Infec ţiile Infec ţiile osteoarticulareosteoarticulare
Prof. Dr. Gh. BurneiProf. Dr. Gh. BurneiBucureBucure șștiti
ATENŢIE !!!ATENŢIE !!!
DecesulDecesul unui copil cu diagnosticul de unui copil cu diagnosticul de
entors ăentors ă = OSTEOMIELIT= OSTEOMIELITĂ ACUTĂĂ ACUTĂ--
OSTEOARTRITOSTEOARTRITĂ Ă -- ŞOC TOXICOŞOC TOXICO --
SEPTIC SEPTIC –– DECES !!!DECES !!!
ATENŢIE !!!ATENŢIE !!!
Epidemii nozocomiale neonataleEpidemii nozocomiale neonatale
DECES !!!DECES !!!
ATENŢIE !!!ATENŢIE !!!
Complica ţii grave !!!Complica ţii grave !!!
�� aaceste infecţii ceste infecţii au au cuprincuprinss un număr un număr mare de noumare de nou--născuţinăscuţi,, cel mai cel mai frecvent aparâfrecvent aparândnd forme graveforme grave, , reprezentând 75%, apoi reprezentând 75%, apoi forme mediiforme medii20% şi 20% şi forme uşoareforme uşoare 5%.5%.
�� Inciden ţa osteoartritelor (1984 Inciden ţa osteoartritelor (1984 --1996)1996)
��Total cazuri: 91Total cazuri: 91
�� OsteomieliteOsteomielite: 82 cazuri: 82 cazuri�� Artrite septice: 9 cazuriArtrite septice: 9 cazuri
Statistica personalStatistica personal ăă comparativcomparativ ăă
91
6780
100
nr. cazurinr. cazuri
14
67
28
0
20
40
60
0-1 an 1-18 ani
1984-19961997-2009
4 buc4 bucățăți si săăpun / an/ pun / an/ cetcetățățean romean rom âânn (2008)(2008)
natalitate natalitate îîn scaderen scadere19881988 –– cca. cca. 400.000 n.400.000 n.--n.n.20022002 –– cca. cca. 200.000 n.200.000 n.--n.n.
EtiologiaEtiologia (91 cazuri)(91 cazuri)nr. cazurinr. cazuri
83
60
70
80
90
Staf. aureus
5 2 10
10
20
30
40
50
germen
Staf. aureusE. coliStr. agalactiaeSalmonella
VVâârsta pacienrsta pacien țților la debutilor la debut
9%5-10 zile
44%47%
5-10 zile12-19 zile25-30 zile
LocalizareaLocalizarea
Fiziopatologie Fiziopatologie șși anatomie i anatomie patologicpatologic ăă
în perioada bacteriemiei (2-3 s ăptămâni de la stingerea aparent ă a focarului primar), se produce embolizarea septic ă urmat ă de apari ţia abcesului metafizar, care ulterior difuzeaz ă subperiostal, formând abcesul subperiostic.
Evolu ţia abcesului metafizarEvolu ţia abcesului metafizar
căile de propagare pot căile de propagare pot fi spre canalul fi spre canalul medular, spre epifiz ă medular, spre epifiz ă medular, spre epifiz ă medular, spre epifiz ă înspre articula ţie sau înspre articula ţie sau transperiostal în transperiostal în părţile moi şi părţile moi şi transcutan cu transcutan cu formarea fistuleiformarea fistulei
�� în osteomielita metafizei proximale de în osteomielita metafizei proximale de femur şi humerus, abcesul metafizar femur şi humerus, abcesul metafizar difuzeaz ă direct în cavitatea articular ă difuzeaz ă direct în cavitatea articular ă încă din a 2încă din a 2 --a, a 3a, a 3--a zi de evolu ţiea zi de evolu ţie
SSimptomatologieimptomatologie
�� A. PERIOADA DE DEBUTA. PERIOADA DE DEBUT
1. Sindromul infec ţios general1. Sindromul infec ţios general�� forme infecforme infec țțioaseioase�� forme toxiceforme toxice
2. Sindromul infec ţios local2. Sindromul infec ţios local
�� B. PERIOADA DE STAREB. PERIOADA DE STARE
Consult interdisciplinar Consult interdisciplinar --NeonatologieNeonatologie
�� sindrom febril instalat bruscsindrom febril instalat brusc�� dureri articularedureri articulare�� membru afectat inertmembru afectat inert�� ppoziozi țție antalgicaie antalgica
Consult interdisciplinar Consult interdisciplinar – –Pediatrie Pediatrie -- Boli Infec ţioaseBoli Infec ţioase
1. Sindromul infec ţios general1. Sindromul infec ţios general�� forme infecforme infec țțioaseioase�� forme toxiceforme toxice
2. 2. Sindromul infec ţios localSindromul infec ţios local ::
�� Durere intensDurere intens ă juxtaarticulară juxtaarticular
�� Pozi ţie antalgic ăPozi ţie antalgic ă
�� Abces subperiosticAbces subperiostic
DiagnosticDiagnostic
Sd. infecțios general
Sd. infecțios local
Anatomopat. Imagistic Diagnostic Tratament
Precoce (0-72 h)
facies congestivochi lucioşibuze uscatelimba „pr ăjit ă”puls 120-130 / minut
pozitie antalgică
durere
Abces metafizar
� Rgf –� Scintigrama +� CT-scan +�Densitometr +
OMA metafizarăinfiltrativ ă
AntibioticeImobilizare
puls 120-130 / minut respiraţie acceleratăfrisoanetemperatura 39-40°C Forme toxice (rar)
> 72 h + + + rubortumorcalordolorfunctio laesapalpare abces subperiostic
� Osteomielitămetafizară� Osteoartrită(umăr/șold)
� Rgf –� CT: abces subperiostic� Scintigrafie +
� OMA metafizară� OA (șold, umăr)
AntibioticeChirurgicalImobilizare
Diagnosticul precoce în Diagnosticul precoce în osteomielita acut ăosteomielita acut ă
�� în primele 24în primele 24 --32 de ore32 de ore
�� Punc ţia articular ăPunc ţia articular ă�� Punc ţia articular ăPunc ţia articular ă�� EchografiaEchografia�� Tomografia computerizat ăTomografia computerizat ă (CT(CT--scan) scan)
asociat ă cu asociat ă cu scintigrafia osoas ăscintigrafia osoas ă
�� DensitometriaDensitometria
Diagnosticul precoce în Diagnosticul precoce în osteomielita acut ăosteomielita acut ă
13 cazuri au fost diagnosticate în 13 cazuri au fost diagnosticate în primele 24primele 24 --32 de ore32 de ore
�� 12 cazuri DensiScan12 cazuri DensiScan�� 1 caz CT1 caz CT--scan scan ThTh9999�� 1 caz CT1 caz CT--scan scan ThTh9999
11 nou11 nou--n ăscu ţi (3 prematuri)născu ţi (3 prematuri) Focar metafizarFocar metafizarOperaOpera ţieţie
2 nou2 nou--n ăscu ţinăscu ţi Scăderea densit ăţii osoaseScăderea densit ăţii osoasePunc ţie articular ă la 5 zile Punc ţie articular ă la 5 zile
-- lichid tulbure lichid tulbure ––Tratament medical Tratament medical && ortopedicortopedic
PuncPunc țția articularia articular ăă
Etape:Etape:
1. p1. puncunc ția intraarticular ăția intraarticular ă
2. p2. puncunc ția subperiostic ăția subperiostic ă
3. p3. puncunc ția metafizar ăția metafizar ă
PuncPunc țția articularia articular ăă
Tratamentul medicalTratamentul medical�� AntibioticoterapieAntibioticoterapie
îînn regim de terapie intensivregim de terapie intensiv ăă
�� ttratamentratament energicenergic ((în doza maxim ă admis ă, în doza maxim ă admis ă, în în PEVPEV, apoi , apoi i.m. i.m. şi, în final, şi, în final, p.o.p.o. , 30 de zile, 30 de zile ))în în PEVPEV, apoi , apoi i.m. i.m. şi, în final, şi, în final, p.o.p.o. , 30 de zile, 30 de zile ))
�� iini ţial, unni ţial, un tratament ra ţionaltratament ra ţional
�� ddupă descoperirea germenului,upă descoperirea germenului, monoterapiemonoterapieşi se testeaz ăşi se testeaz ă C.M.I. C.M.I. şişi CC..MM..EE..
