grupul Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Escherichia coli enteroinvaziv și enterohemoragic.
Există și unii germeni patogeni care afectează deopotriva
intestinul subțire și intestinul gros, așa cum sunt germenii din grupul
Salmonella și Yersinia. Tabloul clinic în aceste situații se
caracterizează printr-o paletă mai largă de manifestări, de la diaree
apoasă, până la o colită francă. Sunt și alte particularități de
manifestare clinică: vibrionul holeric se prezintă sub diferite tablouri
clinice în funcție de virulența speciei infectante. Entamoeba
histolytica invadează intestinul gros, producând o diaree de tip
invaziv cu particularitatea unui număr mic de leucocite
polimorfonucleare în scaun. Germenii patogeni enteroinvazivi determină prezența
leucocitelor PMN și a eritrocitelor. Testul se consideră pozitiv, dacă
există un număr de PMN mai mare de 10 pe camp. Bacteriile cu
acțiune enterotoxigenă, virusurile și bacteriile care determină
toxiinfecțiile alimentare, toate asociind scaune diareice apoase,
prezintă puține elemente celulare în scaun și coprocitograma rămâne
de regulă “negativă”.
Unele bacterii enteropatogene de tip enteroinvaziv și anume:
Salmonella, Yersinia și în colita pseudomembranoasă, cauzată de
Clostridium difficile, au manifestări variabile la examenul
- 37 -
microscopic al scaunului iar coprocitograma este neconcludentă
pentru prezența infecției bacteriene la nivelul intestinului, ca urmare a
evaluării numarului leucocitelor PMN în scaun.
Determinarea lactoferinei fecale, printr-un test de aglutinare
latex, care este un marker mai precis pentru leucocitele fecale, nu are
inca o aplicare practica unanim acceptata.
Infecţii enteroinvazive ale intestinului determina leucocitoza
cu predominenta neutrofilelor. Absenţa leucocitelor in scaun nu
elimina posibilitatea diareei cu organisme enteroinvazive. Cu toate
acestea, prezenţa de leucocite in scaun orienteaza spre diaree cu
germeni cum ar fi E coli enterotoxigenic , Vibrio specii, sau cauze
virale. Cercetarea sindromului de poluare bacteriană efectuate prin
coprocitogramă a evidenţiat prezenţa polimorfonuclearelor la peste
jumatate din pacienții studiați, prezenţa de Champylobacter jejuni a
predominat la cazurile din lotul II, subliniindu-se faptul că această
etiologie determină forme de diaree autolimitată, levuri şi Candida la
30,34% din copii şi Cryptosporidium la 5,36% din copii.
Coprocultura
Culturile bacteriene în scaun în majoritatea cazurilor sunt
negative, mai ales când se practică ca un examen de rutină, după 2-3
zile de la internare, când probabilitatea unei culturi pozitive este
extrem de scazută.
Coprocultura are unele neimpliniri legate pe de o parte de
durata destul de mare, aproximativ 72 de ore între recoltarea probei și
emiterea unui rezultat final, și în același timp mediile uzuale nu sunt
optime și multe din situații de diaree acută infecțioasă nu sunt
etichetate etiologic din acest motiv, fie calitatea mediilor, fie calitatea
recoltarii, fie conditiile de transport a probelor.
Există deci numeroase probleme tehnice care fac ca un număr
de cazuri sa aibă un rezultat fals negativ, dupa cum și întârzierile la
livrarea materialului biologic la laborator pot duce la proliferarea
unor germeni care nu au nici o legatură cu producerea bolii diareice
acute, dând rezultate fals pozitive.
Mai sunt situații legate de pacient, în care, mai ales în
salmonelloza, dar și în shigeloze, există noțiunea de excretori
intermitent de germen. Microbii sunt localizați la nivelul plăcilor
Peyer din diverse zone ale intestinului, și nu în permanență sunt
- 38 -
eliminați prin scaun. Din acest punct de vedere, există riscul să avem
mai puține cazuri etichetabile decât în realitate.
Până la urmă pentru un practician contează enorm și
experiența lui și flerul lui și asocierea unor simptome specifice cum
ar fi de exemplu tenesmele și prezența de mucus, puroi sau sânge în
scaun, sugerează un anumit tip de infecție intestinală, și o anumită
terapie.
În studiul de față, coprocultura a fost pozitiva in 47,08% din
cazuri
Alte studii efectuate în Marea Britanie, privind severitatea
bolii, organismele izolate, frecvenţa complicaţiilor şi corectitudinea
tratamentului înainte de internare au evidenţiat coprocultura pozitivă
la 58%. A fost o incidenţă mică a morbidităţii şi complicaţiilor, dar
diareea prelungită (sindromul enteritic) a fost prezent la 11% şi 36%
au primit tratament neadecvat înaintea internării. Gastroenterita este o
boală relativ moderată în faza acută, dar tratamentul înaintea
internării a fost adesea inadecvat, şi diareea prelungită poate fi o
posibilitate într-un număr important de cazuri.
Examenul coproparazitologic
Examenul coproparazitologic nu se recomandă de rutină la
pacientii cu diaree acuta, el neavand justificare sub raportul cost-
eficienta. Exista totusi unele situatii, in care se recomanda si
examenul coproparazitologic la asemenea pacienti:
-diaree recurenta si/sau persistenta (poate fi determinata de
giardia lamblia, cryptosporidium si entamoeba histolytica;
-diaree aparuta ca urmare a unor calatorii in regiuni muntoase
etc., care pot fi asociate cu giardia lamblia, cryptosporidium si
cyclosspora;
-diaree aparuta la sugarii si copii mici din centre de zi, in
general din colectivitati deschise-giardia lamblia, cryptosporidium;
-diaree sanghinolenta cu coprocitograma negativa sau
neconcludenta, sub aspectul numarului de leucocite PMN (poate fi
asociata cu amoebiaza intestinala).
Examinarea scaunelor pentru oua şi paraziţi trebuie efectuta
pentru identificarea acestor microorganisme. Examinarea trebuie
facuta la fiecare 3 zile sau in fiecare zi.
Se recomanda ca specimenele de fecale care urmeaza sa fie
examinate coproparazitologic sa fie recoltate spatiate intre ele de cel
putin 24 ore si in numar de cel putin trei, pentru excretia de oua de
- 39 -
paraziti care poate fi intermitenta, fata de eliminarea germenilor
patogeni, care este continua.
Proba de digestie
Examenul microscopic al materiilor fecale aduce informatii
asupra digestiei. Masura in care alimentele au fost supuse actiunii
diferitilor fermenti digestivi se apreciaza prin examinarea fibrelor
musculare, grasimilor (grasimi neutre – trigliceride, acizi grasi liberi,
saruri de acizi grasi – sapunuri si colesterol), amidonului si celulozei
(test semicantitativ).
La o persoana cu digestie normala, chiar dupa un regim de
proba de trei zile, aceste elemente sunt destul de rare. Prezenta lor in
cantitate crescuta pledeaza pentru tulburari de digestie, de absorbtie
sau de tranzit intestinal.
Aceasta examinare s-a realizat la toti pacientii inclusi in
studiul de fata, in vederea obtinerii unor rezultate care sa orienteze
diagnosticul spre anumite tulburari de digestie si absorbtie.
La pacienţii cu diaree, pH scaunului de 5.5 sau mai puţin sau
prezenţa de substante reducatoare indică intoleranţă la carbohidraţi,
care este de obicei secundară unei diarei virale şi care este tranzitorie.
Investigații imagistice
Ecografia abdominală a fost o investigație de rutină efectuată
la toți pacienții incluși în studiu și care a evidențiat modificări de
peristaltică gastro-intestinală (hiperkinetica intestinală, stază gastrică
și aerocolie masivă) la peste 60% din pacienții investigați
Nu există diferențieri semnificative între cele două loturi
studiate și rezultatele ecografiei abdominale, decât în cazul
diagnosticării steatozei hepatice corelată și cu sindromul de
hepatocitoliză la pacienții din lotul I.
Rezultatele tranzitului esogastroduodenal
La pacientii cu evolutie trenantă care a depasit doua
saptamani, s-au luat in discutie si alte cauze care au putut genera
tulburarea digestiva.
Prezenta varsaturilor pe primul plan si persistenta lor dupa
terapia hidroelectrolitica si tratamentele simptomatice, a impus
practicarea in 64 de cazuri (43%) din lotul I, si in 25 cazuri (33,8%)
din lotul II a tranzitului baritat esogastroduodenal. La pacienții
selectați pentru efectuarea tranzitului, s-au obținut modificări
- 40 -
radiologice la 28,12% din cazurile din lotul I și la 16% din cazurile
din lotul II.
Studiul bolii de reflux gastroesofagian prin tranzit baritat a
evidenţiat prezenţa plicaturii gastrice în 3 cazuri (2,01%) şi reflux
gastroesofagian în 8 cazuri (5,37%) din lotul I, respective 2 cazuri
(2,70%) din lotul II. Tulburările de motilitate au fost evidențiate
radiologic prin imaginea de pilor spastic, lichid de hipersecreție,
stomac cu evacuare lentă sau hyperkinetic
PH-metria esofagiană a confirmat prezenţa refluxului
gastroesofagian în 39 de cazuri (17,48%).
Neconcordanţa între rezultatele obţinute prin tranzit
esogastroduodenal şi pH-metrie confirmă un aspect acreditat de
numeroase studii şi anume că tranzitul esogastroduodenal furnizează
rezultate fals-pozitive şi fals-negative în 30% din cazuri.
pH-metria esofagiană este considerată ,,Gold Standar Test”-ul
pentru diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian şi controlul
eficienţei terapiei.
Analiza modificărilor osoase
Radiografia de pumn nu s-a efectuat de rutină, ci la indicații
certe pentru a evidenția modificări specifice sistemului osteoarticular
la pacientul de varstă pediatrică mică ce a suferit tulburări importante
de nutriție. Radiografia s-a efectuat la 38 de cazuri din lotul cu diaree
trenantă și la 25 de cazuri din lotul cu diaree autolimitată.
Modificările patologice au fost diagnosticate la 68,42% din pacienții
investigați din lotul I și doar la 24% din pacienții investigați din lotul
II.
Rezultatele iontoforezei
Iontoforeza s-a efectuat la pacienţii cu episoade repetate de
diaree acuta si la cei cu diaree trenanta însoţita de sindrom de
deshidratare severa
Această investigație a fost recomandată în special la pacienții
din lotul I care au prezentat o evoluție trenantă și la care s-au
diagnosticat trei cazuri de fibroză chistică. În lotul II doar șapte
cazuri au fost analizate și nici unul nu a fost confirmat.
