BOLILE ŢESUTULUI CONJUNCTIV VASCULITELE LA COPIL
Definiţie: proces inflamator distructiv, care afectează arterele şi venele. Definiţia poate fi extinsă la afecţiunile la care peretele vascular este infiltrat cu celule
inflamatorii fără a reprezenta elemente distructive. Clasificare(1)
Vasculite primit i ve Afectarea vaselor mici:
– Purpura Henoch Schönlein– Granulomatoza Wegener – vasculită necrotică a vaselor mici şi medii, la care se
asociază o inflamaţie de tip granulomatos, localizată cu predilecţie la nivelul tractului respirator
– Sdr. Churg-Strauss – vasculită necrotică a vaselor mici şi medii + inflamaţie granulomatoasă + eozinofilie + AB
– Crioglobulinemia esenţială – vasculită necrotică non-granulomatoasă a vaselor mici, cu depozite imune de tip crioglobuline (sunt prezente şi în ser)
– Angeita leucocitoclastică cutanată – angeită a vaselor mici, afectând exclusiv tegumentele
Clasificare(2) Afectarea vase medii
– Poliarterita nodoasă – Boala Kawasaki
Afectare predominant a vaselor mari (aorta şi ramurile ei): – Arterita Takayasu– Arterita cu celule gigante Horton
Clasificare(3) Vasculite secundare:
V. legate de infecţii V. legate de bolile ţesutului conjunctiv V. legate de hipersensibilitatea la medicamente V. legate de crioglobulinemie V. legate de malignităţi V. posttransplant. Imunopatogenie(1)
A. Rolul complexelor imune circulante (CIC) CIC se depun în peretele vascular:
à permeabilitate à chemotactism pentru PMN
PMN se acumulează la locul inflamaţiei, eliberează enzime + radicali liberi à leziune vasculară
Imunopatogenie(2)B. Rolul celulelor endoteliale în procesul inflamator:
1
interacţiunea între endoteliu şi leucocite este mediată de proteinele specifice de suprafaţă = molecule de adeziune.
Ele se găsesc pe suprafaţa endoteliului vascular şi a leucocitelor şi sunt clasificate în: integrine, selectine, imunoglobuline
Leucocitele sunt purtătoare de integrine şi selectine. Mecanism: leucocitele se rostogolesc de-a lungul peretelui vascular, mediate de
selectinele P şi L. Încetinirea vitezei este mediată de integrinele leucocitare şi moleculele de adeziune la endoteliu à diapedeză.
Activarea endoteliului à rol major à producerea vasculitelor prin stimuli extravasculari.
Imunopatogenie(3)C. Intervenţia Ac specifici (ex. Sdr. GoodPasture).
ANCA (Ac anti citoplasmă de neutrofil) – prima descriere în granulomatoza Wegener AEA (Ac anti endoteliu) Activarea celulelor endoteliale, Lf. T, B, macrofagelor eozinofile şi a Ac specifici (AEA,
ANCA) à citokine proinflamatorii. SINDROAME VASCULITICE SPECIFICE COPILĂRIEI
Afectarea vaselor mici Purpura Henoch-Schönlein Sindroamele vasculitice de hipersensibilizare (ex. Boala serului)
Definiţie: apare la 5-7 zile după administrarea serului antidifteric, antitetanic, antibotulinic Clinic: - purpură palpabilă (uşor reliefată)- rash maculopapular + artrită + nefrită + cardită Biopsia cutanată - peretele vascular infiltrat cu PMN, eozinofile, Imunofluorecenţă: - CIC
SINDROAME VASCULITICE SPECIFICE COPILĂRIEIAfectarea vaselor mici
Vasculite legate de infecţie: VHB (– PAN), HIV, TBC, sifilis Vasculita asociată VHB: este prezentă în caz de persistenţă a antigenemiei şi a CIC
Clinic- forme sistemice: febră, pierderi în greutate, dureri articulare, HTA, afectare renală, semne neurologice centraleafectare hepatică de intensitate medie (poate evolua acut sau cronic). Anatomie patologică: pot apare fenomene de vasculită necrotică (în ficat şi în muşchi) Tratament: interferon alfa, plasmafereză
Vasculite în mononucleoza infecţioasă: citomegalovirus, parvovirus B19 (PAN şi granulomatoză Wegener).
Afectarea vaselor mici şi medii
Poliarterita nodoasă băieţii > fetele, vîrsta debut = 8 – 10 ani Etiologie: necunoscută. Sunt descrise asocieri cu VHB, VHC, streptococ şi medicamente
2
Anatomie patologică: peretele vaselor mici şi medii prezintă semne de inflamaţie parcelară, mai mult longitudinală decât circumferenţială:
modificări fibrinoide infiltraţii leucocitare ale intimei. În situaţii mai vechi se distruge stratul elastic şi pot
apare apoi tromboze, infarctizări à ischemia zonei şi apariţia de anevrisme. Clinic
semne sistemice: febră, anorexie, slăbire, letargie semne cutanate: rash eritematos, peteşii, leziuni nodulare, livedo reticularis, ulcere
cutanate, noduli subcutanaţi, sdr Raynaud
Copii pot prezenta o formă limitată de PAN: febră, stare de rău, artrită, artralgii, leziuni nodulare subcutanate cu / fără semne sistemice.
