Veronica Bild Bun de Tipar Carte Grant

7/24/2019 Veronica Bild Bun de Tipar Carte Grant

1/288

VERONICA BILD

MANAGEMENTUL

FARMACOTERAPIEI DURERII

N PRACTICA FARMACEUTIC

Editura "Gr. T. Popa", U.M.F. Iai

2010


2/288

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiManagementul farmacoterapiei durerii n practica farmaceutic

/ ed.: Veronica Bild. - Iai: Editura Gr. T. Popa, 2010.Bibliogr.

ISBN 978-606-544-023-4

I. Bild, Veronica (ed.)

615.212

Refereni tiinifici: Acad. Ion Haulic U.M.F. Gr. T. Popa IaiProf. dr. Anca Miron U.M.F. Gr. T. Popa Iai

Tehnoredactare computerizat: Veronica Bild, Delia Bulea,Alexandru Vasincu, Andreea Mihai

Coperta: Marius Atanasiu

Editura Gr. T. PopaUniversitatea de Medicini Farmacie Iai

Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai.

Nici o parte din acest volum nu poate fi copiatsau transmisprin nici un mijloc, electronic

sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a

editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicini Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678


3/288

Managementul farmacoterapiei durerii n practica farmaceutic

Prefa,

Domeniul biomedical se aflntr-o continuschimbare i redefinire.i farmacia trebuie s se adapteze acestor tendine n continuschimbare, observndu-i deficienele i ncercnd s le remedieze.Editorul acestui volum a sesizat n ultimii ani o deficiensemnificativa nivelului de educaie universitar i postuniversitar de farmacie ndomeniul algeziologiei.

Graie oportunitii oferite de International Association for theStudy of Pain (IASP) prin intermediul grantului educaional, dinprogramul Initiative For Improving Pain Education, a fost identificatposibilitatea stabilirii unui cadru instituional prin care s fie oferit oeducaie tiinificn domeniul durerii.

Programa analitic a studiilor universitare de farmacie nu areprevzut un curs de algeziologie sau alte cursuri specifice legate dedurere i farmacoterapia acesteia, cu excepia unui singur capitol ncadrul direciei de curs Farmacologie i cteva studii de caz n cadrulseminariilor de Farmacie Clinic. De asemeni nu exist studiipostuniversitare de algeziologie pentru farmaciti. De aceea, existnevoia unei bibliografii n armonie cu programele analitice europene, ncare farmacitii sa poat primi ndrumare pentru o terapie tiinificiraionala durerii.

Volumul de fa reprezint o colecie de materiale informativeprezentate sub formde cursuri de ctre lectorii programului InitiativeFor Improving Pain Education. Cursurile au fost prezentate n cadrul

unor module ce pot fi studiate separat, fiind concepute ca entiti de sinestttoare.Cartea are o deschidere deosebit de larg, ncepnd cu noiuni

teoretice de fiziologie i fiziopatologie a durerii ndeosebi cea de origineinflamatoare, de un nalt nivel tiinific, care sofere rspunsuri optimela orice fel de ntrebare teoreticlegatde iniierea, transmisia, mediereai percepia durerii. Cele mai noi date i actualizri n farmacoterapiadurerii ntregesc noiunile de tiin fundamental. n continuare seprezinto serie ntreagde caracteristici specifice ale durerii n funcie

de pacient, detaliindu-se specificul durerii la copil, al durerii


4/288


ginecologice sau al durerii canceroase. Volumul se ncheie cu un capitolde comunicare cu pacientul, tiut fiind faptul cfarmacistul este cea maiimportant verig de legtur ntre medic i pacient, implicarea sa nmanagementul farmacoterapiei durerii putnd fi o contribuie esenialla mbuntirea calitii vieii pacientului cu durere.

Toate aceste contribuii aparin unor cadre didactice de excepie dinUniversitatea de Medicini Farmacie Gr. T. Popa, Iai, specialiti denaltinutn domenii medicale, chirurgicale i farmaceutice.

Coninutul textului prezentat n acest volum reprezintresponsabilitatea autorilor de capitole.

Scopul declarat al coordonatorului de proiect i a ntregii echipeeditoriale este mbuntirea calitii vieii pacientului cu durere i

reducerea riscurilor asociate abuzului de medicamente analgezice.

