7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 1/205
Hipoglicemiile
• Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl înplasma venoasă (sub 50 mg/dl în sângele venos total)
• Prevalenţă
• Clasificare - uşoare - medii
- severe• Cauze - eces de insulină sau de !"# secretagoge
- scăderea aportului glucidic - e$ort $i%ic ecesiv
- consumul de alcool
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 2/205
• Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei
- scăderea secre&iei de insulină - creşterea secre&iei pancreatice de glucagon - stimulare simpatică → ↑ secre&iei de catecolamine - creşterea secre&iei de corti%ol şi ' de creştere
• Simptome- peri$erice
- centrale
• Cazuri particulare - 'ipoglicemiile neconştienti%ate - 'ipoglicemiile nocturne
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 3/205
Complicaţiile hipoglicemiilor
• !ccident vascular cerebral
• n$arct de miocard
• *ulburări $unc&ionale cerebrale minore
• +nce$alopatia post'ipoglicemică
• ,emoragii retiniene masive
• "ecerebrare
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 4/205
Tratamentul hipoglicemiilor
• Tratament preventiv – educa&ia pacientului diabetic
• Tratament curativ
- 'ipoglicemiile uşoare şi medii - glucide rapid lent absorbabile
- 'ipoglicemiile severe
- gluco%ă iv - glucagon
- glucide rapid lent absorbabile
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 5/205
!"#$%#&# H'P#!"&'C#M'C# ($D')*#T& +)H)!)T
• C#T,)C'D,+) D')*#T'C• ST)!#) H'P#!"&'C#M'C H'P#!,SM,&)!
- elemente comune. - insulinodeficienţa - hiperglicemia → deshidratare
- cetoacidoza dia/etică - insulinodeficienţă a/solută 0 ↑ hormonilor destres
- cetoză1 acidoză- starea hiperglicemică hiperosmolară
- insulinodeficienţă relativă- hiperosmolaritate
- fără cetoză1 fără acidoză
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 6/205
2,!M&# $#C#S)!#
• ,smolaritatea plasmatică.34$a0 5m#67l8 0 90 5m#67l8: 0 glicemia 5mmol7l8 0 ureea
5mmol7l8
• "aura anionică.5$a0 0 908 ; 5Cl- 0 HC,<- 8 = >?
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 7/205
Cauze:Insulinodeficienţa absolută- întreruperea insulinoterapiei- cetoacidoză inaugurală (20%)Insulinodeficienţa relativă- afecţiuni intercurente/coeistente:
infecţioase (pneu!onii" infecţii urinare" sepsis)accidente vasculare cerebral
infarctul !iocardic acut pancreatita acută
e!bolia pul!onară ocluzia intestinală" tro!boza a# !ezenterice gangrena diabetică- endocrinopatii: tireotoicoza" sindro!ul Cus$ing" acro!egalia- iatrogen (corticoizi" si!pato!i!etice)
- sarcină" stres
C&'CI'* I+&IC,
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 8/205
Cetoacidozadiabetică
-iperglice!ie
cidoză
!etabolică
Cetoză
• diabet za$arat• --.• .&
• $iperglice!ia de stres
• acidoza lactică• acidoza ure!ică• acidoza $iperclore!ică• acidoza drogindusă
• cetoza alcoolică• cetoza de foa!e
&1I C&'CI'*I I+&IC
Kitabchi AE şi colab, 2001
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 9/205
ipoliză
-iperproducţie de corpi cetonici
cidoză !etabolică
3ierdere de apă" 4 5 3'6"
baze ta!pon
3roteoliză
liberarea de alanină 7i alţia!inoacizi
Cre7terea ureei
Insuficienţă absolută sau relativă
de insulină
ccelerarea glicogenolizei 7ineoglucogenozei
-iperglice!ie 7iglicozurie
3oliurie os!otică
es$idratare
-iperos!olaritate
.ete
3olidispsierit!ieColapsC'8,
C&'CI'* I+&IC,
8ecanis!e i!plicate în geneza co!ei cetoacidozice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 10/205
C#T,)C'D,+) D')*#T'C -.+*#!."#! "!+*.1
2oderată !vansată(precomă)
3everă (comă)
4licemia (mg/dl)p, arterial! (m+/l)
cc urinaricc serici#smolalitatea serică4aura anionicăStarea de
con@tienţă
> 750 mg/dl8975 - 89:0;5 – 70
variabilă> ;<vigil
> 750 mg/dl8900 - 897<;0 - ;5
variabilă
> ;<
vigil7astenic
> 750 mg/dl
< 8900
< ;0
variabilă
> ;<
obnubilat/rarcomă
"e$icite 'idric =a
.l-
;0@ din greutate A 6 – B litri8-;0 m+/Cg A :50 – 800 m+/l
:-5 m+/Cg A 700 – 800 m+/l- A –
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 11/205
C#T,)C'D,+) D')*#T'C #ST# ,!"#$% M)A,!B
Cetoacidoza dia/etică poate ucide darmoartea poate fi prevenită prin.
• Diagnostic precoce
• Monitorizare• )plicarea ghidurilor terapeutice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 12/205
T!)T)M#$T& !"#$%#&,!H'P#!"&'C#M'C#
-I1&1
I9.I9,
C'*, (I4)
3'&.I
&erapie adiţională
(antibioterapie" '2" etc)+icarbonat
;osfat
Kahn CR, 2000
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 13/205
T#!)P') D# !#H'D!)T)!# &) P)C'#$%''C C#T,)C'D,+ D')*#T'C
• S2 în primele ore• S" la glicemie
≤
3E mg7dl
,ra FolumPrima Gh ; >h) 3-a oră) <-a oră
) -a oră) -a orăTotal primele ore,rele ?->3
>litru>lEE ml - >l
EE ml ; >lEE ml ; >l<1 ; l3E ; EE ml7h
Joslin‘s Diabetes Mellitus, 2005
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 14/205
T#!)P') C '$S&'$
• 'niţial ?->E insulină rapidă iv 5sau E1>
7g8• Se evaluează glicemia la fiecare oră• Scăderea glicemiei cu >EI din valoarea
iniţială 5JE mg7oră8• &ipsă de răspuns ; mărire doza deinsulină
• Scădere prea /ruscă ; E1E7g7oră
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 15/205
T#!)P') C P,T)S'
• Se monitorizează la >-3 ore•
90
<1 mmol7l ; se administrează Emmol7h 5diurezaprezentă8• 90 = <1-1 mmol7l ; se administrează 3E mmol7h• 90 = 1-1 mmol7l ; se administrează >E mmol7h
• 90
1 mmol7l ; se întrerupe administrarea 90
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 16/205
)&T# T#!)P''
• /icar/onatul - cu prudenţă
- la pH ?1K ; J• "licemia 3E mg7dl ; soluţie "'9• la pacienţii cu hiperosmolaritate. soluţii
hipoosmolare1 heparină• T) >EE mmHg după 3 ore de perfuzie ; soluţii
coloidale• Sonda gastrică1 sondă urinară
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 17/205
T!)T)M#$T& C#T,)C'D,+#'- complicaţii @i efecte adverse -
• Hipoglicemia 5glicemie≤
E mg7dl8 ; monitorizare glicemie1doze mici de insulină1 soluţii "'9L
• Hipoalemia 590≤
< m#67l8 ; monitorizare ecg1 la/orator din oră în orăL
• )lcaloza meta/olică Lacidoza paradoala a lcr; utilizareprudentă a /icar/onatuluiL
• 'nsuficienţa cardiacă congestivă ; monitorizare fluide1 diureză1dispnee1 raluri pulmonare1 măsurare PFCL
•!ecurenţe de cetoacidoză ;
insuficienţa tratamentului insulinicL
• #dem cere/ral ; evitat prin insulinoterapie în doze mici1 prudenţă în admN /icar/onatului @i a solN hipotoneL
• )lte complicaţii ; )FC1 'M)1 nefropatie acută tu/ulointerstiţială1colaps1 trom/oem/olii1 aspiraţia de conţinut digestiv1 sindrom de
detresă respirN1 infecţiiN
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 19/205
C,MP&'C)T'' C!,$'C# )&#D')*#T&' +)H)!)T
Microvasculare specificeD• etinopatia diabetica
• =e$ropatia diabetica• =europatia diabeticaMacrovasculareDaterosclero%a cu diverse
locali%ari(cerebrale9coronariene9peri$erice)MiteD piciorul diabetic
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 20/205
#tiopatogeneza complicatiilorcronice ale dia/etului zaharat
2actori implicatiD• ?redispo%itia genetica• "urata de evolutie a diabetului
• .ontrolul metabolicMecanisme patogeniceD• 4lico%ilarea proteinelor • !ctivarea caii poliol
• .resterea producerii de radicali activi(stressoidativ)• 2odi$icari 'emoreologice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 21/205
"licozilarea neenzimatică a proteinelor
• ?ropor&ională cu - conc gluco%ei din sg
- durata men&inerii ei
• 4luco%ă ?roteină a%ă 3c'i$$ ?rodus !madori )"# (advanced glEcation end-products)
- stabili
- se acumulea%ă ca atare ( "9 ="9 îmbătrânire )
- au locusuri speci$ice de ac&iune
- pot $i identi$ica&i în di$erite structuri datorităfluorescenţei lor caracteristice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 22/205
• 4lico%ilarea proteinelor - structurale (vase9 nervi9 $icat9 piele)
- plasmatice
• 4lico%ilarea lipoproteinelor - ↓ catabolismul F"F - ↑ catabolismul ,"F
• !4+ → ↑ sinte%a F-; → proli$erarea Gb9 .2=9 cel
me%angiale9 endoteliale → procese degenerative∀ ↓ sinte%a proteoglicanilor purtători de sarcini electrice →
→ e$ecte negative asupra $en de atrac&ie/respingere
