Principiile farmacodinamice şi farmacocinetice de utilizare raţională a preparatelor cu influenţă asupra metabolismului

VITAMINELEVitaminele sunt compuşi organici proveniţi din alimente sau sintetizaţi de

către flora intestinală, care au rol de cofactori sau precursori de cofactori ale unor enzime specifice, esenţiale pentru metabolismul normal.

Ele se clasifică în vitamine hidrosolubile - vitaminele din complexul B şi vitamina C şi vitamine liposolubile - vitaminele A, D, E şi K.

Vitaminoidele sunt factori biochimici fără funcţii enzimatice, incluşi în trecut printre vitamine; din această categorie fac parte bioflavonoizii (sau vitaminele P), mezo-inozitolul, colina, acidul pangamic (vitamina B^), acidul alfalipoic (acid tioctic), unii acizi graşi nesaturaţi esenţiali (vitamina F).

Insuficienţa de vitamine (hipovitaminozele) sau carenţa de vitamine (avitaminozele) survin din cauza aportului insuficient; tulburărilor de absorbţie intestinală (diaree prelungită, gastrită atrofică, sprue); tratamentului îndelungat cu antibiotice pe cale orală, din cauza necesităţilor metabolice crescute (hipertiroidism, febră, boli infecţioase, stress etc.); sau din cauza eliminării excesive (la bolnavii sub dializă, în condiţiile alimentaţiei parenterale).

Principalele boli prin deficit vitaminic, la om sunt beri- beri (vit.B1), scorbutul (vit.C), pelagra (vit.PP), keratomalacia (vit.A) şi rahitismul (vit.D) care impun tratamentul vitaminic specific cu doze mari. Există şi cazuri rare de dependenţă vitaminică, de natură genetică la unele vitamine din complcxul B şi la vitamina D; la aceşti bolnavi aportul alimentar este insuficient, fiind necesară administrarea de doze farmacologice de vitamine. Dozele recomandate pentru profilaxie şi pentru tratamentul formelor uşoare de hipovitaminoză sunt obişnuit de 5-10 ori mai mari decât necesarul zilnic obişnuit.

Unii specialişti folosesc doze mari de vitamine pentru profilaxia şi tratamentul unui număr mare de boli, foarte variate, fără legătură cu stările carenţiale specifice. Aceste indicaţii sunt în majoritate nefundamentate ştiinţific, eficacitatea fiind nulă sau îndoielnică, deoarece disponibilul de cofactori necesari pentru desfăşurarea reacţiilor biochimice specifice nu este afectat.

Vitaminele hidrosolubile se distribuie în lichidul extracelular, depozitele din organism sunt mici, eliminarea se face renal, cu uşurinţă; de aceea stările carenţiale survin relativ repede. Supradozarea vitaminelor hidrosolubile nu are consecinţe toxice, cantitatea eliminată crescând odată cu doza.

Vitamina B1 - Tiamina bromid sau clorhidrat (thiamine, aneurine, benerva, betabion, brevilin) se absoarbe din intestin prin transport activ, pentru dozele mari adăugându-se şi un proces dc difuziune. În mucoasa intestinală este transformată enzimatic în forma sa activă - tiamin pirofosfat (TPP) sau

cocarboxilaza, care are funcţie de coenzimă, intervenind în numeroase reacţii biochimice importante pentru metabolismul glucidic: decarboxilarea oxidativă a piruvatului şi alfacetoglutaratului, folosirea pentozei în ciclul pentozofosfaţilor, intervine în procesul de conducere axonală (este implicată în funcţia canalelor sodiului).

Dozele mici se metabolizează în întregime, dozele mai mari umplu depozitele, restul fiind eliminat prin urină, sub formă neschimbată.

Sindroamele clinice caracteristice carenţei de vitamină B1 (beri-beri) pot apărea în cazul alcoolismului cronic, şi se manifestă clinic prin polinevrite periferice degenerative şi atrofie musculară (beri-beri uscat), edeme şi cardiomegalie (beri-beri umed), fenomene de encefalopatie (sindrom Wernicke, sindrom Korsakoff). Ameliorarea stării clinice se produce la 24-48 ore de la injecţia unei doze terapeutice de tiamină. Tulburările cardiace răspund la tratament mai rapid, iar polinevrita cedează mai lent, leziunile nervoase fiind uneori ireversibile.