Erori diagnostice Erori diagnostice șși i terapeuticeterapeutice
�� diagnostic tardivdiagnostic tardiv
�� tratament inadecvat:tratament inadecvat:�� tratament inadecvat:tratament inadecvat:�� antibiotice administrate empiric sau antibiotice administrate empiric sau
rara țțional ional șși fi f ăărrăă regim de terapie intensivregim de terapie intensiv ăă�� doze insuficientedoze insuficiente�� durata sub 10 ziledurata sub 10 zile�� chirurgical: doar incizie chirurgical: doar incizie șși drenaji drenaj�� aabsenbsen țța imobiliza imobiliz ăăriirii
EvoluEvolu țția osteomielitei acuteia osteomielitei acute
�� VindecareaVindecarea““Toate osteomielitele acute Toate osteomielitele acute diagnosticate precoce, în primele trei diagnosticate precoce, în primele trei zile de la debut, şi tratate corect se zile de la debut, şi tratate corect se zile de la debut, şi tratate corect se zile de la debut, şi tratate corect se vindec ă cuvindec ă cu restitutio in integrumrestitutio in integrum ..””
�� DecesulDecesul
�� CronicizareaCronicizarea
�� Metastazele septice la nivelul altor oaseMetastazele septice la nivelul altor oase
�� Metastazele septice seroase şi visceraleMetastazele septice seroase şi viscerale
EvoluEvolu țțieie (91 cazuri) 1984(91 cazuri) 1984 --19961996nr. cazurinr. cazuri
3430
40
50
60
Sechele
208 6 6 3
95
0
10
20
30
Sold
Umar
Genun
chi
Glezna Cot
SecheleVindecari
VindecareVindecare
DecesDeces
�� iimagini radiologice la un noumagini radiologice la un nou--n ăscut cu osteoartrit ă născut cu osteoartrit ă acut ă, forma hiperseptic ă, cu localizare pluriostic ă, acut ă, forma hiperseptic ă, cu localizare pluriostic ă, fiind prinse toate articula ţiile mari ale membrelorfiind prinse toate articula ţiile mari ale membrelor
�� pacientul a decedat în urma şocului septicpacientul a decedat în urma şocului septic
CronicizareCronicizare
Sechestru pandiafizar femuralSechestru pandiafizar femural
ComplicaComplica țțiiii
�� ArtritaArtrita septicseptic ăă
�� Fractura pe os patologicFractura pe os patologic
�� Luxa ţia patologic ăLuxa ţia patologic ă
�� Tulbur ările de osteogenez ăTulbur ările de osteogenez ă
�� Focarele metastatice seroaseFocarele metastatice seroase / / visceraleviscerale
Fractura pe os patologicFractura pe os patologic
Fractura pe os patologicFractura pe os patologic
LuxaLuxa țția patologicia patologic ăă
nnecrozecroză deă de cap cap șși col femural drept, la un copil cu i col femural drept, la un copil cu osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăă șșold drept la vold drept la vâârsta de nnrsta de nn
radiografia de bazin la vradiografia de bazin la vâârsta de 9 lunirsta de 9 luni
lluxauxa țție patologicie patologic ăă șșold bilateral dupold bilateral dup ăă artritartrit ăă septicseptic ăă la la n.n., tratatn.n., tratat ăă doar cu antibioticedoar cu antibiotice
imaginea radiologicimaginea radiologic ăă la vla vâârsta de 2 lunirsta de 2 luni
aspectul capului femural dupaspectul capului femural dup ăă artritartrit ăă septicseptic ăătratattratat ăă cu antibioticcu antibiotic
imagine intraoperatorie, copil de 2 luniimagine intraoperatorie, copil de 2 luni