Implicarea vaselor renaleà lombalgii à hematurie micro/macroscopică
à proteinurie, cilindrurieà HTA este regula
art. coronariene: - tahicardie, - infarct miocardic, IC- pericardită, miocardită
implicarea arterelor mezenterice à dureri abdominale à abdomen acut; à tulburări de tranzit, à hemoragii digestive
implicarea vaselor pulmonare àfenomene respiratorii: tuse, wheezing, pleurită, infiltraţii pulmonare
SNC à convulsii, comă, fenomene encefalitice, pareze, paralizii de nervi cranieni Iridociclită neuropatie periferică: dureri, parestezii, slabiciune musculară
Laborator - reactanţi de fază acută
- anemie - leucocitoză cu eozinofilie - hematurie, proteinurie - ANA, FR absent
Criterii de diagnostic în PAN (American College of Rheumatology) Scădere ponderală fără altă cauză plauzibilă Livedo reticularis Durere sau sensibilitate la palparea musculară, nedeterminată de infecţii, traumatisme,
hematoame etc Mialgii, deficit motor sau sensibilitate la palparea gambei TAD > 90 mm Hg Mono/polinevrite Uree sangvină crescută (> 40mg/dl), creatinină crescută (> 1,5 mg/dl), neexplicată prin
deshidratare sau obstrucţia tractului urinar
3
Anomalii arteriografice: anevrisme, ocluzii – datorită displaziei fibromusculare) Biopsie musculară: artere de calibru mijlociu/mic, cu infiltrate perietale segmentare Dg + = minim 3 criterii Dg. diferenţial: - RAA
- alte colagenoze Diagnostic: * semne clinice
* biopsie musculo-cutanată * arteriografie mezenterică – anevrisme
Prognostic – sever, evoluţie fatală Tratament: - CS 1-2 mg/Kgc
- Ciclofosfamidă i.v.
Boala Kawasaki vasculită particulară, cu afectarea art. coronariene şi cu fenomene clinice de boală
sistemică. Vîrsta: incidenţa maximă – 5 ani Etiologie: necunoscută. Se discută implicarea toxinelor stafilococice, streptococice,
retrovirusuri, ricketsii. FRECVENTA, morbiditate, mortalitate SUA: 4000 CAZURI/an, Japonia: 5000-6000 /an = 112 cazuri/ 100 000 locuitori, M/F=
1.5:1 Varf de incidenta 12-26 luni. CLINICA Evolutia bolii este impartita in trei stadii, fiecare avind semnele si simptomele sale Simptomul clasic al BK este febra inalta care dureaza cel putin 5 zile si nu raspunde la
antipiretice cum ar fi paracetamol. In cazuri rare febra poate tine pina la doua saptamini.
Simptomele care apar in acest stadiu sunt:-febra -buze uscate, crapate-limba zmeurie( 90%.)
-modificari ale mucoasei bucale-eritem si tumefactie,gingivita-conjunctivita uscata 85%
-noduli limfatici mariti 40% -eritem pe intreg corpul Rash polimorf 80% Rash-ul apare in soseta sau manusa pe pielea mainilor si a picioarelor, este rosu
aprinsa, tumefiata si se descuameaza. Stadiul al doilea dureaza intre 2 si 12 saptamini si este caracterizat de iritabilitate,
anorexie si descuamarea pielii periungheala 75% . Ultimul stadiu ,convalescenta: simptomele dispar, iar pielea se vindeca. Simptomele mai rar intilnite sunt reprezentate de pericardita ,artrita , miocardita si
meningita, uretrita, orhita.Evolutia spre vindecare a unui bolnav este conditionata de cit de severitatea afectarii coronarelor inimii.
Criterii diagnostice pentru boala Kawasaki
4
Febră > 5 zile Prezenţa a 4 din următoarele condiţii
* Conjunctivită bilaterală nepurulentă (uscată)* Modificări ale mucoasei orofaringiene: infecţie faringiană, buze uscate, fisurate, limbă zmeurie* Modificări ale extremităţilor: edem,eritem,descuamaţii* Rash: pe trunchi, polimorf* Adenopatie cervicală
Boala nu poate fi explicată prin alte entităţi patologiceAlte semne şi simptome semnificative:
cardită (miocardită, pericardită) diaree proteinurie şi creşterea numărului de leucocite în sedimentul urinar artralgie şi artrită
Factori de risc pentru afectarea coronariana (criteriile Asai) Vîrsta sub 1 an ……………………………..1 Sex masc ……………………………………..1 Febră > 14 zile ……………………………..1 Aritmie …………………………………………2 Hb < 10 g/dl …………………………………1 VSH > 100 mm/h ………………………….1 Leucocitoză > 19000/mm3 …………….1 Cardiomegalie (ICT> 50%) …………….1 Anomalii ECG (undă Q patologică) .....1
Peste 6 puncte = afectare coronarianăLaborator :
anemie, leucocitoză cu trombocitoză reactanţi de fază acută proteinurie TGP ANA, FR prezent
Ex. cordului: - Rx, ECG- ecografie cardiacă- coronarografie
Diagnostic pozitiv
Febra + 2-3 semne clinice caracteristice 3 criterii de laborator: CRP ≥ 3 mg/dL VSH ≥ 40 mm/h, Albumina <3 g alanin aminotransferaza (ALT) crescuta, Plachete >450,000
5
GA >12,000 Ex urina (piuria) Diagnostic
pozitiv Nu exista un test specific pentru a pune diagnosticul de boala Kawasaki.Dupa un
examen fizic efectuat de specialist in care sunt observate semnele si simptomele care caracterizeaza SK,se fac :-teste de singe-anemie-teste urinare-pentru a diferentia de alte boli-EKG si echocardigrama.
