Disectia acuta de aortaAndreea Catarina Popescu
Disectia de aorta
Disectia de aorta
1 - disectie clasica2 - hematom/hemoragie intramurala3 - disectie subtila fara hematom, discret anevrism4 - ruptura de placa, ulcer penetrant cu hematom 5 - iatrogena sau traumatica
Disectia de aorta - etiologieHipertensiune 80%AterosclerozaVarsta 60-80Boli de colagen (Marfan, Ehlers-Danlos, lupus )Graviditate trim IIITraumatismCoarctatiaTurner/NoonanLeziuni inflamatorii ale Ao sifilis, aortita cu celule mariIatrogenic (chirurgie cardiaca, cateterism, balon intraaortic)
Disectia de aorta modalitati de prezentare
Durere +/- sincopa +/- semne de insuficienta cardiacaDurere cu accident vascular cerebralInsuficienta cardiaca congestivaAccident vascular cerebralRadiografie toracica anormalaDeficit de puls
Principalele forme clinice de prezentare si complicatiile disectiei acute de aorta
Tip ATip BDurere toracica80%70%Durere interscapulovertebrala40%70%Debut brusc al durerii85%85%Durere migratorie
Date clinice utile pentru a estima a priori probabilitatea sindromului acut aortic
Conditii de risc inaltCaractere de risc inalt al dureriiElemente de risc inalt la examenul fizicMarfan (sau alte boli de tesut de colagen)Durere toracica, interscapulovertebrala sau Evidenta de deficit de perfuzieIstoric familial de boala aorticadurere abdominala descrisa ca-deficit de puls-diferenta intre valorile TABoala aortica cunoscuta-Debut brusc-deficit neurologic focalAnevrism aortic toracic cunoscut-Foarte intensa-sfasietoare(cu durere)Suflu diastolic (nou si cuIstoric de interventii pe aortadurere)Hipotensiune sau soc
Disectia de aortadiagnostic diferential
Sindrom coronarian acutRegurgitare aortica fara disectieAnevrism de aorta fara disectieDurere musculoscheletalaPericarditaTumori mediastinalePleuritaEmbolism pulmonarColecistitaEmbolism aterosclerotic sau colesterolic
Barbat, 47 ani, spondilita ankilopoetica, durere retrosternala si interscapulovertebrala
Teste de laborator in disectia acuta de aorta
Teste de laboratorPentru dectectia semnelor de:Nr eritrociteHemoragie, anemieNr leucociteInfectie, inflamatieProteina C reactivaRaspuns inflamatorprocalcitoninaDiagnostic diferential intre raspuns inflamator sistemic si sepsisCKInjurie de reperfuzie, rabdomiolizaTroponina T sau IIschemie miocardica/infarctD-dimeriDisectie de aorta, embolism pulmonar, trombozacreatininaInsuficienta renalaASTIschemie hepaticalactatIschemie mezentericaglicemieDiabet zaharatGaze sangvineAnomalii metabolice, oxigenarea
Disectia de aortaobiectivele imagisticii
Confirma diagnosticulClasificareDiferentiere lumen fals/adevaratDistinctia intre disectii comunicante si necomunicanteAfectarea ramurilor - coronare, renaleGradarea regurgitarii aorticeExtravazarea hematom periaortic, mediastinal revarsat pleural sau pericardic
Disectia de aortaCT si RM
Sensibilitate si specificitate f buna
Implicarea ramurilor
Foarte utile pentru urmarire in cazurile cronice
Valoarea diferitelor modalitati imagistice in sindroamele acute aortice
ETTETECTMRIDisectia aortei ascendente+++++++++++Disectia crosei aortice++++++++Disectia aortei descendente++++++++++dimensiunea+++++++++++Tromb mural++++++++++Hematom intramural+++++++++Ulcer aortic penetrant++++++++++Implicarea ramurilor aortice+(+)++++++
Recomandari privind algoritmul de diagnostic in disectia acuta de aorta
RecomandariclasanivelIstoric si examen clinicLa toti pacientii cu suspiciune de sindrom acut aortic se recomanda evaluarea probabilitatii in functie de conditii, simptome si caractere cliniceIBTeste de laboratorInterpretarea biomarkerilor trebuie considerat impreuna cu probabilitatea pretestIIaCIn caz de probabilitate clinica redusa, D-dimeri negativi pot exclude diagnosticul de sindrom aortic acutIIaBIn caz de probabilitate intermediara cu D-dimeri pozitiv trebuie efectuate teste imagisticeIIaBPentru pacientii cu probabilitate inalta (scor 2 sau 3), testarea D-dimeri nu e recomandataIIIC
ImagisticaETE este reccomandata ca investigatie imagistica initiala ICLa pacientii instabili (durere severa, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, cianoza si/sau soc) cu suspiciune de sindrom coronarian acut sunt recomandate urmatoarele investigatii, in functie de expertiza localaETEICCTICLa pacientii stabili cu suspicune de sindrom aortic acut urmatoarele explorari imagistice sunt recomandate in functie de expertiza locala CTICRMICETEIIaCIn cazul unui examen imagistic initial negativ, dar cu suspiciune persistenta de sindrom aotic acut, se recomanda repetarea CT sau RMICRadiografia toracica poate fi efectuata in cazul unei probabilitati mici de sindrom aortic acut IIbCIn cazul unei disectii acute de tip B tratata medical se recomanda repetarea imagisticii (CT sau RM) in primele zileIC
