, ANEXA 1 ,
/
.\ , - .. \ . --
qEc-$iRPT~~ oE AVERE - -. \ 1 ; 2unrG /c4& -
Subse atul (a) 4 . avdnd funcf ia A : .- &.+ ;.-r2. $<+qg -d%x+&z ..
de .P .+: . . . . . . . . . . I . , I ,
la . ....... .............:.. I..........., declar pepropria raspundere, c3 lmpreuna cu f.amilia*l) defin urmatoarele active $i datorii.
I. BUNURI IMOBILE
1. Terenuri
Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte f5ri
IAdresalCategoria*lAnul ISuprafatalCota IValoarea delModul de ITitularul I I I IdobSndiriil lpartelimpozitare Idob2ndirel*2) I
I I*q! P / ~ - ~ G ~ I I I*;-
I I I I I 1-d - I
1- I I I 1- I I I I 1- I I I 1- I I I I 1- I I I 1- I I I I
* Categoriile indicate sunt : (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4 ) luciu ap3; (5) alte categorii de terenuri extravilane, dac3 se afl5 in circuitul civil
2. ClZidiri
Nota: se vor declara inclusiv cele aflate Pn alte f3ri
1- I I I 1- I I I I * Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas3 de locuit; (3) casZ de
vacanf5; (4) spafii comerciale/de producfie
11. BUNURI MOBILE
1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma$ini agricole, qalupe, iahturi gi alte mijloace de transport care sunt supuse PnmatriculEirii, potrivit legii
I Natura I Marca 1 Nr. buc3fi I Anul de fabricafie I Modul de dobandire I
2. Bunuri sub form3 de metale prefioase, bijuterii, obiecte de art3 $i de cult, colecfii de art5 $i numismatic3, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal sau altele asemenea, a caror valoare insumat3 dep2iqegte 5.000 Euro
Nota: se 'vor mentiona toate bunurile aflate 4n pro$rietate, indiferent dacZ ele se aflZ sau nu pe teritoriul Romdniei la momentul declararii
1 'Descriere surnara : I Anul dob2ndirii.J Valoare estimata I
111. BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPASESTE 1000 EUR FIECARE, $1 BUNURI IMOBILE ~NST~INATE f~ ULTIMELE 12 LUNI
I Natura bunului IData I Persoana catre care IForma I Valoarea I I instrainat linstrainarii I s-a instrsinat ISnstr2inZiriil I
IV. ACTIVE FINANCIARE
1. Conturi qi depozite bancare, fonduri de investifii, forme echivalente de economisire $i investire, dacB valoarea insumat2 a tuturor acestora depZge$te 5.000 Euro
Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institufii financiare din strainatate
1Institufi.a care administreazal Tipul* IValutal Deschis I Sold/valoare la zi I Igi adresa acesteia I I I in anul I I
I I I-1 I I
* Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card) ; (2) Depozit bancar sau echivalente; (3) Fonduri de investifii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare
2. Plasamente, investitii directe gi imprumuturi acordate, dac2 valoarea de piafa insumat3 a tuturor acestora depagegte 5.000 Euro
Nota: se vor declara inclusiv investitiile qi participarile in strsinatate
IEmitent titlu/societatea in. I Tipul* INumZr de 1 Valoare total3 I [care persoana este acfionar sau I Ititluri/cota 1 la zi I lasociat/beneficiar de imprumut I Ide participare I I
* Categoriile indicate sunt: (1) H2rtii de valoare deGinute (titluri de stat, certificate, obligatiuni); (2) Acfiuni sau parfi sociale Xn societZiGi comerciale; (3) fmprumuturi acordate in nume personal
3 . Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depaqesc echivalentul a 5.000 Euro pe an:
Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate
..................................... >................... ' \
' \
. \ V. DATORIZ - \ -_, I \ * \ ( \
4 '. Debite (inclusiv taxe neachitate),-ipotqci, garancii emise Tn beneficiul . . I unui terf, bunuri achizifionate in sistem leasing ~i alte asemenea 6unuri, dac3
, valoarea insumata a tuturor acestora depZi$e$te 5.000 Euro.