Exista si forme de boala incompleta DIAGNOSTIC DIFERENTIAL scarlatina ACJ rujeola alte vasculite Leptospiroza Febra de Rocky Mountain Bacteremia si Sepsisul Necroliza epidermica toxica Febra din boli infecto-contagioase Meningo-encefalita Toxicitate Hg
FaringitaTratament:
gamaglobuline i.v. – previn complic. cardiace. Doza: 400 mg/Kgc/zi, 5 zile sau
1g/Kgc/zi, 2 zile sau2g/Kgc/zi – priză unică
Aspirina 100 mg/ Kgc/zi; se poate continua cu 5 mg pt. efectul antiagregant 6-8 săpt. Dipiridamol 3-6 mg/Kgc – în cazul anevrismelor multiple Tromboliză cu streptokinază în tromboze coronariene Bypass coronarian – în ocluzii coronariene Durerile severe ale articulatiilor sunt tratate cu ibuprofen sau naproxen.
Plasmafereza s-a demonstrat eficienta la cei care nu raspund la aspirina si gammaglobulina, prin aceasta procedura plasma este scoasa din corp si inlocuita cu alte fluide , inlaturind anticorpii si proteinele care participa la reactia imuna .
PROGNOSTIC Cei fara anevrisme coronariene au remisiuni complete, recurentele survenind in 1-3%
. Prognosticul depinde de severitatea anevrismului, majoritatea se rezolva in 2 ani. Chiar cand anevrismul de remite exista ingrosari ale intimei. Boala Kawasaki care nu raspunde la tratamentul cu aspirina si gammaglobulina poate fi
fatala.
6
Medicamente care blocheaza efectele proinflamatoare ale proteinei TNFα (factorul tumoral de necroza), pot fi eficiente in aceste situatii: infliximab, etanercept.
Boala Takayasu
Mai frecvent la sex fem., v = 15 –30 aniPatogenie: factori implicaţi:
infecţioşi: streptococ, Treponema pallidum, BK, paraziţi imunologici endocrine: hormonii estrogeni inhibă activitatea enzimelor glicolitice de la nivelul
peretelui arterial à atrofiere secundară a muşchiului neted Morfologie:
dilataţii anevrismale care provoacă abs. pulsului la membrele superioare (boala fără puls)
stenoze anomalii ale aparatului valvular, uneori calcificări Pentru complicatiile bolii cum ar fi tromboza arterelor coronare se indica chirurgie:
-angioplastie coronariana-implantare de stent-bypass arterial.
Clinic: simptome generale: febră, scădere ponderală, transpiraţii nocturne artrită IC absenţa pulsului la membrele superioare TA la membrele inferioare > membrele superioare Implicarea arterelor renale à HTA Tulburări neurologice (ameţeli, tulburări de vedere) – lipsa de irigaţie cerebrală
Laborator: - semne de inflamaţie - gama globuline
Diagnostic: ecocardiografia + angiografia à anevrismele, RMN Tratament: s-a încercat CS + agenţi citotoxici COLAGENOZE
LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINATIncidenţă: - frecvenţă maximă în jur de 8 ani; fetele > băieţii: raport 8:1 Patogenie: incomplet cunoscută
Teren genetic favorizant: sugerat de: agregare familială (LES şi alte boli autoimune) incidenţă crescută la gemeni monozigoţi incidenţă crescută la pacienţi cu alte boli autoimune HLA A1 INCIDENTA• Incidenta bolii la copil este de 5 copii /milion pe an (1 /200000 iar vârsta de aparitie este
de la 7 ani la 15-16 ani)
7
• Preponderenta femininã este semnificativã numai la cazurile cu debut în perioada pubertãtii.
• Intre 10 – 20 ani incidenta e de 4.4/100,000 la sexul feminin de rasa alba, 31/100,000 la sexul feminin in Orient , 19.86/100,000 la rasa neagra ( F) si hispanici 13/100,000( F)
Boala inflamatorie cronica cu multiple fatete clinice, interesand toate organele si sistemele, si prezintand pusee de evolutie alternand cu remisiuni .