*
Disectia de aortaevolutie si complicatiiDeces 1 din 4 in 24 h 1 din 2 intr-o saptamana 9 din 10 la 1 an Infarct miocardic acutInsuficienta aorticaInsuficienta cardiaca HemopericardHemomediastinAccident vascular cerebralIschemie perifericaIschemie mezentericaInsuficienta renalaSoc cardiogen
Disectia de aorta atitudine in urgenta
Anamneza si ex clinic completAcces venos, recoltare CK, Trop, WBC, D dimer, LDHECGMonitorizare frecventa si TAControlul dureriiScaderea TA cu betablocantTransfer in UTICScadere pana la 100-120 mmHg cu nitroprusiat de sodiuEx imagistic
Disectia de aortatratament chirurgical
Disectia de tip A - de urgenta (mortalitate 5% pe ora)Protezare tub aorta cu reimplantare coronare cu resuspensie valve / tub Ao valvulat cu reimplantare coronareRezectia segmentului implicat si interpunerea unei proteze
Disectia de aorta - tratament endovascular sau chirurgical
Disectia de tip BIminenta de rupereDilatatie anevrismala progresivaDurere persistentaCompromis al mb inferioare sau viscere abdominale
Recomandari pentru tratamentul disectiei de aorta
Recomandariclasanivella toti pacientii cu disectie de aorta tratamentul medical incluzand controlul durerii si al tensiunii arterialeICLa pacientii cu disectie acuta de aorta de tip A chirurgia de urgenta este indicataIBLa pacientii cu disectie acuta de tip A si hipoperfuzia unui organ o procedura hibrid trebuie luata in considerareIIaBIn disectia acuta aortica de tip B tratamentul medical trebuie recomandatICIn disectia acuta de aorta de tip B terapia endovasculara e de luat in considerareIIaBIn disectia acuta de aorta de tip B complicata terapia endovasculara este recomandataICIn disectia acuta de aorta de tip B complicata chirurgia poate fi recomandataIIbC
*
Predictori ai complicatiilor hematomului intramural aorticDurere persistenta si recurenta in pofida tratamentului medical agresivControl dificil al TAImplicarea aortei ascendenteDiametrul aortic maxim >50mmGrosimea peretelui aortic >11mmCresterea diametrului aorticRevarsat pleural recurentUlcer penetrant sau imagine similara secundara disectiei localizateIschemie de organ (cerebrala, miocardica, renala, mezenterica)
Recomandari pentru managementul hematomului intramural
RecomandariClasaNivel Terapia medicala inclusiv controlul durerii si al TAICIn cazul hematomului intramural de tipA chirurgia de urgenta este recomandataICIn cazul hematomului intramural de tip B tratamentul medical sub supraveghere atenta este recomandatICIn cazul hematomului intramural de tip B se recomanda repetarea imagisticii (MR,CT)ICIn cazul hematomului intramural tip B complicat terapia endovasculara este recomandataIIaCIn cazul hematomului intramural tip B complicat chirurgia poate fi luata in considerataIIbC
Recomandari pentru managementul ulcerului penetrant aortic
RecomandariclasanivelTratamentul medical (inclusiv controlul durerii si al TA) este recomandat la toti pacientii cu ulcer penetrant aorticICIn cazul ulcerului penetrant aortic chirurgia trebuie considerataIIaCIn cazul ulcerului penetrant aortic de tip B terapia medicala initiala sub supraveghere atenta este indicataICIn ulcerul penetrant aortic de tip B necomplicat repetarea imagisticii (RM sau CT) este indicata ICIn ulcerul penetrant aortic de tip B complicat terapia endovasculara este de consideratIIaCIn ulcerul penetrant aortic de tip B complicat chirurgia ar putea fi luata in considerareIIbC
Recomandari pentru ruptura continuta a anevrismului aortic toracic
recomandariclasanivelLa pacientii cu suspiciune de ruptura de anevrism de aorta toracica se indica angioCT in urgenta pentru confirmareICLa pacientii cu ruptura continuta de anevrism de aorta toracica repararea urgenta este indicataICDaca anatomia este favorabila si exista expertiza repararea endovasculara este de preferat chirurgiei deschise.IC
Anevrism de aorta
Anevrism de aorta - etiologieHipertensiune 80%AterosclerozaVarsta 60-80Boli de colagen (Marfan, Ehlers-Danlos, lupus )Graviditate trim IIITraumatismCoarctatiaTurner/NoonanLeziuni inflamatorii ale Ao sifilis, aortita cu celule mariIatrogenic (chirurgie cardiaca, cateterism, balon intraaortic)
Anevrism aorticsimptomeDurere toracica posterioaraDisfagieDispneeEdem facialRagusala
Prin compresia structurilor adiacente
Anevrism aorticdiagnosticRadiografia CP
Ecocardiografia
CT toracic
RM toracic
Anevrism aorticcomplicatiiRegurgitarea aortica
Disectie de aorta
Ruptura de aorta - hemopericard
Anevrism aorticindicatii de interventie chirurgicalaIMarfan cu diametrul aortei >50mmII a 45mm - Marfan cu factori de risc50 mm bicuspidie aortica fara factori de risc55mm alte patologii
*
*