În 3 cazuri s-a stabilit diagnosticul de fibroză chistică de
pancreas (FC) pe elemente clinico-anamnestice, iontoforeză şi alte
investigaţii paraclinice. Suferinţa pancreatică cu diaree cronică cu
steatoree și falimentul creşterii au fost constatate în toate cazurile. În
2 cazuri debutul a fost prin bronhopnumonie iar într-un caz cu
- 41 -
wheezing recurent şi tuse cronică. Anemia hipocromă microcitară a
avut formă moderată în 3 cazuri şi severă într-un caz, necesitând
transfuzii cu masă eritrocitară. Terapia de substituţie cu enzime
pancreatice s-a dovedit esenţială pentru ameliorarea statusului
nutriţional, controlul steatoreei şi tratamentul malabsorbţiei. Terapia
nutriţională şi antibioterapia parenterală a permis controlul asupra
riscului de malabsorbţie şi a scurtat amploarea şi durata infecţiilor
respiratorii. Nu s-a constatat apariţia colonopatiei fibrozante ca şi
complicaţie a tratamentului de substituţie cu enzime pancreatice. La
un pacient cu FC pe un episod acut de diaree s-a izolat în
coprocultură Salmonella gr. B[265].
Investigații invazive
Rezultatele pH-metriei
La pacientii cu evolutie care a depasit doua saptamani, s-au
luat in discutie si alte cauze care au putut genera tulburarea digestiva.
Prezenta varsaturilor pe primul plan si persistenta lor dupa
terapia hidroelectrolitica si tratamentele simptomatice, a impus
practicarea in 81 de cazuri din lotul I a pH-metriei esofagiene, si in
15 cazuri din lotul II, ca metoda de aur in stabilirea diagnosticului de
reflux gastro-esofagian.
S-a constatat ca refluxul a fost prezent la 36 din 81 de cazuri
din lotul I la care s-a practicat, prin urmare 42,35%. Astfel s-a
demonstrat pe de o parte ca refluxul este foarte frecvent o cauza
concomitenta care duce prin varsaturi repetate la accentuarea
tabloului clinic de deshidratare acuta si in acelasi timp poate fi
elementul initial care a dus la falimentul cresterii si pe undeva a fost
un factor favorizant in producerea tulburarilor de motilitate cu
realizarea diareei grave care a indus includerea pacientului in studiu.
Din lotul II de pacienti cu evolutie autolimitata, frecventa
bolii de reflux a fost mult mai mica, asociata doar la trei cazuri, ceea
ce arata ca aceste forme autolimitate survin la pacienti cu o stare de
sanatate buna inainte de imbolnavire si fara patologii concomitente
sau fara alte elemente preexistente.
Studiul bolii de reflux gastroesofagian prin pH-metrie
esofagiană a evidenţiat refluxul gastroesofagian în 39 cazuri
(40,62%) din 96 investigate.
Neconcordanţa între rezultatele obţinute prin tranzit
esogastroduodenal şi pH-metrie confirmă un aspect acreditat de
- 42 -
numeroase studii şi anume că tranzitul esogastroduodenal furnizează
rezultate fals-pozitive şi fals-negative în 30% din cazuri.
pH-metria esofagiană este considerată ,,Gold Standar Test”-ul
pentru diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian şi controlul
eficienţei terapiei.
Modificările endoscopice ale duodenului
Endoscopia digestiva superioara si biopsia duodenala
practicate in 54 de cazuri din lotul I, induse de persistenta unor
manifesteri legate de patologia stomacului si esofagului, respectiv
varsaturi incoercibile persistente si intarzierea in crestere care au
sugerat din aceasta etapa posibilitatea existentei unor malabsorbtii
intestinale, a impus practicarea EDS cu biopsie duodenala in 54 de
cazuri din lotul I si in 5 cazuri s-a confirmat atrofia vilozitara.
In alte cazuri (20-30) existenta de duodenite prin prezenta
unui infiltrat limfoplasmocitar si a unor modificari histologice
sugestive pentru reactia inflamatorie intestinala.
Rezultatele biopsiei duodenale
Biopsia duodenală s-a efectuat prin practicarea endoscopiei
digestive superioare cu endoscopul Pentax la 54 de pacienți selectați
din lotul I.
Considerăm că biopsia duodenală este superioară întrucât
permite vizualizarea directă a aspectului mucoasei, paloarea acesteia
în celiachie sau alternanţa zonelor palide cu zone eritematoase ,,pete
de zăpadă”. Astfel se poate practica o biopsie ,,ţintită” din zonele
sugestive pentru atrofia vilozitară.
S-a analizat repartiţia modificărilor histologice.
Examinarea histopatologică s-a efectuat în laboratorul
spitalului de copii „Sf. Maria” din Iaşi prin tehnici specifice şi
măsurători pentru încadrarea în unul din cele 5 stadii sau grade de
apreciere a atrofiei vilozitare.
Toate cazurile investigate la care s-a efectuat biopsia
duodenală au prezentat leziuni cronice, inflamația mucoasei a
cuantificată în diferite grade (peste 25% prezentând leziuni masive,
iar marea majoritate de 62,96% având leziuni moderate), vilozitățile
intestinale au fost aplatizate în 53,75 din cazurile examinate și
atrofiate în 9,25% din cazuri. Foliculii limfoizi hiperplazici s-au
diagnosticat la 27,77% din pacienți, iar microfocarele hemoragice,
staza și edemul s-au evidențiat la peste un sfert din cazurile
investigate
- 43 -
Biopsia duodenala ramane o metoda importanta in
diagnosticul sindromului de malabsorbtie si mai ales al celiakiei, prin
faptul ca este un examen care se practica destul de usor cu
echipamentele actuale suple, elastice si cu practicarea anesteziei
generale la pacientii mici, ceea ce nu provoaca traume psihice si
discomfort, si are avantajul ca genereaza aspecte prin vizualizare
directa asupra mucoasei duodenului si in acelasi timp poate vizualiza
aspecte de atrofie vilozitara prin existenta unor insule palide in jurul
unor alte zone de tesut normal si care sugereaza atrofia vilozitara si
permite in acelasi timp practicarea de biopsii tintite.