Are uneori criterii de gravitate importante, este potential fatala Patogenie:Teoria actuală: infecţii cu virusuri lente (infecţii cronice tolerate de un teren imun particular) ar induce:
modificări ale genomului limfocitar responsabile de alterări imunologice eliberare de autoAc cu formare consecutivă de CIC ce determină inflamaţie endotelială
şi CID Ipoteza imună – susţinută de:
prezenţa în sînge a Ac anti AN, anti plachetari, anti eritrocitari, anti tisulari, etc depozite tisulare de CIC (dovadă a hiperreactivităţii LB) deficit al LT consum de complement seric apoptoza
Mecanism posibil: agenţii agresivi (traume, infecţii virale, radiaţii ionizante) produc alterări ale Ig,
ţesuturilor, nucleilor celulari care capătă caracter autoantigenic. În condiţiile unui teren genetic particular se va produce:
hipersinteză de autoAc de către LB (nelimitate de LT) formare de CIC, care aderă la peretele vascular sub acţiunea PAF eliberat de bazofile
Anatomie patologică: leziuni generalizate. Caracteristic: mase amorfe de material extracelular colorat în roşu cu hematoxilină = nuclei de celule
degenerate similare cel. lupice în peretele vaselor = material eozinofilic acelular fibrinos + fenomene de vasculită
(infiltraţii cu celule mononucleare, plasmocite şi chiar fibroză perivasculară, tromboze vasculare şi necroze)
granuloame în diferite ţesuturi imunofluorescenţa à CI, complement - în vase sangvine din piele, rinichi, etc celula lupică à fen. Hargraves (rozeta lupică: PMN înconjurat de fagocite)
Clinic: debut insidios/ acut Semne sistemice: * febră, stare de rău
* artralgii, artrite * rash fugace * anorexie, pierderi în greutate
Semne cutanate - Rashul: nu este obligator, nu se respinge diagnosticul de LES în lipsa lui- Aspect: “aripi de fluture” + elemente maculopapuloase eritematoase pe malare şi proeminenţa nazală.
Se extinde pe extremităţi, gât,piept.
8
Poate fi bulos/infectat. Este fotosensibil.
- Lupusul discoid (manifestări cutanate) este neobişnuit la copil. Alte leziuni cutanate:
· rash vasculitic · leziuni punctiforme (pete eritematoase): palme, vârfurile degetelor, extremităţi, trunchi. · livedo reticularis (fenomen Raynaud) · leziuni ulcerative pe palatul dur, moale, mucoasa jugală/nazală · purpură trombocitopenică · eritem nodos/multiform · alopecie
Artralgii sau artrite asociate uneori cu necroze aseptice (cap femural), miozite, tenosinovite (enthesite)
Leziuni cardiace · frecătură pericardică · cardiomegalie · aritmie · IC: miocardită, pericardită, endocardită verucoasă Libman-Sacks, infarct miocardic
Leziuni pulmonare: · infiltraţii pulmonareSe poate suprapune infecţia (susceptibilitate crescută la infecţii). Orice pneumonie în
cadrul LES: pneumonie lupică ?/ pneumonie bacteriană ?Clinic: - pneumonie acută - hemoragie pulmonară - fibroză pulmonară în timp
· pleurezie: lichidul pleural poate fi generat de: - vasculită
- embolism pulmonar - I. cardiacă/ I. Renală
Elemente gastrointestinale: · dureri abdominale, diaree/ vărsături · melenă à infarcte intestinale (sec. vasculitelor) à arterita mezenterică · perforaţia este rară, dar gravă, microperforaţii à pneumatoză intestinală (semnele de perforaţie sunt mascate de tratamentul CS) · pancreatita acută à necesită CS + alimentaţie parenterală · hepatosplenomegalie, peritonită
Afectarea renală – apare la 50% din pacienţi în momentul diagnosticului şi poate fi asimptomatică. Clasificare OMS : I. normal (nici o leziune detectabilă) II. GN mezangială (clasa I – II, conform OMS, 1982)
clinic: fără expresie, eventual hematurie şi/sau proteinurie minime, pasagere histologic: - glomeruli optic normali sau alterări minime; IFI: IgG + C’3 în mezangiu şi
pereţii capilarelor
9
evoluţie: poate evolua spre leziuni de clasa III – IV. Tratamentul patogenic nu este necesar, doar supraveghere atentă.
Afectarea renala:III. GN segmentală şi focală (clasa III)
clinic: febră, manifestări generale, proteinuire, hematurie microscopică (rar SN şi/sau IR) histologic: - proliferare segmentală şi focală (<50% glomeruli) , ± mezangială; depunere
de IgG şi C’3 în mezangiu (toţi glomerulii); depozite electrono-dense în mezangiu, MB glomerulară, subendotelial şi subepitelial
evoluţie: corect tratată – evoluează favorabil, netratată – progresează spre GN proliferativă difuză
corticoterapia este de obicei suficientă, dar formele cu retenţie azotată sau /şi proteinurie nefrotică impun asocierea imunosupresoarelor citostatice din start
Afectarea renala:IV. GN proliferativă difuză (clasa IV)
clinic: proteinurie importantă à SN, ± HTA, retenţie azotată histologic: - toţi glomerulii sunt afectaţi, dar în grade diferite (necroză fibrinoidă,
proliferare endocapilară, semilune crescent, trombi hialini, resturi nucleare) à glomeruloscleroză + afectare interstiţială (infiltrate celulare), tubulară (degenerescenţă epitelială); depuneri IgG şi C’3 mezangiale, în peretele capilar, MB tubulară şi interstiţial; depozite electrono-dense în toţi glomerulii
evoluţie: - corect tratată – evoluează favorabil impune asociere CS + imunodepresive citostatice din start
Afectarea renala:V. GN membranoasă (clasa V)
clinic: SN nefrotic ± hematurie microscopică histologic: - îngroşarea MB, depunere C’3 şi IgG de-a lungul MG glomerulare şi
subepitelial evoluţie: corect tratată – evoluează favorabil
VI. GN sclerozantă (clasa VI) este precedată de obicei de GN proliferativă difuză şi reprezintă stadiul final al afectării
renale Austin et al: Austin et al: Fiecare factor este apreciat pe o scară subiectivă de la 0 la 3. Necroza fibrinoidă şi crescentul celular sunt multiplicate cu 2. Un index de cronicitate mare se asociază cu un prognostic renal negativ şi cu rezistenţă
la tratament. Un scor ridicat al indexului de activitate à terapie agresivă.
