Nr

CENTRUL DE EVALUARE / LOCALITATE VIZIRU

COALA GIMNAZIAL VIZIRU

Nr./

CERERE

Subsemnatul., n calitate de printe/tutore legal instituit al copilului ........................, nscut la data de ././.. (zz/ll/aaaa), cu domiciliul n (strada, numrul., blocul, apartamentul, sector/localitate)....................................................................., din circumscripia colii......................................................................., sector/localitate........................................solicit, n conformitate cu prevederile OMECS 3171/05.02.2015(anexele nr.1 i 2), evaluarea psihologic a acestuia, n vederea nscrierii n anul colar 2015-2016 n:clasa pregtitoare;

clasa I.

(se bifeaz opiunea dorit)

Anexez copie dup certificatul de natere al copilului.

Data: Semntura printelui/

tutorelui legal instituit: