ANEXA 11 A

2
1 ANEXA 11 A - model - Furnizor de servicii medicale de reabilitare medicală ............ Sediul social/Adresa fiscală ..................................... DECLARAŢIE Subsemnatul(a), ................................. legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ..........., nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform _ _ legii, declar pe propria răspundere că am |_|/nu am |_| contract de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală şi cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti. 124

description

anexa 11 a la Norme 2015

Transcript of ANEXA 11 A

1ANEXA 11 A

- model - Furnizor de servicii medicale de reabilitare medical ............

Sediul social/Adresa fiscal .....................................

DECLARAIE Subsemnatul(a), ................................. legitimat() cu B.I./C.I. seria ..........., nr. ..............., n calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform

_ _legii, declar pe propria rspundere c am |_|/nu am |_| contract de furnizare de servicii medicale de reabilitare medical i cu Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti.

Data

Reprezentant legal

..................

(semntura i tampila)

........................

124