Clinic Semne neurologice - determinate de vasculita cerebrală: hemoragii şi infarcte cerebrale
à tablou neurologic grav (paralizii, convulsii, comă, encefalopatie, meningită lupică) complicaţii psihiatrice (cefalee, convulsii, psihoze).
Dg.pozitiv – criterii Cohen modificate de ARA (American Rheumatism Association) 1. Rash malar
10
2. Rash discoid (plăci roşii cu hiperkeratoză şi atrofie) 3. Fotosensibilitate
4. Ulceraţii bucale, nazale 5. Artrite sau poliartralgii (fără deformaţii) 6. Serozite (pleurezie, pericardită – adesea sica) 7. Tulburări renale: hematurie, proteinurie > 0,5 g/zi, cilindrurie8. Tulburări neurologice (în absenţa alterărilor metabolice, hidro-electrolitice sau acido-bazice): psihoză, convulsiiDg.pozitiv – criterii Cohen modificate de ARA (American Rheumatism Association) 9. Tulburări hematologice:
AH Leucopenie < 4000/mm3, în minim 2 ocazii Trombocitopenie < 100000/mm3 în absenţa medicaţiei
10. Tulburări imunologice: celule lupice Ac anti Sm reacţie fals pozitive pentru sifilis AAN
11. Ac anti AND dublu catenar (în absenţa drogurilor care pot cauza LES medicamentos) Dg.pozitiv – criterii Cohen modificate de ARA (American Rheumatism Association) Pentru afirmarea dg este necesară prezenţa (simultană sau succesivă) a minim 4 criterii,
fiind obligatoriu criteriul 11 şi unul din cele 4 teste ale criteriului 10. LES trebuie suspectat în:
- PTI ?- urticarie cronică- hipo/hipertiroidism- proteinurie izolată- hematurie izolată- lupus discoid
Laborator – vezi criterii de diagnostic În plus mai pot apare: · FR · Complement ¯ (C’3, C’4) - Nivelul complementului este un marker de evoluţie !!! · Ac anti antigene nucleare (Sm) · a2, g , serine ¯ · retenţie azotată ● Ac antifosfolipidici Dg. diferenţial
RAA ACJ – formă sistemică alte colagenoze şi vasculite septicemii malignităţi (LAL)
11
manifestările cutanate: - urticarie cronică - edem angioneurotic - dermatoze induse medicamentos
manifestări hematologice: - alte AH, alte cauze de leucopenie, trombopenie
- aplazii medulare afecţiuni cu manifestări generale importante: - TBC
- malignităţi - HIV• - Anticorpii anti-fosfolipide sunt imunoglobuline de tip IgG, care se depisteaza, fie prin
teste de coagulare, fie prin tehnici ELISA Anticorpii anticardiolipidici reactioneaza cu proteine asociate cu fosfolipide, care intervin in coagularea sangelui, predispunand astfel la complicatii trombotice venoase si/sau arteriale, avorturi repetate, livedo, accidente vasculare cerebrale.
• - Autoanticorpi anti-complement, mai ales cei indreptati impotriva subfractiunii C1q, sunt markeri de gravitate ai bolii si au valoare prognostica pentru accesele de nefrita lupica.
• - Factorul reumatoid.• Crioglobulinele • - Autoanticorpii antieritrocitari, antiplachetari, antilimfocitari, antigranulocitari.• - Autoanticorpii antineuronali.• - Uneori, autoanticorpi anti-colagen tip VII, decelati prin tehnici de tip Western-Blot.• Alaturi de acestea:• - complexele imune circulante (CIC) sunt crescute, asociindu-se, de regula, cu boala
lupica sistemica cu complicatii renale;• - complementul seric este scazut, prin scaderea anumitor fractiuni ale lui (C3,C4) sau
subfractiuni de complement (C1q). TESTE DE COAGULARE Lupus anticoagulant este prezent la 50% copii cu LES asociat cu Ac antifosfolipidici. Da
reactie incrucisata cu Ag cardiolipinic din testul serologic pentru sifilis TPT (timpul partial de tromboplastina) este alungit LUPUSUL NOU-NASCUTULUI Rash cutanat discoid care dispare in cateva luni Modificari cardiace: bloc AV, fibroelastoza, infarct prin vasculita, cauza de deces Ac materni care traverseaza placenta se fixeaza pe sistemul de conducere al nn si care
dispar in cateva saptamani Anemie, leucopenie, trombocitopenie TRATAMENT• Tratamentul la copil este în principiu acelasi cu cel al adultului, cu individualizare si în
corelatie cu gradul de evolutivitate a bolii.• Mijloacele terapeutice sunt aceleasi ca la adult : corticoterapie, antimalarice,
imunosupresoare• Trebuie tinut seama de specificul vârstei, de• pãstrarea unui comfort de viatã adecvat. Nu trebuie uitat nici impactul psihologic al bolii
12
• asupra psihicului copilului, asupra dezvoltãrii sale ulterioare.• Prin folosirea cremelor de protectie solarã cu factor mare de protectie, activitatile
(joaca) în aer liber se pot desfãsura aproape normal.Tratament:
Scop: - stare de bine- serologie normală (complement normal, Ac anti AND dublu catenar absent)
Rashul: se tratează topic cu preparate CS/ hidroxiclorochină Fen. Raynaud: protecţie contra frigului, vasodilatatoare (blocant canale de Ca) şi CS Fen. lupice medii:
* fără GN: - aspirină/ AINS - PDS (1-2 mg/ Kgc) + antimalarice• Datoritã aspectelor numeroase de luat în seamã în boala lupicã la copil, o monitorizare
multi disciplinarã este indicatã (pediatru, dermatolog, internist, psiholog).• Dacã atingerea clinicã se limiteazã doar la piele, antimalaricele de sintezã –
hidroxiclorochin, 5 mg/kg/zi – ar putea fi prima preferintã terapeuticã. Un control oftalmologic la fiecare 6 luni se impune
Tratamentul fen. lupice medii cu GN: - PDS(1-2 mg/Kgc) + CTX (pulsaţii lunare cu 500 mg/m² i.v.)