Tiamina clorhidrat se administrează oral sau parenteral. Tratamentul curativ al stărilor de avitaminoză se începe cu 25-50 mg zilnic (fracţionat), pe cale orală, timp de două săptămâni, continuând apoi cu 10 mg/zi. La nevoie, pentru tratamentul de atac se foloseşte calea parenterală - injectii intramusculare sau, în formele grave de beri-beri, injecţii intravenoase cu aceleaşi doze. La alcoolici în stare gravă se injectează zilnic 50-100 mg. Tratamentul vitaminic trebuie început înaintea administrării de glucoză, altfel pot apărea stări acute de avitaminoză.

Tiamina este practic lipsită de acţiuni toxice. Rareori pentru administrarea intravenoasă poate survini "şocul tiaminic".

Vitamina B2 - Riboflavina (riboflavine, lactoflavine, beflavin) se absoarbe din intestinul incipient prin intervenţia unui mecanism transportor specific. În organism este transformată în riboflavinfosfat sau flavin mononucleotid (FMN), apoi în flavin adenin dinucleotid (FAD), forme active biologic, cu funcţie de coenzime ale flavo-proteinelor importante pentru oxido-reducerile celulare (oxidaze, dehidrogenaze). Cantităţile mici de vitamină sunt metabolizate în majoritate. Proporţia eliminată urinar sub formă neschimbată creşte cu doza, de la 20% pentru 1,5 mg/zi, la 60% pentru 5-10 mg/zi.

Deficitul vitaminic se manifestă prin: stomatită, cheilită, dermatită seboreică, vascularizaţie corneeană, anemie. Se administrează vitamina sub formă de pirofosfat, obişnuit oral, 5-10 mg zilnic. La nevoie se recomandă doze mai mari, de 40-50 mg/zi, în injecţii intramusculare sau intravenoase.

Vitamina B6 (pyridoxine, becilan, bedoxin, benadon, hexabion) este reprezentată de un grup care cuprinde 3 compuşi cu nucleu piridinic: piridoxina, piridoxamina şi piridoxalul.

Vitaminele B6 se absorb bine din intestin. Toate cele 3 forme se transformă în organism în forma activă - piridoxal fosfat, care intervine în principal, în metabolismul aminoacizilor, având funcţie de coenzimă în peste 40 de reacţii biochimice : reacţii de decarboxilare, reacţii interesând triptofanul, diferiţi tioaminoacizi şi hidroxiaminoacizi, reacţii de formare a unor metaboliţi importanţi: acidul gama-aminobutiric, histamina, serotonina, dopamina, acidul delta-aminolevulinic.

Vitaminele B6, se elimină prin urină, sub formă de metaboliţi. Deficitul vitaminic la om este rar. Principalele simptome sunt: dermatită seboreică, convulsii (mai ales la sugari, din cauza diminuării cantităţii de GABA în creier), anemie (prin deficit de acid beta-aminolevulinic, precursor al porfirinelor). Există deficite genetice caracterizate printr-o afinitate scăzută a unor enzime faţă de piridoxal fosfat, ceea ce face ca aportul alimentar de vitamină B6 sâ fie insuficient şi determină apariţia unor sindroame de deficit vitaminic: cistationurie (însoţită de tulburări mintale), anemie hipocromă macrocitară cu hipersideremie şi hemosideroză, convulsii generalizate la sugari.

Unele medicamente (cicloserina, penicilamina, contraceptivele hor-nionale) administrate timp îndelungat, antagonizează vitamina B6, provocând simptome de hipovitaminoză.

Ca medicament se foloseşte piridoxina clorhidrat, care se administrează oral, intramuscular sau intravenos. Dozele terapeutice obişnuite sunt cuprinse între 10 şi 50 mg/zi, dar în anemiile prin deficit de vitaminâ B6, sunt necesare doze mari, de 200-500 mg/zi, intramuscular.

