TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALE
EPIDEMIOLOGIE. Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz\:
>t 25-50o/o din decesele prin traumd in SUA>> 60yo din decesele prin accidentele rutiere> 2 mil. leziunil400.000 internariian> Decese de24-36 / 100.000 locuitori / an> Mortalitate totald in centrele de traumd de l5-40o/o> Efecte intdrziate sau prelungite (chiar in cazul
traumatismelor minore)> Cefalee, pierderea memoriei> Disfunclii de comportament, ?nv[{dm6nt, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI. Pl6gi / escorialii I cont':zli ale scalpului. Fracfuri craniene. Leziuni cerebrale
> Difuze> Contuzia> Leziunea axonald difuzdL
> Edemul cerebral> Focale
> Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene,subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)
> Dilacerdri cerebrale
CATJZELE DECESELOR IN TCC. Exanguinarea
>> rar, dar poate s[ apard in canlunor leziuni majore alescalpului
. Depresie respiratorie I cardiacL> datoritd compresiei trunchiului cerebral
. Reducerea perfuziei cerebrale datoritd HIC prin:> efect de mas[>> edem cerebral difuz
PERFUZTA vAscuLARA cnnBsnnrA. Presiunea de perfuzie cerebrald : diferen(a dintre presiunea
afteriald/c apilard qi presiune a intracraniand{i{ ' Creqterea presiunii intracraniene duce la sciderea presiunii de
; perfuzie cerebralS.* >> Cu exceplia situaliei in care creqte qi TA, efect limitatj de dezvoltarea edemului cerebral
. Mdsurile terapeutice care scad presiunea intracraniand tind s[cre as c 5 p er fuzia c er ebr ald,
DATE ANAMNESTICE NECESARE. Se vor obline DUPA efectuarea ABC - ului. Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii. Capul fixat sau mobil in momentul leziunii. Traumatisme secundare ale capului. Pierderea st5rii de conEtien!5
' Greluri. Simptome neurologice. Consum de alcool / droguri. Factori de mediu (de ex.hipotermia). Antecedente de TCC sau de boli neurologice. Medicalia curenti qi alergii
NIVELUL DE CON$TIENTA. Evaluarea nivelului de conEtienld este cel mai important pas in
examinarea pacientului cu TCC. Orice scbdere a nivelului de conqtienf[ poate rcprezenta o
posibild leziune cerebrald
' Alte eauze (adi{ionale sau simultane) care duc la alterarea stdriide conqtien!6:
> Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC,hipo- sau hipefiermia, CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE. Semne de ;oc (TA scdzutd, tahicardie)
> de obicei din alte cauze,rar din cauza hemoragiei de scalp. Bradicardie gi HTA
) pot fr cauzate de un reflex Cushing indic6nd o
hipertensiune inkacranian[. Tahicardie apdrutd"brusc qi hipotensiune arterialS
> Iminenlb de angajare. Bradipneea
>> Semn precoce de HIC .. Respira{ia Cheyne - Stokes sau respiralia centrali neurogend :
>> Leziune de trunchi cerebral. Tulburdrile respiratorii nu trebuie sd ajungb sd fie observate
intruc6t pacientul trebuie intubat qi hiperventilat precoce. Temperatura pacientului trebuie monitorizatd deoarece
hipertermia poate deteriora statusul cerebral
EXAMENUL OBIECTIV INITIAL. Evaluarea nivelului st[rii de constienld face parte din examinarea
primard. Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din
examinarea secundard
EXAMENUL SCALPULUI> Se palpeazd scalpul (cu mdnuEi) caut0nd zone
dureroase, edemaJiate, deformdri, crepitalii> Nu va fi miEcat capul decdt dup[ excluderea unei
leziuni de coloand vertebralS cervicalb.> Eventual, in vederea examindrii regiunii
occipitale, se ruleazdpacientul lateru| dupd imobilizarea cu guler a
coloanei veftebrale cervicale, men{inilnd capul in ax.