intermoleculară• ?roteinele glicate – mai susceptibile la stress-ul oidativ
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 23/205
"licozilarea enzimatică a proteinelor
• 4lico%ilarea proteoglicanilor (vase9 nervi9 24)• 4lico%ilarea colagenului
- pieleD îngroşare9 tulburări tro$ice cutanate
- gingiiD parodontopatie - muşc'i şi tendoaneD c'eiro-artropatie
↓ mobilită&ii articulare
- inimăD cardiomiopatie
- nervi - cristalin
- $icat
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 24/205
Calea poliol
Glucoza extracelulară
↑ glucoza itracelulară
al!oz-re!uctază
sorbitol ↑ os"olaritatea itracelulară
sorbitol-!ehi!rogează ↓ "ioiozitolul itracelular
#ructoză ↓ $ote%ialul re!ox itracelular
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 25/205
hi$erglice"ie
stress oxi!ati& AGE ↑ co%iutului ' !iacilglicerol
ctivarea 34C
catalizează tras#erul gru$ului #os#at ter"ial !e la A() la o
$roteiă
$roteiă #os#orilată
reglarea !e e&ei"ete celulare
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 26/205
Stress-ul oidativ
• adicalii oi%iD oigenul atomic9 ,7#79 radicalul 'idroid• 3ubstan&ele antioidante primareD
- procese en%imaticeD 3#"9 catala%ă9 3e-glutation-peroida%ă
- procese neen%imaticeD
- antioidan&i liposolubiliD vit +9 ! - antioidan&i 'idrosolubiliD vit .9 glutationul9 acidul uric
- prot plasmatice antioidanteD trans$erina9 ceruloplasmina
• 3ubstan&ele antioidante secundareD - re$acerea !"= oidatD =!"9 vit ;79 $olat9 endonuclea%e
- re$acerea lipidelor oidateD $os$olipa%ă
- re$acerea proteinelor oidateD en%imele proteolitice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 27/205
• Fa diabeticiD ↑ substan&ele oidante
↓ capacitatea antioidantă
• ,iperglicemie → autooidare a gluco%ei → $ormarea deradicali liberi #,- → alterea%ă aci%ii nucleici9 lipide9 proteine
• ?eroidarea F"F → $avori%ea%ă !*3
• #idarea lipidelor - circulante
- din mbr celulare
- din teaca de mielină
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 28/205
Modificări hemoreologice @i hemostatice
• ol important în apari&ia complica&iilor macrovasculare
2actorii procoagulanţi 2actorii antitrom/otici
• ,iperreactivitate plac'etară
• ↑ sinte%a de * plac'etar
• ↑ Gibrinogenul
• ↑ Gact von Hilebrandt
• ↑ Gactorii I9 I9 J
• ↓ 'eparansul$atului
• ↓ prostaciclinei
• ↑ proteinei .
• ↑ trombomodulinei
• ↓ $ibrinoli%ei
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 29/205
Modificări lipidice la dia/etici
• Grecven&ă crescutăD - la nediabeticiD 70@
- " ec'ilibratD 75@
- " de%ec'ilibratD 50-65@
• 2odi$icări lipoproteice calitative 5&D& mic si dens)• ,ipertrigliceridemie 9 'ipo,"F9 lipemie postprandiala
• "islipidemia KdiabeticăL – controlabilă prin ec'ilibrarea "
• Klipemia diabeticăL – cea mai tipică $ormă - ser lactescent
- de$icit de lipoproteinlipa%ă
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 30/205
Clasificarea retinopatiei dia/etice
!D neproliferativaDmicroanevrisme9eudateKdureL9micro'emoragii
- .ontrol o$talmologic la ; an!D cu interesare macularaDmaculopatie isc'emica sau
edematoasa cu/$ara le%iuni de $ond-control G# la :-< luni!D preproliferativa.eudate KmoiL9 'emoragii
.ontrol G# la 7-: luni!D proliferativaDneovase
.ontrol G# la 7-: luni *oala oculara avansataDde%lipire de retina9rubeosisiridis9 glaucom neovascular
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 36/205
SC!##$'$"-& !#T'$,P)T'#'D')*#T'C#
T'P&D')*#T&'
P!'M& #ON2,
#O)M'$)!#D# !T'$)
D+ > <- ani de ladiagnostic
)nual
D+ 3 &a momentuldiagnosticului
)nual
"!)F'D)D')*#T'C)
Preconceptional si in timpulprimului
trimestru
'n functie derezultatul laprima
eaminare
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 38/205
'ST,!') $)T!)& ) $D
Mn " ;D - evolu&ia ="D bine de$inită
- 2ogensenD 5 stadii
Mn " 7D - evolu&ia ="D mai pu&in bine caracteri%ată• 2omentul debutului N• !l&i $actori (,*!9 vârsta etc)
• 2ortalitate cardiovasculară crescută
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 40/205
ST)D')&'+)!#) $D
.ea mai simplă clasi$icare - : stadiiD
- =" incipientă (microalbuminurie) – 5-;5 ani
- =" patentă (macroalbuminurie) – 5-;0 ani
- boală renală terminală – :-6 ani
" ;D 2ogensen9 ;OB: – clasi$icare în 5 stadii
(revi%uită în ;OOO şi în 7000)
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 41/205
ST)D'& ' ; H'P#!2$C%'# 'H'P#!T!,2'# !#$)&
• !pare de la diagnosticarea "• eversibil cu un bun control glicemic∀ cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2 )
• "upă ec'ilibrare metabolicăD 50@ - G4 se normali%ea%ă 50@ - 'iper$iltrare glomerulară
↓
microalbuminurie
• 2icroalbuminurie tranzitorie în de%ec'ilibru glicemic9 e$ort $i%icecesiv9 dietă 'iperproteică
• 2odi$icări structuraleD ↑ dimensiunilor rinic'ilor şi a glomerulilor • *! normală
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 42/205
ST)D'& '' ; S'&#$%',S1$,!M,)&*M'$!'C
• !pare în primii 5 ani de la diagnosticarea "
• :0-50 @ trec în stadiul după 5-8 ani de la debutulbolii• PBR !n"ro#area $B "lomerulare
e&an'iune mezan"ial
• G4 se men&ine crescută (cu 70-50 @)• +P! normală• *! normală
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 43/205
ST)D'& ''' ; $#2!,P)T') D')*#T'C'$C'P'#$T
• !pare după 6-;5 ani de la debutul "• ?rogresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al
*!• $icroaluminurie &er'i'tent (30-300 m"/2* ore) +
predic&ie pentru apari&ia proteinuriei• G4 este ↑9 dar ↓ cu :-5 ml/min/an
• *! normală sau uşor ↑ (↑ cu : mm ,g/an)• 2odi$icările mor$opatologice se accentuea%ă obstruc&ii
glomerulare
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 44/205
ST)D'& 'F ; $#2!,P)T') D')*#T'CP)T#$T S) C&'$'C M)$'2#ST
• !pare după ;5-75 ani de la debutul "• Proteinurie clinic (aluminurie > 300 m"/2* ore)
• G4 ↓ progresiv (cu B-;7 ml/min/an)
• : substadiiD - precoce (G4 Q ;:0 ml/min) - intermediar (G4 R ;00 ml/min)
- avansat (G4 R 80 ml/min)• ,*! (↑ cu 5 mm ,g/an)
• 2or$opatologicD sclero%ă glomerulară progresivă distruc&ie treptată a masei renale• .ontrolul glicemiei şi al *! încetineşte progresia a$ectăriirenale
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 45/205
ST)D'& F ; '$S2'C'#$%) !#$)&C!,$'C T#!M'$)&
• !pare după 75-:0 ani de evolu&ie a "
• ?roteinuria variabilă• +liminarea de uree urinară R ;0 g/7< ore• FG 10 ml/min
• *! constant ↑
• 2or$opatologicD oclu%ii ale glomerulilor şi le%iuniimportante ale acestora
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 46/205
!,&& D')"$,ST'C&' C&'$'C ($D#P'ST)!#) P!#C,C# ) $D
• Ialori ↑ ale *!D ame&eli9 ce$alee9 acu$ene9 $os$ene• +deme• 3ug'i&∀ ↓ apetitului9 gre&uri9 vărsături
∀ ↓ diure%ei9 urini colorate9 tulburi9 cu depo%it gros• ,alena uremică• !nemieD paloare9 astenie $i%ică
• 3emne de insu$icien&ă cardiacă• ?re%en&a altor complica&ii ale diabetuluiD retinopatie9
macroangiopatie9 neuropatie∀ ↑ numărului de 'ipoglicemii neSusti$icate şi ↓
necesarului de insulină
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 47/205
FN SC!##$'$"-& P#$T!M'C!,)&*M'$!'#
• 3e recomandă a se $ace anual9 începând de laD
- pubertate sau după 5 ani de la debutul D+ >
- diagnosticarea D+ 39 după ce s-a reali%atec'ilibrul glicemic şi s-a eclus proteinuria KclinicăL
• 2in : determinări în decurs de :-6 luni
- microalbuminurie persistentă – 7 din : determinări între 70-700 Tg/min
(
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 48/205
#F,&%') ($ T'MP ) 2'&T!)T&'"&,M#!&)! ' ) #&'M'$!'' !'$)!# D#
)&*M'$
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 49/205
F'N S#M$'2'C)%') C&'$'C ) #P
• D+ > - element de predic&ie pentru =" patentă
• D+ 3 - marCer al apari&iei ="
- predictor independent al evenimentelor cardio-vasculare
- a$ectare vasculară etinsă - corela&ie cu $actorul von Hillebrand
- corela&ie cu 'iper'omocisteinemia
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 50/205
# id i l i i i l CF î i d l
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 51/205
Diabet
*(G
+i"ita glice"iei
or"ale
isc $etruochi, riichi,
er&i
isc
.
