ARHIEPISCOPIA VADULUI, FELEACULUI ICLUJULUI ASOCIAIA FILANTROPIA ORTODOX

FILIALA BISTRIA-NSUD Piaa Unirii nr. 9, 420036, Bistria, Romnia; tel. 0745522013; 0263701249

Cont RO09RNCB0038130592410001, cod fiscal 31017916, BCR Bistria; web: www.filantropiabistrita.ro; e-mail: pinticanmarius@yahoo.com

CTRE, AsociaiaFilantropiaOrtodoxFilialaBistria-Nsud

Preacucernice Printe Director,

Subsemnatul(a)_______________________________domiciliat()/locuind n localitatea______________________,str._______________________nr.______sc____,etaj____,ap____, judeul______CNP____________________________, posesor al BI/CI seria____nr_________,eliberat de poliia_________________,

reprezentat () prin: domnul/doamna_______________________________________, domiciliat() n localitatea___________________________str._______________________, nr._____, sc___, ap.____, etaj____judetul/sectorul_______________________, posesor/posesoare al BI/CI seria_________, nr_______________ eliberat la data de___________de politia____________ n calitate de___________________, prin prezenta v rog s aprobai internarea mea n Centrul rezidenial pentru persoane vrstnice Sfinii Ioachim i Ana din loc. Cuma, com. Livezile.

Semntura solicitant Data ..

Semntura reprezentant ...

Telefon reprezentant: ..