Anemiile hemolitice
AbrevieriHB = HemoglobinBB = Bilirubin i = indirectRet = reticulociteSP = snge periferic MO = mduv ososas (medulogram)ME = Mas eritrocitarAD = Autosomal dominantAR = Autosomal recesivHVS, HVD = Hipertrofie ventricular stg., dr.
Hemoliza fiziologicDurata de via (N) = 120 ziledistrugerea hematiilor dupa 120 zile (1%)
predominant in MO, ficat, splina (15%)
extravascular
Hemoliza patologicdistrugerea prematur a eritrocitelor
n hemolize patologice < 100 zile(15 20 zile)
AnemieMO compenseaz pn la de 7-8 x > (N)
Hemoliza patologicCu eritropoiez eficace
Anemie uoar moderatRet (pn la 980/1000 eritrocite)MO - Moderat hiperplazie
Explorare radioizotopic cu 59FePtrunde n MOFixare bun pe eritroblatiIeire bun n periferieFixare bun pe eritrociteCu eritropoiez ineficace
Anemie severRet MO Hiperplazie medular excesiv, cu deviere la stngaEx. talasemieExplorare radioizotopic cu 59FePtrunde n MOFixare f. intens pe eritroblatiIeire lent n periferieFixare slab pe eritrocite
ANEMIILE HEMOLITICE
Stari patologice care au ca element comun scurtarea duratei de viata a eritrocitelor( < 15-20 zile)
prin hiperhemoliza necompensata
ANEMIILE HEMOLITICEClasificareHemoliz patologic:
n funcie de locul de distrugere a hematiilor:extravasculare sau intravasculare
n funcie de mecanismul de producere:intracorpusculare sau extracorpusculare
ANEMIILE HEMOLITICEAspecte clinice i paracliniceDistrugerea excesiv a eritrocitelor PALOAREHB
Catabolismul al HB ICTER
Hemoglobinemie hemolize Hemoglobinurie intra- vasculare
BBt Bbi UBG urinar UBG fecal Sideremie
Hemosiderinurie (n hemolizele din Hemoglobinuria paroxistic nocturn, lezrii eritrocitelor de protezele vasculare, cardiace)Methemoglobinemie
CO-Hemoglobinemie
Haptoglobina
Hemopexina
Hiperuricemie
ANEMIILE HEMOLITICEAspecte clinice i paracliniceSemne de hiperregenerare medular
SP: Ret MO: Eritroblastoz
Reducerea duratei de via a eritrocitelor
Explorare radioizotopic cu 51Cr
Carena de acid folic
Hiperplazia MO
Deformri osoaseOasele craniului Rg. Craniu corticala n perieDiploe lrgitSubierea tbliilor interne, externeOasele feei hiperplaziateOasele lungi Osteoporoz difuzSubierea corticaleiFracturi patologice
ANEMIILE HEMOLITICEAspecte clinice i paracliniceFocare de eritropoiez extramedular
Ficat, splin HepatosplenomegalieSechestrare splenic SplenomegalieHemoliz cronic Litiaz biliarHemosideroz
Hepatic, cardiac, pancreatic, endocrinHiperpigmentarea tegumentelor, dinilorHipoxie cronic:
Retard al creterii staturo-ponderalePubertate ntrziatInsuficien cardiac, cianozMiopatie talasemicTulburri trofice ulcere de gamb
ANEMIILE HEMOLITICEDiagnosticPaloare IcterEvidenierea Reducerii duratei de via a eritrocitelorCatabolismului accelerat al hemoglobineiCreterea eritropoiezei
ANEMIILE HEMOLITICESemne de hemoliz extravascular
HB BB UBG urinar
ANEMIILE HEMOLITICESemne de hemoliz intravascular
Hemoglobinemie Hemoglobinurie Hemosiderinurie Haptoglobina Complex hem-hemopexina Methemalbumina Methemoglobina
ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicI. Defecte de membrana (intracorpusculare)A. Primare - Cu anomalii morfologice specifice1. Sferocitoza ereditara2. Eliptocitoza / piropoikilocitoza ereditara3. Stomatocitoza4. Anemia hemolitica congenitala cu eritrocite deshidratateB. Secundare Abetalipoproteinemia
ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicII. Defecte enzimaticeA. Deficitele enzimelor metabolismului energetic1. Hexokinaza2. Glucozofosfat-izomeraza3. Fosfofructokinaza4. Fosfogliceratkinaza5. Piruvatkinaza6. Trifosfat-izomeraza7. 2,3-difosfoglicerat mutazaB. Deficitele enzimelor reducatoare1. G6PD (glocozo-6-fosftdehidrogenaza)2.Glutathionreductaza3. Glutathionsintetaza s.a.C. Anomaliile metabolismului nucleotidelor eritrocitare1. Deficit de adenosintrifosfataza2. Defict de adenilatkinazas.a.
ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicIII. Defecte ale hemoglobinei A. HemuluiPorfiria congenitalaB. Globinei1. Calitative: Hemoglobinopatii (HbS, C, H, M)2. Cantitative: - si - talasemiile
IV. Anemii diseritropoietice congenitale
ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicI. ImuneA. Izoimune1. Boala hemolitica a nou-nscutului2. Hemoliza postrtansfuzionaa (Cu snge incompatibil)B. Autoimune (IgG, Complement)1. Idiopaticea. Cu Ac la caldb. Cu Ac la rece c. Cu Ac bifazici, la cald-la rece (Ac Donath-Landsteiner)2. Secundarea. Infectii Virale (MNI, CMV, herpes, rujeola, varicela, gripa A, HIV, infectia cu v. CoxackieB) Bacteriene (Streptococ, Salmonella, E. Coli, Mzcoplasma pn.)b. Medicamente, toxiceChinina, chinidina, fenacetina, PAS, cafalotina, penicilina, tetraciclina, rifampicina, sulfonamide, clorpromazina, dipirona,insulina, plumb c. Boli hemtologice Leucemii, limfoame, sindr. Mieloproliferative, PTI + anemie hemolitica (Sindr. Evans), hemoglobinuria paroxistica nocturnad. Boli autoimuneLES, periarterita nodoasa, dermatomiozita, artrita reumatoida, sclerodermie, colita ulcerativa, agammaglobulinemia, sindr. Wiscott-Aldrich, defict de IgA, hepatita autoimuna etc.e. Tumori - Teratoame ovariene, timoame, carcinoame, limfoame
ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicII. Non-imuneA. IdiopaticeB. Secundare1. Infectii: virale: MNI, hepatite virale; bacteriene: septicemii cu E. Coli, Clostr. perfringens, Bartonella bacilliformis; parazitare: malaria, histoplasmoza2. Medicamente, toxice: fenilhidrazina, vitamina K, benzen, nitrobenzen, sulfone, fenacetina, plumb3. Boli hematologice: leucemii, anemii aplaszice, anemia megaloblastica, hipersplenism, picnocitoza4. Anemii hemolitice microangiopatice: Purpura trombotica trombocitopenica (PTT), sindromul hemolitic-uremic (SHU), arsuri, post-chirurgie cardiaca, hemoglobinuria de efort5. Varia: Boala Wilson, porfiria eritropoietica, osteopetreoza, hipersplenism
Defecte de membranSferocitoza ereditarPrevalena: 1/5000 n Europa de NordCea mai frecvent anomalie de membranBoal genetic cu transmitere ADVariabilitate fenotipic Cazuri sporadice 25%Defectul: anomaliile spectrinei sau ankirinei (componente ale citoscheletului membranei eritrocitare forma i proprietile plastice ale eritrocitelor
Sferocitoza ereditarCaracteristicile sferocitelor:
Deformabilitate redusVolumul nemodificatEste mpiedicat pasajul eritrocitelor prin sinusurile splenice
Sferocitele sunt sechestrate i distruse prematur n splin
Sferocitoza ereditarAspecte clinice
Severitate variabil Debut la vrste variate, mai frecvent la sugariPaloareIcterSplenomegalieLitiaz biliar 50%Modificrile scheletice sunt inconstante, mai puin severe ca n -talasemie
Sferocitoza ereditarDiagnostic paraclinicHB: 6-10 g/dl2-3g/dlVEM = NBBi Ret 3-15%Fe Haptoglobina MO: hiperplazia seriei roii, Fe Rg. Schelet hiperplazia esutului medularEcografia abdominal calculi biliari
Dg (+) Testul de fragilitate osmotic
Eritrocite incubate n soluie salin izoosmotic, n condiii de deprivare de glucoz, la 37C. Autohemoliza se corecteaz dup adaosul de glucoz
Studiu:Evidenierea defectului proteicDurata de via a eritrociteor cu 51Cr
