DEFINITIA SI CLASIFICAREA
DURERII
“DUREREA ESTE CEL MAI MARE DEMON AL OMENIRII , MAI MARE CHIAR DECAT MOARTEA“ Albert Schweitzer
Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată cu leziune tisulară actuală sau potenţială, sau descrisă in termenii unei asemenea leziuni.
International Association for Study of Pain
DEFINIŢIE
Obiective
Sa defineasca durerea
Sa clasifice durerea din punct de vedere al criteriului
Temporal
Intensitatii
Mecanismului de producere
Raspunsului la opioide
Durerea acută =asociată cu o leziune tisulară
acută, traumatică sau sec unei boli / cu o
disfuncţie a musculaturii sau a organelor
interne care nu produce leziune (ex. spasm
muscular), =rezultatul stimulării
nociceptorilor periferici somatici sau viscerali.
Clasificarea temporala a durerii
Durerea acută durează de obicei atât cît
durează afecţiunea care a provocat-o, sau cu
ceva mai mult (zile sau săptămani).
Comportamentul bolnavului cu durere acută
este caracteristic; agitatie / imobilitate + semne
de stimulare a SNVS
DUREREA ACUTĂ
Durerea cronică = durere care persistă după
vindecarea unei afecţiuni algogene acute /
durerea produsă de o afecţiune cronică, care
prin evoluţia ei produce stimularea
permanentă a nociceptorilor / sau repetarea
timp de luni sau ani a aceleiaşi dureri.
Durerea cronica
Durerea cronică nu are nici o funcţie
biologică, dimpotrivă, cu cât durează mai
mult devine o forţă distructivă tot mai
puternică care erodează permanent
biologicul, afectul, mentalul, mediul social şi
economic al bolnavului.
DUREREA CRONICĂ
Durere incidenta si puseu dureros
Puseul dureros- accentuarea durerii pe un fond de durere controlata sau de intensitate mica. Nu exista o cauza clara determinanta
Durerea incidenta = puseu dureros la care cauza declansatoare este cunoscuta ( de exemplu mobilizare- durere osaosa incidenta)
Durerea nociceptivă
- prin stimularea nociceptorilor periferici (somatici , viscerali )
Durerea neuropatică
- prin afectarea cailor de conducere (periferice sau centrale )
Clasificarea durerii in functie de mecanismul fiziopatologic
parametru important de evaluare a durerii
- determinantă pentru impactul asupra bolnavului
- reperul pentru stabilirea puterii analgeticului administrat.
Intensitate –mica ( SAV<4)
-medie (SAV= 4-6)
-mare (SAV=7-10)
DURERE - INTENSITATEA
DURERII
DURERE NOCICEPTIVA
Caracterul durerii
*Durere locală sau referită, superficială sau profundă, de intensitate variabilă, în funcţie de cauză.
*Fără modificări neurologice
DURERE – CALITATEA DURERII Tip de durere - mecanism fiziopatologic – caracterul durerii
• DURERE NEUROPATICA *Leziune incompletă de nervi
periferici, rădăcini, trunchiuri sau plexuri nervoase ◦ compresiune ◦ infiltraţie ◦ toxică
Caracterul durerii disestezie continuă alodinie cauzalgie parestezie / durere lancinantă intermitent / modificări
neurologice(motorii , senzitive , vegetative)
- localizare în teritoriul de inervaţie al nervului ( de obicei radiculară)
- localizare în membre, predominent distal, cu progresie proximală
DURERE – CALITATEA DURERII Tip de durere - mecanism fiziopatologic – caracterul durerii
Durere- raspuns la opioide
Opiod responsiva
Durerea viscerala
Opioid semiresponsiva
Opioid rezistanta
Crampa musculara
Durerea psihogena
Include aspectele Fizice Sociale Psiho-emotionale Spirituale Echivalentul suferintei
DURERE TOTALA
Exista multiple criterii de clasificare a durerii: temporal , mecanism de producere, localizare, raspuns la tratament…
Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri permite orientarea adecvata a tratamentului
Concluzii
Anatomia si fiziologia durerii
Dr. Daniela Mosoiu
Obiective
Sa explice modul de transmitere al durerii ( cai si mediatori)
Sa descrie modalitatile de modulare a durerii la nivelul cornului medular posterior
Sa diferentieze sensibilizarea periferica de sensibilizarea centrala si sa prezinte caracteristici ale acestora
Cum simtim durerea?
Transductie
Transmitere
Modularea durerii
Perceptie
Transductie
Transformarea stimulului dureros in impuls electric
Are loc la nivelul nociceptorului
Nociceptorul
Terminatii nervoase libere ale fibrelor mielinice subtiri Aδ sau amielinice C
Nociceptori somatici C si Aδ polimodali: stimuli mecanici, termici, chimici (mediat.
ai inflamatiei: Potasiu, Bradikinina, Histamina, Prostag, Leukotriene, Subs P, Serotonina)
Aδ: durerea acuta data de leziuni mecanice si termice
Nociceptori viscerali C si Aδ polimodali: stimulati prin distensie, ischemie,
inflamatie
Răspunsul neuronilor nociceptivi la diferiţi stimuli dureroşi
Chimici
Mecanici
Termici
receptori TRPV1sau TRPV2 deschid
canalele ionice
Creşterea influxul de Na+/Ca++
Un potenţial de acţiune este generat când pragul canalului de Na+ este depăşit.