Rezultatele examenului colonoscopic
Examenul endoscopic al colonului nu se recomanda in mod
uzual in diareile acute la copil. Acest examen poate fi insa util in
anumite situatii:
-pentru diagnosticul diferential intre boala inflamatorie a
intestinului si diareea acuta.
-pentru diagnosticul infectiei cu Clostidium difficile, prin
observarea pseudomembranelor; extinderea larga a tehnicii ELISA
pentru determinarea toxinei A a redus timpul pentru diagnostic in
infectia cu C. difficile - ceea ce a facut sa scada interesul pentru
examenul endoscopic la acesti pacienti;
-la pacientii imunocompromisi care au risc pentru infectii
oportunistice (CMV);
-la pacientii cu colita ischemica - la care diagnosticul este
nelamurit dupa etapa clinica si cea radiologica [266];
In acest studiu colonoscopia s-a efectuat doar la anumiti
pacienti din lotul I (35 de cazuri) care au prezentat o simptomatologie
trenanta, cu e evolutie nefavorabila sub tratamentul etiopatogenic si
simptomatic administrat in perioada acuta a bolii si la care a fost
necesara analizarea directa a aspectului macroscopic a mucoasei
intestinale cu efectuarea de biopsii pentru un diagnostic
histopatologic de certitudine.
S-a analizat:
Repartiţia modificărilor endoscopice
Investigaţia s-a efectuat doar la pacienţii din lotul I care au
prezentat rectoragii
Colonoscopia s-a practicat in 35 de cazuri din lotul I, cel mai
adesea in situatiile in care au fost semnalate anamnestic sau
constatate rectoragii, si in ideea de a depista reactii inflamatorii
- 44 -
specifice la nivelul colonului sau existenta unor polipi colonici. La
cele mai multe din situatii s-a constatat o reactie inflamatorie
incadrabila in aceasta etapa in rectocolita nespecifica
Din următorul tabel se observă că în cazul pacienților la care
s-a efectuat biopsia, gradul inflamației a fost masiv în peste 50% din
cazuri, formele ușoare având o frecvență de doar 5,71%. Marea
majoritate au prezentat un infiltrat limfoplasmocitar (74,28% din
cazuri) ceea ce atestă caracterul cronic al leziunilor, infiltrarea cu
PMN s-a evidențiat în 37,14% din cazuri iar infiltratul cu eozinofile
în 40% din cazurile biopsiate. Foliculii limfoizi au fost identificați la
34,28% din pacienții investigați, iar staza și edemul mucoasei recto-
colice a afectat peste jumătate din subiecți. Congestia mucoasei s-a
observat la 65,71% din cazuri, eroziunile multiple la 57,14% iar
ulcerațiile la 14,28%.
Aspecte corelaţionale Studiul şi-a propus o analiză multivariată în care s-au luat în
discuţie factorii predictivi în evoluţia ulterioară a copilului cu diaree
severă. Factorii predictivi analizaţi au fost: prezenţa germenilor,
vârsta, durata diareii persistente enteritice, prezenţa leziunilor
histologice, severitatea manifestărilor clinice.
Analiza de regresie multiplă este o metodă pentru a vizualiza
explicaţia fenomenelor şi predicţie a evenimentelor viitoare. Astfel,
prin aplicarea acestor tehnici putem realiza, în cazul nostru, profilul
copilului ce prezintă diaree severă privind evoluţia acestuia având în
vedere parametrii analizaţi. Rezultatele analizei multivariate indică
factorii predictivi ai profilului copilului cu sindrom enteritic.
Valoarea semnificativă a nivelului de semnificaţie (p) calculat
în cazul variabilei „intercept” indică faptul că pe lângă factorii luaţi
în studiu mai sunt şi alţi factori predictivi în determinarea profilului
urmărit.
Rezultatele studiului prezintă concluzii similare cu unele
studii ce arată că persistenta infecţiei cu rotavirus poate avea un rol
important în apariţia sindromului enteritic şi diareii prelungite.
În marea majoritate a cazurilor de diaree persistentă
enteritică, este indiscutabilă prezenţa leziunilor mucoasei intestinale,
vizibile la microscopul optic şi la microscopul electronic, o mică
minoritate (3 din 44 6,82%) având biopsie de mucoasă intestinală
normală.
- 45 -
Analiza evoluţiei cazurilor a evidenţiat faptul că 16.78% (25
cazuri) au prezentat o staţionare a manifestărilor în timp ce 57.7% (86
cazuri) din cazuri s-au ameliorat. O evoluţie favorabilă spre vindecare
a fost regăsită la 25.5% din cazuri (38 cazuri). În clasa evoluţiei
staţionare au fost incluşi şi pacienţii a căror stare nu s-a ameliorat,
greutatea şi alte aspecte clinice şi paraclinice indicând o evoluţie
nefavorabilă.
Analiza aspectelor terapeutice
Tratamentul diareei acute a fost complex și s-a realizat în mai
multe etape.
Rezolvarea sindromului de deshidratare acută a reprezentat
prima preocupare, aceasta fiind urmată de realimentare concomitent
cu stabilirea unui tratament etiologic și eventual și a unui tratament
simptomatic.
În cele mai multe cazuri, dat fiind predominanța etiologiei
virale, acest tratament etiologic nu a fost necesar.
În consecință, așa cum s-a prezentat detaliat în capitolul VIII
al lucrării de față, planul terapeutic al unei diarei acute se formulează
astfel:
V. Reechilibrarea hidroelectrolitică
VI. Realimentarea, respectiv regimul dietetic
VII. Tratamentul etiologic (dacă este cazul)
VIII. Tratamentul simptomatic (neobligator)
In arsenalul de tratament al diareei acute grave sau trenante,
probioticele s-au impus in ultimii ani ca un adjuvant pretios si este
vorba de administrarea orala fie in timpul evolutiei diareei, fie in
timpul si dupa tratamenul cu antibiotice, a unor bacterii asa numite
prietenoase.
Am constatat ca evolutia este scurtata in mai multe situatii, ca
tabloul clinic este mai profund resimtit de pacienti cu simptome
atenuate.
Exista combinatii de saruri de rehidratare cu probiotice care s-
au dovedit eficiente. Sunt opinii care sustin ca hidratarea orala cu
solutii polielectrolitice gen Gesol este echivalenta cu hidratarea
parenterala, lucru stabilit de mai bine de treizeci de ani cand gesolul a
facut o cariera extraordinara pe epidemii de holera.
În acest studiu, 58,39% din pacienții primului lot, respectiv
43,24% din pacienții lotului II, au primit în tratament și probiotice,
- 46 -
iar diferențierea statistică observată între loturile +/- în funcție de
anumiți parametri discutați a fost semnificativă.
Numărul scaunelor în 24h la cei care au primit probiotice s-a
redus de la o valoare medie de 11 scaune/zi la 6 scaune/zi.
La cei care au primit probiotice, indiferent de lot, apare
diferenţiere statistica in ceea ce priveşte meteorismul si colicile
abdominale, acestea fiind asociate pacienţilor care nu au primit
probiotice
CONCLUZII
1. Boala diareică acută este printre cele mai frecvente afecțiuni
întâlnite în practica pediatrică, afectând grupe mari
populaționale: nou-născut, sugar, copilul mic. În funcție de
sezon și de germenii care pot produce această afecțiune,
bacterii sau virusuri, se pot realiza tablouri clinice dramatice
cu sindroame de deshidratare severă ce pun în pericol viața
copilului.
2. Boala diareică acută poate fi și o modalitate de debut sau o
manifestare precoce a unor suferințe grave ale tubului digestiv
care ulterior pot fi încadrate fie în cazuri de alergii sau
intoleranțe alimentare, fie că este vorba de malabsorbție, în
special boala celiacă, sau poate urmări pe termen mai lung o
modalitate precoce de exprimare într-o boală inflamatorie
intestinală.
3. Incidența cazurilor severe de diaree în cadrul studiului nostru
a fost de 7,16% (223 de cazuri din 3114 copii spitalizați cu
diferite forme de gastroenterită în perioada octombrie 2005-
decembrie 2009).
4. Se constată o scădere a frecvenţei cazurilor cu diferite forme
de diaree la copil pe parcursul efectuării studiului, acestea
ajungând în decembrie 2009 la 6.39% în timp ce în octombrie
2005 frecvenţa cazurilor era de 10.26%.
5. Rezultatele evidențiază o diferență semnificativă în ceea ce
privește repartiția sezonieră a cazurilor, astfel încât primăvara-
vara au predominat (69,13% ) cazurile din lotul I (cele care au
avut o evoluție trenantă), comparativ cu cele din lotul II (cu
- 47 -
evoluție autolimitată) care au predominat în perioada toamnă-
iarnă (70,27%).
6. Corelația statistică este evidentă și în ceea ce privește
etiologia versus variațiile sezoniere, în perioada primăvară-
vară predomină etiologia bacteriană (68,46%), comparativ cu
perioada toamnă –iarnă unde predomină etiologia virală
(77,78%).
7. În cadrul studiului nostru, repartiția pe medii de proveniență a
arătat o predominanță a cazurilor din mediul rural (67.1%) în
ceea ce privește formele de diaree acută severă care îmbracă o
evoluție îndelungată și cu caracter de cronicizare, existând și o
corelație semnificativă statistic între mediul de proveniență și
diareea trenantă la copil.
8. Repartiţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor a evidenţiat
o frecvenţă uşor mai crescută a pacienţilor de sex masculin
58.59% comparativ cu frecvenţa celor de sex feminin (41.41%
din cazurile cu diaree severă), dar fără să existe o asociere
semnificativă statistic între sexul masculin şi diagnosticarea
formelor de diaree severă la copil.
9. Vârsta pacienților aflați în studiu a fost cuprinsă între 0-36
luni, iar rezultatele obținute au evidențiat un număr mai mare
de cazuri de diaree acută severă la copiii aflați în primul an de
viață (75,84% din cazuri au vârsta cuprinsă între 0-10 luni).
10. Referitor la etiologia bacteriană a diareilor grave, se constată
prezența în număr relativ ridicat a cazurilor studiate în întregul
lot, determinate de Campylobacter jejuni (26%), Yersinia
enterocolitica (15,69%), E. coli (11,21%), Clostridium
difficile (3,13%), Salmonella (2,24%).
