PROFILAXIAPROFILAXIA
PROFILAXIAPROFILAXIA• SCOPURILE MEDICINIISCOPURILE MEDICINII
» PROMOVAREAPROMOVAREA» PASTRAREAPASTRAREA
SANATATIISANATATII» REFACEREA REFACEREA
» REDUCEREA SUFERINTEI SI DURERII
• Medicina preventiva
» Cunoasterea» Promovarea
SANATATIISANATATII» Mentinerea » PREVENIREA - IMBOLNAVIRILOR - INVALIDITATII
- MORTII PREMATURE
Scopurile medicinii preventiveScopurile medicinii preventive- prevenirea aparitiei bolilor si accidentelor- prevenirea aparitiei bolilor si accidentelor
- pastrarea si consolidarea sanatatii colective- pastrarea si consolidarea sanatatii colective
• EpidemiologieEpidemiologie• BiostatisticaBiostatistica• Medicina socialaMedicina sociala• Management sanitarManagement sanitar• Sanatatea mediului, ocupationalaSanatatea mediului, ocupationala• Educatie pentru sanatateEducatie pentru sanatate
Epidemiologie + Sanatate publica + DemografiaEpidemiologie + Sanatate publica + Demografia
ISTORIA NATURALĂ A BOLII ŞI NIVELELE DE PROFILAXIE
Perioada de incubaţie
Boală asimptomatică
Boală clinic manifestă
Debut real Debut aparent
PRIMARĂ
SECUNDARĂ TERŢIARĂ
Absenţa bolii
PRIMORDIALĂ
Agent cauzal
Latenţă Prodrom Perioada de stare
Sănătate
AmelioratAgravatRecidive
Consecinţele bolii
CUATERNARĂ
Populaţie sănătoasă Pacienţi
Cel mai mare beneficiu
EVOLUŢIA BOLII ŞI FAZELE PROFILAXIEI
EVOLUŢIA BOLII FAZELE PROFILAXIEI DESTINATAR
Condiţii fundamentale generatoare ale cauzalităţii
PRIMORDIALĂ• Populaţia generală• Anumite grupuri
Factori cauzali specifici şi de risc
PRIMARĂ• Populaţia generală• Anumite grupuri• Indivizi
Boala în stadiu precoce SECUNDARĂ• Persoane asimptomatice - screening
Boala în stadiu avansat (tratament, recuperare)
TERŢIARĂ • Bolnavi
I. PROFILAXIA PRIMORDIALĂI. PROFILAXIA PRIMORDIALĂ
• Scop: prevenirea apariţiei şi consolidării în populaţie a unor factori etiologici sau de risc (aspecte sociale, economice şi culturale ale modului de viaţă), cu potenţial de creştere a riscului de îmbolnăvire, inexistenţi anterior.
• Se adresează factorilor epidemiologici secundari: naturali, socio-economici, biologici
• Se corelează cu standardul de viaţă al populaţiei
ŢĂRILE SUBDEZVOLTATE
Creşterea standardului de viaţă:
•Apă potabilă
•Sanitaţie
•Nutriţie
•Locuinţe salubre
•Comunicaţii
ŢĂRILE ÎN CURS DE DEZVOLTARE
Probleme majore:• Boala coronariană• Cancer• Accidente• Creşterea consumului
de tutun Tranziţie • epidemiologică • demografică
ŢĂRILE DEZVOLTATE
MĂSURI DE PROFILAXIE PRIMORDIALĂ ŢĂRILE INDUSTRIALIZATE
• Fumat• Alimentaţie • Hipertensiune arterială• Activitate fizică sistematică• Poluarea atmosfericăProtejarea starii de sanatate prin:Protejarea starii de sanatate prin:
– Nutritie normalaNutritie normala– Mediu sanatosMediu sanatos– Activitate fizicaActivitate fizica– Imunizari activeImunizari active– Confort emotionalConfort emotional
PROFILAXIA TABAGISMULUI
Intervenţii sinergice:• Măsuri legislative, fiscale – creşterea preţului la tutun• Interzicerea publicităţii la tutun• Reglementări legislative privind expunerea la tutun în locurile publice• Programe şcolare de educaţie pentru sănătate• Campanii de informare & educare a populaţieiCoordonare cu alte programe de profilaxie: boli cardio-vasculare, cancere
II. PROFILAXIA PRIMARĂII. PROFILAXIA PRIMARĂ
