UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE AUTOMATIC, CALCULATOARE I ELECTRONIC

CERERE DE NSCRIERE

la examenul de DIPLOM / DISERTAIE

Sesiunea IUNIE / IULIE 2015

1. Numele i prenumele: ___

( nume natere , nume cstorie dac este cazul, iniiala tatlui, prenume)

2. Data i locul naterii: ziua , luna , anul __, localitatea __________,

judeul ____________________, ara _____________________

3. Prenumele prinilor: tata ______, mama ___

4. Sexul: Naionalitatea: ________Cetenia:

5. Posesor al C.I./Paaport seria , nr. , C.N.P.

6. Domiciliul stabil: Localitatea , judeul _,

ara ___________________________, cod potal , str. ,

nr. , bloc , sc. , etaj , ap., telefon fix: , telefon mobil:

_____________

7. Specializarea absolvit: __________________________________

Forma de nvmnt: ___ Durata studiilor:

8. Anul absolvirii:

9. Titlul proiectului de diplom: ____

____

____

10. Coordonator tiinific: _________________________________________________________

11. Declaraia absolventului: Am promovat toate disciplinele obligatorii prevzute n planul de nvmnt

i mi asum responsabilitatea pentru exactitatea datelor furnizate, cunoscnd faptul c, eventualele

declaraii inexacte sau false pot determina aplicarea sanciunilor civile sau penale prevzute de lege.

Data: Semntura:

(semntura n original)