VINDECAREAREPARAREA, REGENERAREA

Vindecarea răspuns la agresiuni, care include

- regenerarea- repararea

Factorii care influenţează procesul de vindecare Potenţialul proliferativ al celulelor

Celule labile- urmează ciclul celular de la o mitoză la alta şi

proliferează tot timpul vieţii, înlocuind celulele care sunt distruse continuu

- exemple- epiteliile scuamoase stratificate - epiteliile ductelor excretoare - epiteliile cilindrice - epiteliul tranziţional - celulele din măduvă şi ţesuturile hematopoietice

- regenerarea derivă dintr-o populaţie de celule suşă Celule stabile

- prezintă în mod normal un nivel redus al replicării- în mod normal se află în G0 – pot fi stimulate în G1 – pot

prezenta mitoze rapide şi pot reconstitui ţesutul de origine

- exemple- celulele parenchimatoase ale organelor glandulare - celulele mezenchimale - celule endoteliale vasculare

Notă- necesitatea păstrării stromei celulelor

parenchimatoase, îndeosebi a membranelor bazale – eşafodaj- hepatită virală- abces hepatic

- celulele mezenchimale- vindecarea plăgilor

Celule permanente- au ieşit din ciclu şi nu mai pot prezenta mitoze în viaţa

post-natală- exemple

- neuroni din SNC- muşchi scheletici

- capacitate redusă- muşchi cardiac

- capacitate limitată Factorii sistemici

Deficitul proteic depresia sistemului imun – infecţia plăgii inhibă sinteza colagenului

Deficitul de vitamina C inhibă secreţia fibrelor de colagen de către fibroblaste interferează cu formarea matricii extracelulare

Deficitul de vitamina A

1

vitamina A intervine în morfogeneză, proliferarea epitelială şi diferenţierea epitelială

Deficitul de zinc Zn – cofactor în diferite enzime

Hormonii steroizi Glucocorticoizii au un efect inhibitor asupra porceului de

vindecare şi a producerii de ţesut fibros- utilizare în clinică - fibroza pulmonară

Vârsta Diabetul

inhibă răspunsul neutrofilic la agresiuni şi infecţii Factorii locali

Corpi străini, suturi, ţesuturi devitalizate- inclusiv fragmente de ţesut mort – os

Perfuzia şi drenajul venos Mobilizarea

- imobilizarea unei fracturi, dehiscenţa unei plăgi după laparotomie (tuse, vomă)

Radiaţii ionizante efecte acute

- blocaj în proliferarea celulară şi moarte celulară efecte tardive

- ţesut de granulaţie instabil

BAZE MOLECULARE

Interacţiuni celulă-matrice Migrarea celulară

interacţiunile dintre matricea extracelulară şi celulă în funcţie de tipul de celulă, diferite componente ale matricii

extracelulare, ca fibronectina şi laminina augmentează migrarea celulară direcţionată

Integrinele familie de receptori de suprafaţă celulară

Interacţiuni celulă-celulă Numeroase celule secretă citokine, care:

se leagă de receptori specifici ai suprafeţei celulare acţionează ca factori de creştere modelează comportamentul celular

Principalele citokine implicate sunt: MDGF (macrophage-derived growth factor) PDGF (platelet-derived growth factor) EGF (epidermal growth factor) FGF (fibroblast growth factor) TGF- (transforming growth factor-beta)

2

VINDECAREA PLĂGILOR

Unire primară (primă intenţie) Unire secundară (intenţie secundară)

Vindecarea prin unire primară

Incizia interesează epidermul dermul – fibrele şi matricea ţesutului conjunctiv vasele sangvine

Evenimente iniţiale Hemoragia şi coagularea

Hemoragia acumularea de plachete şi proteine plasmatice – fibrinogen şi fibronectină

Activarea mecanismelor coagulării- fibrinogenul e transformat în fibrină polimerizată

Fibronectina se poate lega încrucişat cu fibrina, colagenul şi alte componente ale matricii extracelulare - stabilizarea mecanică provizorie a plăgii

Deshidratarea cheagului la surpafaţă - crustă

Reacţie inflamatoare uşoară la marginile plăgii în primele 24 ore Constă în

- exudare de lichid- depunere de fibrină- migrare de PMN, monocite şi limfocite

Miofibroblastele proliferează în plagă- Determină contracţia, cu reducerea în dimensiuni a

defectului Regenerarea epitelială Repararea dermului şi a ţesutului celular subcutanat

Demolarea cheagului Formarea ţesutului de granulaţie

Definiţie Proliferarea vasculară (angiogeneză, neovascularizaţie)

- proteoliza membranei bazale a vasului- migrarea celulelor endoteliale spre stimulul angiogenic- proliferarea celulelor endoteliale în spatele frontului- maturarea celulelor endoteliale- permeabilitate crescută - recrutarea celulelor periendoteliale

