DefiniieChistul osos esenial este o leziune osoas litic cu coninut lichidian La nceputul evoluiei sale este vorba de o cavitate chistic unic, de origine necunoscut situat cu precdere la nivelul metafizei proximale a humerusului i femurului.
Evoluia chistuluiDebutul este n regiunea metafizar, iar dezvoltarea este centrifug.
IstoricStudiile anatomo-patologice descriau la jumtatea secolului al XIX-lea prezena degenerescenei chistice a osului. n 1926, Adams trage concluzia c localizarea preferenial proximal de la nivelul femurului i humerusului este secundar zonelor de stress maximal n 1942, Jaffe i Lichtenstein descriu cu precizie caracteristicile radiologice, anatomo-patologice i histologice ale chistului osos solitar, definind totodat i fazele activ i latent a chistului. n anul 1974 Scaglietti public prima serie de chiste tratate prin injectare de acetat de metilprednisolon.
EtiopatogenieTeorii patogenice:perturbarea local a creterii osoase obstrucia venoas;perturbarea ntoarcerii limfatice;evoluie tumoral;hemoragii intraosoase;procese inflamatorii .nivelul crescut al enzimelor lizozomale, prostaglandinelor E2, fosfatazei alcaline ne poate orienta ctre un proces local osteolitic
Anatomie patologicAspect macroscopic:nu se produce o reacie vizibil la nivelul prilor moi, cu excepia situaiilor postfracturare;Periostul este intact i de aspect normal, acoperind un cortex osos subiat;Corticala este fragil, iar fisurarea sa las s se scurg un lichid clar, galben, uor filant Interiorul chistului este tapetat de o membran de esut conjunctiv, care se detaeaz cu uurin de pe peretele osos;ntr-un stadiu mai avansat cavitatea chistic se umple cu esut fibroosos.
Anatomie patologicAspect microscopic Studiul membranei d un aspect care este apropiat de cel al unui esut sinovial cu organizare pseudoepitelial; Peretele cortical al chistului n-are aspect nici de os cortical, nici de os spongios
Compoziia lichidului chisticActivitatea lactat dehidrogenazei LDH este de 2-3 ori mai ridicat n lichidul chistic fa de snge Nivelul fosfatazei alcaline este de 10 ori mai mare n lichidul chistic Nivelul PO2 este net sczut n chist fa de snge, n timp ce nivelul PCO2 i pH-ul chistului sunt asemntoare cu cele ale sngelui Studiere lichidului prin tehnici de electroforez de tip 2D-Page (Hochstrasser) permite punerea n eviden de micro fragmente specifice de alfa1-anitripsinCompoziia lichidului chistic este specific pentru aceast leziune i este rezultatul unui fenomen de liz osoas activ localizat.
Electroforez n tehnic 2DSe remarc prezena specific a fragmentelor de alfa 1 antitripsin
Tablou clinicChisturile humerale metafizare i cele situate la nivelul diafizei proximale sunt descoperite ca urmare a unor fracturi n mai mult de 95% din cazuri Simptomatologia dureroas i impotena funcional sunt direct proporionale cu energia traumatismului La nivelul femurului proximal unul din dou chiste osoase eseniale se manifest printr-o fractur ce provoac o impoten funcional major n cazul n care nu fractura determin descoperirea chistului manifestrile clinice vor fi dominate de chioptare. Chisturile osoase solitare nu se palpeaz dect rar atunci cnd sunt foarte voluminoase sau situate n zone superficiale
Imagine radiologicLeziunea osoas iniial este situat n zona metafizar i este o cavitate unilocular, ovalar, regulat. Chistele se extind progresiv, de manier centrat, simetric, centrifug, de cele mai multe ori cu o prelungire diafizar n form de fund de pahar de ou Leziunea produce o liz a osului spongios i cortical Un semn major radiologic este reprezentat de prezena fragmentelor de perete n partea decliv a chistului fracturat Pe termen lung vindecarea chistului se realizeaz prin ngroarea corticalei, peretele devenind regulat i prin umplerea cavitii prin neo-osteogenez
Chist osos femuralDispoziie central, la distan de liniile epifizare
Chist osos femuraldescoperire ntmpltoareS-a practicat injectarea de mduv osoas autolog
Chist osos cu localizare femural
Fractur caracteristic pe chist osos esenialdeplasare minimCortical subire;Fundul chistului n pahar de ou;Prezena fragmentelor corticale n partea decliv a chistului
Fractur pe os patologicCol. Garches
Tomografia computerizatAnaliza densitometric a naturii lichidiene sau solide a coninutului chistic;Vizualizarea efectului de sedimentare prezent n cazul chistului anevrismal i absent n cazul chistului osos solitar;Msurarea grosimii peretelui chistic;Absena reaciei extraosoase;Prezena unei membrane ce tapeteaz interiorul chistului;Determinarea cu precizie a extensiei chistului
Diagnostic diferenialchistul anevrismal displazia fibroas granulomul eozinofil fibromul condromixoid condroblastom tumora cu celule gigante fibrom nonosifiant defect cortical abces Brodie osteom osteoid
Chist osos anevrismalElementul de diagnostic diferenial cel mai important
Evoluie Chistul osos nu se regsete dect rareori la adult;n funcie de vrsta pacientului i de stadiul evolutiv al chistului, acesta se umple cu neo-os i peretele su se ngroa, fie spontan, fie n urma unei fracturi;La sfritul creterii marea majoritate a chistelor osoase sunt osificate;Rarele chiste diafizare voluminoase ale adultului tnr nu au tendina la extensie, reacionnd favorabil la tratament.
