ANEXA 2 A
3
ANEXA 2 A I. CERERE DE ÎNSCRIERE - model - Nr. înregistrare ________/___________________ VIZAT*), Unitatea sanitară ........................... CUI ......................................... Sediu (localitate, str. nr.) ............................................ Casa de Asigurări de Sănătate ............... Nr. contract/convenţie ...................... Medic de familie ............................ (semnătură şi parafă) Domnule/Doamnă Doctor, Subsemnatul(a) _________________________, cetăţenie _____________________, C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naşterii __________________, domiciliat(ă) în __________________ str. ____________ nr. ___, bl. ___, sc. __, ap. ___, jud./sector ______, act de identitate _____, seria ____, nr. ___________, eliberat de ____________, la data _________, telefon _________, solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră Declar pe propria răspundere:**) _ 1. că nu sunt înscris(ă) pe lista unui medic de familie. |_| 2. solicit înscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere deoarece: _ • a survenit decesul medicului pe lista căruia sunt înscris(ă) |_| _ • medicul de familie nu se mai află în relaţie contractuală cu casa |_| de asigurări de sănătate _ • a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista căruia sunt |_| înscris(ă) Anexez prezentei cereri documentele justificative care atestă _ calitatea de asigurat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare |_| (se va bifa numai de către persoanele asigurate). 24
-
Upload
alinush1977 -
Category
Documents
-
view
220 -
download
4
description
Anexa 2 șa Norme 2015
Transcript of ANEXA 2 A
ANEXA 2 A
I. CERERE DE NSCRIERE
- model - Nr. nregistrare ________/___________________ VIZAT*),
Unitatea sanitar ...........................
CUI .........................................
Sediu (localitate, str. nr.) ............................................
Casa de Asigurri de Sntate ...............
Nr. contract/convenie ......................
Medic de familie ............................
(semntur i paraf)
Domnule/Doamn Doctor, Subsemnatul(a) _________________________, cetenie _____________________, C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naterii __________________, domiciliat() n __________________ str. ____________ nr. ___, bl. ___, sc. __, ap. ___, jud./sector ______, act de identitate _____, seria ____, nr. ___________, eliberat de ____________, la data _________, telefon _________, solicit nscrierea mea pe lista dumneavoastr
Declar pe propria rspundere:**)
_
1. c nu sunt nscris() pe lista unui medic de familie. |_|
2. solicit nscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima nscriere deoarece:
_
a survenit decesul medicului pe lista cruia sunt nscris() |_|
_
medicul de familie nu se mai afl n relaie contractual cu casa |_|
de asigurri de sntate
_
a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista cruia sunt |_|
nscris()
Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest _
calitatea de asigurat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare |_|
(se va bifa numai de ctre persoanele asigurate).
Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o semnez.
Data: / / Semntura:------------
*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de familie pe lista cruia se solicit nscrierea, respectiv semntura i parafa acestuia.
**) Se bifeaz una din situaiile n care se afl asiguratul
II. CERERE DE NSCRIERE PRIN TRANSFER
- model -
Nr. nregistrare _________________/__________ VIZAT*),
Unitatea sanitar ...........................
CUI .........................................
Sediu (localitate, str. nr.) ............................................
Casa de Asigurri de Sntate ...............
Nr. contract/convenie ......................
Medic de familie ............................
(semntur i paraf)
Domnule/Doamn Doctor, Subsemnatul(a) _________________________, cetenie _____________________,
C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naterii __________________, domiciliat() n __________________ str. ____________ nr. ___, bl. ___, sc. __, ap. ___, jud./sector ______, act de identitate _____, seria ____, nr. ___________, eliberat de ____________, la data _________, telefon _________, solicit nscrierea mea pe lista dumneavoastr prin transfer de la medicul de familie _______________ din unitatea sanitar ____________ str. __________
nr. ___ jud./sector __________/
Declar pe propria rspundere c nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima nscriere.
Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest _
calitatea de asigurat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare |_|
(se va bifa numai de ctre persoanele asigurate).
Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o semnez.
Data: / / Semntura:------------
*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de familie pe lista cruia se solicit transferul, respectiv semntura i parafa acestuia.
PAGE 24