- metil PDS 30 mg/ Kgc i.v., 3 zile consecutiv- CTX 500 mg/m² i.v.- Methotrexat 10 mg/m²- Ciclosporină 4-6 mg/Kgc/zi – în GN membranoasă refractară la tratamentul
obişnuit tromboze: anticoagulante (heparină, aspirină) Insuficienţa renală: dializă
Prognostic: 90% copii supravieţuiesc după 5 ani de tratament• Tratamentul prelungit cu corticoizi este susceptibil de a determina osteoporozã, cu atât
mai gravã cu cât la acea vârstã apar alterãri/modificãri de mineralizare osoasã, pubertatea fiind o perioadã crucialã pentru cresterea masei osoase. O stopare a cresterii în înãltime este o altã grijã majorã care trebuie luatã în calcul în cazul corticoterapiei de duratã.
• În detrimentul cresterii în înãltime este cresterea în greutate datã de corticoterapie si care poate fi evitatã pe cât posibil prin dietã adecvatã
COMPLICATII INFECTII AFECTARI ALE SNC PERSISTENTE ANEMIE, LEUCOPENIE, TROMBOCITOPENIE PERSISTENTA TROMBOZE si in SNC : hemipareze, monopareze HEMORAGII PULMONARE INFARCT MIOCARD IRC DERMATOMIOZITA
13
Definiţie: boală sistemică caracterizată prin inflamaţie nesupurativă a muşchilor striaţi şi leziuni cutanate distructive.
Etiologie, epidemiologie: cauze necunoscute mecanism: - incomplet elucidat
- limfocitele pacientului à limfotoxine à distrug celulele musculare- în muşchii afectaţi à depunere de gamaglobuline şi C’
incidenţă: rară. Nu s-au raportat cazuri sub 2 ani maxim în jur de 8 ani fetele > băieţii - afectarea cutanata respectiv 95 % dintre copii si 30-40 % dintre adulti cu
dermatomiozita - frecventa 5,5 cazuri la 1 milion - Sex ratio (F:M) 1:1,75
Morfopatologie: leziunile sunt dispuse neregulat! leziunea dominantă: vasculită care afectează vasele + ţesutul conjunctiv din piele, ţesut
celular subcutanat şi muşchi În muşchi à zone de degenerare, atrofie la nivel gastrointestinal à vasculită + infarcte Pot fi descrise leziuni glomerulare
Clinic1. Manifestări musculare
debut insidios: slăbiciune musculară proximală (centura scapulară şi pelvină) şi abdominală. Miopatia este deci la părţile proximale, diferite grade de atrofie pe locuri variate
urcă greu scările, merge greu pe bicicletă se piaptănă şi se îmbracă greu nu se poate ridica sau să ridice capul fără a se sprijini (semn Gowers) muşchii sunt rigizi, induraţi, dureroşi muşchii palato-respiratori:
- regurgitare nazală- tulburări respiratorii- voce nazală- aspiraţie à deces
2. Manifestări cutanate ¨ elementul de diagnostic = rashul eritematos periorbitar şi telangiectazia pleoapelor
persistă chiar după dispariţia semnelor sistemice culoare violacee la nivelul pleoapelor, traversează rădăcina nasului si coboară pe pliurile
nazolabiale este fotosensibil şi recurent
¨ pielea la nivelul articulaţiilor este îngroşată, de culoare roşu palid, cu striuri transversale (pumn, uneori maleola internă) ¨ leziuni de vasculită difuză – la nivelul patului ungheal ¨ ulceraţii: digitale, la nivel bucal
14
2. Manifestări cutanate ¨ calcinoza: în ţesutul moale, la locul de expunere la traumatisme (pumn, uneori fese) (noduli Gottron)
marker al vechimii bolii şi al severităţii nodulii pot progresa à fibroză musculară, blochează mişcările de flexie provoacă infecţii pot elibera o secreţie brânzoasă, albă, lăsând o cicatrice persistentă Depozitele cutanate
si musculare de calciu se gasesc in bolile de colagen, in special in sclerodermie (sindromul CREST) si frecvent in dermatomiozita. 