DELF / DALF Session 14 – 15 mai 2016 Fiche d'inscription / Fişă de înscriere

(se completeaza pe calculator, cu majuscule)Renseignements sur le candidat / Informaţii despre candidatAceste informatii vor figura pe diplomele dvs. Va rugam sa verificati, in ziua examenului, daca ele sunt corecte si sa semnalati orice eroare. Conform hotărârii Consiliului de Administraţie al CIEP – Sèvres (Franţa), din 1 ianuarie 2014, orice cerere de reeditare a unei diplome DELF sau DALF va fi facturată cu 35 lei. Pentru a evita astfel de situaţii, vă recomandăm să ridicaţi atestatele de reuşită în termen de 30 de zile de la publicarea oficială a rezultatelor pentru a semnala eventualele eroriMme/ D-na ; Mlle/ D-ra ; M / D-nul

Nom / Nume_____________________________________________________________________________________________

Prénom(s)/Prenume :______________________________________________________________________________________

Date de naissance /Data naşterii : ______/______/________/Ville de naissance/Localitate naşterii :______________________

Pays/Tara______________________ Nationalité / Naţionalitate : ______________

Limbà materna/langue maternelle_________________________

Adresse/Adresă:Rue/Str: __________________________________Nr:____ Bl:____Sc:___ Ap : ________

Ville / Oraş : ________________________Départ/Jud. : _____________________Pays/Tara_______

Téléphone/telefon : __________________________Email :______________________________________

Catégorie socioprofessionnelle / ProfesieOù apprenez-vous (ou avez-vous appris) le français ? /Unde învăţaţi (aţi învăţat) limba franceză ?

Profession libérale / Profesie liberală Salarié d’une entreprise privée / Salariat întreprindere privată Fonctionnaire / Funcţionar Enseignant / Profesor Etudiant / Student Lycéen / Licean Scolaire / Şcolar Sans / Fără Retraité / Pensionar Autre, précisez / Alta, precizaţi

Ecole /Lycée, précisez / Liceu, precizaţi care: ______________________________________________________________ Université ou école supérieure, précisez laquelle / Facultate, precizaţi care:__________________________________________________

Institut Français de Iasi / Institutul Francez din Iasi Autre école de langues, précisez laquelle / Alte instituţii specializate, precizaţi care:_________________________________________________________________

Cours privés / Cursuri individuale

Niveau / Nivel TarifElevi

Choisissez le centre d’examen/Alegeti centrul de examen :

DELF A1 - Elèves/Elevi 160 Ron Colegiul National« M. Eminescu » IASI(élèves)

Colegiul National« Al. I. Cuza » GALATI(élèves)

DELF A2 - Elèves/Elevi 210 Ron DELF B1 - Elèves/Elevi 285 Ron DELF B2 - Elèves/Elevi 315 Ron

NE PAS REMPLIR ! RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION /Nu completaţi ! Cadru rezervat Serviciului de Înscriere

Règlement fait le______________________________________________________________________________________________________ chèque espèces autre________________________________________________________________________________ a payé:Ron Lei

Plata pentru examenul se va face :

1. prin virament in contul bancar de mai jos :INSTITUTUL FRANCEZ IASI(in lei)RO98BRDE 240SV08051912400BRD SOCIETE GENERAL SUCURSALA IASI(mentiunea pentru examen)CUI 5186274sau2. prin mandat postal simplu pe urmatoarele coordonate :GABRIELA DOINA POPAINSTITUTUL FRANCEZBD. CAROL I, NR 26700505 IASI

Important ! Comisioanele bancare sau postale vor fi platite separat de dvs si nu intra in taxa de examen

Fisa de inscriere completata si o copie dupa dovada de plata se trimit pe cele 2 adrese ale centrului de examen ales:1. pentru CN »M.Eminescu »Iasi : equipe.iasi@institutfrancais.ro si coral709@yahoo.fr2. pentru CN »Al. I. Cuza »Galati : equipe.iasi@institutfrancais.ro si chirnoagaiulia@gmail.com