Disglice"ia este u #actor !e risc $rogresi& $etru e&ei"ete .
Gerstei / 200
#pidemiologia @i riscul CF în sindromulmeta/olic
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 52/205
Mecanisme potenţiale ale aterogenezei
la pacientul dia/etic Ao"alii ale cocetraAo"alii ale cocetra%%iei, co"$oziiei, co"$ozi%%ieiiei şşii
!istribu!istribu%%iei li$o$roteielor iei li$o$roteielor
GlicozilareaGlicozilarea şşi #or"area $ro!ui #or"area $ro!uşşilor a&asailor a&asa%%i !ei !eglicozilareglicozilare '' $las" $las"ăă şşi $eretele arteriali $eretele arterial
xi!areaxi!area şşi glicozilarea +D+-uluii glicozilarea +D+-ului
*tatusul $rocoagulat*tatusul $rocoagulat 3sulioreziste3sulioreziste%%aa
)roli#erarea celulelor "usculare ete!e 4sti"ulate)roli#erarea celulelor "usculare ete!e 4sti"ulate!e #actori !e cre!e #actori !e creştştereere şşi citoie6i citoie6 şşi #or"areai #or"area
celulelor s$u"oasecelulelor s$u"oase
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 53/205
2)CT,!'' P!#D'CT'F' )' M,!T)&'T)T''
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 54/205
2)CT,!'' P!#D'CT'F' )' M,!T)&'T)T''C)!D',F)SC&)!# '$ D+ T'P 3
CLASICI
<irsta si se
islipide!ii
-&
.uprapondere si obezitate
;u!at" stil de viata etc# SPECIFICI DIABETULUI
urata
<irsta de debut
.everitate
&rata!ent si esalon !edical la care este tratat
Control glice!ic pe ter!en lung (glice!ia a =eun"
-b>c)
Control glice!ic instabil (variatii ale glice!iei a =eun"
virfuri glice!ice postprandiale" $ipoglice!ii recurente)
2 t i t i/ i l f t
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 55/205
2actori care contri/uie la afectareacardiacă în D+
,iperglicemia
2acroangiopatiadiabetică
=europatia autonomă
cardiacă
2icroangiopatiadiabetică
.ardiomiopatiadiabetică
Gact genetic
Iârsta9 se
storic $amilial
"is$unc&ieendotelială
3tresoidativ ,iperagregare
plac'etară.oagulopatie
diabetică
4lico%ilare
proteine
insulinore%isten&ă
dislipidemie
,*!
#be%itateaabdominală
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 58/205
Tipuri maQore de neuropatie ;clasificare funcţie de etiologie
># 9europatie asociată cu afecţiuni !etabolice2# 3olineuropatii asociate cu epunerea la substanţe
toice eogene
?# 3olineuropatii asociate cu infecţii6# 3olineuropatii asociate bolilor siste!ice@# 3olineuropatia isc$e!icăA# 3olineuropatia alergică
Kempler P, 1997
$ ti i tă f ţi i
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 59/205
$europatie asociată cu afecţiunimeta/olice
- neuropatie dia/etică- alcoolică
- uremică- polineuropatia din sarcină- distrofia - polineuropatia din.
- deficit de vitN *
- mala/sor/ţie- disproteinemie- sindrom paraneoplazic
Kempler P, 1997
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 60/205
Clasificarea neuropatiei dia/etice
• $europatia su/clinică
•$europatia clinică
• Periferică
• Fegetativă 5autonomă8
C.I;IC1 .I .&II*1 91'3&II
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 61/205
I+&IC : Consensus .an ntonio
9europatia subclinica• &este de electrodiagnostic anor!ale
1&iteza !e co!ucere er&oasa scazuta
2a"$litu!ie scazuta a $otetialului !e actiue e&ocat "uscular sau
er&os
• &estare cantitativa senzoriala anor!ala1&ibratorie7tactila
2ter"ala cal!7rece
altele
•&este ale functiei autono!e anor!ale1arit"ie siusala scazuta 4rata &ariatiei #rec&etei car!iace6
2#uctie su!o"otorie scazuta
lateta $u$ilara crescuta
9 ti li i
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 62/205
9europatia clinica
•9europatia difuza1$olieuro$atie sezoriala si "otorie si"etrica !istala
aeuro$atia $ri"iti&a a #ibrelor "ici
beuro$atia $ri"iti&a a #ibrelor "ari
c"ixt2euro$atia autoo"a
a#uctie $u$ilara aor"ala
b!is#uctie autoo"a su!o"otorie
ceuro$atie autoo"a geito-uriara
!euro$atia autoo"a gastroitestiala
eeuro$atia autoo"a car!io&asculara
#hi$oglice"ia ecostietizata
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 64/205
Istoria naturala a polineuropatiei diabetice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 65/205
Istoria naturala a polineuropatiei diabetice 8actori "etabolici 4/i$erglice"ia6
10x10 8actor &ascular
9euro$atia algica
Dest : /i$erglice"ia
#ibre euro$atia 9euro$atia e!urer
er&oase /i$eralgezia )ier!erea sesibilitatii
; Alo!iia Ataxia
/i$oestezia 3su#icieta autoo"ica se&era
$artiala
< 9euro$atia
$osttrata"et 8act #izici
si chi"ici
2 8actori
eurotro#ici !e#ecti&i
2-5 5-10 10-15 =15
Debutul D> Asi"$to"atic *i"$to"atic A&asat
ni
8actori "etabolici 4/i$erglice"ia6
9europatia dureroasa
9euro$atia
hi$erglice"ica 9euro$atia e!ureroasa
)uct
!e ire-
&ersibilitate
Debutul D> Asi"$to"atic *i"$to"atic A&asat
Polineuropatia distală simetrică
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 66/205
Polineuropatia distală simetrică
• .ea mai $recventă• *ulburări de sensibilitate ('ipereste%ie sau 'iposensibilitate)• 2embrele in$erioare• +volu&ie centripetă
• "iseste%ie• K!neste%ie dureroasăL• !gravare nocturnă• 3emne de dis$unc&ie vegetativă• ?iele uscată / aspect pseudo-in$lamator • 3ensibilitatea vibratorie / proprioceptivă• !tro$ie şi 'ipotonie musculară
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 67/205
$europatia dia/etică acută
• ară9 dar caracteristică "
• nstalare acută
• "ureri intense în membrele in$erioare
• K.aşeie neuropatăL
• nsomnie
• "epresie
• mpoten&ă
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 68/205
$europatia dia/etică hiposenzitivă
• Fipsesc acu%ele subiective
• 3cădere / dispari&ie a sensibilită&ii dureroasă9 termică9vibratorie
• !lterare variabilă a $unc&iilor vegetative
• I.= ↓
• isc ↑ de le%iuni cutanate
• +valuare cantitativăD determinarea pragului de electropercep&ie
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 69/205
$europatia motorie proimală a mem/relor
inferioare
• ară
• !miotro$ii
• K?oliradiculopatia diabeticăL
• nstalare acută / subacută
• K*opirea muşc'ilorL
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 70/205
Mononeuropatiile
• .el mai $recventD
nervii cranieni
• .ubital
• 3ciatic popliteu etern
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 71/205
$europatiile truncale
• are
• nstalare acută sau progresivă
• "urere abdominală sau truncală unilaterală
• *: - *;7
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 72/205
$europatia distala dureroasa
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 73/205
$europatia distala dureroasa
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 76/205
Michigan SensorR $europathR
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 77/205
Michigan SensorR $europathR'nventorR - MS$'
• cuanti$icarea simptomelor • larg testat şi validat• c'estionar cu ;5 întrebări• minim < răspunsuri po%itive corelea%ă cu neuropatia
cuanti$icabilă la e clinic• ăspunsul po%itiv este notat cu ; punct la întrebărileD ; –
:9 5 – 69 B -O9 ;; – ;79 ;< – ;5• ăspunsul negativ la întrebările 8 şi ;: este notat cu ;
punct• întrebarea < se re$eră la circula&ia sanguină9 iar întrebarea ;0 la astenia generală şi nu sunt incluse înscorul $inal
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 78/205
>N Fă simţiţi picioarele sau mem/rele inferioare în general amorţite > Da E $u3N )ţi avut vreodată dureri su/ formă de arsură la mem/rele inferioare > Da E $u
<N Fă simţiţi picioarele sensi/ile la atingere > Da E $uN )veti crampe musculare la nivelul picioarelor > Da E $uN )ţi avut senzaţie de înţepătură la nivelul picioarelor > Da E $u?N Simţiţi durere la atingerea cu plapuma > Da E $uJN &a du@ sunteţi capa/il să faceţi diferenţa între apa caldă @i cea rece E Da > $uN )ţi avut vreo rană la nivelul picioarelor > Da E $u
KN Medicul dvsN v-a spus ca aveţi neuropatie dia/etică > Da E $u>EN Fă simţiţi slă/it în cea mai mare parte a timpului > Da E $u>>N Simptomele se înrăutăţesc noaptea > Da E $u>3N Fă dor picioarele atunci cînd mergeţi > Da E $u><N Fă simţiţi picioarele cînd mergeţi E Da > $u>N Pielea de la nivelul picioarelor este uscată @i are crăpături > Da E $u
>N )ţi suferit vreodată vreo amputaţie > Da E $uTotal. UUUUUU
>< maimum8
2ic'igan "iabetic =europat'E 3core -
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 79/205
2ic'igan "iabetic =europat'E 3core 2"=3
• !bordarea cantitativă a eaminării cliniceneurologice
• Golosit în studiul de continuare al "..*
• Ialidat• !plicat pe B000 pacien&i
Michigan Dia/etic $europathR Score - MD$S
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 80/205
Michigan Dia/etic $europathR Score MD$S
• Testarea percepţiei vi/ratorii1 dureroase @i tactile
• Diapazon1 ac1 monofilament• Scor.