Scop: păstrarea sănătăţii prin prevenirea expunerii populaţiei la un factor etiologic sau de risc deja existent în comunitate
Acţiunile de profilaxie primară constă în:• Suprimarea expunerii persoanelor la factorii de
risc (expuneri profesionale)• Protejarea persoanelor împotriva expunerii
(vaccinarea, prezervativele)
Reduce incidenţa bolii
Măsuri individuale sau colective
II. PROFILAXIA PRIMARĂII. PROFILAXIA PRIMARĂ
Exemple: • Boli infecţioase – imunizări; programe de
educaţie a populaţiei privind modul de transmitere al bolilor infecţioase
• păstrarea unei stări normale de nutriţie;• activitate fizică adecvată; • confort emoţional; • asigurarea unui mediu înconjurător sănătos• Prevenirea accidentelor de muncă, de circulaţie• Clorinarea, fluorinarea apei potabile
STRATEGII DE STRATEGII DE PROFILAXIPROFILAXIEE PRIMARĂ PRIMARĂAVANTAJEAVANTAJE
POPULAŢIONALĂ• Radicală – scade incidenţa• Potenţial crescut de
beneficiu pentru ansamblul populaţiei
• Adaptată în plan comportamental
• Nu necesită identificarea grupului din populaţie cu risc crescut
RISC CRESCUT INDIVIDUAL• Adaptată în plan individual• Beneficiu crescut pentru
individ• Uşor comprehensibilă, deci
asigură motivarea indivizilor• Asigură motivarea medicilor• Raport avantaj/risc interesant
STRATEGII DE STRATEGII DE PROFILAXIPROFILAXIEE PRIMARĂ PRIMARĂDEZAVANTAJEDEZAVANTAJE
POPULAŢIONALĂ• Beneficiu redus pentru
individ • Motivaţie scăzută pentru
indivizi• Motivaţie scăzută pentru
medici• Raport avantaj/risc uneori
redus
RISC CRESCUT INDIVIDUAL• Impact global restrâns• Costisitor – necesită screening• Deturnează atenţia şi resursele
de la abordarea populaţională• Efect temporar• Efect limitat• Risc de etichetare,
stigmatizare• Nepotrivită comportamental
PARADOXUL PROFILACTIC !!
III. PROFILAXIA SECUNDARĂIII. PROFILAXIA SECUNDARĂ
Obiective:• Vindecarea bolii • Atenuarea celor mai grave efecte ale bolii,
prin diagnostic şi tratament precoce instituit
Include măsuri disponibile la nivel individual sau populaţional pentru depistare precoce şi intervenţie eficientă
Reduce prevalenţa şi mortalitatea bolii
Aplicată între debutul real şi cel aparent
ISTORIA NATURALĂ A BOLII ŞI NIVELELE DE PROFILAXIE
Perioada de incubaţie
Boală asimptomatică
Boală clinic manifestă
Debut real Debut aparent
PRIMARĂ
SECUNDARĂ TERŢIARĂ
Absenţa bolii
PRIMORDIALĂ
Agent cauzal
Latenţă Prodrom Perioada de stare
Sănătate
AmelioratAgravatRecidive
Consecinţele bolii
CUATERNARĂ
Populaţie sănătoasă Pacienţi
Cel mai mare beneficiu
IV. PROFILAXIA TERŢIARĂIV. PROFILAXIA TERŢIARĂObiectiv: Încetinirea evoluţiei
sau atenuarea complicaţiilor unei boli constituite, prin tratament paleativ, simptomatic sau recuperator
Aspect important al terapeuticii şi readaptării medicale
Include măsuri pentru reducerea deficienţelor şi a incapacităţilor, diminuarea suferinţelor
Cel mai costisitor nivel de profilaxie
Readaptarea: poliomielită, AVC, traumatisme, cecitate
DEPISTARE - TRIAJ - DEPISTARE - TRIAJ - SCREENINGSCREENING
Definiţie identificarea prezumptivă precoce, a persoanelor
afectate de o problemă de sănătate latentă, necunoscută (boală, condiţie precursoare, susceptibilitate la boală) sau prezentând factori de risc, prin efectuarea unui test, examinare sau altă tehnică de investigaţie, aplicabilă rapid, în masă