Raportul ntre creterea osului i creterea chistuluiGrosimea esutului sntos dintre cartilajul de cretere i chistul osos este determinat de diferena creterii cartilajului fizar i chist
Tratament Chirurgical;Conservator.
Tratament chirurgicalPn n anul 1980 tratamentul cel mai rspndit consta n chiuretarea i umplerea chistului cu grefon;Recidiva chistului dup intervenia chirurgical reprezint marea incertitudine recidiva apare n 30-80% din cazuri;Eficacitatea tratamentului n faza latent este mult mai ridicat;Recidivele sunt mai rare peste vrsta de 10 ani;Recidivele sunt mai frecvente dac chistul este de dimensiuni mari i de dou ori mai frecvente n cazul humerusului dect n cazul femurului;Plombarea sub presiune a cavitii chistice scade riscul recidivelor;Diafizectomia cu reconstrucie osoas este pus la adpost de recidive, dar este o intervenie nejustificat de laborioas;Dup recidiv chistul i reia evoluia original.
Chist osos humeruschiuretare i grefare cu grefon osos
Chist osos humeruschiuretare + grefare + osteosintezO lun postoperatorLa 15 luni postoperatorRefacerea cavitii chistice
Tratamentul fracturilorFracturile de la nivelul humerusului nu este niciodat chirurgical demblee;Osteosinteza poate fi indicat n cazul chistelor mari care provoac o paralizie de nerv radial n timpul unei prime fracturi osteosintez elastic;n cazul fracturilor de la nivelul femurului proximal se recomand acelai tratament ca i pentru fracturile nepatologice;n cazul femurului osteosinteza elastic poate fi recomandat i n absena fracturii cnd chistul este foarte mare.
Chist osos cu localizare femuralarmare elasticiniialLa 3 luniLa 6 luni
Fractur pe os patologicimobilizare gipsat Chist osos fracturatConsolidare spontan i progresiv a chistuluiOsificare complet
Tratamentul prin injectare de corticosteroiziPrima injectare de corticoizi a fost fcut de Scaglietti n 1974;Se utilizeaz Depomedrolul (acetat de metilprednisolon) datorit structurii sale cristaline care i prelungete efectul;Se injecteaz 40-200 mg AMP;Reinjectarea se face la 6 sptmni;Injectarea de AMP este eficient n special n cazul chistelor humerale i cu precdere cele unicamerale.
Tratamentul prin injectare de mduv osoasMduva osoas injectat intrachistic este recoltat de la nivelul aripii iliace;Eficacitatea acestui tratament este superioar injectrii de AMP, rezultatele favorabile aprnd de la prima injectare;
Tehnica de injectare cu mduv autologPacient sub anestezie general, se repereaz cavitatea chistic cu ajutorul amplificatorului de imagine.Se introduc ace la polul superior i inferior al cavitii chistice.Se evacueaz lichidul chistic a crui analiz stabilete diagnosticul de certitudine (n cazul chistului osos esenial lichidul este sero-citrin).Se face chistografie pentru a identifica eventuale cloazonri.Se face lavajul cu ser fiziologic al cavitii chisticeSe recolteaz mduv hematogen de la nivelul crestei iliaceSe injecteaz imediat mduva recoltat n cavitate.Imobilizare n aparat gipsat pentru 14 zile.
Chist osos radiusinjectare de mduv autologMomentul diagnosticuluiLa 3 luni de la injectareCavitate chistic
Chist osos femuraldescoperire ntmpltoareMomentul injectrii3 luni de la injectareCavitate chistic
Chist osos femuralinjectare mduv autologMomentul injectrii6 luni de la injectare
Alegerea tratamentuluiScopul principal al tratamentului este de a obine o consolidare ce respect normele de lungime i de ax;Imobilizarea n aparat gipsat este aplicat fracturilor de humerus;La nivelul colului femural osteosinteza prin mbroare centromedular elastic este metoda cea mai indicatTratamentul chistului osos este indicat cnd indicele chistic este peste 4 n cazul humerusului i peste 3.5 n cazul femuruluiChiuretarea/grefarea chistului nu mai are indicaie n arsenalul terapeutic, deoarece rezultatele favorabile sunt prea aleatoare, iar tehnica este mult prea invaziv.
Indicele chisticIndicele chistic este raportul dintre suprafaa proiectat a chistului i ptratul diametrului osului Se poate considera c un chist este vindecat din punct de vedere mecanic atunci cnd indexul este sub 3, iar corticalele au o grosime mai mare de 2 mm Perioada n care un chist osos are un index peste 4, deci exist riscul de fracturare, este n medie de 26 luni Chistele osoase care au rezistat tratamentului prin chiuretare/grefare au un indice chistic mediu de 5,5 i o evoluie cunoscut de aproximativ 7 luni, iar cele care rspund favorabil au un indice de 3,4 i o evoluie cunoscut de 47 luni
Modul de calcul al indicelui chisticTransformarea suprafeei chistului ntr-o suprafa geometric cunoscut
Formula de calcul a indicelui chisticIndice chistic=Suprafaa proiectat a chistuluiDiametrul diafizei2
Msurarea indicelui chisticmodel radiograficdS1S2IK = S1+S2/d2
Protocol terapeuticdup A.Kaelin