LEZIUNILE SCALPULUI. Dacd sunt insolite de sAngerare major6:
>> suturd rapidd, aplicare de copci, compresiune pentruhemostazd
. Rar este necesarl clamparea vaselor in vederea hemostazei
. Dacd toaleta regiunii din jurul plSgii se face corespunz[tor nueste obligatorie raderea scalpului.
{.J
f:
*$,$i]
U
URECHILE. Se vor examina ambele canale auditive qi se va aspira, sub
control vizual, singele din acestea, in vederea localizdiri sursei (dincanalul auditiv sau din interiorul urechii)
. Semnul Battle (echimozd inzonamastoidelor)
. Nasul, gdtul Ei fala
. Se vor verifica scurgerile din nas Ei ureche pe o hdrtie de frltru(semnul "inelului" indicdnd LCR)
OCHII. Pupile >> marimea & reactivitatea. Acuitatea vrzuald - dacdpacienful este conqtient. Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor. Fund de ochi >> rar oferd infomafi importante, pot fi observate
hemoragiile retiniene sau leziuni intaoculare (edem papilar din cauza HIC)
COMPONENTELE,,MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC,'
. Nivelul de conqtien{i
. Reactivitateapupilard
. Activitatea motorie a extremitdlilor
. Se utilizeazdpentru stabilirea Glasgow Coma Score
GCS - GLASGOW COMA SCORE. Deschiderea ochilor
>> Spontan>> La stimul verbal>> La stimul durcros>> Absent
. Cel mai bun rlspuns verbal>> Orientat>> Confuz>> Cuvinte>> Zgomote>> Absent
. Cel mai bun rdspuns motor>> Rd.spunde la comandd>> Localizeazd stimulul
54aJ
21
65
4aJ
21
>> Retrage la stimul dureros 4>> Flexie la durere (decorticare) 3
>> Extensie la durere (decerebrare) 2>> Absent 1
. Punctaj maxim
. Punctaj minim
. SEVER
. MEDIU
. MINOR
GCS <:8GCS: 9-12GCS:13-ls
15
J
UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREASEVERITATII TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL
DEFINIREA COMEI. PACIENTUL:
> Nu deschide ochii> Nu execut[ comenzile> Nu vorbeEte> GCS<8
. Unii pacienfi cu GCS : 8 sunt in comb
IMPEDIMENTE iN STABILIREA GCS. Leziuni orbitale
>> Edem palpebral ce nu peftnite deschiderea ochiului. Leziuni ale membrelor
>> Fracturi ce impiedicd miqcarea membrelor. Copii care nu vorbesc. Se vor lua in considerare oricare dintre factorii de mai sus care
- pot modifica GCS
SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZA EXISTENTAUNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN
. Comd gi midriaz[ hxb unilateral
. S lSbiciun e later alizatd a extremitdlilor
. "Pozilii deosebite" (in special dacd existi asimetrie)>> Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
| .,1: \
>> Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membreleinferio are extins e de I a niv elul genunchiului)
SEMNE CARE SUGEREAZA UN TRAUMATISMCRANIO-CEREBRAL SEVER
. Anizocorie
. Rdspuns motor lateralizat sau sldbiciune
. Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de
lesut cerebral. Fracturd cranian[ cu infundare sau deschis[. Deteriorarea statusului neurologic. Coma
TRATAMENTUL DE URGENTA ATRAUMATISMELOR CRANIO.CEREBRALE MAJORE
. Pentru oricare pacient in comd sau care prezinth alte semne deTCC major, managementul constS. din intuba{ie endotraheald, (cuinduc{ie anestezicd rapidd, dacd starea pacientului qi timpul permit) cuhiperventila{ie Ei administrare de volum in caz de Eoc. Hipewentila{ia reduce pCO, ceea ce determinb vasoconstricliecu reducerea HIC
> Optimd este menlinerea unei normocapnii
REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISMCRANIO-CEREBRAL
. Reevaluarea frecventd este important[ pentru detectareamodificdrilor st6rii pacientului
. Semnele deteriordrii neurologice semnificative:>> GCS scade cu doud sau mai multe puncte> Cregte intensitatea cefaleei> Creqte diametrul unei pupile> Instalarea unui deficit motor unilateral
