7/31/2019 38_Rinita_alergica
1/63
Rinitaalergic
7/31/2019 38_Rinita_alergica
2/63
Obiectivele
Ce este o rinit alergic?
Cum diagnosticm o rinit alergic?
Cum tratm o rinit alergic?
7/31/2019 38_Rinita_alergica
3/63
Definiii... Rinita alergic (RA) o afeciune a nasului,
care este provocat de alergen i estecaracterizat printr-o inflamaie IgE-dependent a mucoasei nazale
ARIA Report 2001
7/31/2019 38_Rinita_alergica
4/63
Definiia Polinoza (alergia polenic, rinopatia
polenic, astmul bronic polenic) afeciune alergic provocat de polenulplantelor, care este caracterizat prinapariia modificrilor inflamatorii alergiceacute a mucoaselor (preponderent afectndaparatul respirator i ochii)
7/31/2019 38_Rinita_alergica
5/63
Definiii... Rinita alergic polenic se deosebete prin
apariia sa strict sezonier, faptul legat cualergenii prezeni n aer n anumitperioad a anului (lunile de polenizare aplantelor) rinita alergic sezonier (RAS)
7/31/2019 38_Rinita_alergica
6/63
Sec.II e.n. (prima meniune) Galen a descris maimulte cazuri de guturai i tuse, care recidiveaz n
perioada de polenizare a plantelor;n 1565 Botallus descrie febra roz accese decefalee, guturai i lacrimaie de la mirosul de
trandafir;
n 1819 Bostock a presupus c cauza afeciunii estefnul i a numit maladia febra de fn;
n 1873 Blackley experimental a demonstrat roluletiologic al polenului n apariia rinitelor sezoniere ia conjunctivitelor.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
7/63
Prevalena
Aprox 20% din populaie SUA sufer de RA (10-30% din populaie adult,40% copii) i prevalena este n cretere;
n copilrie RA afecteaz preponderent bieii, n vrsta adult mai multdoamnele;RAS prevaleaz la copii i adolesceni, pe cnd RA peren- la aduli; RA este responsabil de:
10 milioane adresri la medic; 28 milioane de zile cu activitate redus; 10 milioane de zile lipsite de la serviciu; 2 milioane de zile absentate la coal;
Costul RA = $1.16 billion/an (1990)35% din populaie dinEuropa iAustralasiasufer de RA
1996-2010 American Academy of Allergy Asthma & Immunology,the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS)
7/31/2019 38_Rinita_alergica
8/63
Epidemiologie > 50 mln de oameni n SUA sufer de o
maladie alergic (54,6% populaie estepozitiv pentru unul sau mai muli alergeni);
n 50% din cazuri pot fi detectate 6 i maimuli alergeni;
1996-2010 American Academy of Allergy Asthma &
Immunology
7/31/2019 38_Rinita_alergica
9/63
Epidemiologie 2
Extrem de rar boala debuteaz pn la vrsta de 3ani (este nevoie de un contact ndelungat cualergenul minimum 3 sezoane de polenizare);
Incidena mai mare fiind ntre decadele 2-4 devia;
Adolescenii pot fi afectai n 10-15% cazuri;
La vrstnici practic nu se ntlnete .
7/31/2019 38_Rinita_alergica
10/63
Factorii de risc pentru RAIstoricul familial de atopie (dac ambii prinisufer de RA sau AB riscul pentru copil constitue70%, dac unul din prini riscul este de 50%);
Cantitatea de IgEseric >100 IU/mL n vrsta depn la 6 ani;
Nivelul socioeconomic nalt;Testele alergologice cutanate pozitive.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
11/63
RiniteleRinita alergic
Rinita alergic sezonier (polenic); Rinita alergic anual (peren);
Rinita alergic ocupaional; Rinita nonalergic Rinita atrofic (vrstnici); Rinita indus medicamentos (antihipertensive, aspirina, AINS, contraceptivele orale); Rinita chimic; Rinita indus de efort fizic;
Rinita hormonal-indus (hipotireoidismul, ciclul menstrual, contraceptivele orale,graviditatea);Rinita infecioas (acut de obicei viral, cronic- rinosinusita);Rinita nonalergic cu eozinofilie (NARES) pacienii cu semne de rinit peren cudereglri periodice ale mirosului, dar la care nu este demonstrat prezena substratuluialergic (testele cutanate negative, lipsa creterii IgE specifice n ser); Rinita vasomotorie;Diskinezia ciliar primar; Rinita indus de refluxul gastro-esofagean;
Rinitele de etiologie mixt; Afeciunile, care pot mima rinita (anomalii anatomice, rinorea cerebrospinal, defectelemucociliare, corp strin, tumorile nazale, sarcoidoza, granulomul Wegener, LES, polipozanazal).