Sferocitoza ereditarComplicaiiCrizele hemolitice /infecii Crize aplastice ( infecia cu parvovirusul B19 .a.)Deficitul de acid folic turn-over-ul celular crescutLitiaza biliarHemocromatoz - rar
Sferocitoza ereditarTratamentAcid folic 1mg/ziTransfuzie de ME n crizele eriroblastopeniceSplenectomia n formele moderate severe > vrsta de 5 aniColecistectomie n litiaza biliar
Defectele enzimatice Deficitul de G6PD (glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza)G6PD = prima enzim din ciclul de metabolizare a glucozei (pentozo-fosfat)Boal genetic X-linkat, recesivDeficitul de G6PD exprimat la - la homozigoi - la heterozigoi3% din populaia globului (afro-americani, mediteraneeni)
Deficitul de G6PDAspecte cliniceEpisoade de hemoliz acut produs de:
MedicamenteVicia favaInfeciiAcidoza diabeticMedicamente:AcetanilidaFenacetinaAcid acetilsalicilic (doze mari)PASPrimachinaChininaClorochinaSulfanilamidaSulfadiazinaSulfizoxazolFurazolidonNitrofurazonaNitrofurantoinDapsonaNaftalenFenilhidrazina, acetilfenilhidrazinaAcid nalidixicToluidine blue
Deficitul de G6PDHemoliza acut indus de medicamente:La afro-americani, n zona mediateraneean, Dup ingestia unor droguri oxidative (48-96 ore)Precipitate de infeciiHemoliz acut intravascular intracorpuscular, autolimitat
Deficitul de G6PD Anemia hemolitic cronic non-sferocitarPredomin la populaia din nordul EuropeiAnemie hemolitic (scurtarea duratei de vi a eritrocitelorSubicterReticulocitozSplenomegalie uoarRat a autohemolizei, parial corectat de glucoz
Deficitul de G6PDAnemieIcterHB: (N ntre episoade)Eritrocitele corpusculi HeinzRet BBi Hemoglobinurie
Dg (+)
Demonstrarea deficitului enzimatic G6PD
Deficitul de G6PDTratamentCriza de hemoliz acut
Evitarea medicamentelor oxidativeTransfuzie de ME
HB < 7 g/dlCronic HB < 9 g/dlAnemia hemolitic cronic non-sferocitarTransfuzie de ME
Indicaii pentru a menine HB =8-10 g/dlSplenectomia indicaii:
HipersplenismAnemie cronic severSplenomegalie gigantSfat genetic (mame heterozigote)Acid folic
HemoglobinopatiiSiclemiaCea mai frecvent hemoglobinopatie la afro-americani (8% au tara genetic)Incidena = 1 / 625Lipsa sintezei HbAHbS substituia Val cu Glu n lanurile ale HBDeoxigenarea Siclizare
SiclemiaBoal genetic ARDefectul genetic: cromozomul 11 / sinteza lanurilor ale globineiMutaia este frecvent n zonele unde malaria este endemicHomozigoii: bolnavi, sintetizeaz 90 100% HbSHeterozigoii: Tara siclemiei 20 -30% HbSHbS ofer rezisten la Pl. falciparum
SiclemiaEritrocitele S caracteristici
Form de secerDurat redus de viaDeformabilitate redusCresc vscozitatea sngeluiRisc crescut de tromboze
SiclemiaAspecte cliniceAnemie hemolitic
Debut n primele 2-4 luni de via (HbFHbS)Dactilita sindromul mn-picior
= tumefierea dureroas, simetric a extremitilor (poate fi simptom de debut)Episoade dureroase vaso-ocluzive intermitent
Precipitate de infecii intercurente, hipoxie, acidozEpisoade de sechestrare splenic acut - rare
SiclemiaAspecte cliniceInfarcte splenice (autosplenectomie)
Susceptibilitate crescut pentru meningit, septicemie, pneumonii cu pneumococ, H.influenzae, salmonellaInfarcte pulmonare cea mai frecvent cauz de deces i de spitalizareAccidente vasculare cerebrale 7%Afectare secundar