SECVENTA DE MANAGEMENT iNTRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR
. ABC - evaluarea primard
. Intubatia endotraheald - Hiperventilatie
. Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
. Reanimarea dacdpacientul este in qoc
. Hemostazaincaztl sAnger[rilor din scalp (compresiune directd)
. Determinareaaltor ca:uze de com5/obnubilare
. Completarea examindrii neurologice qi examinarea secundard
. Efectuarea examindrilor radiologice qi computer - tomograficenecesare
. Se va decide dac[ este necesar transferul intr-un centru deneurochirurgie sau de traumd
. Tratamentul HIC / edemului cerebral
. Tratamente secundare
EVALUAREA RAPIDA PENTRU ALTE CAUZE DEALTERARE A STARII DE CON$TIENTA
. Hipoxia>> Iniyial toli pacienlii se vor trata cu Orla flux mare>> Se vor verifica pulsoximetria qi gazele arteriale>> Se va mdsura nivelul de carboxihemoglobind (in caz
de inhalare de fitm). Hipoglicemia
>> Se va mdsura glicemia qi se va trata cu Glucozd 33%o
dacd < 7)mg/dl. Hiper- sau Hipotermia
>> Corectarea rapidd a temperaturii
'Alcool+/-droguri>> Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor
determinant al comei decdtprin excludere.
TRATAMENTUL HIC $I ALEDEMULUI CEREBRAL
. Hiperventilalie cu menlinerea pCO, intre28 -32 mmHg
. RestricJie lichidianS: dacd pacientul nu este in qoc qi nu existdpierderi lichidiene
. Manitol lgkelv +/- furosemid lmg/kg
. Barbituricele: fenobarbital 10-20 mgkg IV dozd de incdrcarcsau pentobarbital 3-6 mg / kg IV
. Steroizii se administreazinumaidacd este asociatd gi o leziune
1
*
,
de coloani vertebral[. Monitorizarea tensiunii intracraniene
{\ TRATAMENTE SECUNDAREX 'Antibiotice3{:" >> Antistafilococice (cefalosporine de genera{ia I) dacd
* leziunea este penetrantd intracranian, contaminarea este majord sau aparscwgeri de LCR
' AIPA (+/- administrare de imunoglobulindtetanicd dacdultimaimunizare s-a fdcut cu mai mult de 5 ani in urmd)
. Diazeparcr
>> 0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mgkg IV)urmat de diphenylhydantoin l9mg/kg la o ratd de <5)mgkg/min)pentru contalsii
. Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI. De obicei se sutureazd intr-un singur strat. Dac[ aponevroza estelezatd, aceasta se va sutura separat cu fire
resorbabile.. De obicei antibioticele nu sunt necesare. Firele de sutura se scot dupd,7 zlle
FRACTURILE CRANIENE' Majoritatea nu necesit[ tratament specific (cu excep{ia celor care
sunt insolite de leziuni cerebrale subiacente). Necesitd interven{ie chirurgicaldincaz de;
>> Fracturd deschisd ( se vor pdstra fragmentele osoase)> infundare > 3-5 mm
. Radiografra crarianl este indicatd numai dacd examinarea CTnu este necesari qi pacientul prezintdla examenul obiectiv:
>> Suspiciune de fracturd deschisd sau cu infundare>> Hematom marc al scalpului datoritd cdruia craniul nu
poate fi palpat (unii considerd examinarea CT obligatorie dacd linia defracturd intersecteazd qanful arterei meningiene medii, pentru a excludeunhematom epidural)
Fig. 2.1 (a,b) Fractur[Fracturl
cranian[ cu infundare (a);parietal[ (b)
FRACTURILE DE BAZA DE CRANIU. Nu se vdd bine pe radiografii. CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale. Semne:
>> Echimoze peiorbitale (ochii de raton)>> Semnul Battle>> Scurgere LCR>> Hemotimpan
Fig. 2.2 SemnulBattle
Fig. 2.3 Hematoameperiorbitale
Fig. 2.4 Sond[ nazogastric[ in parenchimul cerebral (AspecteCT)
>> Surditate prin leziune de nerv auditiv. De obicei nu necesitd interven{ie neurochirurgicald (eventual
tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR).