aspectul capului femural dupaspectul capului femural dup ăă artritartrit ăă septicseptic ăătratattratat ăă cu antibioticcu antibiotic
imagine intraoperatorie, copil de 2 luniimagine intraoperatorie, copil de 2 luni
lluxauxa țție patologicie patologic ăă șșold stold stââng la un copil de 2 luni cu ng la un copil de 2 luni cu artritartrit ăă septicseptic ăă șșold stold stââng tratatng tratat ăă doar cu antibioticdoar cu antibiotic
imagine radiologicimagine radiologic ăă șși IRMi IRM
necroznecroz ăă cap cap șși col femural dupi col femural dup ăă osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăășșold stg la nn, netratatold stg la nn, netratat ăă
imagine radiologicimagine radiologic ăă la vla vâârsta de 7 anirsta de 7 ani
necroznecroz ăă cap cap șși col femural dupi col femural dup ăă osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăășșold stg la nn, netratatold stg la nn, netratat ăă
imagine radiologicimagine radiologic ăă la vla vâârsta de 16 anirsta de 16 ani
necroznecroz ăă cap cap șși col femural dupi col femural dup ăă osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăășșold stg la nn, netratatold stg la nn, netratat ăă
imagine CT 3D la vimagine CT 3D la vâârsta de 16 anirsta de 16 ani
necroznecroz ăă cap cap șși col femural dupi col femural dup ăă osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăășșold stg la nn, netratatold stg la nn, netratat ăă
imagine intraoperatorie la vimagine intraoperatorie la vâârsta de 16 anirsta de 16 ani
necroznecroz ăă cap cap șși col femural dupi col femural dup ăă osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăășșold stg la nn, netratatold stg la nn, netratat ăă
imagine postimagine post--chirurgie reconstructivchirurgie reconstructiv ăă efectuatefectuat ăă la la vvâârsta de 16 anirsta de 16 ani
DeviaDevia țții axialeii axiale / Inegalit ăţi de / Inegalit ăţi de membremembre
Diagnosticul diferenDiagnosticul diferen țțialial
�� 1. Entorsele şi contuziile1. Entorsele şi contuziile
�� 2. Decolările sau fracturile2. Decolările sau fracturile --decolare decolare fără deplasarefără deplasarefără deplasarefără deplasare
�� 3. Reumatismul poliarticular acut3. Reumatismul poliarticular acut
�� 4. Reticulosarcomul Ewing4. Reticulosarcomul Ewing ((perioada perioada pseudoinflamatoriepseudoinflamatorie))
TratamentTratament
�� Tratamentul medicalTratamentul medical –– energic, raenergic, ra țțional ional iniini țțial, ial, îîn regim de terapie intensivn regim de terapie intensiv ăă
�� Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical�� Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical�� PProcedeul chirurgical originalrocedeul chirurgical original ::
trepana ţie, chiuretaj, sterilizare endostic ă trepana ţie, chiuretaj, sterilizare endostic ă prin cauterizare local ă şi aplicarea unui prin cauterizare local ă şi aplicarea unui sistem de lavajsistem de lavaj--drenaj intraosos continuudrenaj intraosos continuu
ssistemul de lavajistemul de lavaj--drenaj aspirativ drenaj aspirativ intraosos continuu cu tub intraosos continuu cu tub
ssistemul de lavajistemul de lavaj--drenaj aspirativ intraosos drenaj aspirativ intraosos pentru articula ţiile cu metafiza situat ă pentru articula ţiile cu metafiza situat ă