Receptori chimici
Acţionează prin deschiderea canalelor ionice la:
Creşterea extracelulară a ATP
(cauzata de distrugerile ţesutului alăturat)
Citokinine
Bradikinine
H+, K+
Amine
Transmiterea
Fibre aferente
Corn medular posterior
Tracturi ascendente
Mediatori: Neurotransmitatori
Fibrele Aferente
Tipuri de fibre Aα β – mielinice, groase- deservesc receptorii specifici cutanaţi (Paccini, Ruffini- tactili, proprioceptori) Aδ – mielinice, subţiri, transmit impulsul cu 5-15 m/s, ceea ce duce la
durere imediată, localizare precisă retragere - conectate cu receptorii Aδ-mecanoreceptori si Aδ polimodali C - amielinice, subţiri, conduc impulsul cu o viteză de 0,5- 2 m/s - transmit durerea secundară cu localizare difuză, asemănător cu
arsura, ceea ce duce la imobilizarea segmentului - conectat cu receptorii C-receptori polimodali (sensibili la stimuli algici,
mecanici, termici, chimici)
Primul neuron Ggl spinal de pe radacina posterioara sau
trigeminal
Cornul medular posterior
VIII laminae
Sinapsa dintre primul si al doilea neuron
Neuronii secundari
(de proiectie,excitatori, inhibitori)
Nociceptivi specifici- doar la stimuli durerosi
WDR – wide dynamic range- spectru larg
Mediatori cornul medular posterior
Excitatori
Glutamatul si aspartatul
Pe receptori
AMPA (αamino-3 hidroxi-5 metil-4-isoxazolepropionat)
NMDA( N-metil D-Aspartat)- sensib centrala
mGluRs( moduleaza activ celorlati receptori)
Substanta P- actioneaza pe NK1 si CGRP(calcitonin gene related peptide) act pe Rec pt CGRP
Faciliteaza actiunea Glutamatului
Tracturi ascendente
90% se incruciseaza la nivel medular
Tractul spinotalamic Lateral-direct in talamus-aspecte senzoriale ale durerii
Medial-polisinaptic-aspectele emotionale Subst cenusie periapeductala
Hipotalamus
Sitem reticulat
Mezencefal
Tractul spinoreticulat - formatiunea reticulata punte si maduva- componenta difuza
Tractul Parabrahial-transmiterea durerii viscerale
Modularea durerii
La nivelul cornului medular posterior
Opioide endogene
Mediatori inhibitori
Teoria portii
Cai descendente inhibitorii
Opioide endogene
Endorfine, donorfine, enkefaline
Pe receptorii opioizi
Delta, Kappa, Miu
Pred lamina I si II
Inhiba eliberarea veziculelor presinaptice cu mediatori excitatori
Mediatori inhibitori
Acid gama amino butiric (GABA-A, GABA-B)
Noradrenalina (alfa2 adrenergici)
Glicina
Canabinoide CB1
Teorii portii
Melzack si Wall-1965
Impulsurile non-algice transmise prin fibrele Aα si Aβ prin stimularea unui neuron inhibitor inhiba neuronul secundar care nu mai poate fi stimulat de impulsurile venite prin fibrele C
Cai inhibitorii descendente
De la nivelul sistemului limbic
Prin Substanta reticulata
Se termina in cornul medular posterior laminaI,II,V
Mediatori: Noradrenalina Serotonina
Perceptia durerii
Cortexul somatosenzitiv
Sistemul limbic
Aria frontala
Plasticitatea SNC
In tot SNC de la nivel de nociceptori pana la cortex
Similar cu procesul de invatare /memorare
Schimbari temporare sau permanente
Fenomene de wind-up(amplificare) NMDA, down regulation( reducere nr.) receptori opoide
Creşterea sensibilităţii periferice
În cazul creşteri sensibilităţii periferice, sensibilitatea în zona vătămată este afectată
Cauzele creşterii sensibilităţii periferice
Prostaglandinele
Beneficiul este deci observat cu inhibitori ai ciclooxigenazei
Aspirina, NSAID, Glucocorticoizi
Histamine
Antihistaminicele nu sunt folosite în mod obişnuit în tratamentul durerii
Adenosine
Sensibilizarea centrală
Zonele din afara zonei afectate vor avea sensibilitate crescută la stimuli
Apărute la nivelul măduvei spinării şi creierului
Stimulări neuronale repetate şi expunerea la glutamat, substanţă P, determină modificări reversibile la nivelul acelor receptori, incluzând şi fosforilarea prin activarea tyrosine kinazei
Sensibilizarea centrală
Inhibitorii NMDA (glutamate) au fost folosiţi ca tratament sau profilactic:
Methadona (alţi receptori opioizi agonişti)
Ketamine (IV si PO)
Dextromethorphan (Dextrorphan)
Memantine
Concluzii
Transmiterea durerii proces complex ce implica o varietate de fibre si mediatori
Cunoasterea lor permite alegerea adecvata a medicatiei
Top Related