EditorVeronica Bild


5/288


1

CUPRINS

1. FIZIOPATOLOGIA DURERII DIN INFLAMAIE ......................... 5

VERONICA BILD1.1.INTRODUCERE............................................................................... 51.2.PROCESULINFLAMATOR ........................................................... 71.3.PROCESUL DEINIIEREITRANSMITEREADURERII ........ 8

1.3.1. Noiunea de nocicepie .............................................................. 91.4.TIPURIDERECEPTORIIMPLICAINNOCICEPIE.............. 12

1.4.1. Receptori vaniloizi................................................................... 121.4.2. Receptori pentru protoni ......................................................... 151.4.3. Receptori purinergici .............................................................. 171.4.4. Canale ionice .......................................................................... 191.4.5. Receptori opioizi ..................................................................... 231.4.6. Receptori canabinoizi.............................................................. 26

1.5.MEDIATORIIMPLICAINDUREREADEORIGINEINFLAMATORIE -SENSIBILIZAREAPERIFERIC ...................... 29

1.5.1.Bradikinina............................................................................... 291.5.2. Serotonina ............................................................................... 351.5.3. Factori chimici produi n timpul lezrii tisulare ................... 361.5.4. Citokine ................................................................................... 391.5.5. Produi de metabolizare ai acidului arahidonic ..................... 391.5.6. Substane de origine neurogen .............................................. 431.5.7. Factori de cretere .................................................................. 45

1.6.PLASTICITATEANEURONAL-SENSIBILIZAREACENTRAL .......................................................................................... 46

1.6.1. Plasticitate transcripionalsi posttranslaional .................. 471.6.2. Procesarea senzorialdependentde stare............................ 47

2. POSIBILITI FARMACOTERAPEUTICE N DUREREA DININFLAMAIE .......................................................................................... 53

VERONICA BILD2.1.INTRODUCERE............................................................................. 532.2.AGENICUACIUNEPERIFERIC.......................................... 55

2.2.1. Antagoniti ai receptorilor bradikininei.................................. 55

2.2.2. Antagoniti ai prostaglandinelori ai altor eicosanoizi ......... 56


6/288


2

2.2.3. Inhibitori ai procesrii post-translaionale a citokinelor........ 662.2.4. Modulatorii canalelor ionice................................................... 692.2.5.Aciunea opioizilor la nivel periferic........................................ 712.2.6. Capsaicina............................................................................... 72

2.3.AGENICUACIUNECENTRAL ........................................... 732.3.1.Neuropeptidei antagoniti ai neuropeptidelor....................... 732.3.2. Alte neuropeptide .................................................................... 762.3.3. Antagonitii aminoacizilor excitatori ...................................... 792.3.4. Analogi adenozinici................................................................. 792.3.5. Agoniti ai receptorilor adrenergici........................................ 802.3.6. Alte posibiliti ........................................................................ 81

3. ACTIVAREA IMUN- ROLUL MEDIATORILOR

IMUNOLOGICI N INFLAMAIE I DURERE ................................ 83VERONICA BILD

3.1.INTRODUCERE............................................................................. 833.2.RSPUNSULIMUN...................................................................... 83

3.2.1. Primul nivel al aprrii imune................................................ 843.2.2. Al doilea nivel al aprrii imune ............................................ 843.2.3. Al treilea nivel al aprrii imune............................................ 86

3.3.IMPLICAIILEREACIILORIMUNE/INFLAMATOARENHIPERALGEZIAINFLAMATORIE .................................................... 86

3.3.1.Contribuia celulelor gliale imun-like din SNC la durereacronic .............................................................................................. 893.3.2 Influena activrii gliale medulare asupra percepiei durerii .. 90

3.4.POSIBILITIFARMACOLOGICEPOTENIALEDECONTROLADURERIIPATOLOGICE,INTINDPROCESULDEACTIVAREGLIAL............................................................................ 92

3.4.1. Ageni care perturbactivarea glial ..................................... 943.4.2. Antagoniti ai citokinelor proinflamatoare ............................. 953.4.3. Inhibitori ai sintezei de citokine proinflamatoare ................... 96

3.4.4. Perturbarea sintezeii a transferului de stimuli implicat naciunea citokinelor proinflamatoare................................................ 96

4. ANALGEZICE NEOPIOIDE............................................................ 111

MIRCEA D.G. PAVELESCU4.1.ISTORIC....................................................................................... 1114.2.ANALGEZICE-ANTIPIRETICE ................................................. 113

4.2.1.Definiie.................................................................................. 1134.2.2.Clasificare.............................................................................. 1144.2.3.Farmacodinamie .................................................................... 114