intraarticular (um ăr, şold)intraarticular (um ăr, şold)
Sistemul de lavajSistemul de lavaj
�� solu ţie antiseptic ăsolu ţie antiseptic ă serul fiziologicserul fiziologic((copii mai mici de un ancopii mai mici de un an )), şi, şi solu ţia solu ţia de betadinede betadine 11--2%2% ((copicopiii mai mari de mai mari de un anun an ))
�� 22--3.000 ml de solu ţie pe 24 de ore3.000 ml de solu ţie pe 24 de ore , , întrîntr --un ritm deun ritm de 3030--40 de pic ături pe 40 de pic ături pe 22--3.000 ml de solu ţie pe 24 de ore3.000 ml de solu ţie pe 24 de ore , , întrîntr --un ritm deun ritm de 3030--40 de pic ături pe 40 de pic ături pe minutminut sau infuzia solu ţiei se sau infuzia solu ţiei se efectueaz ă cu ajutorul unei pompe efectueaz ă cu ajutorul unei pompe ce permite asigurarea unui debit ce permite asigurarea unui debit constant şi precis deconstant şi precis de 120 ml pe minut120 ml pe minut
�� ccu dou ă zile înainte de suprimarea u dou ă zile înainte de suprimarea sistemului de lavaj, ambele tuburi sistemului de lavaj, ambele tuburi vor fi transformate în drenaj aspirativvor fi transformate în drenaj aspirativ
Sistemul de lavajSistemul de lavajSuSupervizareapervizarea
�� cculturi ulturi şşi antibiograma din lichidul de lavaj la i antibiograma din lichidul de lavaj la fiecare 4fiecare 4--5 zile5 zile
�� lla suprimarea lavajului, lichidul sa suprimarea lavajului, lichidul s ăă fie limpede fie limpede şşi sterili steril
�� săsăptptăămmâânalnal:: HLGHLG, , VSHVSH, , proteina C reactivproteina C reactiv ăă
ImobilizareaImobilizareaGips sau Gips sau
ortezaortezasausau Fixator Fixator
externexternevitevit ăă::
�� rreaceacţţii inflamatorii secundare ii inflamatorii secundare �� rreaceacţţii inflamatorii secundare ii inflamatorii secundare (reflex de axon) (reflex de axon) –– tumefactumefac ţţie ie şşi i edemedem
�� stimuli nociceptivstimuli nociceptivi ci corticorticalal--subcorticalsubcorticalii (( ↑↑ VSHVSH, , ↑↑ PCRPCR))
�� ddurereurere
�� ffractura pe os patologicractura pe os patologic
OsteomielitOsteomielit ăă acutacutăă metafizmetafiz ăăproximalproximal ăă de tibiede tibie
pacient vindecat duppacient vindecat dup ăă procedeulprocedeul originaloriginal
FForme particulare de orme particulare de osteomielitosteomielit ăă acutacutăă
�� A. OA. Osteomielita coloanei vertebralesteomielita coloanei vertebrale�� a) a) aabcesul bcesul intraintrarahidianrahidian�� b) b) aabcesul bcesul extrextrarahidianarahidian
Abces vertebral extraduralAbces vertebral extraduralcopil copil îîn vn vâârsta de 3 anirsta de 3 ani
FForme particulare de orme particulare de osteomielitosteomielit ăă acutacutăă
�� B. B. Osteomielita pubeluiOsteomielita pubelui
�� C. OC. Osteomielita ilionuluisteomielita ilionului�� D. OD. Osteomielita ischionuluisteomielita ischionului�� E. OE. Osteomielita sacruluisteomielita sacrului
FForme particulare de orme particulare de osteomielitosteomielit ăă acutacutăă
�� E. OE. Osteomielita sacruluisteomielita sacrului�� F. OF. Osteomielita coccisuluisteomielita coccisului
Osteomielita fungic ăOsteomielita fungic ă
MulMul țumesc !țumesc !