2. Manifestări articulare ¨ artrita acută/subacută tranzitorie ¨ artrită de tip “reumatoid” cu evoluţie cronică, deformantă 3. Manifestări cardiovasculare ¨ miocardite cu tulburări de conducere şi ritm, tulburări de repolarizare, IC ¨ fenomene Raynaud 4. Manifestări pulmonare ¨ capacitatea de ventilaţie ¯ cu 80% ¨ dispnee – prin afectarea muşchilor respiratori şi fibroză pulmonară ¨ embolii pulmonare5. Manifestări digestive: ¨ tulburări de deglutiţie ¨ dureri abdominale ¨ perforaţii şi pneumatoză intestinală à melenă/ constipaţie ¨ reflux gastro-esofagian à pneumonie de aspiraţie (sunt expresia vasculitelor şi a insuficienţei musculare) 6. Manifestări genito-urinare: ¨insuficienţă renală prin leziunea endoteliului renal ¨ necroză ureterală à vasculită ureterală ¨ întârzierea menstruaţiei 5. Manifestări oftalmologice ¨ tumefacţii periorbitare ¨ dilataţii vasculare la marginea pleoapelor, cu fenomene trombotice ¨ în perioada activă: - exsudate retiniene, edem retinian - atrofia nervului optic à pierderea vederii - glaucom ; atenţie la administrarea CS Laborator:
hematologie: creşterea L B; CD4/CD8 , prin ¯ CD8
serologie: - CPK - sensibilă la tratament,- alanin aminotransferaza , aspartat aminotransferaza
15
- aldolaza , LDH imunologie: - C’3¯, CIC
- Factor von Willebrand , ca dovadă a leziunii endoteliale EMG – grupele musculare proximale – traseu de tip miogen: hipovoltat, polifazic,
fibrilaţii spontane şi descărcări repetate de înaltă frecvenţă. Biopsie musculo-cutanată à - leziuni vasculitice, - necroză focală a fibrelor
musculare, - regenerare fibre, - infiltrare mononucleare perivasculare interstiţiale,- zone de atrofie musculară
RMN, CT: evidenţiază leziunile de miozită şi calcificărileCriterii de diagnostic pozitiv (Bohan şi Peter, 1975)
Deficit muscular la rădăcina membrelor, muşchii gâtului şi abdominali Semne cutanate: ● erupţie facială● vasculita feţelor de extensie a degetelor (noduli Gottron) şi la nivelul marilor articulaţii
(genunchi, coate) Creşterea nivelului seric la enzimelor musculare EMG: traseu miogen Biopsie musculară: miozită focală, leziuni de vasculită
Diagnostic pozitiv: semne cutanate + alte 3 criteriiDiagnostic diferenţial: ¨ poliomielită ¨ sdr. Guillain-Barré ¨ distrofie musculară ¨ miastenia gravis ¨ miopatii metabolice ¨ colagenoze ¨ RAA – hipotonie musculară à dureri articulare !
Atitudine terapeuticaObiective terapeutice
- ameliorarea fortei musculare - ameliorarea manifestarilor cutanate - normalizarea nivelului seric al enzimelor musculare
Masuri generale - evitarea expunerii la soare - utilizarea de fotoprotectoare - repaus
Tratament - PDS 1-2 mg/Kgc/zi, cu urmărirea CPK- metil PDS – în formele cu tulburări digestive
Durata:à 2 ani Se poate asocia MTX, Azatioprină, Ciclosporină Fizioterapie
16
Prognostic: - fără tratament –deces 40% în 2 ani Complicaţii: lipodistrofia – rezistentă la tratamentul insulinic SISTEMIC
- corticosteroizi - administrarea precoce imbunatateste prognosticul - prednison (prednisolon) la copil 1-2 mg/kgc/zi dupa ameliorarea simptomatologiei doza se reduce progresiv - tratamentul se mentine 12 luni pentru prevenirea recidivelor - in formele acute – terapie puls cu metilprednisolon intravenos - imunosupresive - in caz de esec al corticoterapiei sistemice (nu apare raspuns terapeutic la
glucocorticoizi, dozele de glucocorticoizi sunt prea mari, efecte secundare importante) · azathioprina 1-2 mg/kgc/zi, · ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi, · methotrexat 10-25 mg/sapt, · clorambucil 2-6 mg/zi, · ciclosporina 5 mg/kgc/zi
Medicatia antimalarica se prescrie pentru eritem sever :hidroxoclorochina CORTICOSTEROIZII reduc inflamatia scad productia de anticorpi. sunt prima optiune in terapie :prednison si metilprednison. doza maxima 4 saptamani ( 1,5-2 mg/kg), apoi se reduce treptat pe masura ce semnele
si simptomele scad ca intensitate, in jur de pina la patru – sase saptamini. rezultate vizibile apar in trei pina la sase luni, dar terapia este necesara ani de zile. EFECTE SECUNDARE CORTICOIZI cresterea in greutate, hipertensiune, retentie lichidiana,hipertricoza
-acnee,status cushingoid, osteoporoza,cataracta,schimbari comportamentale-cresterea riscului de infectii, dificultati in cicatrizarea ranilor.Pentru a preveni unele dintre acestea se fac terapii alternative continind: Ca, vitamina D, bifosfonati,calcitonina.
