SUPER RALLY TG. MURES22-23 Iunie 2018

FORMULAR DE ÎNSCRIERE

NR. CONCURS (cel existent pe mașina de concurs) ________

Nume și Prenume

Data nașterii

Carte de Identitate (Pașaport)Serie, Număr, CNP

AdresaNr. telefon mobil

E-mail

Număr licență (dacă e cazul)

DETALII DESPRE MASINA DE CONCURS

Marca și Modelul

Nr. Înmatriculare (dacă e cazul)

Cilindree / Putere -cp

Anul fabricației

Clasa1- 4WD2- 2RM sub 160 cp3- 2RM peste 160 cp

1. 2. 3.

Taxe de înscriereînscriere normală (< 20.06.2018) 250 lei

înscriere târzie (20.06.2018 - 23.06.2018) 300 lei

Pentru a fi validă, înscrierea trebuie să fie însoțită de plata integrală a taxei de înscriere

Banca: BCR HUNEDOARAIBAN: RO75 RNCB 0162 0744 7412 0001 (RON) RO48 RNCB 0162 0744 7412 0002 (EUR)Titular cont: ACS AMC Racing SWIFT: RNCBROBUHD0 Detalii : Nume/prenume pilot-Tg Mureș Super Rally

Declaratie pe propria răspunderePrin prezenta declar că iau parte la „ Super Rally Tg. Mures” pe propriul meu risc şi, în cazul unui eventual

incident nu am nicio pretenţie morală sau materială faţă de FRAS, Organizatorul Super Rally Tg. Mures și oficialii cursei. Am luat la cunoștintă si mă angajez să respect regulamentele și regulile competiției, precum și indicațiile și deciziile Directorului Sportiv.

Prin semnătura mea, declar că toate informațiile conținute în Cererea de Înscriere sunt corecte, că am luat la cunoștință, sunt de acord în totalitate cu termenii și condițiile declarației de mai sus și că am acceptat toți termenii și condițiile referitoare la participarea mea în acest eveniment.

Pilot Semnatura Data

___________________ _________________ ______________Vă rugăm să trimiteti aceasta cerere de înscriere la contact@romaniasuperrally.ro .