ANEXA 2 A

I. CERERE DE NSCRIERE

- model - Nr. nregistrare ________/___________________ VIZAT*),

Unitatea sanitar ...........................

CUI .........................................

Sediu (localitate, str. nr.) ............................................

Casa de Asigurri de Sntate ...............

Nr. contract/convenie ......................

Medic de familie ............................

(semntur i paraf)

Domnule/Doamn Doctor, Subsemnatul(a) _________________________, cetenie _____________________, C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naterii __________________, domiciliat() n __________________ str. ____________ nr. ___, bl. ___, sc. __, ap. ___, jud./sector ______, act de identitate _____, seria ____, nr. ___________, eliberat de ____________, la data _________, telefon _________, solicit nscrierea mea pe lista dumneavoastr

Declar pe propria rspundere:**)

_

1. c nu sunt nscris() pe lista unui medic de familie. |_|

2. solicit nscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima nscriere deoarece:

_

a survenit decesul medicului pe lista cruia sunt nscris() |_|

_

medicul de familie nu se mai afl n relaie contractual cu casa |_|

de asigurri de sntate

_

a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista cruia sunt |_|

nscris()

Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest _

calitatea de asigurat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare |_|

(se va bifa numai de ctre persoanele asigurate).

Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: / / Semntura:------------

*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de familie pe lista cruia se solicit nscrierea, respectiv semntura i parafa acestuia.

**) Se bifeaz una din situaiile n care se afl asiguratul

II. CERERE DE NSCRIERE PRIN TRANSFER

- model -

Nr. nregistrare _________________/__________ VIZAT*),

Unitatea sanitar ...........................

CUI .........................................

Sediu (localitate, str. nr.) ............................................

Casa de Asigurri de Sntate ...............

Nr. contract/convenie ......................

Medic de familie ............................

(semntur i paraf)

Domnule/Doamn Doctor, Subsemnatul(a) _________________________, cetenie _____________________,

C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naterii __________________, domiciliat() n __________________ str. ____________ nr. ___, bl. ___, sc. __, ap. ___, jud./sector ______, act de identitate _____, seria ____, nr. ___________, eliberat de ____________, la data _________, telefon _________, solicit nscrierea mea pe lista dumneavoastr prin transfer de la medicul de familie _______________ din unitatea sanitar ____________ str. __________

nr. ___ jud./sector __________/

Declar pe propria rspundere c nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima nscriere.

Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest _

calitatea de asigurat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare |_|

(se va bifa numai de ctre persoanele asigurate).

Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: / / Semntura:------------

*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de familie pe lista cruia se solicit transferul, respectiv semntura i parafa acestuia.

PAGE 24