Piridoxina este bine suportată. Ca reacţii adverse la administrarea dozelor mari pot apărea tulburări neurologice, mai ales fenomene de nevrită senzorială şi somnolenţă cu scăderea nivelului plasmatic al folatului. Tratamentul îndelungat dezvoltă uneori fenomene de dependenţă, iar oprirea bruscă a administrării vitaminei poate declanşa un sindrom de abstinenţă.

Preparatele de vitamina B6 trebuie evitate în timpul tratamentului cu L-dopa, deoarece piridoxina favorizează decarboxilarea periferică a dopei, micşorându-i eficacitatea în parkinsonism.

Vitamina PP - acidul nicotinic (nicotinic acid, niacin) şi nicotinamida. În mod normal organismul îşi completează nevoia de vitamină PP folosind triptofanul ( 60 mg de aminoacid formează 1 mg acid nicotinic).

Acidul nicotinic se absoarbe bine din intestin. Formele active sunt nicotinamid adenin dinucleotidul (NAD) şi nicotinamid adenin dinucleotidul fosfat (NADP), care au funcţie de coenzime pentru numeroase dehidrogenaze, enzime esenţiale pentru respiraţia tisulară.

Stările de deficit de vitamină PP pot apărea din cauza carenţei alimentare de acid nicotinic şi triptofan (pelagră primară), sau din cauza unor tulburări

metabolice, care împiedică formarea coenzimelor corespunzătoare, sau a pierderii urinare excesive a acidului nicotinic (pelagră secundară). Avitaminoza se manifestă printr-o erupţie caracteristică pe pielea expusă la lumină (care devine închisă la culoare, uscată, atrofică şi fisurată), inflamaţia cronică a mucoaselor, îndeosebi a mucoasei digestive (stomatită, glosită, enterită, proctită), cu diaree, uneori sanguinolentă şi tulburări ale sistemului nervos central (insomnie, confuzie, halucinaţii, delir, comă). Administrarea de preparate de vitamină PP corectează rapid tulburările digestive, care pot dispărea după prima zi de tratament. Tulburările nervoase sunt de obicei repede înlăturate, dar uneori răspunsul este mai lent. Vindecarea dermatitei cere, de asemenea, un timp mai lung.

În pelagra acută se recomandă un tratament de atac cu 100 mg nicotinamidă (sau acid nicotinic) intramuscular sau intravenos, de 3 ori/zi, până la dispariţia simptomelor acute, continuând apoi pe cale orală cu 100 mg de 3 ori/zi. Este obligatorie asocierea de polivitamine şi minerale echilibrate. Dacă răspunsul nu este adecvat se recomandă asocierea de tiamină, riboflavină şi piridoxină în doze farmacologice.

Reacţii adverse : acidul nicotinic provoacă frecvent congestia pielii, tahicardie şi fenomene de iritaţie digestivă, chiar în doze relativ mici, necesare pentru corectarea deficitului vitaminic, iar nicotinamida este mai avantajoasă deoarece este bine suportată.

Vitamina C - acidul ascorbic este o cetolactonă asemănătoare glucozei şi se găseşte în alimente sub formă de acid ascorbic şi acid dehidroascorbic. Majoritatea organismelor vegetale superioare şi marea majoritate a animalelor sunt capabile să sintetizeze acidul ascorbic, pornind de la acid glucuronic sau acid galactonic. Omul, primatele şi cobaiul sunt deficitare genetic în gluconolactonoxidază, enzimă implicată în această sinteză, de aceea sunt dependente de aportul exogen.

Acidul ascorbic (şi dehidroascorbic) se absoarbe din intestin în totalitate, în acelaşi mod ca glucoza. Concentraţia plasmatică depinde de cantitatea ingerată. Cantităţile mai mari de 100 mg/zi realizează concentraţii depăşind pragul de eliminare renală, care este de 1,5 mg/100 ml, ceea ce determină o creştere marcată a eliminării urinare, acesta este un argument important împotriva folosirii dozelor excesivc.