Acţiune de profilaxie secundară
DEFINIŢIA SCREENING-ULUI
• persoanele asimptomatice testate sunt clasificate după probabilitatea de a avea o boală sau o condiţie particulară în persoane probabil afectate de boală şi persoane probabil sănătoase
• persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmează testele diagnostice, iar în cazul confirmării diagnosticului se instituie tratamentul adecvat
• Test screening = test diagnostic
2. SCOPUL TESTĂRII PRIN SCREENING• Stabilirea prevalenţei bolii• depistarea precoce a unor boli, anomalii, condiţii
precursoare, susceptibilităţi la boală, sau factori de risc (mamografia, frotiul citovaginal, colesterolemia, genetica moleculară)
• studiul istoriei naturale a unei stări de sănătate (studiul de la Framingham)
• prevenirea transmiterii unor boli infecţioase în populaţie• evaluarea programelor de sănătate publică, instituite la
nivel populaţional
TIPURI DE SCREENING
• unic, repetat
• simplu, multiplu, multifazic
• sistematic (depistare în masă) - programe de sănătate publică - pentru grupuri populaţionale bine definite
• selectiv (ţintit): examinări medicale periodice
• ocazional (oportunist)- depistarea cazului
OBIECTIVELE PROGRAMELOR SCREENING
• Reduc mortalitatea prematură
• scad morbiditatea
• ameliorează calitatea vieţii
CRITERIILE OMSJUNGNER & WILSON, 1968
Boala
• Boală gravă, prevalenţă ridicată, perioadă de latenţă îndelungată• boală decelabilă în timpul fazei de latenţă• cunoaşterea istoriei naturale a bolii
Testul screening
• test sau examinare eficientă disponibilă; sensibil, specific, simplu,ieftin
• test acceptabil pentru populaţie şi sigur
Diagnostic şi tratament
• mijloace de diagnostic şi tratament disponibile• tratament cu eficienţă demonstrată, disponibil, acceptabil, sigur• criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului
• costul testării screening• asigurarea continuităţii acţiunilor de decelare a cazurilor
ATRIBUTELE UNUI TEST SCREENING
VALIDITATEA• Abilitatea testului de a decela corect
persoanele testate, ca sănătoase şi bolnave• Acurateţea testului
REPETABILITATEA • Consecvenţa rezultatelor la repetarea testelor
la aceeaşi persoană în aceleaşi condiţii• Precizia testului
MĂSURAREA VALIDITĂŢII
• SENSIBILITATEA
• SPECIFICITATEA
• VALOAREA PREDICTIVĂ POZITIVĂ
• VALOAREA PREDICTIVĂ NEGATIVĂ
7. PERFORMANŢELE TESTULUI SCREENING
SENSIBILITATEA• probabilitatea unui test pozitiv, dacă boala
există cu adevărat• SE=RP/Total bolnavi = RP/RP+FN = a/a+c• test cu Se ridicată, puţine rezultate FN• la Se ridicată, rezultatul negativ al testului
exclude boala• pot exista multe rezultate FP• la un test cu Se ridicată, rezultatul pozitiv nu
este întotdeauna corect
SPECIFICITATEA• probabilitatea unui test negativ, dacă boala
este absentă cu adevărat• SPE = RN / Total sănătoşi =
RN / RN + FP = d/b+d• test cu Spe ridicată, puţine rezultate FP
SPECIFICITATEA
• la Spe ridicată, un test cu rezultat pozitiv confirmă diagnosticul
• testul poate avea multe rezultate FN
• la Spe ridicată, dacă rezultatul testului este negativ, nu corespunde realităţii
ERORI LEGATE DE PERIOADA PRODROMALĂ
Fără screening
Screening + tratament în fază precoce ineficient
Debutul bolii Screening Dg fază simptomatică Deces