Percepţie senzitivă.• ->E normal ; scor E• > - J reducerea percepţiei ; scor>• a/senţa percepţiei ; scor 3
!eflee osteotendinoase.• normale ; scor E• reduse ; scor >• a/sente ; scor 3
Tonus muscular.• $ormal ; scor E• Moderat redus ; scor >
• Scăzut ; scor 3• 2oarte scăzut ;scor <
• V3 - anormal
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 83/205
3ensibilitatea termică
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 86/205
Tratamentul neuropatiei periferice
• +c'ilibrare metabolică riguroasă• !=39 analge%ice opioide cu ac&iune centrală• *ranc'ili%ante minore• .arbama%epina9 4abapentin• !ntidepresive triciclice• *+=39 electroacupunctura• .apsaicina
• Iitaminoterapia9 ben$otiamina9 acidul al$a-lipoic• oni%ări ale membrelor in$erioare cu Jilină ;@ şi vit ;• alneo$i%ioterapia (mo$ete9 băi carboga%oase9 ioni%ări)
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 87/205
• ?icior diabetic – in$ec&ia9 ulcera&ia şi/sau distruc&ia&esuturilor pro$unde9 asociată cu anomalii neurologice şi cuboală vasculară peri$erică în di$erite grade la nivelulmembrelor in$erioare
• oală vasculară peri$erică – pre%en&a semnelorclinice ca absen&a pulsului la pedioase9 istoric declaudica&ie intermitentă9 durerea în repaus şi/sau anomalii
la investigarea vasculară non-inva%ivă indicând alterareacircula&iei
Consencul Internaţional privind Piciorul Diabetic, 1999
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 88/205
2actori etiologici în patogenia piciorului
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 89/205
g p g pdia/etic
?icior diabetic
macroangiopatiemicroangiopatie
traumatism
in$ec&ie
polineuropatie modi$icări structurale
sclero%a 2oncCeberg
osteoartropatia
>empler ? (ed) Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin ;OO6
ominatie .e
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 90/205
ominatie .e - &ipsa senzatiiilor
- &imitarea mo/ilitatii articulare- Disfunctie autonoma--Wpiele uscata
- Cresteri repetate de presiune
Formarea .e callu'
oulton !U2 et al =europat'ic "iabetic Goot Plcers N Engl !ed 700<V:5;D<B-55
Cresterea presiunii pe picior
lceratie plantara in zonelede maima presiune
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 91/205
Disfunctia sudomotorie
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 92/205
• afectarea inervatiei simpatice a glandelor sudoripare cutanate
XautosimpatectomieY• reducerea 7 a/senta transpiratiei - anhidroza
• in principal la mem/rele inferioare
• piele uscata ; poate duce la formarea de fisuri
>empler ? (ed) Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin ;OO6
Punct de intrare pentrumicroorganisme
lcere infectate
IiniC ! et al "iabetic !utonomic =europat'E "e#in Neurol 700:V7:(<)D:65-:87
Circulatie sangvina cutanata deficitara
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 93/205
Circulatie sangvina cutanata deficitara
Circulatia sangvina cutanata este impN in. - mentinerea nutritiei pielii
- tempN regionala si generala- vindecarea tesuturilor lezate
3 tipuri diferite de piele
a&icala (&iele "lara) non-a&icala (&iele &aroa'a)
- supra$ata palmara a mainii9supra$ata plantara a talpii9 $ata
- contine un numar mare deanastomo%e arterio-venoase sausunturi a-v
- are $unctie in termoreglare
- pe maSoritatea supra$etei corporale
- relativ putine sunturi a-v- $luul sangvin are in principal rolnutritiv
2lu sangvin cutanat deficitar
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 94/205
• sunturile a-v deschiseL deviereafluului s6nguin de la piele
• reducerea in amplitudine a
vasomotricitatii in dia/etul zaharat• contractia ritmica a arteriolelor siarterelor mici este pertur/ata
• flu sangvin deficitar in circulatiacapilara
• raspuns incetinit la rece1 apucare sicaldura
IiniC ! et al "iabetic !utonomic =europat'E "e#in Neurol 700:V7:(<)D:65-:87
Pier.erea tonu'ului 'im&atic .in cauza neuro&atiei
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 96/205
Tul/urari ale perfuziei
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 97/205
•Cresterea nivelului de oigen invene
•leziuni aparent ischemice in ciudaprezentei pulsurilor palpa/ile
• cresterea temperaturii cutanate inetremitati distal
• distensie venoasa evidenta
Deschiderea shunt-urilor a-v
0vasodilatatie periferica
Crestere su/stantiala a
de/itului
IiniC ! et al "ermal =eurovascular "Es$unction in *Epe 7 "iabetes Diabetes Care 700;V7<D;<6B-;<85
Consecintele hemodinamice ale vasodilatatiei
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 98/205
Consecintele hemodinamice ale vasodilatatieiarteriale si cresterii sunturilor arterio-venoase
• edem neuropatic
• osteoporoza
• scleroza Monce/erg
>empler ? (ed) Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin ;OO6
#dem plantar
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 99/205
- edem neuropatic1 picioarele sunt calde- la mem/rele inferioare1 in principal la planta si gam/a- lichid interstitial in eces
#dem plantar
Proble
me:
- Scaderea densitatii retelei capilare la locul leziunii
- &ichidul interstitial in eces va distanta capilarele intre ele
Rezultate:
$ai &utin oi"en, nutrienti 'i o mai micain.e&artare a metaolitilor &e "ram .e te'ut in
urul leziunii
"avidson U> *'e "iabetic Goot nD Clinical Diabetes !ellitus, a proble#$oriented approach. ;OO;
,steoartropatia neuropatica
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 100/205
,steoartropatia neuropatica
Fizio&atolo"ia aectarii neuro&atice a oa'elor 'i
articulatiilor
3 teorii
eoria neurotraumatica eoria neuroa'culara
'n a/senta feed-/ac-ului normal
protector senzitiv1 traumatismemecanice repetate duc la distructie
articulara progresiva
Denervatie simpatica ce duce la
vasodilatatie si hiperemie1 care larandul lor stimuleaza resor/tia
osoasa
Uones +! et al =europat'ic #steoart'ropat'ED "iagnostic "ilemmas and "i$$erential "iagnosis %adio&raphics 7000V70D378O-37O:
,steopenia7,steoporosis
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 101/205
,steopenia7,steoporosis
Compromiterea componentelor simpatice
• cre'te ra"ilitatea
• re.uce .en'itateao'oa'aCresterea activitatii osteoclastice
neuropatie autonoma
Fasodilatatie cu cresterea de/itului sanghin
!ea/sor/tie osoasa ecesiva
!lberti >422 et al !utonomic =europat'E nD International 'e(tboo) of Diabetes !ellitus. 199*.
Scleroza Monce/erg a mediei
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 102/205
• calcificarea degenerativa a tuniciimedii a arterelor mari si miQlocii• de o/icei vasele etremitatilor• de o/icei este /enigna si su/clinica
• in cazuri avansate de scleroza Mocen/erg a mediei1 vasele pot deveni rigide siisi pierd elasticitatea• in forma sa pura1 acest proces nu conduce la ingustarea lumenului si nu aparfenomene ischemice si em/olice de ateroscleroza• totusi1 in unele cazuri se suprapune ateroscleroza cu placi de fi/roza ale intimei
Scleroza Monce/erg a mediei
!lberti >422 et al !utonomic =europat'E nD International 'e(tboo) of Diabetes !ellitus. 199*.