Nota:, se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in 'strainatate
Creditor I Contractat I Scadent I Valoare I I in anul I la I I
VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenfionate fat3 de valoarea de piaf3, din partea unor persoane, organizafii, societafi comerciale, regii autonome, companii/societ3ci nafionale sau institufii publice romsnegti sau straine, inclusiv burse, credite, garanfii, decontari de cheltuieli sau alte asemenea, a caror valoare individual3 depagegte 300 Euro*
I CINE A REALIZAT I SURSA VENITULUI: I SERVICIUL PRESTAT/OBIECTUL I VENIT ANUALI I VENITUL I NUME, ADRESA I GENERATOR DE VENIT. I ~NCASAT I I I I I I I I I 1 I I 1.1. Titular I
e {Q* I I I I /' 1 I I ... I I I I I I I I I 1 1.2. Sof/sofie I I I I I , e jC"4pL-f I I I ... I I I I
I I I I I * Se excepteaza de la declarare cadourile gi tratafiile uzuale primite din
partea rudelor de gradul I qi 11.
VII. Venituri ale declarantului $i ale membrilor s3i de familie, realizate in ultimul an fiscal Pncheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 - Codul fiscal, cu modificarile ~i complet3rile ulterioare)
Nota: se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate
I CINE A REALIZAT I SURSA VENITULUI: I SERVICIUL PRESTAT/ I VENIT ANUALl I VENITUL I NUME, ADRESA I OBIECTUL GENERATOR I ~NCASAT I I I I DE VENIT I I I I I I I I 1. Venituri din salarii 1 I I I 1.1. Titular I I I I
. , I I I I " I 1 1.3. Copii I I I I
I I I I I 1 2. Venituri din activitafi independente
; - 2 c r P& j I I I
I 1.1. Titular I I I I
I I I I I 1 3. Venituri din cedarea folosinfei bunurilor I I I I 1.1. Titular I I I I
I I I I I 1 1.2. Sof/sotie etc. I I I I
I I I I I 1 4. Venituri din investifii I I I I 1.1. Titular I I I I
I I I I I ( 5. Venituri din pensii I I I I 1.1. Titular I I I I
I I I I I 1 6. Venituri din activitafi agricole I I I I 1.1. Titular 1 I 1 I
I I I I I 1 7 . Venituri din premii gi din jocuri de noroc I I I I 1'.1. Titular I I I I
I I I I I 1 1.3. Copii I I I I I I I I , I I ... I I 1 I I I I I I 1 8. Venituri din alte surse
,- A? =p eQ,w I I /' I I 1.1. Titular I I I I
I I I I I 1 1.3. Copii I I I I
I I I I I "1) Prin familie se infelege soful/sofia qi copiii aflafi in Intrefinerea
acestora. *2) La "titular", se menfioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele
proprietarului (titularul, sotul/sofia, copilul), iar In cazul bunurilor In coproprietate, cota-parte qi numele coproprietarilor.
Prezenta dec1araGi.e constituie act public qi r3spund., potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet a1 datelor mentionate.
Data completarii:
%. ak, ~ t ? c 4
I 1. Asociat sau acfionat la societafi comerciale,~companii/societafi I I nafionale, institufii de credit, grupuri de interes economic, precum ~i I I membru in asociafii, fundafii sau alte organizafii neguvernamentale: I I I I UNITATEA I CALITATEA I Nr. de psrfi I Valoareatotala a I I DENUMIRE $1 ADRESA 1 DETINUTA I sociale sau I partilor sociale 1 I I I de acfiuni I $i/sau a acfiunilor I
I I I I I 1 2. Calitatea de membru in organele de conducere, administrare qi control I I ale societafilor comerciale, regiilor autonome, companiilor/societ3ti . I I nafionale, institufiilor de credit, grupurilor de interes economic, I I asociafiilor sau fundafiilor sau a 1 altor organizafii neguvernamentale: I I I I UNI TATEA I CALITATEA I Valoarea beneficiilor 1 I DENUMIRE $1 A D R E S ~ ~ I DETINUTA I I
I I I I 1 3. Calitatea de membru Pn cadrul asociafiilor profesionale gi/sau I I sindicale I I A
F
I
1 * Gpj h , f i 7 % ~ (PC Cope & , @ A ~ L & -&&' I L/
I Py4: I
I I 1 4. Calitatea de membru Pn organele de conducere, administrare qi control, I I retribuite sau neretribuite, definute in cadrul pa'rtidelor politice, funcfia I I detinuta qi denumirea partidului politic I
prezenta declarafie constituie act public $i rsspund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet a1 datelor mentionate.
Data completarii:
'+,, T o ~ 2 0 a $ ---------------
, . ., . \ '
i -;----------------2---ii-----------
I .-
Top Related