Formularpentru solicitarea vizei anuale a Certificatului de membru CMR

Formularul completat, mpreun cu copie dup polia de asigurare civil pentru greeli nactivitatea profesional i respectiv documentele doveditoare pentru calculul de punctaj EMCpoate fi depus personal la sediul CMMB sau poate fi trimis:

prin fax, la numrul 021-315.12.26 prin post, la adresa Avram Iancu nr. 1, sector 2, Bucuret - 024014 prin e-mail, la adresa vize@cmb.ro

Pentru medicii rezideni nu este necesar copie dup polia de asigurare civil pentru greeli nactivitatea profesionalMedicii care au depit vrsta pensionrii vor trimite i copie dup certificatul de sntateInformaii suplimentare pot fi obinute la telefoanele 021-310.21.26 sau pe www.cmb.ro

Document CMMB 1.1.4 ver. 1.5 actualizat 05.12.2012 CMMB 2009 - 2012Colegiul Medicilor din Municipiul Bucureti este inscris la pozitia 16089 in Registrul prelucrarilor de date cu caracter personal

Subsemnatul(a) ________________________________, posesor(oare) al(a) certificatului de membru

al Colegiului Medicilor din Romnia seria B___ nr._____/__ din data __________, trimit ataat

copie dup polia de asigurare civil pentru greeli n activitatea profesional n vederea obinerii

vizei anuale pentru Certificatul de membru.

Doresc

s ridic personal viza anual de la sediul CMMB

s primesc prin pot viza anual la adresa: Cod potal _________

Str_____________________, nr.___, bl, ____, sc.___, et.___, ap. ______ sector_____,

Declar pe propria rspundere c am achitat cotizaia datorat Colegiului Medicilor din Municipiul

Bucureti pn la data ________

Anexez documente doveditoare pentru completarea punctajul EMC, pe care le declar conforme cu

originalul.

Pentru detalii pot fi contactat la telefon ______________

Data Semnatura