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 111/205
Manifestari clinice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 112/205
Manifestari pupilare• "iminuarea adaptarii la intuneric• 3emn !rgEll-obertsonManifestari meta/olice• ,ipoglicemii neconstienti%ateManifestari cardiovasculare• *a'icardia9 intolerenta la e$ort• "enervarea cardiaca• ,ipotensiunea ortostatica
Manifestari neurovasculare• ,iper'idro%a• !n'idro%a plantara• ,ipersudoratia gustativaManifestari gastrointestinale• ncetinirea golirii gastrice• 4astroparesis diabeticorum• "iaree• constipatieManifestari genitourinare• "is$unctie erectila• Ie%ica neurogena
T&*!)!' D# !#"&)!#
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 113/205
T&*!)!' D# !#"&)!#C)!D',F)SC&)!) $#!,"#$)
Ta/lou clinic.• vertiS ortostatic nesistemati%at sau oscilant• evenimente sincopale ortostatice (negru in $ata
oc'ilor) sau simptome presincopale (tremuraturi in$ata oc'ilor)• sen%atie de tensiune sau dureri bilaterale ale
centurilor scapulare si cervicale (coat-'anger pain)• astenie generala si oboseala
• sen%atie de rece la etremitati• in sindromul ta'icardie posturala (3*#?) in plus
ta'icardie subiectiva dependenta de ortostatism
$europatia cardio-vasculară
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 114/205
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Fasculare*a'icardie cu ritm stabil ,ipotensiune ortostatică
n$arct miocardic nedureros *ulburări circulatorii cerebrale
↑ intervalului W*c (Q<00 ms) *ulburări circulatorii aleetremită&ilor
*ulburări de ritm +deme ale membrelor
in$erioare2oarte subită Genomenul non-dipping
!ccidente aneste%ice
=europatia autonoma cardiaca –t d d di ti
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 115/205
metode de diagnostic
Grecventa cardiaca Q ;00/min *estele re$leelor cardiace +Xing +.4 – alungirea intervalului W*c Q
<<0 msec !nali%a spectrala a $recventei
cardiace
2onitori%area continuaambulatorie a *! (!?2) +.4 ,olter +cocardiogra$ia 3cintigrama cu 24 Ientriculogra$ia i%otopica
=eurovascular $loX
=europatia autonoma cardiaca – metode de
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 116/205
pdiagnostic – testele re$leelor cardiovasculare
dupa +Xing si .larcC
2etoda ?arametrul testat =ormal (0pct)
Fa limita(; pct)
!normal (7 pct)
nvestigarea $unctiei parasimpatice
nspir pro$und si
epir
Iariatia bataie cu bataie
(batai/min)
Y ;5 ;; - ;< Z ;0
2anevra Ialsalva .oe$icient Ialsalva ( rap ntre !Ima si !I min in ;5 sec la p aer<0 mm ,g)
Y;97; ;9;; –;970
Z;9;0
*recerea din clinoin ortostatism
ap intre !I ma la a ;5 bataiesi !I minima la a :0 bataie
Y;90< ;9 0;-;90:
Z;900
nvestigarea $unctiei simpatice
*recere din clinoin ortostatism
3caderea *! sistolice R;0 ;; - 7O Y:0
*estul 'andgrip .resterea *! diastolice Q ;6 ;;- ;5 Z ;0
• Hipotensiune ortostaticaD masurarea presiuniisanguine dupa patru minute de clinostatism si :
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 117/205
sanguine dupa patru minute de clinostatism si :minute de ortostatismV re%ultat patologic in ca%ulD
- scaderii *! sistolice cu minim 70 mm ,g sau- scaderii *! diastolice cu minim ;0 mm ,g in timpul
celor : minute de ortostatism• Sindrom tahicardie posturala 5ST,P8. masurarea
$recventei cardiace dupa < minute de clinostatism sipeste 5 minute de ortostatism9 re%ultat patologic inca%ul cresterii $recventei cardiace la peste ;70/min9respectiv la o crestere cu minim :0/min $ata derepaus timp de minim 50@ din timpul masurat
+.4 ,olter
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 118/205
+.4 ,olter
?ermite diagnosticul precoce9$iind mai sensibila ca testele+Xing
3caderea variabilitatii !I/ 7<
ore
!nomalii ale ritmului circardian
"ispersia W*c
2onitori%area continua ambulatorie a*! (!?2)
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 119/205
*! (!?2)
?redictor mai sensibil al risculuicardiovascular ca masurarea individualaa *!
+eno#enul non dipper – absenta
scaderii normale nocturne a *! cu ;0-;5@ $ata de cea diurna ( dis$unctiesimpatica)
?arametri ce se corelea%a cu a$ectareaorganelor tintaD
• 2edia *! masurate• .resterea *! medii nocturne• Iariabilitatea *! masurata in decurs de
:0 secunde• ?ressure load ( nr valorilor *! mari/ nr
masuratorilor *!)
3cintigrama cu 24
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 120/205
3cintigrama cu 24
24 – analog structural deguanetidina ce participa lacaptarea =+ la nivelul neuronilorsimpatici postganglionari
!lterarea inervatiei simpaticeadrenergice implicind regiuneaposterioara si in$erioara a I3
3creeningul neuropatiei autonomedi
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 121/205
cardiace
!erican iabetes ssociation B .tandard of 8edical Care iniabetes" 200:
• .creeningul C9 trebuie realizat in !o!entul diagnosticului * 2 sila @ ani de la diagnosticul *># &estele electrofiziologice sint rareori
necesare#
• C9 este cea !ai studiata si !ai i!portanta for!a de 9# C9 estesugerata de ta$icardia de repaus" $ipotensiunea ortostatica ( scadereacu !ai !ult de 20 !!-g a &. la trecerea in clinostatis!)" precu! side alte !anifestari ale neuropatiei autono!e: pupilare" sudo!otorii"gastrointestinale si genitourinare#
mportanta recunoasterii neuropatieit di
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 122/205
autonome cardiace
8ortalitate crescuta
sociere cu eveni!entecardiovasculare !a=ore ( I8"angina pectorala" insuficientacardiaca" 3&C" ta$icardie
ventriculara" fibrilatieventriculara)
8oartea subita
8ortalitate crescuta post infarct
;actor de risc al boliicerebrovasculare
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 123/205
p
• 3toparea medica&iei care eacerbea%ă 'ipotensiunea• *recere treptată din clino în ortostatism• .iorapi elastici• .reşterea moderată a aportului de sare
• 3impatomimetice (etile$rin - +$$ortil)• 2ineralocorticoi%i (O-α-$luoro'idrocorti%on – <00 [g/%i)• !ntiin$lamatorii nesteroidiene
• "eriva&ii de ergotamină (",-ergotoină – 8 pic de : J / %i)• !gonişti ai receptorilor α; - 2idodrin – 795-;0 mg/%i
• !cid al$alipoic - 600 mg/%i iv ;0 %ile9 apoi 600 mg/%i po
T&*!)!' $#!,"#$#
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 124/205
")ST!,'$T#ST'$)&# D#
M,T'&'T)T#Ta/lou clinic• sen%atie deL plin K precoce
• greata• voma• sen%atie de presiune abdominala
• constipatie• diaree• pierdere in greutate
2ani$estari clinice ale neuropatieidigesti e
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 125/205
digestive
*ulburari ale motilitatii eso$agiene
*ulburari ale motilitatii gastrice – gastropatia diabetica
*ulburari ale motilitatii intetinaleD• .ontipatia
• "iareea• ncontinenta $ecala
*ulburari ale motilitatii ve%iculei biliare – litia%a biliara ve%iculara
*ulburari ale motilitatii eso$agiene
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 126/205
g
2ani$estari cliniceD• "is$agie• "iscon$ort retrosternal• ?iro%is• +so$agita de re$lu – :B98@
pacienti cu .!= ?araclinicD• adiogra$ia gastroduodenala• +"3• 2anometria eso$agiana
• 3cintigrama eso$agiana• 3tudii electromiogra$ice
*ulburari ale motilitatii eso$agiene
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 127/205
.ontractii de amplitudinesca%uta 3caderea velocitatii ntir%erea tran%itului eso$agian educerea/ absenta
peristalticii primare ?eristaltica tertiara 3caderea tonusului 3+
4astropatia diabetica – mani$estari clinice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 128/205
p
"astroplegia
• "ilatare acuta a stomacului
• Gactori $avori%antiD stres9 a$ectiuni intercurente9 interventiic'irurgicale9 administrarea atropinei
• 3dr oclu%iv inalt
• adiogra$ia abdominala simpla D stomac dilatat cu nivele lic'idiene
• *ratamentD aspiratie gastrica9 alimentatie parenterala
Diagnostic
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 129/205
• con$irmarea unei goliri incomplete a stomacului si/sautimpului de trecere prelungit (gastropare%e9pseudoobstructii cronice)
Diagnostic suplimentar • radiogra$ie abdominala pe gol
• tran%it baritat cu imagini tardive sau scintigra$ie degolire a stomacului cu *cOOm
Diagnostic diferential
• indus medicamentos ca e$ect secundaranticolinergic intre altele la antidepresivele triciclice