7/31/2019 38_Rinita_alergica
12/63
Etiologie
alergenii
Polenici
Alimente
Pereni
Anima-lieri
Chimici
Medica-mente
7/31/2019 38_Rinita_alergica
13/63
7/31/2019 38_Rinita_alergica
14/63
7/31/2019 38_Rinita_alergica
15/63
7/31/2019 38_Rinita_alergica
16/63
7/31/2019 38_Rinita_alergica
17/63
Etiologie Cauza nemijlocit a polinozelor este polenul plantelor
(aeroalergenul);
Polenul reprezint celule sexuale masculine ale plantelor ieste compus din mai multe gruncioare de diferit morfologie,
ce permite diferenierea polenului dup specii;
Suprafaa eximei are diverse excrescene, spini, diniori, carepermit identificarea speciei de polen;
Structura chimic a polenului este prezentat de proteine,glucide, lipide, hormoni, vitamine, pigmeni, sruri minerale;
7/31/2019 38_Rinita_alergica
18/63
EtiologiePolenul se formeaz i se maturizeaz nmicrosporangii, iar vntul i insectele l rspndesc naer;
Plantele polenizate prin vnt (anemofile) au, deobicei, flori mrunte i fr miros, polenul lor estemrunt, uor i neted, ce permite rspndirea lui ladistane mai mari (mesteacn, timoftica);
Plantele polenizate prin insecte (entomofile) au floriviu colorate, plcut mirositoare, polenul lor estelipicios i de dimensiuni mari.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
19/63
Etiologie Diametrul grunciorului de polent alergizant are un diametru
de 20-60mkm;
Polenul cu dimensiunile de 20-30mkm ajunge pn la bronhiide calibru mediu i mic, iar dac diametrul este de mai puinde 3mkm precipiteaz n alveole;
Cnd polenul este inspirat de un individ atopic, factorul depenetrare a polenului faciliteaz trecerea polenului prinepiteliul mucoasei a nasului. ntroducerea parenteral apolenului nu produce sensibilizare.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
20/63
Etiologie Gramineele (golomul, paiuul, ziznie, firua,
ovsul, secar, flocoica) unele din cele maiimportante plante cu polen alergogen din Moldova iEuropa temperat, cu perioada de polenizare mai iulie;
Polenul de ierburi (ambrozie i ambroziile false, careproduc cele mai numeroase i severe sensibilizri) are locul doi n sensibilizarea polenic n Moldova iprimul n SUA, Mexic, Balcani. Perioada depolenizare vara trziu- toama trziu;
Arborii cu polen alergogen fac parte din familiaFagale.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
21/63
Calendarul polenic pentru MoldovaPrimvara (martie-aprilie-mai) nflorireaarborilor i arbutilor (mesteacnul, arinul, nucul,stejarul, frasinul, ararul, plopul);
Vara (mai-iunie-iulie) nflorirea gramineelor(timoftica, coada-vulpii, pir, firu);
Vara-toamna (iulie-septembrie) nflorireaplantelor slbatice (pelin, ambrosie, lobod,cnep).