4.2.4.Farmacotoxicologie ............................................................... 116


7/288


3

4.2.5.Farmacoterapie...................................................................... 1174.2.6.Derivai de acid salicilic ........................................................ 1184.2.7.Derivai de pirazolon ........................................................... 1224.2.8.Derivai de p-aminofenol ....................................................... 124

4.3.ANTIINFLAMATOARENESTEROIDIENE(AINS) ................. 1264.3.1. Definiie................................................................................. 1264.3.2. Baze fiziopatologice .............................................................. 1274.3.3. Clasificare............................................................................. 1284.3.4. Farmacocinetic ................................................................... 1284.3.5. Farmacodinamie ................................................................... 1294.3.6. Farmacotoxicologie .............................................................. 1314.3.7. Farmacoterapie..................................................................... 1314.3.8. Farmacoepidemiologie.......................................................... 1324.3.9.Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) clasice ...................... 1334.3.10. Antiinflamatoare nesteroidiene blocante selective sauspecifice de COX-2.......................................................................... 142

5. ANALGEZICE OPIOIDE ................................................................. 148

OSTIN C. MUNGIU, MIHAI ATUDOREI5.1INTRODUCERE.ISTORIC .......................................................... 1485.2.DEFINIIE ................................................................................... 1495.3.CLASIFICARE............................................................................. 149

5.4.FARMACOCINETIC ................................................................ 1495.4.1. Absorbia. Ci de administrare ............................................. 1505.4.2. Transportuli distribuia ...................................................... 1535.4.3. Metabolizarea ....................................................................... 1545.4.4. Eliminarea............................................................................. 155

5.5.MECANISMDEACIUNE.RECEPTORIIOPIOIZI................. 1565.6.FARMACODINAMIE.................................................................. 159

5.6.1. Efecte la nivelul SNC............................................................. 1595.6.2. Efecte la nivel periferic ......................................................... 159

5.6.3. Tolerana, dependena........................................................... 1605.6.4. Tratamentul dependenei la opioide...................................... 1615.7. INDICAII, CONTRAINDICAII, REACII ADVERSE,

INTERACIUNI MEDICAMENTOASE.......................................... 1635.7.1. Indicaiii contraindicaii generale ale analgezicelor opioide......................................................................................................... 1635.7.2. Reacii adverse. Combaterea reaciilor adverse ................... 1655.7.3. Interaciuni medicamentoase ................................................ 169

5.8ASPECTELEGISLATIVE............................................................ 170


8/288


4

6. TERAPIA ORTOMOLECULARN AFECIUNILEINFLAMATORII ................................................................................... 186

MONICA HNCIANU

7. TRATAMENTUL DURERII N CANCER ..................................... 199EDUARD BILD

8. TRATAMENTUL DURERII N AFECIUNI GINECOLOGICE222

CTALIN R MIHIL

9. DUREREA LA VRSTE PEDIATRICE......................................... 238

BOGDAN SAVU

10. ROLUL COMUNICRII FARMACIST-PACIENT NMANAGEMENTUL DURERII ............................................................ 248

ILEANA COJOCARU


9/288


5

1. FIZIOPATOLOGIA DURERII DIN INFLAMAIE

1.1. INTRODUCERE

Fiziologia nocicepiei a fost investigat n mod tradiional prinstudierea rspunsurilor la stimuli hiperacui, cum ar fi nepturi la pielesau distensii viscerale rapide. Totui, este cert la ora actualcastfel destudii fiziologice au o relevan clinic limitat n ceea ce privetedurerea clinic, unde adaptarea sistemului nervos altereaz procesarea

traficului senzorial. Leziunile tisulare i rspunsul inflamator altereazstatusul funcional al sistemului nervos senzorial n aa fel nct durereacontinusfie perceputmult timp dupce stimulul lezional tranzitor a

ncetat. De aceea, fiziologia durerii i a nocicepiei trebuie studiate pemodele ce ncorporeaz leziuni tisulare semnificative i componenteinflamatorii.

Plasticitatea procesrii senzoriale este demonstrat de ctrehiperalgezie, care este un rspuns crescut la un stimul n mod normal

dureros, sau o deplasare a curbei stimul-rspuns, care face legtura ntreamplitudinea durerii percepute cu intensitatea stimulului. Hiperalgeziaeste strns legat de alodinie (rspuns dureros la un stimul normalnenociv). Hiperalgezia este produsde ctre o excitabilitatea crescutaneuronilor nociceptivi, att centrali ct i periferici (fig.1).