• o/structie mecanica a tractului gastrointestinal
!nomalii ale motilitatii gastrice lapacientii cu "
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 130/205
pacientii cu "
"eterminate de a$ectarea predominant ainervatiei parasimpatice
!nomalii ale contractiilor gastriceD
• 3caderea amplitudinii contractiilorregiunii $undice
• 3caderea amplitudinii contractiilorregiunii antrale
• 3caderea $recventei contractiilor regiuniiantrale
• 3pasm piloric
• ?erioade de contractii cu $recventa inaltanepropagate
4astropatia diabetica – mani$estariclinice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 131/205
clinice
3e corelea%a slab cu gradulintir%ierii evacuarii gastrice !simptomatica !noreie9 satietate precoce9
sen%atie de plenitudine
postprandiala 4reata9 varsaturi ( cu alimente
vec'i) .ontrol glicemic precar ( "
instabil)
4astropatia diabetica – diagnosticdi$erential
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 132/205
di$erential
)cuta• 2edicamente ( opiacee9anticolinergice9 levo"#?!9 .ablocanti9 octreotid9 alcool)
• *ulburari electrolitice si metabolice• ( 'iperglicemia9 'ipo>9 'ipo2g)•
n$ectii virale• leus postoperator • !$ectiuni critice
Cronica• "• "ispepsia $unctionala• .'irurgicala (vagotonia)• 4+• !cala%ia• !$ectiuni sistemiceD F+39 sclero%a
sistemice9 dermato/polimio%ita• !$ectiuni endocrine
( 'ipo/'ipertiroidia9 b !ddison)
• nsu$icienta 'epatica9 .• !$ectiuni neuromusculare ( !I.9b?arCinson)
• !noreia nervoasa• =eopla%ii• in$ectia ,I
4astropatia diabetica – eplorari delaborator
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 133/205
laborator
"eterminarea glicemiei9ionograma9 *3,9,.49!=! adiogra$ia abdominala pe gol adiogra$ia gastroduodenala
cu bariu
+cogra$ia abdominala +"3
4astropatia diabetica – eplorari delaborator
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 134/205
laborator
3cintigrama gastrica *este respiratorii cu ,9 laculo%a9.;: – ac octanoic
2anometria gastroduodenala 2=
+valuare psi'ologica +44
4astropatia diabetica - diagnostic
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 135/205
+valuarea controlului glicemic
!namne%a – utili%area de medicamenteDanticolinergice9 medicatie psi'otropa
+"3- pentru ecuderea steno%ei pilorice sau
a altei cau%e de obstructie
2anometrie pentru detectia 'ipomotilitatiiantrale si a spasmului piloric
3cintigrama pentru evaluarea evacuarii unui
prin% solid +valuarea evacuarii lic'idelorpoate da re%ultate $als negative " trebuiesa $ie ec'ilibrat in momentul testarii('iperglicemia scade motilitatea gastrica)
+44 detectea%a anomalii ale pacemaCinggastric ( nu s-a evaluat rolul acesteia in
diagnostic si conduita terapeutica)
*ulburari ale motilitatii intestinale
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 136/205
.onstipatia
"iareea
ncontinenta $ecala
*ulburari ale motilitatii intestinale -constipatia
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 137/205
constipatia
2ani$estare $recventa aneuropatiei autonomedigestive (60@)
.omplicatiiD ulceratii9 per$orare9
megacolon
!lterarea re$leului gastrocolic
*ulburari ale motilitatii intestinale -constipatia
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 138/205
constipatia
.ontrol glicemic +cluderea 'ipotiroidiei9 des'idratarii9
tulburarilor 'idroelectrolitice9neopl storic medicatie *useu rectal9 vaginal
+amenul scaunului pentru 'emoragiioculte ( : scaune) – pre%entD ,F49Ge9 *49 rectosigmoidoscopie9clisma baritata9 colonoscopie
2anometrie anorectala pentruevaluarea tonusului s$incterian si a
re$leului in'ibitor anal pt di$erentiereadis$unctiei rectosigmoidiene de'ipomotilitatea colonului
+valuarea timpului de tran%it –marCeri radioopaci
*ulburari ale motilitatii intestinale - diareea
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 139/205
*ulburari ale motilitatii intestinale -diareea
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 140/205
diareea storic – ecluderea intolerantei la lacto%a9 intolerantei medicamentoase
(biguanide9 in' \ gluco%ida%a)9 alte cau%e iatrogene storic – calatorii – pre%enta tulburarilor de tran%it la membrii $amiliei .onsum de alcool !??- pancreatita9 FI + copropara%itologic *est cu d-Elo%a pentru ecluderea sdr de malabsorbtie( test screening) 3teatoree – g abdominala simpla – calci$icari pancreatice] pre%enteD
teste $unctionale 3uspiciune de boala celiaca – !c speci$ici ( !c anti gliadina9 gluten9
reticulina)] dieta gluten $ree]+"3/ biopsie intestinala +cluderea bolii .ro'n- tran%it baritat
Iit ;79 conc ac Golic *est respirator cu ,/ test 3c'illing] dg eacerbarii activitatii $lorei
intestinale ,emoragii oculte] pre%enteD +"39 colonoscopie
T&*!)!' F#+'C)&# $#!,"#$#
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 141/205
Clasificare• tul/urari ale vezicii prin leziune 5'8 situate deasupra
conului medular.- tablou clinicD incotinenta9 necesitate imperioasa de a
urina9 polaCiurie- mecanisme patologice (posibile $orme mite)D- 'iperre$leia detrusoruluiD $ara re%iduu9 $lu uretral
si s$inctere corecteV $ara complicatii- disinergie s$incteriana/detrusorD re%iduu normal sau
crescutV $lu uretral cu mictiune sacadataV complicatiiDpresiune pe detrusor crescuta → stagnare → insu$icientarenala (mai rapida decit la are$leia de detrusor)
Tul/urari ale vezicii in leziune 5'8 ale conuluimedular1 ale cozii de cal si7sau a inervatiei
if i
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 142/205
perifericeD
• -tablou clinicDinceput greoi almictiunii9incontinenta $ara sen%atie depresiune a ve%icii
• - cau%aD are$leia detrusoruluiVre%iduuve%ical in cantitate mare9 $lu uretral$ractionat
• .omplicatiiDsupradilatare9sta%a].
T&*!)!' $#!,"#$# )$CT'#' S#O)&# M)SC&'$#
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 143/205
2$CT'#' S#O)&# M)SC&'$#
#tiologie. mielopatii9 sindrom de con/coada de cal9le%iuni de ple sacrat9 neuropatii (in special in diabet%a'arat)9 boli sistemice cu participarea sistemuluinervos autonom9 le%iuni ale 'ipotalamusului9 e$ecte
medicamentoase nedorite
Ta/lou clinic• libido redus
• tulburari de erectie (erectia spontana mentinuta Aindiciu de tulburare psi'ogena)• eSaculare retrogada
T&*!)!' )&# SD,!)T'#'
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 144/205
Clasificare si etiologie• 'iper'idro%a primara• 'iper'idro%a secundara
• 'ipo-/an'idro%a
Ta/lou clinic• 'ipo sau an'idro%a
• regional (etaSul superior9 accentuate la etremitati sautrunc'i) respectiv generali%at sau 'iper'idro%aD local($acial9 ailar9 palmar9 plantar)9 respectiv generali%at
Sumar al manifestarilor de disfunctieautonoma in dia/et
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 145/205
autonoma in dia/et
• Sudomotor - Xtranspiratie gustativaY. inervatie a/eranta a glandelor
sudoripare faciale
- anhidrosis-hRperhidrosis. degenarare preferentiala a
fi/relor lungi din mem/rele inferioare• Fasomotor
- afectarea fi/relor vasoconstrictive simpatice cu rasunetpe vasoconstrictie7vasodilatatie
• Pedal edema
"avidson U> "iabetic !utonomic =europat'E nD Clinical Diabetes !ellitus9 ;OO;
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 146/205
Metode terapeutice în polineuropatia dia/etică
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 147/205
$ecani'm &ato"enic • 'nhi/itorii de aldoz-reductază• )cid Z-linolenic• )ntioidanţi ; acid [-lipoic1 vitamina #• Fasodilatatoare ; inhi/itori )C#1 analogi de prostaciclină
• 2actori de cre@tere nervoasă 5$"28• )minoguanidineim&tomatice
• )ntiinflamatorii nesteroidiene• )ntidepresive triciclice
• )nticonvulsivante• Meiletină• Tramadol• Capsaicină local
#fecte ale tratamentului cu acid [-lipoic
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 148/205
• )gent antioidantL•
$ormalizarea - vitezei de conducere nervoasăL - fluului sanguin la nivelul a'a nerorum4
- nivelului glutationuluiN !educerea peroidării lipidelor ţesutului neuralN
Naga#atsu i colab., 199- Nic)ander i colab., 199/
)meliorează deficitul de neuropeptide 5$P\8&arrett i colab., 199*
Cre@te - preluarea @i utilizarea glucozei la nivelul miocarduluiL - de/itul cardiacL - preluarea glucozei la nivel neuralL - rata meta/olismuluiL
- conţinutul în mioinozitolN"trodter, 199- 0o, 199* Cotter, 1992 .