7/31/2019 38_Rinita_alergica
22/63
Unele particulariti ale polinozelor
Pentru apariia polinozei este necesar o anumitconcentraie de polen n aer (>25 gruncioare/cm3);
Cea mai mare cantitate de polen se observ n orelematinale, n zilele uscate cu soare, dup furtun.Aria i ploile deregleaz procesele de producere imaturizare a polenului;
Simptomele sunt jugulate n cazul stopriicontactului cu polenul.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
23/63
Unele particulariti ale polinozelor Afecteaz preponderent persoanele cu predispunere
la alergie (care se manifest n copilrie prin diatezexudativ-cataral, la maturi intolerana unorproduse alimentare);
Apariia manifestrilor clinice coincide cu perioadade polenizare a plantelor, polenul crora estealergogen pentru persoana dat i semnele bolii aparanual n unul i acelai timp (astfel se manifestsezonalitatea strict a polinozelor);
Polinoza are legtur strns cu o anumit localitate,unde nfloresc plantele alergogene;
7/31/2019 38_Rinita_alergica
24/63
Patogenie
7/31/2019 38_Rinita_alergica
25/63
Efectele histaminei n reaciile alergice
Efectele directe: Activarea receptorilor histaminici; Destabilizarea mastocitelor i a bazofilelor; Mrete expresia factorilor de adeziune pe suprafaa
celulelor endoteliale; Mrete expresia i producerea citokinelor,
chemokinelor i factorilor de adeziune de ctre celuleleepiteliale;
Sporete producerea IL-6 de ctre macrofagi; Sporete sinteza citokinelor de ctreT-limfocite.
25
Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88.Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333.
Marone et al. Int Arch Allergy Immunol. 2001;124:249-52.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
26/63
Efectele histaminei n reaciile alergice Efectele indirecte:
Sporete maturaia i migraia eozinofilelor, igrbete apoptoza lor;
Sporete migraia i adeziunea neutrofilelor; Sporete sintezaIgE:
IL-4, IL-13
26
Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333
Marshall GD. JACI. 2000;106:S303-309
7/31/2019 38_Rinita_alergica
27/63
Efectele clinice ale mediatorilor Vasodilataia i creterea permeabilitii
vasculare congestie nazal
Creterea secreiei glandulare rinoreea
Stimulaia nervoas pruritul i strnutul
7/31/2019 38_Rinita_alergica
28/63
Manifestrile clinice ale polinozei: Rinita alergic polenic, sezonier; Conjunctivita alergic polenic, sezonier;
Astmul bronic polenic; Altele:alergodermatozele;
afectarea SNC;endocrinopatii;afectarea ap. urogenital.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
29/63
Tabloul clinic al RA
Strnutul; Rinoreea; Congestie nazal; Pruritul nazal.
29
7/31/2019 38_Rinita_alergica
30/63
Strnutul Apare brusc (uneori este precedat de senzaia
de prurit nazal) indeosebi dimineaa la trezire; Mai frecvent este sub form de accese
strnutul n salve.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
31/63
RinoreeaSe prezint de obicei sub forma unui lichid clari filant(limpedei care nu e vscos), dar poate deveni vscosi nchis la culoare sau galben, dac se dezvolt o infecienazal sau a sinusurilor;
Poate fi nsoit de hiperemia i iritarea pielii aripilornasului i a buzei superioare;
Secreiile nazale care se scurg pe pereii posteriori ai gtuluidetermin senzaia de prurit. Poate declana o tuse cronic n timp ce pacientul ncearc s-i elibereze gtul de secreii.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
32/63
Congestie nazal Este determinat de edemul mucoasei nazale, care
duce la ngustarea foselor nazale cu dereglarearespiraiei nazale pn la dispariia ei;
Edemul mucoasei nazale poate cauza diminuarea
auzului, mirosului, apariia cefaleei.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
33/63
Pruritul nazal Apare spontan sau precedeaz strnutul
7/31/2019 38_Rinita_alergica
34/63
Mai pot aprea...
Lacrimaia i pruritul ocular; Pruritul la nivelul urechilor i palatului;
Anosmia; Iritabilitate; Fatigabilitate; Somn alterat; Respiraie pe gur din cauza nasului
infundat.
