1ANEXA 11 A

- model - Furnizor de servicii medicale de reabilitare medical ............

Sediul social/Adresa fiscal .....................................

DECLARAIE Subsemnatul(a), ................................. legitimat() cu B.I./C.I. seria ..........., nr. ..............., n calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform

_ _legii, declar pe propria rspundere c am |_|/nu am |_| contract de furnizare de servicii medicale de reabilitare medical i cu Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti.

Data

Reprezentant legal

..................

(semntura i tampila)

........................

124