Hiperalgezia produs de leziunile tisulare are dou componente:hiperalgezia primareste realizatn zona imediat apropiatde leziuneatisular i este cauzat de sensibilizarea nociceptorilor afereni primaride ctre mediatorii inflamatori. Mai trziu, apare hiperalgezia secundar

care se dezvolt la distan de locul leziunii tisulare: aceasta estemediatcentral (fig. 2).n timpul inflamaiei, hiperalgezia apare datorit unei interaciuni

complexe neuro-imune. O larg serie de molecule inflamatorii induc imenin sensibilitatea nociceptiv amplificat observat ca hiperalgezie.Aceasta a fost numitde ctre Melzack i Wall supa inflamatorie.


10/288


6

Figura 1. Modelele teoretice ale modificrilor stimul-rspuns

caracteristice pentru a. hiperalgeziei b. alodinie[10]

Figura 2. Substanele ce pot sensibiliza nociceptorii i induc hiperalgezia, din supainflamatorie. Acestea include compui eliberai sau sintetizai ca urmare a descompuneriicelulare, cum ar fi prostaglandinele i bradikinina. Efectele sensibilizante necesitactivarea

funcional a SNV simpatic. Hiperemia asociat cu inflamaia aduce i ali mediatorihiperalgezici, precum oxidul de azot, i serotonina. Chiar neuronul aferent primar secretneuropeptide ce pot produce sensibilizare. Celulele imune secret o serie de molecule att

proalgezice (citokine, neurotrofine, serotonina i histamina) ct i anti-algezice (opioizi icanabinoizi). [101]


11/288


7

1.2. PROCESUL INFLAMATOR

Inflamaia este o reacie critic protectoare la iritaie, leziune sauinfecie, caracterizat prin cele patru plus unu semne cardinale (rubor,tumor, dolor, calor ifunctio laesa).

Rubor (roeaa) i calor (cldura local) sunt rezultatul unor creteriale fluxului sanguin local, edemul (tumor) este rezultatul creteriipermeabilitii vasculare iar dolor (durerea) este rezultatul activrii isensibilizrii fibrelor nervoase aferente primare. n condiii normaleaceste schimbri ale esutului inflamat folosesc la izolarea efectelorleziunii i astfel limiteaz ameninarea pentru ntregul organism.Procesul inflamator duce la ndeprtarea esuturilor lezate i la reparaie

la locul leziunii. Rolul durerii inflamatorii n acest proces este de apreveni traumatizarea ulterioar a unui esut deja lezat. Mediatoriiinflamatori, ce includ bradikinina, PAF, prostglandinele, leucotrienele,aminele, purinele, citokinele i chemokinele acioneazpe inte specifice(ex. microvascularizaia), produc eliberarea locala altor mediatori dinleucocite (ex. bazofile) sau mastocite i atrag alte leucocite la loculinflamaiei.

Pe scurt, inflamaia implico cascadcomplexde evenimente carefuncioneazpentru a asigura un rspund rapid la lezare.

Dei durerea este o problem major a pacienilor cu inflamaii,majoritatea acestor pacieni nu prezint durere spontan continu.Durerea este mai degrabntlnitmai ales i cel mai sever, atunci cndsediul inflamaiei este stimulat mecanic prin micri sau atingere.Aceast stare de tenderness (loc sensibil-dureros) sau un prag sczutpentru durerea indusde stimulare sunt numite hiperalgezie i respectivalodinie.

Una din caracteristicile eseniale ale strilor inflamatorii este faptulc stimuli inofensivi n condiii normale pot produce durere n acestestri. De la publicarea teoriei controlului de poart, (fig. 3) se cunoatecu certitudine faptul c sistemul nervos produce rspunsuri variate nfuncie de condiii, situaie cunoscut sub denumirea de plasticitateneuronal.


12/288


8

Figura 3. Teoria controlului de poarta(Melzack si Wall) [6]

1.3. PROCESUL DE INIIERE I TRANSMITERE ADURERII

n condiii clinice este util identificarea unei serii de proceseasociate cu durerea: nocicepia, percepia durerii i o serie de consecinesecundare cum ar fi suferina i comportamentul dureros. n aceastschem, nocicepia poate fi definitca fiind detectarea de stimuli nocivii transmisia ulterioara informaiei codificate ctre creier. n contrast,durerea este n mod esenial un proces implicnd percepia care apare carspuns la aceste activiti.