11. În ceea ce privește etiologia virală, predomină rotavirusul atât
în lotul I (25,50%) cât și în lotul II (14,86%). Rotavirusul
determină o diaree acută ce poate îmbrăca forme severe dar
care are o evoluție autolimitată, iar în cazurile în care infecția
se suprapune bacterian, evoluția este trenantă în majoritatea
situațiilor.
12. Formele de diaree gravă cu evoluție mai îndelungată sunt
prevalente la vârstă mai mică 0-18 luni, iar copiii de vârstă
mai mare 18-36 de luni sunt cei care incidental vin în contact
cu diverși agenți virali cum ar fi adenovirusuri, enterovirusuri
sau rotavirusul.
- 48 -
13. Infecțiile parazitare izolate, în general nu determină forme
severe de diaree la copiii cu vârste mai mici de trei ani, dar
dacă se suprapun infecțiilor bacteriene sau virale pot
determina forme severe cu evoluție trenantă sau autolimitată.
14. Etiologia micotică poate fi asociată și identificată la debut
concomitent cu agentul etiologic bacterian, dar cel mai
frecvent este diagnosticată la sfârșitul terapiei cu antibiotice.
Aceasta apare atât la lotul I (16,78%), cât și la lotul II
(20,27%).
15. Studiul influenţei cauzelor post-medicamentoase implicate în
apariţia diareii acute la copil a demonstrat absenţa unor
diferenției semnificative între cele două loturi, aspect ce este
remarcat şi din analiza distribuţiei cazurilor analizate.
16. Cauzele alergice (alergie la proteina laptelui de vacă) s-au
asociat semnificativ cu prezenţa diareii trenante la copil. Acest
aspect a fost demonstrat şi de frecvenţa mare a cazurilor ce
prezentau APLV în lotul copiilor cu diaree trenantă (26.17%)
comparativ cu frecvenţa cazurilor în lotul copiilor cu diaree
autolimitată (9.46%), de unde putem concluziona că această
patologie reprezintă un factor favorizant și în același timp
determinant în producerea și evoluția trenantă a cazurilor de
diaree severă.
17. Sindroamele de malabsorbție reprezintă de asemenea o
condiție asociată frecvent în determinarea diareii, aceasta fiind
prezentă în 36,24% din lotul I și 25,68% în lotul II.
18. Comorbidități au asociat atât pacienții din lotul I de studiu cât
și cei din lotul II, cu mențiunea că incidența afecțiunilor
asociate a fost mai mare la copii din lotul I care au avut o
evoluție trenantă (anemia, distrofia, RGE, rahitism carențial,
sdr. de malabsorbție, hipogamaglobulinemie) comparativ cu
cei din lotul II, la care incidența acestor afecțiuni a fost mai
mică.
19. Factorii favorizanți pot impune o gravitate deosebită evoluției.
În studiul nostru cei mai importanți factori de risc ce au
determinat evoluția trenantă a cazurilor au fost: vârsta mică a
pacienților, alimentația artificială a sugarilor, consumul
laptelui de vacă la vârste mici, diversificarea precoce
incorectă, mediul socioeconomic precar, preparare termică
incorectă a alimentelor, intrarea copilului în colectivitate.
- 49 -
20. În ceea ce privește frecvența simptomelor clinice, pe primul
plan se situează prezența scaunelor patologice (100%),
concomitent cu colicile abdominale (100%) refuzul
alimentației (92,6%), meteorismul abdominal (70%), la care s-
au asociat semnele de deshidratare. În aceeași măsură s-a
instalat un deficit ponderal care depășește 10% din masa
corporală.
21. În majoritatea cazurilor manifestările clinice au fost severe
(80.26%) şi doar în 4.93% au fost uşoare. Manifestări
moderate au fost întâlnite la 14.79% din cazuri.
22. Analiza comparativă a parametrilor biologici sanguini între
cele două loturi studiate evidențiază o asociere semnificativă
statistic cu evoluția trenantă a diareei la copil (lotul I) în cazul
hiposideremiei, hipoproteinemiei (cu hipoalbuminemie și
hipogamaglobulinemie), imunelectroforezei, hipoglicemiei și
citolizei hepatice.
23. În urma testului de comparare a valorilor anticorpilor
antigliadină se constată o diferenţă semnificativă între valorile
AGA corespunzătoare cazurilor cu boală celiacă (27 de cazuri
suspectate) şi valorile AGA din lotul martor, nivelul de
semnificaţie calculat (p=0.000109) având o valoare mult
inferioară valorii de referinţă de 0.05.
24. Coprocitograma, cu o valoare practică mare pentru diagnostic
și tratament , este un examen foarte important din două motive
principale: dă rezultatul pe loc și în același timp da dreptul
medicului clinician să treacă la antibioticoterapie. Aceasta a
fost pozitivă la 59.73% din lotul I și la 64.86% din lotul II.
25. Coprocultura are unele neîmpliniri legate pe de o parte de
durata destul de mare, aproximativ 72 de ore între recoltarea
probei și emiterea unui rezultat final, și în același timp mediile
uzuale nu sunt optime și multe din situațiile de diaree acută
infecțioasă nu sunt etichetate etiologic din acest motiv, fie
calitatea mediilor, fie calitatea recoltării, fie condițiile de
transport a probelor. Coprocultura a fost pozitivă în 47,08%
din cazuri.