CONTUZIA CEREBRALA. Simptome (nu trebuie sd apard toate la acela;i pacient):
>> Scurtd pierdere a stdrii de con;tienld (< 5 min)>> Cefalee>> Ameleli>> Grefuri / vdrsdturi>> Examen neurologic normal.
' Poate necesita internare dacb ame{e ala qi I sau vdrsdturile persistd. De obicei nu necesit[ Cl doar observalie 2-24 orc.
INDICATIILE EXAMINARII CT. Este indicat la pacienJii cu TCC dacdprezintil:
>> Stare de congtienld alteratd>> Semne de focar neurologic>> Cefalee progresivd>> Vdrsdturi persistente>> Deteriorarea statusului neurologic>> Leziuni cerebrale deschise>> Semnele unei fracturi de bazd de craniu
LEZIUNEA AXONALA DIFUZA. Reprezintb o distrugere difuz[ (de obicei prin rupere) a
neuronilor de la nivel cerebral. Se manifestd prin comd profundd. Mortalitate ridicatd qi prognosticrezewat. Nu existi tratament specific inafaru celui pentru HIC
HEMATOAMELE INTRACRANIENE. Dacd se vdd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult
neurochirurgical. Unele nu necesiti interven{ie neurochirurgicali. Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz
HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE. Se evidenltazi,prin examen CT >> sAnge in spaliul
subarahnoidian, de obicei difuz peste lesutul cerebral.. Daci existd qi o hemoragie intraventriculard majorb >> prognos-
ticrezewat. Dacd extinderea este limitatd, posibil sd nu necesite tratament
specific Ei prognosticul este bun.
HEMATOMUL SUBDURAL. Mortalitate ridicati (40 - 60%) datoritd leziunilor cerebrale
asociate. R.eprezintd o singerare din venele durale rupte, */- arterele de pe
suprafaf a c erebrald, + I - drlac er area c erebrali.' Se trateaz[ prin craniotomie qi drenai (excepfie - dacdeste foarte
mic qi bilateral).
Fig. 2.5. Hematom subdural (Aspect CT)
HEMATOMUL EPIDURAL. Pulin frecvent - (0.5-5 Yo dintraumatismele cranio-cerebrale care
au necesitat internare). Adesea este cauzat delezarca arterei meningiene medii. Prezentarea clasicl (1/3 din caztxl):
>> Pierderea stdrii de conqtien{d la impact urmatd de uninterval de cdteva minute - ore in care starea de conqtienld este reluatd,cu alterarea ei progresivd, ulterioard pilnd Ia comd
. Craniotomie de urgenld cu evacuarea hematomului Ei ligaturaarterei lezate
Fig. 2.6 Hematom epidural
Fig. 2.7 Hematomepidural (Aspect
CT)
. Morlalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun decit in cazulhematomului subdural datoritd frecven{ei mai mici a leziunilorcerebrale asociate)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS. Cel mai comun este cel intracerebral. Cele de dimensiuni reduse pot s[ nu necesite interven{ie
neurochirurgicalS. Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
.]l:gti:.:::::i
I
Fig. 2.8 Hematomintraparenchimatos
. Intervenlia chirurgical[ este indicatd dacd hematomul este mare,progresiv, sau asociat cu edem cerebral semnificativ.