Vitamina se distribuie extra şi intracelular. Acidul ascorbic şi acidul dehidroascorbic formează un sistem redox, intervenind într-o serie de reacţii de oxidare şi în alte procese metabolice. Acidul ascorbic transferă electroni la enzime a căror activitate necesită ioni metalici în formă redusă. Consecutiv, sunt accelerate procese de hidroxilare de mare importanţă pentru organism: hidroxilarea prolinei (hidroxi-prolina este un constituent principal al colagenului, căruia îi asigură stabilitatea), formarea carnitinei (aminoacid indispensabil pentru transportul acizilor graşi din citosol în mitocondrii, unde

sunt beta-oxidaţi), transformarea dopaminei în noradrenalină şi a triptofanului în hidroxitriptofan şi altele.

Indicaţii : tratamentul methemoglobinemiei (150 mg/zi sau mai mult), grăbirea vindecării unor plăgi, mai ales a ulceraţiilor de decubit. Poate fi asociat preparatelor de fier pentru a le favoriza absorbţia.

Acţiunea de stimulare a procesului imun şi beneficiile terapeutice obţinute prin doze mari de vitamină C (1 g/zi sau mai mult) în răceala comună şi unele infecţii respiratorii superioare sunt îndoielnice.

Reacţii adverse : Acidul ascorbic este de regulă bine suportat. Dozele excesive, administrate îndelungat, pot favoriza formarea de calculi urinari prin mărirea excreţiei de oxalat. Când tratamentul prelungit este suprimat brusc pot apărea simptome minore de scorbut (prin autoinducţie enzimatică). Vitamina C poate fi dăunătoare în codiţii de supraîncarcare cu fier la bolnavii cu hemocromatoză, talasemie, anemie sideroblastică, la cei care primesc frecvent transfuzii de sânge şi la alcoolicii cu deficit de folat.

VITAMINELE LIPOSOLUBILEVitamina A. Sub denumirea de Vit.A sunt cunoscute câteva substanţe

asemămănătoare chimic, dar care se află în diferite ţesuturi: retinol – Vit.A1

(vitamina A-alcool); 3 dehidroretinol şi esteri ai acestora: retinol halmitat, retinol (vitamina A-aldehidă) şi acid transretinoic (Vit.A acid, tretinoin). Precursorii Vit.A sunt carotenoidele dintre care cel mai important este beta-carotenul. Produşi de sinteza a Vit.A sunt izotretinoinul, etretinatul şi acitretina.

Din alimente vitamina ajunge în organism sub formă de retinol palmitat şi β-caroten. Se absoarbe repede şi în totalitate din intestin. Retinolul se absoarbe prin mecanism transportat activ specific pentru celulele intestinale, fiind legat de o proteină citosolică specifică CRPB (celular retinol binding protein ). În mucoasa intestinală retinolul este esterificat. Esterii sunt încorporaţi în kilomicroni (pentru dozele mici) şi LDL (lipoproteine de densitate joasă) pentru doze mari, care fiind captate de ficat, realizează concentraţii mari sub formă de depozit, suficient pentru câteva luni de carenţă a vitaminei. În ficat esterii retinolului sunt hidrolizaţi, după ce trec în circulaţie şi se leagă de o proteină α1-globulină RPB (“retinol binding protein”). În stare legată de RPB retinolul se fixează de receptori specifici de pe membrana celulelor ţintă, de unde este transferat către o altă proteină – CRPB citosolic – care serveşte drept depozit şi transportat specific. Complexul retinol CRPB eliberează retinolul, care este transformat în compuşi activi în funcţie de ţesutul ţintă: în retină şi formează retinal şi rodopsină, în ţesutul epitelial se formează acid retinoic.

Rodopsina este pigmentul fotosensibil din celule cu bastonaşe sensibile la iluminarea slabă (vederea nocturnă). Retinalul intră în compoziţia pigmenţilor fotosensibili din celulele cu conuri, care asigură vederea diurnă şi colorată.