26. Refluxul gastroesofagian este foarte frecvent o cauză
concomitentă care duce prin vărsături repetate la accentuarea
tabloului clinic de deshidratare acută și în același timp poate fi
elementul inițial care a dus la falimentul creșterii și a fost un
- 50 -
factor favorizant în producerea tulburărilor de motilitate cu
realizarea diareei grave care a indus includerea pacientului în
studiu. S-a constatat că refluxul a fost prezent la 36 din 81 de
cazuri din lotul I, prin urmare 42,35%.
27. Frecvența bolii de reflux la pacienții din lotul II cu evoluție
autolimitată, a fost mult mai mică, asociată doar la trei cazuri,
ceea ce arată că aceste forme autolimitate survin la pacienți cu
o stare de sănătate bună înainte de îmbolnăvire și fără
patologii concomitente sau fără alte elemente preexistente.
28. Endoscopia digestivă cu prelevarea de biopsii recomandată
doar pacienților cu manifestări trenante (vărsături incoercibile,
întârzierea în creștere, rectoragii) a avut rolul cel mai
important în diagnosticarea certă a sindroamelor de
malabsorbție și a rectocolitelor ulcerohemoragice.
29. Analiza statistică a rezultatelor histopatologice a demonstrat o
asociere slabă între prezenţa leziunilor histologice şi
severitatea manifestărilor clinice.
30. Reechilibrarea hidroelectrolitică și acidobazică este
tratamentul cel mai important în toate formele de diaree gravă
la copil.
31. Terapia combinată a diareei acute grave, la care s-au adăugat
și sărurile de rehidratare și probioticele administrate la
aproximativ jumătate din cazuri, în ambele loturi au dus la
scurtarea evoluției și severității bolii.
PERSPECTIVELE TEZEI
1. Realizarea unor algoritmi de diagnostic în cazul pacienților
cu episoade repetate de diaree acută gravă care prin
corelarea cu anumite caracteristici clinice, biologice și
nutriționale să eticheteze corect cazurile ce pot evolua pe
termen lung spre malabsorbție, alergii și intoleranțe
alimentare, fibroză chistică sau boli inflamatorii intestinale.
2. Realizarea de centre diagnostice și terapeutice
supraspecializate cu rolul de a crește capacitatea de
etichetare etiologică în cazul diareilor acute infecțioase
bacteriene și/sau virale, cu aplicarea unor protocoale
terapeutice eficiente etiologic și patogenic, completate cu
- 51 -
administrarea constantă de probiotice, pentru a asigura
evoluția scurtă și autolimitată a cazurilor grave, amânând
modalitățile evolutive la care am făcut referire anterior.
3. Supravegherea în continuare la intervale mai mici sau mai
mari de timp după diagnosticarea patologiei de bază în cazul
copiilor cu forme de diaree trenantă, pentru a evidenția în ce
măsură tratamentul afecțiunii de bază duce la rezolvarea
completă a simptomatologiei și suferinței recurente.
4. Realizarea de studii care să demonstreze că anumiți factori –
alimentația naturală din primele luni de viață, creșterea și
dezvoltarea armonioasă, profilaxia rahitismului și a anemiei
– pot limita apariția infecțiilor intestinale generatoare de
leziuni epiteliale ce declanșează enteropatii cronice cu
disfuncți ale digestiei, absorbției și transportului nutrienților
la nivelul intestinului.
- 52 -
Bibliografie selectivă
1. Garcia Rodriguez LA, Ruigomez A, Panes J. Acute gastroenteritis
is followed by an increased risk of inflammatory bowel
disease.Gastroenterology. May 2006;130(6):1588-94.
2. Berhave R - Acute and Chronic Diarrhea Syndromes.In Gellis and
Hogan's Pediatric Therapy, ed.a15-a, W.B. Saunders Co. 1996, p
236-238.
3. Koletzko S, Lentze MJ. Akute infektiöse Gastroenteritis.
Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ. 2007;334:35–40
4. Adenis A., Leroz M. A., Turck D., Farriaux J. P., Fontaine G.
Etiologie des atrophies vilositaires subtotales et totales, Arch. Fr.
Ped., 1985
5. Alberts B., Bray D., Lewis J., Raff M., Roberts K., Watson J. D.
Molecular Biology of the Cell, Garland Publishing Inc., New
York, London 1983
6. Mowat AM. Anatomical basis of tolerance and immunity to
intestinal antigens. Nat Rev Immunol. 2003;3:331–341.
7. Salminen S, Isolauri E, Onnela T. Gut flora in normal and
disordered states. Chemotherapy. 1995;41 suppl 1:5-15.
8. Geormăneanu M. Pediatrie,vol II, Ed. Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 1997, 240-285.
9. Walker-Smith John A. Celiac disease. In: W.Allan Walker, Peter
R. Durie, J. Richard Amilton et al. Pediatric Gastrointestinal
Disease, 3-th ed, B.C. Decker Inc., 2000, 727-745
10. Buligescu L., Gheorghescu B., Puşcaş I., Teodorescu-Exarcu I.
Fiziologia şi fiziopatologia digestiei, Editura Medicală, Bucureşti,
1982
11. Gheorghe Simona Enteropatia glutenică, în sub redacţia
Gherasim L. - Medicina internă, vol. 3, Ed. Medicală, Bucureşti,
1999, 418-440.
12. Murk S.H., Phillips A.D. Small intestinal biopsy, in W.Allan
Walker, Peter R. Durie, J. Richard Amilton et al. - Pediatric
Gastrointestinal Disease, 3-th ed, B.C. Decker Inc., 2000, 1466-
1477.