Screening + tratament în fază precoce eficient
Beneficiu
Timp de devansare
ERORI DATORATE VITEZEI DE EVOLUŢIE A BOLII
screening screening screening
2000 2003 2006
ERORI GENERATE DE COMPLIANŢĂERORI DE SELECŢIE
Subiecţii care acceptă screening-ul:
• Sunt mai atenţi la propria sănătate
• Au o probabilitate mai scăzută de boală
• Morbiditate şi mortalitate scăzute
• Au prognostic mai bun, indiferent de screening
EVITAREA ERORILOR
• Perioada prodromală:
- compararea ratelor de mortalitate specifică pe grupe de vârstă şi nu supravieţuirea
• Viteza de evoluţie a bolii, erori de selecţie:
- studii randomizate - număr similar de cazuri cu evoluţie lentă sau rapidă
PARAMETRII TESTULUI• Se şi Spe - caracteristici ale testului utilizate pentru a
decide dacă se efectuează testul sau nu• când rezultatul testului este cunoscut, pozitiv sau
negativ, Se şi Spe nu mai sunt de primă importanţă• Se şi Spe - probabilitatea ca un test să fie pozitiv sau
negativ, la persoane cunoscute a avea sau nu boala• după efectuarea testului, dilema este de a determina
dacă individul are sau nu boala, în funcţie de rezultatul testului
• VP - calculate după aplicarea testului şi sunt utilizate în interpretarea rezultatelor testului.
• VP - nu ne spun cât de bun este testul comparat cu standardul de aur, ci dacă trebuie să avem încredere în rezultate- utilitate clinică importantă!!
VALOAREA PREDICTIVĂ POZITIVĂ
• probabilitatea prezenţei bolii la test pozitiv• VPP= RP / Total rezultate pozitive =
RP/RP+FP = a/a+b• un test cu VPP de 100% - ideal pentru a
afirma prezenţa bolii, Spe 100%• nu se calculează VPP pe un eşantion în care
prevalenţa bolii a fost în mod artificial controlată (s-au inclus indivizi sănătoşi şi bolnavi în raport de 1:1)
VALOAREA PREDICTIVĂ NEGATIVĂ
• probabilitatea absenţei bolii la test negativ
• VPN = RN / Total rezultate negative = RN/RN+FN = d/c+d
• un test cu VPN de 100% - ideal pentru a afirma absenţa bolii, test cu Se 100%
CONDIŢIONAREA VALORILOR PREDICTIVE
• SE şi SPE nu depind de prevalenţa bolii în populaţia testată
• Valorile predictive sunt dependente de Se, Spe şi frecvenţa bolii (prevalenţă)
• Testele diagnostice - utile în medicina clinică, se aplică unor populaţii selectate, care au o frecvenţă crescută a bolii, deci au o VPP crescută
- au utilitate scăzută în programele de screening pe populaţii neselectate, cu o VPP scăzută, datorită frecvenţei scăzute a bolii
Ex. : mamografia
EVALUAREA IMPACTULUI
• reducerea mortalităţii
• reducerea incidenţei
EVALUAREA SITUAŢIEI EPIDEMIOLOGICE
0
2
4
6
8
10
12
1952 1960 1970 1980 1990 2000 2004
FINLANDA SUEDIA NORVEGIA DANEMARCA
OLANDA MAREA BRITANIE CANADA ROMÂNIA
Evoluţia mortalităţii standardizate pe vârstă prin cancer de col uterin în ţările care au adoptat programe de screening al cancerului de col uterin, 1952-2004. Sursa: baza de date OMS
ROMANIA
Rata mortalităţii prin cancer, bărbaţi, SUA,1930-2001
*Age-adjusted to the 2000 US standard population.Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2001, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2004.
0
20
40
60
80
100
1930
1935
1940
1945
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Lung & bronchus
Colon & rectum
Prostate
Pancreas
Stomach
Liver
Rate Per 100,000
Leukemia