Cl ifi RA
7/31/2019 38_Rinita_alergica
35/63
Clasificarea RAIntermitent
Simptomele < 4 zile / sptmn sau < 4sptmni
Persistent
Simptomele > 4zile/sptmn sau > 4sptmni
Uoar Somnul normal Activitatea zilnicnormal Activitatea profesional sau studiile-normale Lipsa simptomelor severe
Moderat- sever Tulburarea somnului Tulburarea activitii cotidiene Activitatea profesional saustudiile tulburate Prezena simptomelor severe
7/31/2019 38_Rinita_alergica
36/63
Examenul obiectiv Salutul alergic gestul specific copiilor cu RA
(pentru a ameliora pruritul nazal i a uurarespiraia nazal pacientul -i freac cu palma vrfulnasul de jos n sus)
7/31/2019 38_Rinita_alergica
37/63
Examenul obiectiv Plica transvers pe spatele nasului, care apare n
urma salutului alergic, dar nu mai devreme de 2ani de la debutul bolii
7/31/2019 38_Rinita_alergica
38/63
Examenul obiectiv Conjunctivita;
Lacrimaia ochilor; Liniile Dennie plicile sub palpebrele
inferioare, care apar n copilria fraged.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
39/63
Examenul obiectiv Cearcanele mai probabil sunt datorate stazei
venoase din edemul mucoasei nazale i asinusurilor paranazale;
7/31/2019 38_Rinita_alergica
40/63
Examenul obiectiv Rinoscopia pune n eviden edemul pal al mucoasei
nazale nsoit de eliminri seros-mucoase,transparente; Examenul citologic alfrotiului nazal: n acutizri este gsit un numrcrescut al eozinofilelor 10-100% (N 0-2%).
7/31/2019 38_Rinita_alergica
41/63
Examenul obiectiv Otoscopia: edemul, eritemul, retracia, perforaia,
mobilitatea redus sau excesiv a timpanului,nivelehidro-aerice; Orofaringele: hipertrofia tonsilar sau a adenoizilor,
ulceraiile pe limb sau mucoasa bucal; Gtul: limfadenopatia, tiroida mrit sau indurat; Cutia toracic: semnele unui astm bronic prezent; Pielea: erupii eczematoase sau urticariene,
dermatografismul.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
42/63
Conjunctivita alergic sezonier Inflamaia conjunctivei de natur alergic,
caracterizat prin manifestarea sezonier asimptomelor oculare;
Conjunctivita alergic nu se transmite, nueste o afeciune oftalmologic contagioas,iar acuitatea vizual rmne neschimbat,nefiind afectat dect n cazul n care aparcomplicaii.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
43/63
Manifestrile caracteristice n alergiile ocularesunt: pruritul local,hiperemia local,
lcrimare abundent nepurulent, edemulpalpebral, senzaia de corp strin, uneorifotofobie
7/31/2019 38_Rinita_alergica
44/63
7/31/2019 38_Rinita_alergica
45/63
Generaliti De cele mai multe ori pacienii asociaz
conjunctivitei alergicei alte alergii (rinite alergice,astmul bronic alergic);
55,5% din adresrile la alergolog sunt datorate unei
rinoconjunctivite; 15,3% pacieni deja au un anamnestic pozitiv pentruo rinoconjunctivit;
60,3% din pacieni consider c simptomele ocularesunt cea mai principal cauz adresrii la unspecialist.
1996-2010 American Academy of Allergy Asthma & Immunology
7/31/2019 38_Rinita_alergica
46/63
Astmul bronic atopic (polenic) 12,1-46,4% (rile CSI) din bolnavii cupolinoz sufer de un astm bronic;
AB apare dup civa ani de la debutulrinoconjunctivitei polenice (triada tipicpolinozic), i foarte rar este izolat;
Este caracterizat prin indicii absolut normaliai spirogramei n afara perioadei de polenizarea plantelor.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
47/63
Alte manifestri ale polinozei Urticaria, edemul Quincke; Otita alergic extern; Migrena; Sindromul Menier (accese de vertije i
acufene); Vulvita alergic polenic; Cistita polenic (mai des la copii);
Greuri, vome, scaun instabil, dureri colicative n abdomen; Colecistita alergic polenic izolat.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
48/63
Diagnosticul pozitiv Anamneza alergologic pozitiv cu
evidenierea factorului ereditar ;
Datele examenului obiectiv;
Testele cutanate, rinoscopia, etc.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
49/63
Testele cutanate
Testele cutanate de scarificare sunt rapide, simpleide regul sigure, dar pot fii fals-pozitive;Contraindicaiile pentru efectuarea probelor:
perioada de acutizare a polinozei, infeciileintercurente acute, maladiile cronice decompensate,TBC activ, sarcina, terapia ndelungat cu CS; Dac anamneza alergologic este pozitiv dar testelescarificative negative sau suspecte se practic probeleintradermale cu alergenul suspect.