miocardic (HVS la 50%), hepatic (hepatomegalie alterarea funciei hepatice),renal (hematurie, proteinurie, sindr. nefrotic, IRC) RetinopatieSurditate neurosenzorialCrize aplastice infecia cu parvovirusul B19Litiaz biliarRetard al creterii, retard al maturrii sexuale
SiclemiaTratamentPrevenirea i tratamentul complicaiilor
Vaccinri: anti- meningococ, pneumococ, H.influenzae, hepatit BAntibioterapie i.v., cu spectru larg, n boli febrileTratamentul dureriiHiperhidratareTratament transfuzional: ME, exsanguinotransfuzie cr. limiteaz siclizarea acut n teritoriile mai slab irigate, HbS < 20%NO oxidul nitric = vasodilatator potent
SiclemiaMetode terapeutice noiAgeni antisiclizare:
Ageni de stimulare a HbF Hidroxiuree, azacitidinaEritropoietin uman recombinatTransplant de celule stem
SiclemiaPrognosticDurata medie de via ~ 20 ani
Cauze de deces
Infecii: septicemii, meningiteInsuficien cardiac, hepatic, renalTromboz pulmonarTromboz cerebral
Tara siclemieiHeterozigoiHbS: 20 -30% Asimptomatici de obiceiComplicaii rare
Talasemiile Deficitul sintezei lanurilor ale globineiBoal genetic
Transmitere ARMutaii punctiforme la nivelul genei globinei, pe cromozomul 11Inciden
n zona mediteraneean, Balcani, S i SE Asiei
TalasemiileAnemie hemolitic, hipocrom, microcitarEritropoiez crescut dar ineficaceDurat redus de via a eritrocitelorSechestrare splenic variabil
Consecine:Hiperplazia MOSuprancrcare cu Fe = hemosideroz secundar
hepatic, cardiac, tegumentar, glandularHipersplenism
TalasemiileAspecte clinice
Debut de la 2 3 luniPaloare (mai mult palizi dect icterici)Icter
Eritropoiez excesiv, ineficace -
Hepato-splenomegalie HipersplenismDeformri ososaseFacies caracteristic (hiperplazia MO hiperplazia oaselor craniului)Fracturi patologiceOsteoporoz
Talasemiile Aspecte cliniceHemosideroz secundar
Hiperpigmentarea tegumentelorCardiomiopatie hipertrofic secundar, cu insuficien cardiac secundarHipoxie
Retard al cresteriiPubertate ntrziat, amenoree primarUlcere de gamb
TalasemiileDiagnostic paraclinicHB VEM HEM CHEM BB UBG urinar Ret moderat Anemie hipocrom, microcitarSP:
MicrocitozHipocromieEritrocite nsemn de tras la intAnizocitozPoikilocitozEritroblatiMO
Eritroblastoz Deviere la sngaGranule de fier
TalasemiileDiagnostic paraclinicDg (+)
Electroforeza HB HbF HbA2
Pacient, prini, fraiEvaluarea complicaiilorHepatice
Teste funcionale hepaticeEcografieOsoase
Rg craniuRg oase lungiCardiace
Rg, EKG, EcocardiografiePancreaticeEndocrine
TalasemiileTratamentRegimul transfuzional
Meninerea HB 10 11 g/dlTerapia chelatoare cu Desferal
Leag Fe extracelularndeprteaz excesul de Fe intracelularBalans negativ al Fe eliberat Fe captatSplenectomia
Reduce necesarul transfuzional la pacienii cu hipersplenism50% peste necesarul iniial> 250ml/kg/anFeritina seric > 1500 ng/dl
TalasemiileTratament n studiu
Transplant de celule stem hematopoietice
Ideal < vrsta de 3 ani Terapie genicTransfuzia de neocite
TalasemiileEvoluie. Prognostic.
Evoluia natural
deces n primii 10 ani de viaCu tratament
pot supravieui pn la 50 ani
Tara talasemic(Forma minor)De 100 x mai frecvent dect talasemia forma homozigotClinic asimptomatici sau discret paloareAnemie hipocrom, microcitarRet (N) sau Durata de via a eritrocitelor Dg(+) Electroforeza HB
HbA2 > 3,5% HbF (N) sau *Capcan de dg. Anemia carenial !!