Vitamina A are un rol important în diferenţierea şi creşterea ţesuturilor epiteliale. Ea menţine integritatea epiteliilor, favorizează inducţia şi deferenţierea celulelor epiteliale bazale secretoare de mucus şi inhibă creatinizarea. Efectul se datoreşte acidului retinoic, care se formează din retinol prin oxidare. Acidul retinoic fixându-se de o proteină celulară specifică CRABP (celular retinoic acid binding protein), formează un complex care acţionează receptori nucleari specifici pentru steroizi (hormoni, vit.D) vit.A şi hormonii tiroidieni. Acţionarea acestor receptori determină modularea procesului de transcripţie nucleară. Ca consecinţă are loc creşterea sintezei unor proteine (fibronectina) şi reducerea sintezei altora (colagenaza, unele tipuri de keratină).

Vitamina A are proprietăţi anticanceroase la nivelul ţesuturilor de origine epitelială sau mezenchimală. Mecanismul de acţiune nu este clar, deoarece vitamina nu are proprietăţi citostatice. Ea favorizează transformarea celulelor maligne, prin diferenţiere, în celule normale probabil prin reglarea a retinoizilor în sinteza proteinelor şi glicoproteinelor şi prin acţiunea antioxidantă a beta carotenului.

Vitamina A favorizează procesele imune şi de apărare antiinfecţioase şi intervine în reproducere.

Hipovitaminoza A. Se manifestă prin: dereglări din partea văzului: nictalopie (adoptare deficitară la întuneric); xeroftalmie, ulceraţii corneke, keratomalacie, xeroză cu hiperxerotază foliculară; Tulburări ale procesului de fertilizare şi ale dezvoltării embrionare; Frecvenţa crescută a infecţiilor bacteriene, virotice şi parazitare.

Preparatele vitaminei A sunt:Retinolul (Vit.A, axerol); retinolul acetat şi retinolul palmitat (afortin,

vogan). Se eliberează în dispersii apoase (se absorb repede) şi soluţii ulceroase.În hipovitaminoză se recomandă de obicei injectarea intramusculară a

unei doze de 100.000 UI (30 mg) sau administrarea orală a câteva 200.000 UI/zi timp de 2 zile repetat la nevoie la 1-2 săptămâni.

În condiţii de carenţa alimentară asociată cu malabsorbţie, administrarea orală a 200.000 UI la fiecare 3-5 luni conferă protecţie.

Preparatele de sinteza sunt folosite în tratamentul unor boli dermatologice. Izotretinoinul în formele severe de acnee, iar etretinatul este utilizat în cazuri grave de psoriazis, unele forme de dermatoze cu hipercheratoză şi anumite stări precanceroase ale pielii.

Supradozarea determină hipervitaminoza care se manifestă prin: hipertensiune intracraniană cu cefalee şi edem papilar, exoftalmie, omorexie, pierdere în greutate prurit şi descuamarea pielii, căderea părului, conjuctivită, cheilită, stomatită, tumefacţii dureroase la nivelul extremităţilor şi regiunea occipitală, hepatosplenomegalie. Dozele mari admenistrate la gravide, pot fi cauze de malformaţii congenitale. Retinoizii sinteză au risc tesatogen mare. Hipervitaminoza se poate dezvolta la administrarea unui tip îndelungat a dozei zilnice de 100.000 UI.

Vitamina D. Sub denumirea de vitamina D sunt cunoscuţi câţiva derivaţi steroidici: ergocalciferol, colecalciferol, calcifediol, calcitriol şi un analog de sinteză – dehidrotahisterol.

Vitamina D sub formă de colecalciferol, necesară pentru metabolism se formează în pielea expusă la soare prin proces fotochimic din precursorul endogen 7-dehidrocolesterolul.

De obicei organismul are nevoie de 100-200 UI/zi, vitamină exogenă, uneori 400 UI/zi în cazul expunerii insuficiente la soare.

Calciferolii se absorb bine din partea incipientă a intestinului cu condiţie prezenţei bilei. Vitamina absorbită este trasportată în ficat şi inclusă în chilomicroni. În ficat prin proces de hidroxilare se formează formele de depozit şi circulante ale vitaminei: calcifediolul şi ergocalciferolul. Depozitarea se face în ţesutul gras şi în ficat, pentu câteva luni. Circulaţia în sânge se face sub formă legată de o alfa-globulină specifică. În rinichi derivaţii vitaminei sunt hidroxilaţi cu formarea unor derivaţi cu activitate similară, iar calcitriolul are o potenţă de 100-1000 ori mai mare. Eliminarea Vit.D se face prin bilă.