P b l
7/31/2019 38_Rinita_alergica
50/63
Probele cutanate
7/31/2019 38_Rinita_alergica
51/63
7/31/2019 38_Rinita_alergica
52/63
7/31/2019 38_Rinita_alergica
53/63
Testele cutanate Specificitatea testelor nu este absolut; Rezultatele fals-negative sau fals-pozitive
sunt datorate sensibilitii sporite acapilarelor pielii la excitarea mecanic saula conservant (fenol) sau sunt legate deadministrarea antihistaminicelor ibronholiticelor.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
54/63
Teste de provocare Testul de provocare nazal;
Testul de provocare prin inhalare rezultatele se evalueaz peste 10, 20, 30, 40min i 6-12 ore sub controlul spirometriei.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
55/63
Diagnosticul de laborator Testul radioalergosorbent (RAST)
Este recoltat o prob de snge din ven ieste testat pentru imunoglobulinele E
(IgE), care sunt produse ca rspuns laanumii alergeni. RAST poate fi f cut nlocul sau mpreun cu testul cutanat. RASTeste mai scump, rezultatele nu sunt de obiceidisponibile dect dup o sptmn i poateavea ca rspuns un rezultat fals-pozitiv.
T l i i i
7/31/2019 38_Rinita_alergica
56/63
Testele imagisticeTestele imagistice ale sinusurilor, precum radiografiile, scanrile CTsi RMN nu pot depista rinita alergic n mod direct, dar pot evaluaprezena unor afeciuni coexistente. Radiografia sau scanarea CT alesinusurilor pot fi folosite la identificarea infeciilor sinusurilor,inflamaii cronice (ngrosarea conturului mucoasei sinusurilor nazale) - de obicei ntlnit la persoanele cu astm, a defectelor structuraleale nasului sau mai rar, cancer;Rinoscopia este folosit pentru verificarea polipilori a altorafeciuni care pot bloca cavitatea nazal.Endoscopia nazal poate fi realizat de asemeneai pentru a depistadefecte structurale, polipi nazali sau infecii;
7/31/2019 38_Rinita_alergica
57/63
Testele de clearance mucociliar
- este folosit pentru a verifica dac micareacililor este normal la persoanele care au secreiinazale foarte abundente;Rinomanometria- msoar fluxul de aer din nas. Testul furnizeaz o estimare a congestiei nazale sau obstrucionaredatorit polipilor nazalii a altor cauze. Cu toateacestea, rinomanometria necesit mult timp
pentru a fi efectuat i n general este folosit doar in cercetare.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
58/63
Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial al RAS se va face cu
toate rinitele i, ndeosebi, cu cele alergice.
7/31/2019 38_Rinita_alergica
59/63
Tratamentul rinitelor alergice(ARIA)
7/31/2019 38_Rinita_alergica
60/63
CS topici nazali Oftan Dexametazon,Fluticazon, Beclometazon dipropionat(Beconase) efectul se dezvolt peste 2-4 zileiar cura de tratament poate dura 3 luni;
Cromonele locale cromolin-sodiu picturinazale: Lomuzol, Cromoglicat; cromoglicat-sodiu oftalmic: Lecrolin, Oftan, Oftagel;
Antihistaminice topice alergodil (azelastin);
Decongestionante oximetazolina (Afrim),xilometazolina (Galazolin), nafazolina(Naftizin).
7/31/2019 38_Rinita_alergica
61/63
Indicaiile pentru Imunoterapie Controlul insuficient prin evitarea contactului cu
alergenul i farmacoterapeutic; Farmacoterapia cu durata de 3-4 luni/anual; Efectele adverse intolerabile ale farmacoterapiei; Evoluia progresiv-sever a maladiei; Necesitatea unui control stabil, ndelungat asupra
bolii.
61
Contraindicaiile la imunoterapie
7/31/2019 38_Rinita_alergica
62/63
Contraindicaiile la imunoterapie
Vrsta pn la 5-6 ani; Administrarea beta-blocanilor; Contraindicaii la epinefrin;
Pacientul non-compliant; Maladii autoimune; Sarcina; Astmul bronic necontrolat cu
VEMS
7/31/2019 38_Rinita_alergica
63/63
Imunoterapia specific sauhiposensibilizarea
Poate fi presezonier, anual, sezonier cualergeni sub form de aerosol-terapie,administrarea enteral i parenteral a alergenilor
polenici;
Se efectueaz nu mai trziu de 1,5 luni pn la nceputul perioadei de nflorire a plantelorrespective;