ACTE CARE VOR FI PREZENTATE DE CATRE

CASA ASIGURRILOR DE SNTATE A APRRII, ORDINII PUBLICE,

SIGURANEI NAIONALE I AUTORITII JUDECTORETIBucureti, str. Popa Savu nr.45, sector 1, Tel/fax: +4/01/20.24.500ACTE CARE VOR FI PREZENTATE DE CTRE

REPREZENTANTUL LEGAL AL CABINETULUI MEDICAL INDIVIDUAL/ CABINETELOR MEDICAL GRUPATE /SOCIETAII MEDICALE N VEDEREA NCHEIERII CONTRACTULUI CU C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. Acte cabinet medical individual/ cabinete medicale grupate/ societi comerciale1. Cerere/solicitare pentru intrare n relaie contractual cu casa de asigurri de sntate (conform anexei 1);

2. Actul / ordinul de nfiinare / RUCM;

3. Autorizaiile sanitare de funcionare n termen de valabilitate, ale tuturor cabinetelor;

4. Contul deschis la Trezoreria Statului sau la Banca;

5. Cod unic de nregistrare fiscal 6. CNP ( copie BI/CI, dup caz) al reprezentantului legal

7. Dovada de evaluare a unitii sanitare

8. Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical att pentru furnizor, valabil la data ncheierii contractului, cu obligaia furnizorului de a o rennoi pe toat perioada derulrii contractului;

9. Dovada plii la zi a contribuiei la Fondul pentru asigurri sociale de sntate i a contribuiei pentru concedii i indemnizaii, efectuat conform prevederilor legale n vigoare;

10. Declaraie pe proprie rspundere a reprezentantului legal, c medicii de familie din centrul medical nu au ncheiat contract cu alt cas de asigurri. ( conform anexei 2 );

11. Tabel cu medicii de familie aflai n organigrama centrului ( conform anexei 3 ). Tabelul va fi semnat i tampilat de ctre reprezentantul legal al cabinetului medical i va reprezenta anex la contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar pentru anul 2013, conform modelului;

Nume medicCod numeric personalSpecialitateaGradul profesionalSpecimen parafa**Cod parafLocalitatea n care se afl cab. medicului

**parafa aferent specialitii cu care medicul intr n contract de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar.

Acte medici

13. Act doveditor prin care medicul i exercit profesia la furnizor;

14. Autorizaie sanitar de funcionare pentru cabinetul n care i desfoar activitatea;

15. Certificat de membru al Colegiul Medicilor din Romnia n termen de valabilitate;16. Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru medici pe toat perioada derulrii contractului;

17. Copie act de identitate ( BI/CI );

18. Programul de lucru al medicilor de familie, semnat i tampilat de ctre reprezentantul legal al cabinetului medical ( 5 ore cabinet, 2 ore teren / zi);

19. Listele de capitaie n program MEDFAM att pe hrtie, ct i pe CD. Listele vor fi semnate, parafate i tampilate de reprezentantul legal ( conform cu originalul );

20. Lista iniial privind evidena bolnavilor cronici conform evidenei organizate la nivelul cabinetului;

21. Declaraia pe propria rspundere privind falsul n declaraii (anexa 4);22. Un compact disc ( CD ) care s conin bazele de date, corespunztoare listelor de capitaie n programul MEDFAM. Acte cadre medii

23. Actul doveditor prin care personalul mediu i exercit profesia la furnizor ;

24. Certificatul de membru al OAMGMAMR pentru personalul mediu sanitar valabil la data ncheierii contractului;

25. Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru toat perioada derulrii contractului;

26. Copie act de identitate ( BI/CI ).

27. Programul de activitate al personalului mediu sanitarPRECIZRI:

1.Documentele vor fi naintate la C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. semnate i tampilate de reprezentantul legal care rspunde de exactitatea i realitatea lor i vor purta meniunea conform cu originalul

2.Toate anexele ( 1-5 ) vor fi transmise la C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. n format electronic la adresa primara@aopsnaj.ro ( fr a modifica formatul tabelului excel )

3. Eventualele modificri de ordin legislativ vor fi comunicate n timp util pe site-ul C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. astfel nct toi furnizorii de servicii medicale care doresc s ncheie contract cu C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. n anul 2011, s fie informai asupra condiiilor de contractare.

4. Toate mapele de contractare n asistena medical primar se gsesc pe site-ul C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. la adresa www.aopsnaj.ro i sunt afiate la sediul C.A.S.A.O.P.S.N.A.J., Str. Popa Savu, nr. 45, Sector 1, Bucureti.

5. Depunerea mapelor de contractare se poate face ncepnd cu data de 05.04.2013 la sediul C.A.S.A.O.P.S.N.A.J., conform programului de lucru cu publicul, de luni pn joi, ntre orele 9-15, iar vineri, ntre orele 9-12 i pn n data de 11.04.2013 ora 16;

6. Informaii suplimentare se pot afla pe site-ul www.aopsnaj.ro , sau la consilierii din Serviciul Asisten Medical Primar, la telefon: 021/ 2024 503

PAGE 2