Procesele de activare a calciferolilor prin hidroxilare sunt controlate prin mecanisme fudback negativ, produşii finali în exces având acţiune inhibitoare asupra enzimelor care le catalizează formarea. Aceasta evită acumularea, care are consecinţe toxice.

Vitamina D influenţează homeostazie calciului şi a fosfaţilor prin favorizarea absorbţiei intestinale, prin inhibarea eliminării renale şi prin mobilizarea din oase. Calcitriolul creşte absorbţia intestinală a calciului şi a fosfatului. Calcifediolul măreşte reabsorbţia calciului din tubii renali. Vit.D importantă pentru mineralizarea oaselor. Ea acţionează în interrelaţie cu hormonul paratiroidian, faţă de care are rol permisiv.Hipovitaminoza D se manifestă prin rahitism la copii şi osteomalacie (osteporoză) la adulţi. Ea este datorită deficitului de Vit.D din cauza expunerii insuficiente la soare, aportului scăzut sau absorbţiei digestive necorespunzătoare. Inhibarea formării calcitriolului în rinichi este provocată de insuficienţa renală cronică şi acidoza hipocloremică. Există bolnavi cu dependenţă la Vit.D, care dezvoltă fenomene de hipovitaminoză în condiţiile existenţei unor cantităţi fiziologice de Vit.D. Aceasta se datoreşte unor deficienţe genetice şi în cursul administrării prelungite de antiepileptice (fenitoine, fenobarbitalul).

Tratamentul hipovitaminozei D se face folosind ergocalciferol şi colecalciferolul oral sub formă de capsule sau soluţie. Se administrează curativ 4000 U/zi la copii 2000 U/zi la adulţi. La forme severe se administrează doze de atac: 50.000-2000.000 U/zi timp de 3-5 zile apoi 2.000-4.000 U/zi câteva luni până la vindecare. În sindroame de malabsorbţie intestinală se administrează iniţial 200.000 U/zi, câteva zile, apoi scăzând din doză, se menţine un tratament de intreţinere cu 4.000-50.000 U/zi.

Dehidrotahisterolul se foloseşte pentru tratarea hipocaleiemiei la renali şi în hipoparatiroidism (nu necesită hidroxilare în rinichi) în doze 250-750 μg. Calcifediolul în dozaj de 50-100 μg şi calcitriolul 0.25-1 μg/zi, se administrează la pacienţi cu insufucienţă renaţă.

Toate preparatele de Vit.D sunt toxice în doze mari. Dozele de 50.000 U/zi şi mai mult administrate timp îndelungat pot provoca hipervitaminoza D, care se manifestă prin: osteoporoză (mobilizarea calciului din oase) creşterea calciemiei, calciurie, fosfaturie, nefrocalcinoze difuză sau nefrolitiază. La copii se poate opri creşterea.

Impune prudenţa tratamentul cu dihidrotahistrolul, calcifediolul şi calcitriolul. Preparatele cresc periculos calcemia cu demineralizarea marcată a oaselor.

Vitamina E sau tocoferolii.Cel mai important preparat este tocoferolul. Tocoferolii se absorb bine din

intestin, se metabolizează în ficat şi se elimină prin bilă.Vitamina E are proprietăţi antioxidante şi de sistem redox. Ea protejează

de oxidare acizii graşi nesaturaţi, Vit.A şi carotenoidele, grupele tiolice ale unor enzime; reglează funcţia unor coenzime mitocondriale importante pentru respiraţia celulară. Intervine în metabolismul acizilor nucleici.

Hipovitaminoza E se întâlneşte rar şi se manifestă prin: fenomene de iritabilitate, edeme şi anemie hemolitică (mai ales la copii hrăniţi artificial); tulburări a procesului de reproducere, distrofii musculare, leziuni hepatice, renale, miocardice.

Tratamentul se efectuiază cu doze de 100-300 mg/zi de Tocoferol acetat.