Scade activitatea factorului de transcripţie $2-* ; induce epresia genelorendotelinei > @i a factorului tisularN
3ierhaus i colab., 199*
(m/unătăţe@te insulinosensi/ilitateaNacob i colab., 199-,199/
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 150/205
Dislipidemiile
Definirea termenilor
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 151/205
• "islipidemii
• ,iperlipidemii
• Ialorile normale - colesterol seric total R ;O0 mg/dl (R 5 mmol/l) - trigliceride serice R ;B0 mg/dl (R 7 mmol/l) - colesterol - ,"F Q <0 mg/dl (Q ; mmol/l)
- colesterol - F"F R ;;5 mg/dl (R : mmol/l)
• #biectivele terapeutice
'mportanţa dislipidemiilor
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 152/205
• 'mpactul epidemiologic
- boli popula&ionale
- în omâniaD 55@ din popula&ia între 70 şi 60 ani
• 'mpactul /iologicD risc cardio-vascular
risc de pancreatită acută
• 'mpactul economic
&ipoproteinele
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 153/205
• )socieri moleculare dintre di$erite componente lipidicesanguine (*49 colesterol9 $os$olipide9 !4) şi proteinelecirculante
• Constituite dinD- partea transportat4D !4 esteri$ica&i sub $ormă de *4 şi
esteri de colesterol - transportorul D apoproteine• !olul apoproteinelor D - structural
- $unc&ionalD legarea de receptori activarea sau in'ibarea unor en%ime
(F?F9 F.!*)
3tructure o$ Fipoproteins
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 154/205
2ree cholesterol
PhospholipidTriglRceride
CholesterRl ester )polipoprotein
Clase maQore lipoproteice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 155/205
•Chilomicronii
– O0@ *4
• F&D& – 60@ *49 ;7@ colesterol
•'D& – $orme tran%itoriiV :0@ colesterol9 <0@ *4
• &D& – 60@ colesterol - $enotip ! - $enotip - $enotip intermediar
• HD&
Clasificarea dislipidemiilor52redericson8
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 156/205
• *ipul – c'ilomicronemie ba%ală• *ipul a – 'iper - F"F• *ipul b – 'iper - F"F şi 'iper - IF"F• *ipul – cu "F în condi&ii ba%ale• *ipul I – 'iper IF"F• *ipul I – c'ilomicronemie ba%ală 'iper - IF"F
• *ipul I – 'iper - ,"F
Clasificarea dislipidemiilor 56sociaţia European4 de aterosclero748
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 157/205
2orma de dislipidemie Colesterol5mg7dl8
Trigliceride5mg7dl8
,ipercolesterolemie - de grani&ă
- moderată - severă
;O0-7<O
750-:00Q :00
R ;B0
R ;B0R ;B0
,ipertrigliceridemie - moderată - severă
R ;O0R ;O0
;B0-<00Q <00
,iperlipidemie mită - moderată - severă
;O0-:00Q :00
;B0-<00Q <00
#tiopatogenia dislipidemiilor
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 158/205
•2actori genetici - de$ect cromo%omial #onogenic (e ,F? tip a)
- de$ect cromo%omial poligenic
• 2actori c]@tigaţi
- ecesele alimentare - abu%ul de alcool - $umatul - sedentarismul - stress-ul - obe%itatea - diverse boliD " de%ec'ilibrat9 'ipotiroidismul9 sdr
=e$rotic9colesta%a - unele medicamenteD corticoi%ii9 contraceptivele orale
Mecanisme patogenetice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 159/205
• Cre@terea sintezei sau producţiei lipoproteice
- dietă 'ipercalorică9 'iperlipidică9 'ipercolesterolică9bogată în glucide simple → ↑ $luul de !4F spre $icat→ → ↑ IF"F → ↑ "F şi F"F
• Diminuarea cata/olismului lipoproteic - ↓ activită&ii F?F → 'iperc'ilomicronemie şi/sau ↑ IF"F - absen&a receptorilor F"F sau ↓ activită&ii lor → ↑ F"F
- anomalii ale !po + → "F nu mai sunt recunoscute dereceptorii F"F → 'iperlipidemia mită severă
• Com/inarea mai multor factori @i mecanisme deproducere
Dezvoltarea dislipidemiei dia/etice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 160/205
1. Failure of insulin to
suppress lipolysis in insulin resistance
Insulin
–
X
4. CETP loads HDL with TT
Chol
T
C h o l !. "LDL#CLoaded with T
T
Chol
T
Chol
L i p o l y
s i s$%all&denseLDL#C
'. $%all& dense HDL#C
is rapidly cleared low HDL#C
T
Chol
Lipolysis (. FF) in portal circulation
increases T synthesis T in syste%ic circulation
*rauss +, Diabetes Care (--4(/0142#1'-4
Su/fractiile &D&
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 161/205
Particulele &D& mici @i dense
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 162/205
+a"arche ?, et al Diabetes Med 1@@@ 25B1@@-211
(ribble D+, et al Atherosclerosis 1@@2 @B1:@-1@@
Aber ., et al, Atherosclerosis 1@@; 12<B 2;1-2C1
• 3e asocia%ă cu un risc coronarian triplu
• !terogenicitatea lor este atribuităD
; !$inită&ii lor mai reduse pentru receptorul F"FD au o
remanen&ă crescută în circula&ie7 !bilită&ii lor de a pătrunde mai repede în peretele arterial
: 3usceptibilită&ii lor crescute la oidare
< !deren&ei lor mai crescute $a&ă de proteoglicanii dinperetele arterial
HiperT" se corelează cu concentraţiicrescute de &D& mici @i dense
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 163/205
Austin M et al. Circulation. 1990;82:495-506.
-
1-
(-
!-
4-
'-
2-
/-
3-
-
100
(- 4- 2- 3-1--1(-14-12-13-(--((-(4-(2-(3-!-- '--
Fenotip )Fenotip
Frec5en6au%ulati57
8
T
9%:;dl<
+ D + "
i c 7 ! e s
+ D + "
a r e 7 # l o t a t
HD& redus se asociază cu concentraţiecrescută de &D& mici @i dense
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 164/205
Austin M et al. Circulation. 1990;82:495-506.
(- (' !- !' 4- 4' '- '' 2- 2' /- /' 3-
Fenotip )
Fenotip
Frec5en6aCu%ulati57
8
HDL#C9%:;dl<
1--
-
3-
/-
2-
'-
4-
!-
(-
+ D + " i c 7 ! e s
+ D +
" a r e 7 # l o t a t
Ta/lou clinic
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 165/205
• Jantoame – de tip eruptiv9 tendinos9 tuberos9 palmar • Jantelasma
• !rc cornean
• 0ipe#ia retinalis
• "ureri abdominale9 mani$estări de pancreatită
• 2ani$estări ale !*3 cerebrale9 coronariene şi peri$erice
• 3imptome osteo-articulare (rar)
'nvestigaţii paraclinice
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 166/205
• !precierea aspectului plasmei sau serului după 7< deore de la recoltare şi păstrare la $rigider ( <0.)• "o%area colesterolului total şi a *4• "o%area ,"F-colesterolului
• .alculul F"F-colesterolului ($ormula lui GriedXald)D F"F-col A colesterol total – ,"F-col – *4/5 (mg/dl)
F"F-col A colesterol total – ,"F-col – *4/797 (mmol/l)
Condiţie '& : ;<< #g=dl • !lte metode (electro$ore%a9 ultracentri$ugarea9 do%area
apoproteinelor)
Depistarea dislipidemiilor
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 167/205
• 'dealD screening sistematic la întreaga popula&ie cuvârsta Q 70 ani
• PracticD la grupele cu risc crescut
"rupele cu risc crescut la care se recomandădepistarea dislipidemiilor
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 168/205
; olnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice
7 ?ersoane cu $actori de risc cardiovascular
: ?ersoane cu arc cornean sau antomato%ă
< udele de gradul ale persoanelor de la punctele ; şi 7
• Depistarea completă - determinarea .*9 *49 ,"F-col
lt di i & d ă B ;7 d t
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 169/205
- recoltare diminea&a9 după B-;7 ore de post
- recomandată la persoane cuboli cardio - vasculare !*3
" antomato%ă
• Depistarea parţială - determinarea doar a colesterolului total - recoltare în orice moment al %ilei
- recomandată la persoanele care au şi al&i $actori de risc rudele de gradul ale celor cu .I !*3 alte persoane care se pre%intă la consulta&ie
Dislipidemiile aterogene
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 170/205
• ,ipercolesterolemie de grani&ă (;O0-7<O mg/dl)
• ,ipertrigliceridemie Q ;B0 mg/dl
• 3căderea colesterolului ,"F R <0 mg/dl la bărba&i
R 50 mg/dl la $emei
• 2odi$icarea F"F care devin mici şi dense
Dislipidemiile secundare
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 171/205
• Hipercolesterolemii – 'ipotiroidie9 colesta%ă9 sindromne$rotic9 sarcină9 medica&ie cu tia%ide şi progesteron
• Hipertrigliceridemie – " necontrolat9 sindrom ne$rotic9
insu$icien&ă renală cronică9 paraproteinemie
• Hiperlipidemie mită – " necontrolat9 sindrom ne$rotic9medica&ie cu tia%ide9 corticosteroi%i9 progestageni
Complicaţii @i asocieri mor/ide
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 172/205
• ?atologia cardio-vasculară aterosclerotică
• ?ancreatita acută
• "iabetul %a'arat
• #be%itatea
• ,ipertensiunea arterială
• 3indromul J metabolic
Management-ul dislipidemiilor
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 173/205
• Sta/ilirea o/iectivelor
• ,ptimizarea stilului de viaţă
- dieta 'ipolipidică
- eerci&iul $i%ic
• Tratamentul medicamentos
Principiile dietei hipolipidice
!d t t l i l i î $ &i d ită&i i
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 174/205
• !daptarea aportului caloric în $unc&ie de necesită&i şi
greutatea corporală• educerea aportului caloric provenit din lipide R :0@• 3căderea lipidelor saturate la ;/: din totalul lipidelor • Fipidele mononesaturate şi cele polinesaturate ($orma KcisL)
vor repre%enta ba%a aportului lipidic (câte ;/:)• 3căderea aportului de colesterol R :00 mg/%i• .reşterea aportului de glucide complee (50-55@)•
Gibrele alimentare – 70-:0 g/%i• 4lucidele simple – ;0@ din necesarul caloric• !lcoolul va $i suspendat sau mult limitat• +vitarea $umatului
• "ieta trebuie KnegociatăL cu pacientul
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 175/205
• .ontrol la : luni• 3cade colesterolul cu ;0-70@
#erciţiul fizic
•3cade trigliceridele• .reşte ,"F-colesterolul
Tratamentul medicamentos
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 176/205
!ezinele 5Colestiramina8
• Mecanism de acţiune
- bloc'ea%ă circuitul entero'epatic al aci%ilor biliari
- activea%ă trans$ormarea colesterolului în aci%i biliari - stimulea%ă captarea F"F pe calea receptorilor F"F• #fecte secundare - discon$ort abdominal9 constipa&ie9
diaree9 creşterea *49 ↓ absorb&iei altor medicamente
• Contraindicaţii - obstruc&ie biliară completă9 ulcer peptic9sarcină
• Monitorizare - leucocite
)cidul nicotinic @i derivaţii 5)cipimo8• Mecanism de acţiune
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 177/205
- in'ibă eliberarea !4 din depo%ite
- ↓ sinte%a şi secre&ia de IF"F• #fecte secundare - prurit9 gre&uri9 congestia $e&ei9 vărsături• Contraindicaţii - insu$icien&ă 'epatică9 in$arct miocardic
recent9 cardiopatie congestivă9 gută9 sarcină9 ulcer gastric• Monitorizare - glicemie9 teste $unc&ionale 'epatice9 acid uric
leiul de pe@te
• .on&ine !4 polinesatura&i omega :• n'ibă sinte%a şi secre&ia de IF"F
2i/raţii
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 178/205
• Mecanism de acţiune - ??! → eprimarea genei F?F
eprimarea genei !po ! şi !po !