. Risc crescut de conr,ulsii
HIGROMUL SUBDURAL. Cauzat de rupfuri ale piamater / arahnoidei, cu scurgere
unidirecfionald, a LCR in spafiul subdural. Simptomele qi tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului
subdural. Prognostic bun avdnd datoritd leziunilor cerebrale asociate mult
mailimitate
ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE. Rezonan{a magnetici nucleard
>> De obicei frrd utilitate in faza acutd> Nu evidenfiazd ]eziunile osoase qi silngele proaspdt,
ca examinarea CT>> Contraindicat dacd pacienlii au materiale metalice
implantate (clipsuri,copci,etc.). Echografiaqaniand,
>> Detenninarea devierii din linia mediand> Nu vizualizeazd bine colec{iile sangvine
. Scanarea cerebrald cu izotopi radioactivi>> Pentru determinarea lipsei de perfitzie cerebrald in
vederea declardrii mortii cerebrale. Angiografie
tx!ii&x:
XX:XX
>> In cazul suspiciunii de leziune de arterd carotida. EEG - Fdrd folos in faza acutd
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE. Pacienlii cu leziuni penetrante fatale necesitd resuscitare cardio-
pulmonari in vederea don6rii de organe. CT indicat chiar in pligile impuqcate tangenliale pentru
excluderea efectului de blast asupra creierului
Fig. 2.9 Plaglpenetrantx
temporald dreapt[(Culitul trece
prin spatele orbiteioprindu-se innazo-faringe)
. Conr..ulsii post-traumatice pot apdreain 50o/o din cazuri de aceease indicl medicalie profilacticd (diphenylhydantoin sau fenobarbital)
. Toli necesitd antibioterapie
Fig. 2.10 Plagd penertantd temporal[Aspect radiologic (b)
stdng[ (a)
b
Fig. 2.11. Plag[ impuqcat6 fronto-parietal[ stdngd (a,b)Aspect radiologic (c,d)
Fig. 2.12 Traumatism cranio-cerebral prin impugcare.Hemoragie frontalE bilateral (a,b). Contuzie parietal[ gihemoragie subarahnoidian[ (c,d). Aspecte CT
it;aia
:.;\_,..i_.:..
SCHEMA DE MANAGEMENT iN TRAUMATISMELECRANIO.CEREBRALE
. TCC sever>> Resuscitarc>> CT>> Consult neurochirurgical>> Pregdtire p entru intewen{ie neuro chirurg i cald
. TCC moderat (GCS 9 - 12)>> Reanimare>> CT>> Internare in spital pentru observatie
. TCC minor>> Se va decide dacd este nevoie de examen CT>> Observare minimum 2 ore - se va considera
internarea pe timpul noplii qi reevaluare a-II-a zi. In caz de fracturi deschise sau infundate:
>> Reanimare>> Radiografti>> CT>> Consult NCH>> Pre gdtire p entru intewenli e neuro chirurgic ald
CONSIDERATII CU PRIVIRE LA TRANSFERULINTERSPITALICESC
. Dacd pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la unspital cu sec{ie de neurochirurgie
Fig.2.l3 Plagd irnpuqcati cu alice hemifala st6ng[.Aspect radiologic (a,b)
:r:ag:l0*l:l
Fig. cranio-cerebralradiologic
pnn irnpugcare cu alice.
Fig. 2.15 rralffj:',-Ji:ffierebral - erapnel frontal.
. Se va lua legltura cu neurochirurgul ?naintea transferului pentrua obqine acceptul de tranfer
. CT sau alte examiniri nu trebuie s[ intirzie transferul dacdexistb criterii clinice de transfer
. Se va decide dacd este necesar[ administrarea de Manitol,furosemid, anticonr,ulsivante inaintea Ei in timpul transportului
. Se vor trimite toate documentele medicale impreund cu pacientul
. Se va asigura un personal calificat de inso{ire!
2.14. TraumatismAspect
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALESUMAR. .ABC
::: . Fluide agresiv incaz de soc
,, . Evaluarea stdrii de conqtienld": ' GCS
. Decide dacl RX sau CT sunt necesare
. Clasificarea tipului qi severitSlii
. Decizia de consult NCH, transfer, intemare
' Urmdrire prin medicul de familie sau policlinicd dacd este necesar
i::*1pl:lli