Download - Chestionar Durere Ro

Transcript

CHESTIONAR DURERE_TTM & DURERI DE CAP

CHESTIONAR TULBURRI TEMPOROMANDIBULARE & DURERI DE CAP

Chestionarul este anonim i rezultatele vor fi folosite numai pentru scopuri de cercetareV rugm s citii fiecare afirmaie, s marcai (X) i s completai varianta de rspuns care v caracterizeaz cel mai bine n ultima perioad de timp

Detalii personale

1. Sex: Masculin / Feminin

2. Vrst

3. ara de natere

4. Tata -ara de natere

5. Tata - Profesie

6. Mama -ara de natere

7. Mama - Profesie

8. Starea civil: Necstorit / Cstorit / Divorat

9. Numr de copii

10. Numr de frai / surori

Studii

11. Domeniu de studiu: Medical / Dentar / Asisten Medical / Tehnic Dentar12. Anul: 1/2/3/4/5/6

Sntate

13. Suntei sntos? Da / Nu / Detalii

14. Ai fost spitalizat? Da / Nu / Detalii

15. Sunt n prezent sub supraveghere medical? Da / Nu / Detalii

16. Luai n prezent medicamente cu regularitate? Da / Nu / Detalii

17. Avei alergii? Da / Nu / Detalii

18. Avei probleme cu tensiunea arterial? Da / Nu / Detalii

19. Avei epilepsie sau alte tulburri ale sistemului nervos? Da / Nu / Detalii

20. Avei diabet zaharat, tulburri ale glandei tiroide sau tulburri hormonale? Da / Nu / Detalii

21. Suferii frecvent de crize de fatigabilitate (oboseal), ameeli sau lein? Da / Nu / Detalii

22. Ai avut un traumatism la cap i / sau ceaf? Da / Nu / Detalii

23. Ai avut un traumatism la alte pri ale corpului? Da / Nu / Detalii24. V-ai pierdut vreodat cunotiina? Da / Nu / Detalii25. Avei rude de gradul nti care sufer de dureri de cap? Da / Nu / DetaliiStil de via 26. Efectuai exerciii fizice: zilnic / 1-2 sptmn / ocazional / rar / niciodat 27. Meninei o diet echilibrat i mncai cu regularitate: niciodat / rar / ocazional / ntotdeauna 28. Consumul de tutun: niciodat / n trecut / fumtor curent. Fumez....igri pe zi n ultimii....ani 29. Consumul de alcool: niciodat / rar /....ori pe sptmn 30. Consumul de droguri: niciodat / rar /....ori pe sptmn / refuz s rspund 31. Consumul de cafea: niciodat / rar /....ceti pe zi Chestionar dureri de cap 32. Ai suferit vreodat de o durere de cap care nu a fost cauzat de boal? Da / Nu 33. Ai suferit de o durere de cap care nu a fost din cauza unei boli n ultimele 12 luni? Da / Nu 34. Dac ai rspuns afirmativ la una din ntrebrile de mai sus: a. La ce vrst ai nceput s suferii de dureri de cap? b. Ai suferit de dureri de cap mai mult de o dat pe lun? Da / Nu c. Ai suferit de dureri de cap care limiteaz funcia normal? Da / Nu Dac suferii de dureri de cap continuai cu ntrebrile de mai jos. 35. Care este frecvena durerilor de cap? > 1 / zi / 1 pe zi / 1-2 ori pe sptmn / 1 la fiecare dou sptmni / 1 pe lun / 1 la fiecare 2 luni / la fiecare cteva luni / o dat pe an / la fiecare 2 ani / la fiecare civa ani 36. Cum ncep durerile dvs. de cap? Dintr-o dat / ncet 37. Durerea de cap v trezete din somn? Da / Nu 38. La ce or n timpul zilei apare de obicei durerea de cap? Dimineaa / amiaz / seara / noaptea39. Ct a durat ultima dvs. durere de cap? Secunde / minute / 7 zile 40. Putei s corelai debutul / nceputul unei dureri de cap cu o anumit situaie sau eveniment? (Putei marca mai mult de un rspuns) stres / insomnie / tulburri de somn / post/ efort fizic / lumin puternic / expunere la soare / zgomot puternic / schimbarea vremii / mirosuri specifice / alimente specifice / alcool / cltorie / durere n ceaf sau durere din boli (grip, rceal) / altele......... / femei; menstruaie41. Ct de puternic este durerea dvs.? Marcai linia de mai jos. Avnd n vedere 0 pentru lipsa durerii i 10 pentru o durere de intensitate extrem (SAV) 0 /1 / 2 / 3 / 4 /5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 42. Locaia durerii este de obicei: unilateral / bilateral / schimbtoare (adic ambele) 43. Locaia durerii de cap este de obicei (putei marca mai mult de un singur rspuns): ntreg capul / frunte / tmple / ochii / n jurul ochilor / ceaf / urechi / altele.....44. V rugm s marcai localizarea durerii de cap (dreapta / stnga / frunte / ceaf) 45. Care este caracterul / calitatea durerii de cap? (Putei marca mai mult de un rspuns): apsare / pulsaie / junghi / arsur / electrocutare / greutate / profunzime / altele.... 46. Care sunt semnele sau simptomele care o nsoesc? (Putei marca mai mult de un rspuns): dificulti de concentrare / schimbarea strii de spirit / grea / vrsturi / ameeal / sensibilitate la lumina (fotofobie) / sensibilitate la sunet (fonofobia) / vedere nceoat / sunete stridente n urechi / lcrimare / curgerea nasului / umfltur / altele....... 47. Avei vreun semn cnd durerea de cap este gata s apar? (putei marca mai mult de un singur rspuns): modificri ale vederii (imagine neclar, modificarea cmpului vizual, scntei luminoase sau altele) / modificri ale auzului / altele...48. Durerea dvs. de cap se nrutete la efort fizic? Da / Nu 49. Avei dureri n jurul ATM? Da / Nu 50. Avei sensibilitate sau durere la palparea articulaiilor temporomandibulare? Da / Nu 51. Credei c deschiderea gurii este limitat? Da / Nu 52. Avei dureri articulare cnd deschidei gura larg? Da / Nu 53. Avei dureri articulare cnd mestecai? Da / Nu 54. Ai auzit un clic sau alt zgomot n ATM cnd deschidei gura larg? Da / Nu 55. Ai auzit un clic sau alt zgomot n ATM cnd mestecai? Da / Nu 56. Simii sensibilitate n muchii masticatori? Da / Nu 57. Simii rigiditate n muchii masticatori? Da / Nu

Tratamentul 58. Luai vreun medicament pentru durerea dvs. de cap? Da / Nu 59. V-ai adresat medicului / medicului dentist pentru durerile dvs. de cap? Da / Nu 60. V-ai adresat medicului / medicului dentist pentru durerile dvs. articulare? Da / Nu Scala Depresiei ZungV rugm s citii fiecare afirmaie i s alegei varianta de rspuns care v caracterizeaz cel mai bine

V rugm s marcai (X) n coloana corespunztoareRAREORI

UNEORI ADESEORITOTDEAUNA

61. M simt trist i abtut

62. Dimineaa m simt cel mai bine

63. Plng sau simt c mi vine s plng

64. Noaptea am probleme cu somnul

65. Mnnc tot att ct obinuiam

66. nc mi place s fac dragoste (sex)

67. Am remarcat c slbesc

68. Am probleme de constipaie

69. Inima mi bate mai repede ca de obicei

70. M simt obosit fr motiv