13. Roy CC, Silverman A, Alagille D - Diarrheal Disorders. In:
Pediatric Clinical Gastroenterology, ed.a4-a, Mosby, 1995, p.
216-249.
14. Arbeloa, A., Oates, C. V., Marches, O., Hartland, E. L., Frankel,
G. (2011). Enteropathogenic and Enterohemorrhagic Escherichia
- 53 -
coli Type III Secretion Effector EspV Induces Radical
Morphological Changes in Eukaryotic Cells. Infect. Immun. 79:
1067-1076.
15. McClean P, Dodge JA, Nunn S, Carr KE, Sloan JM - Surface
Features of Small- Intestinal Mucosa in Childhood Diarrheal
Disordes, J Ped Gastroenterol Nutr- 23; 538-546, 1996,
Lippincatt Raven Publishers, Philadelphia.
16. McGuckin MA, Eri R, Simms LA, Florin TH, Radford-Smith G.
Intestinal barrier dysfunction in inflammatory bowel diseases.
Inflamm Bowel Dis. 2009;15:100–113.
17. Ramakrishna BS. The normal bacterial flora of the human
intestine and its regulation. J Clin Gastroenterol 2007; 41(Suppl
1):S2-S6.
18. Guarner F, Malagelada JR. Gut flora in health and disease. Lancet
2003; 361:512-519.
19. Machida H., Smith A., Gall D. şi colab. - Allergic colitis in
infancy: clinical and pathologic aspects, J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 1994; 19: 22-26.
20. MacDonald TT, Monteleone G. Immunity, inflammation, and
allergy in the gut. Science 2005; 307:1920-1925.
21. Lentze MJ Persistent diarrhea, in W.Allan Walker, Peter R.
Durie, J. Richard Amilton et al. - Pediatric Gastrointestinal
Disease, 3-th ed, B.C. Decker Inc., 2000, 39-45.
22. Sandler R.S., Everhart J.E., Donowitz M. şi colab. The burden of
selected digestive diseases in the United States, Gastroenterology
2002; 122: 1500-1511.
23. Ulshen M Malabsorptive disorders, in Nelson Textbook of
Pediatrics, 15 th edit, W.B. Saunders Company, edited by Richard
E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin, 1996, 800-809.
24. Goodman BE. Insights into digestion and absorption of major
nutrients in humans. Adv Physiol Educ 34: 44–53, 2010
25. Adelman DR, Solhang JM - Pathophisiology of Body Fluids and
Fluid Therapy in Nelson Textbook of Paediatrics, ed. 16-a, W. B.
Saunders Co. , 2000, PAG. 189-215.
26. Popescu V., Zamfirescu A., Răduţ-Ştefănescu A. et al Diareea
cronică. În sub redacţia Valeriu Popescu - Algoritm Diagnostic şi
Terapeutic în Pediatrie, Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti, 1999,
302-325.
27. Nguyen T., MyNgoc T., Szpakowski Jean-Luc - Eosinophilic
Gastroenteritis. eMedicine Journal. January, 2002. Vol. 3, No. 1.
- 54 -
28. Gherghina I, Matei D - "Boli diareice acute". In: Ciofu EP,
Carmen Ciofu (sub red.) - Pediatria - Tratat, Ed. Medicala, 2001,
Bucuresti, pg. 490-538.
29. McClean P și colab. - Surface features of small intestinal mucosa
in childhood diarrheal disorders, Ed J Pediatr Gastroenterol Nutr,
1996.
30. Berkes, J, Viswanathan, V K, Savkovic, S D, Hecht, G (2003).
Intestinal epithelial responses to enteric pathogens: effects on the
tight junction barrier, ion transport, and inflammation. Gut 52:
439-451.
31. Colev Viorica. Lucrări practice de fiziopatologie, Iaşi, 1994,
250-286.
32. Brito GA, Alcantara C, Carneiro-Filho BA, Guerrant RL.
Pathophysiology and impact of enteric bacterial and protozoal
infections: new approaches to therapy. Chemotherapy.
2005;51(Suppl 1):23–35.
33. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie clinică, sub redacţia
Grigorescu M., Pascu O., vol.I, Ed. Tehnică, Bucureşti, 1996;
458-512.
34. Cho JH. The genetics and immunopathogenesis of inflammatory
bowel disease. Nat Rev Immunol 2008; 8:458-466.
35. Dahan S, Roth-Walter F, Arnaboldi P, Agarwal S, Mayer L.
Epithelia: lymphocyte interactions in the gut. Immunol Rev.
2007;215:243–253.
36. Sansonetti PJ, Di Santo JP. Debugging how bacteria manipulate
the immune response. Immunity 2007; 26:149-161.
37. Bilsborough J, Viney JL. Gastrointestinal dendritic cells play a
role in immunity, tolerance, and disease. Gastroenterology.
2004;127:300–309.
38. Schmidt, H., Hensel, M. Pathogenicity Islands in Bacterial
Pathogenesis. Clin. Microbiol. Rev. 2004, 17: 14-56.
39. Macpherson AJ, McCoy KD, Johansen FE, Brandtzaeg P. The
immune geography of IgA induction and function. Mucosal
Immunol. 2008;1:11–22.
40. Suzuki K, Fagarasan S. How host-bacterial interactions lead to
IgA synthesis in the gut. Trends Immunol. 2008;29:523–531.