diminuarea genei !po .
→ activea%ă F?F stimulea%ă catabolismul F"F şi IF"F
in'ibă lipoli%a *4 din adipocite
↓ concentra&ia F"F mici şi dense
↑ ,"F de volum crescut
↓ 'iperlipemia postprandială
↓ $ibrinogenul → e$ect antitrombogen
• #fecte secundare - discon$ort abdominal9 gre&uri9 erup&ii9i l ii ( i ti ) ↑ $ t l ti l t l
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 179/205
mialgii (miopatie)9 ↑ e$ectul anticoagulantelor
• Contraindicaţii - insu$icien&ă 'epatică9 renală9 sindromne$rotic9 sarcină9 alăptare
• Monitorizare - teste $unc&ionale 'epatice9 creatin-Cina%a
• Preparate - $eno$ibrat9 be%a$ibrat9 cipro$ibrat9 gem$ibro%il
Statinele
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 180/205
• Mecanism de acţiune
- in'ibă ,24-.o! reducta%a9 deci sinte%a colesterolului - ↑ sinte%a receptorilor F"F9 deci cataboli%area acestuia
- ↓ procentul de F"F mici şi dense
-↓
oidabilitatea F"F - ↓ $ibrinogenul9 Fp(a)9 ?!-; → e$ecte $avorabile pesistemul de coagulare-$ibrinoli%ă
• #fecte secundare – $latulen&ă9 ↑ en%imelor 'epatice şimusculare9 erup&ii
• Contraindicaţii – boli 'epatice active9 sarcină9 alăptare
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 181/205
• Monitorizare - teste $unc&ionale 'epatice9 creatin-Cina%a
• Preparate - rosuvastatin9 atorvastatin9 simvastatin9pravastatin9 lovastatin9 $luvastatin
'ndicaţii de utilizare a claselor dehipolipemiante
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 182/205
Tipul de hiperlipidemie Prima alegere )lternativă
,ipercolesterolemie 3tatine e%ine9 acidnicotinic9 $ibra&i
,ipertrigliceridemie Gibra&i !cid nicotinic9 ulei
de peşte,iperlipidemie mită Gibra&i9 statine !cid nicotinic
)socieri medicamentoase recomandate• .olestiramină statine
• Gibra&i statine
2ec'anism o$ !ction o$ 3tatins.'olesterol 3Ent'esis ?at'XaE
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 183/205
acetRl Co)
HM"-Co)
mevalonic acid
mevalonate pRrophosphate
isopentenRl pRrophosphate
geranRl pRrophosphate
farnesRl pRrophosphates6ualene
cholesterol
dolicholsu/i6uinones
6$G-o '8nt9a'e
6$G-o re.ucta'e
:ualene '8nt9a'e
O Statins
#fecte lipidice ale normolipemiantelor
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 184/205
LDL#C HDL#C T
FI+)=I
' – (-8
1- – (-8
(- – '-8
$T)TI>E
18 – 55%
5 – 15%
7 – 30%
)TP III
C)!D',M#T)*,&'C !'S9
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 185/205
4el$and +I et al 9 7006V Iasudevan ! et al 9 7005
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 187/205
C&)S'2'C)!#) "!#T%'' ($ 2$C%'# D#F)&,!'&# 'MC 59"7M38
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 188/205
Subponderal < 18,5
Normal 18,5 - 24,9
Supraponderal 25 – 29,9
Obezitate gradul I ! – 4,9
Obezitate gradul II 5 – 9,9
Obezitate gradul III " 4!
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 189/205
'bezitate centrală
Mecanismul prin care adipozitatea visceralăinduce multipli factori de risc
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 190/205
/i$erli$i!e"ie 3tolera%a la glucoză /i$ertesiue
Ateroscleroză
Insulinorezistenţă
(98
AG+ $ortal A!i$ocitoie
)A3-1
reşterea sitezei!e li$o$roteie
Gru$a !e risc Descriere
"rupele de risc ale o/ezităţii!"#nc$ % 199&'
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 191/205
1isc scăzut
Antropometrie
I8C 2@2D Eg/!2 cu talia D6 c! (bărbaţi)7i
F0 c! (fe!ei) Riscul cardiovascular
sti!at 2 factori de risc Cuantificat >0%
1isc crescut
Antropometrie
I8C 2@2D Eg/!2 sau 2@ Eg/!2 cu talia D6>0> c! la bărbaţi 7i F0F c! la fe!ei Riscul cardiovascular sti!at ≥ 2 factori de risc Cuantificat >020%
Co!orbidităţi ce rtroze
Principalele comor/idităţi ale o/ezităţii @iriscul de mor/iditate @i mortalitate
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 192/205
ţinduc !orbiditate întro !ăsură !ai!are decGt !ortalitate
itiază biliară
isfuncţie vezicală3roble!e psi$ologice (depresie" statut social scăzut"7o!a=" dezinserţie socială)9ivelul scăzut al activităţii fizice
Co!orbidităţi cedeter!ină indirect!ortalitate" !ai alesprin boalăcardiovasculară
pneea obstructivă de so!n 7i alte tipuri de
$ipoventilaţie nocturnăiabetul za$aratislipide!ia ($ipertrigliceride!ie" scăderea -colesterolului" !ici 7i dense)-ipertensiune arterială+oala tro!boe!bolică
Co!orbidităţi cedeter!ină direct!ortalitate
+oala cardiovasculară (inclusiv cardio!iopatiile)Cancere favorizate de obezitate (cancer de colon"uterin" ovarian" de vezică biliară)
'+IC&I< &1&89&I H9'+*I&&
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 193/205
"ill J( 2000
I8C (Eg/!2) Co!orbidităţi &rata!ent
2 a sau nu %ducaţie privind sc$i!barea
stilului de viaţă
?0 9 %d ţi i d
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 194/205
?0 9u %ducaţie 7i progra! de
!odificare a obiceiurilor
?0 a %ducaţie" progra! de !odificare
a obiceiurilor 7i !edica!ente
?@ a sau nu 8edica!ente indicateJ alte
intervenţii agresive cu! ar fidietele $ipocalorice
60 a &oate cele enu!erate anterior 7i!etode c$irurgicale
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 195/205
,/ezul. persoană nemulţumită degreutatea sa corporală @i cudorinţa de a slă/i
Model estetic de referinţăConvingerea modificăriiduratei de viaţă
C1C <ICI'. H9 &13II9C<&, '+*I&,KII
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 196/205
&1&89&:•neindividualizate•neadecvate•co!erciale
3CI9&'+*
•CC9&1 '+*I&,KII•C1L&1 I.&1I+KII &I3 +'8I9•8'I;IC1C'83'*IKII C'13I8. 1.,8. .+,
.,+I113I,
1C1 CC9&&, 8.I .+
&+1 ,1I C'83'1&89&
I89&1
1&& CICIC,
•C1L&1 I9.&II C'1IC•C1L&1 8.I 1. I9&1+'8I9
C1L&13'91,
D'$)M'C) C!#T#!'' P,$D#!)&#
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 197/205
(i"$
Masă grasă
Masă slabă
Cre7terea intrărilor energetice
%c$ilibru 9oul ec$ilibru
I9 I9':& ':&
Du$ă F0*chutz
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 198/205
Explicaţia recidivelor nueroase după cura de slă!ire" Pierderile ener#etice totale
diinuă după slă!ire $i sunt ai %oase dec&t a persoanelor de aceea$i #reutate care
nu au 'ost niciodată o!e(e ( Lecer' )* +,,-)
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 199/205
8C9I.8 CKI9 '1I.&&I
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 200/205
8C9I.8 CKI9 .I+&18I9I
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 202/205
)limentaţia la om este o funcţie cu treivalenţe.
#nergoplasticăHedonicăCulturală
)$)&'+) $T!'%',$)& -$2S1 >KK
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 203/205
D'#T)1 '$)CT'F'T)T#) ' C!#T#!#)P,$D#!)&
7/21/2019 curs diabet 4-5
http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-4-5 204/205
3trategii pentru managementul clinic
Top Related