Proliferarea celulară- activarea şi proliferarea celulelor mezenchimale sau

suşă fibroblaste activate- fibroblastele secretă componente ale matricii

extracelulare- iniţial- ulterior

Formarea cicatricii colagenul tip III e înlocuit cu tipul I colagenul e remodelat, fibrele şi fasciculele sunt orientate în

funcţie de noile linii de stress

3

rezistenţa la tensiune creşte datorită depunerii şi legării încrucişate a colagenului

capilare se trombozează, degenerează şi sunt rezorbite se formează o cicatrice palidă, avasculară

Vindecarea prin unire secundară Mai lente

procesul inflamator e mai intens ţesut de granulaţie mai abundent cicatrice mai mare şi deformantă

Complicaţii în vindecarea plăgilor Dehiscenţa plăgii Hernie incizională

perete abdominal herniază intestinul

Formarea excesivă a cicatricii Cicatricea hipertrofică

- excesiv de mare, localizată pe sediul agresiunii iniţiale Cheloidul

- cicatrice exuberantă, care tinde să depăşească sediul agresiunii iniţiale şi recidivează după excizie

REPARAREA FRACTURILOR Definiţie

discontinuitatea unui os

completă incompletă

închise (simple) - ţesutul supraiacent e intact deschise (compuse) – locul fracturii comunică cu suprafaţa

pielii

deplasate – terminaţiile osului nu sunt aliniate

cominutive

de stress patologice

Secvenţa evenimentelor Hemoragia

Ruperea vaselor de sânge hematom care se extinde sub periost în jurul sediului fracturii

Reacţie inflamatoare Infiltrat cu PMN şi ulterior macrofage, ce îndepărtează osul

necrotic şi detritusurile medulare Formarea calusului

Calus = masă dură de ţesut reparator alcătuită din vase de neoformaţie, ţesut fibros, cartilaj şi os

Divizat în 3 zone- calusul intern – format în cavitatea medulară originală- calusul intermediar – adiacent terminaţiilor osului

cortical

4

- calusul extern – tumefiere fuziformă, dură, pe suprafaţa exterioară a osului

Alcătuit din- vase de neoformaţie (neovascularizaţie)=>- fibroblaste => procalus- colagen =>

- celulele osteoprogenitoare activate

- celulele mezenchimale activate

- se formează un calus osos provizoriu Remodelarea

reconstituie rezistenţa şi conturul normal- osteoclastele rezorb mineralele, osul mort şi cel necesar- concomitent se formează trabecule noi aranjate pe liniile

de stress calusul extern calusul intermediar se reface cavitatea medulară

Unirea primară când apoziţia e corectă şi fixarea rigidă

Anomalii de reparare lipsa unirii pseudartroză

SISTEMUL NERVOS

Sistemul nervos central

Neuronii Celulele microgliale

- fagocitează resturile de neuroni şi mielină Astrocitele

- hiperplazie şi hipertrofie astrocite reactive- rămâne o glioză fibrilară

Sistemul nervos periferic

După secţionarea unui nerv periferic Celule nervoase

cromatoliză Axonul

modificări degenerative- porţiunea distală (degenerescenţă walleriană)- porţiunea proximală - modificări până la prima sau a

doua strangulaţie Ranvier în evoluţie

Celulele Schwann proliferează din extremitatea distală şi proximală

Extremitatea distală a axonului se balonizează (transport axonal continuu) de la acest nivel proliferează muguri axonali

5

- cresc şi pot atinge un organ terminal (muşchi) şi refac continuitatea

pe măsură ce avansează neuritele are loc mielinizarea Defecte

Dacă extremităţile nu sunt aliniate sau se interpune o inflamaţie sau o cicatrice

nevrom traumatic (de amputaţie)- axoni degeneraţi, celule Schwann, fibroblaste

TRACT GASTROINTESTINAL

Eroziunile şi ulcerele frecvente ulterior – diferenţierea în celule specializate

Leziuni profunde ţesut de granulaţie care se poate contracta

- canalul piloric stenoză pilorică

FICAT

Leziuni focale sau zonale (zonele I, II, III) regenerare, restabilirea arhitecturii

Necroză hepatică masivă trama conjunctivă e distrusă vindecarea

Agresiunile hepatice cronice (hepatite cronice virale, hepatopatia alcoolică)

Regenerare + fibroză ciroză

RINICHI

Glomerulii nu regenerează glomeruloscleroză

Tubii regenerare, restabilirea arhitecturii

M.B. intacte M.B. lezate = tubulorhexis

APARAT RESPIRATOR

Distrugerea epiteliului bronşiolar şi a celulelor alveolare răspuns regenerativ în celulele Clara, respectiv pneumocitele

de tip II Agresiune alveolară cu membrane bazale intacte

PMN şi macrofage îndepărtează exsudatul alveolar pneumocitele tip II migrează spre ariile denudate, prezintă

mitoze şi iau un aspect intermediar pn. I-II Agresiune alveolară cu discontinuitatea MB

celulele mezenchimale din septele alveolare proliferează şi se diferenţiază în fibroblaste şi miofibroblaste (rolul inductiv al macrofagelor)

fibroză pulmonară

6