Terapia fizica este necesara pentru a mentine functia si a creste puterea musculara. Chirurgia poate fi o optiune pentru a exciza depozitele dureroase de calciu. Terapii moderne
-plasmafereza-indepartarea Ac din singe-terapia cu radiatii a nodulilor limfatici -infuzia de Ig intravenos 1 g/kg 2 zile-fludarabine-drog anticancerigen-micofenolat de mofetil 15-23 mg/kg PO 2 doze/zi -tacrolimus-drog folosit in rejectia transplantelor-Ac monoclonali-Ac prefabricati in afara corpului care distrug diferite tipuri de celule INFLIXIMAB anti-TNF , RITUXIMAB
SCLERODERMIA
17
Definiţie: scleroză sistemică progresivă provocând o boală sistemică. Este rară la copil. Etiopatogenie ¨ teoria imunologică: implicarea LT ¨ fetele > băieţii
Clinic: copiii dezvoltă o sclerodermie liniară/ localizată, fără asocierea semnelor sistemice. 1. Manifestări cutanate, subcutanate ¨ articulaţiile metacarpofalangiene à edem, induraţie à în final – scleroză şi atrofie cu degete cu aspect de “căpăţână de zahăr”. ¨ poate apare şi la faţă (“faţă de icoană”) şi la trunchi ¨ calcificări subcutanate – axile, fese ¨ telangiectaziiSD în plăci (morfea):
plăci cutanate, rotunde, roşu violaceu care devin apoi albicioase şi se indurează progresiv
leziunile predomină la trunchi şi evoluează în timp către o pigmentare brună, caracteristică
SD în bandă cea mai frecventă formă localizată la copil bandă tegumentară scleroasă (“în lovitură de sabie”) care se poate extinde progresiv,
blocând un segment de membru sau o articulaţie poate antrena o tulburare de creştere localizată a membrului
2. Manifestări cardiovasculare ¨ fibroză miocardică ¨ tulburări de ritm ¨ pericardită – rar ¨ sdr. Raynaud exagerat de expunere la rece à evoluează rar spre gangrenă 3. Manifestări pulmonare ¨ pleurezii ¨ fibroză pulmonară: este precoce, asimptomatică. Uneori: tuse, raluri, dispnee ¨ tulburări vasculare pulmonare à cord pulmonar cronic4. Manifestări gastrointestinale ¨ reflux gastro-esofagian ¨ esofagite ¨ malabsorbţie ¨ constipaţie 5.Manifestări renale: proteinurie, HTA Clasificarea sclerodermiilor (SD) la copilI. SD sistemice
Forma difuză: - fibroză cutanată difuză, afectând inclusiv segmentele proximale ale membrelor,
trunchiul şi faţa- afectare viscerală precoce
18
Forma limitată (CREST): asociere calcinoza + sdr. Raynaud + afectare esofagiană + sclerodactilie + telangiectazii- afectare viscerală posibilă, dar tardivă
Forme de suprapunere: modificări cutanate de SD + alte manifestări de colagenoză Clasificarea sclerodermiilor (SD) la copil
II. SD localizate Morfea Morfea generalizată SD liniară: - la nivelul feţei
- la nivelul extremităţilor III. Fasciita cu eozinofilie (Sdr. Schulman)
Clasificarea sclerodermiilor (SD) la copilIV. Forme secundare
induse medicamentos (Bleomicina) induse chimic după transplant de măduvă osoasă
V. Pseudosclerodermii scleromixedemul după întreruperea tratamentului dietetic în fenilcetonurie
Fasciita cu eozinofie (Sdr. Schulmann) formă rară de SD sistemică, cu debut la nivelul membrelor, unde ţesuturile moi capătă
un aspect “cartonat” şi dureros – spontan, la mişcare şi la presiune eozinofilia sangvină tranzitorie biopsia profundă: - leziuni sclerodermice
- fibroza straturilor fasciale- infiltrate perivasculare cu eozinofile şi
mononucleareCriterii de diagnostic pozitiv (American College of Rheumathology)
Criteriu major: modificări tipice la nivel cutanat, localizate proximal de articulaţiile metacarpofalangiene
Criterii minore: - sclerodactilie - cicatrici digitale - fibroză interstiţială - pulmonară
bibazală Diagnostic pozitiv: criteriu major + 2 criterii minore
Laborator deficit de B12 şi acid folic à anemie macrocitară Imunologie: AAN, FR + Rx: - pulmonară: aspect de fagure
- digestiv: tulburarea motilităţii digestive Teste funcţionale: insuficienţă respiratorie restrictivă
pCO2 difuziunea CO2 ¯
ECG: tulburări de ritm, hipertrofie cardiacă
19
Ecocardiografia: performanţe cardiace scăzute Urina – leziune renală
Tratament: - CS 1-2 mg/Kgc/zi + imunosupresive MTX, CTX- Sdr Raynaud – blocanţi ai canalelor de calciu - HTA - IECA
20
Top Related