Simptomele i semnele care provin din esuturile normale expuse lastimuli de naltintensitate reflectn general localizarea, intensitatea itemporizarea stimulilor iniiatori.

Spre deosebire de acetia, durerea care apare din esuturileinflamate sau lezate poate aprea spontan n absena unui factor

declanator extern.


13/288


9

Pe de alt parte, rspunsurile la stimuli nocivi pot fi crescute(hiperalgezie), sau stimulii normal nocivi pot produce durere (alodinie).Aceste caracteristici sunt nespecifice i nu realizeaz, prin ele nsele,mecanisme fiziopatologice distincte.

Simptomele legate de durere ale artrozei (osteoartritei) sau durereaprovocat la atingere din nevralgia herpetic sunt exemple tipice dealodinie mecanic, dei apar prin mecanisme diferite. Dat fiindterminologia actual, n prezenta lucrare termenul de hiperalgezie va fifolosit pentru a desemna starea de hipersensibilitate dureroas care

nsoete inflamaia.

1.3.1. Noiunea de nocicepie

Pielea i esuturile somatice profunde sunt inervate de ctre neuroniiafereni primari care fac sinaps cu neuronii de ordinul al II-lea dincornul dorsal. Neuronii afereni primari au trei funcii n legtur curolul lor n nocicepie: detectarea de stimuli nocivi sau lezani(transducere): trecerea inputului senzorial rezultant de la terminaleleperiferice la mduva spinrii (conducere) i transferul sinaptic al acestuiinput la neuronii din laminele specifice ale cornului dorsal (transmisie).Informaia senzorial produs de stimulii nocivi este apoi trimis

structurilor supraspinale ce includ talamusul i trunchiul cerebral. Latoate nivelele existputernice sisteme de control, exemplificate de ctresistemele modulatoare descendente.

1.3.1.2. Transducia semnaluluiProprietile receptorilor care detecteaz fie stimulii normali de

intensitate sczutsau stimulii lezionali inteni diferdin multe punctede vedere. Receptorii pentru stimulii nedureroi (cum ar fi atingereauoar sau micri) sunt caracterizai prin specificitate pentru stimulii

particulari, prezint o mare amplificare pentru detectarea semnalelorslabe i adaptare rapidla intensiti crescnde ale semnalului.

n contrast, specificitatea nu este att de importantdupun stimulnociv, unde imperativul primar este de a proteja zona afectat.Majoritatea receptorilor cu prag nalt rspund la o serie de stimulitermici, chimici i mecanici i sunt definii ca receptori polimodali.

O altcaracteristicrelevantclinic este cdurerea nu se adapteazla stimuli continui, ci chiar, n urma stimulrii repetate, sensibilitatea

poate crete att de mult nct s se produc durere chiar la stimulinenocivi. Acest proces se numete sensibilizare.


14/288


10

1.3.1.3. Cile de conduceren interiorul ganglionilor rdcinilor dorsale adulte (GRD) neuronii

cu diametru mare, au cantiti mari de neurofilamente i produc fibre

mielinizate A. reprezentnd cca. 40% din celulele GRD lombare, eiexprim receptori de tip tirozinkinaz B i C) (trkB, trkC), care suntreceptori tirozinkinazici de mare afinitate pentru factorul neurotroficderivat din celule gliale (BDNF) factorul neurotrofic cerebral i NT-3(neurotrofina 3). Celulele mici produc axoni mici nemielinizai, care potfi difereniai histochimic n 2 populaii distincte, cele care sintetizeazneuropeptide i cele care cupleazlectina IB4.

Exist o suprapunere semnificativ (cca. 92%) ntre celulele micicare exprim neuropeptide i receptorii de tip trkA de mare afinitate

pentru NGF. Aceste celule, care sunt reglate cel puin parial de NGF, seproiecteaz n arii asociate cu transmiterea nociceptiv i ar putea fiimplicate n neuromodulare i inflamaie perifericneurogen.

Populaia de celule IB4exprimtrkA i rspunde la NGF n timpulperioadei de dezvoltare intrauterin, dar imediat n perioada postnatalexpresia receptorilor de tip trkA este reglat down. Aceste celuleexprim receptorul pentru tirozinkinaz-C i sunt reglate de ctrefactorul neurotrofic derivat din celulele gliale (GDNF). Dei funcia lorrmne neclar, multe din aceste celule exprim receptori vaniloizi de

tip 1 (VR-1) i se crede a fi nociceptori.Studiile de neurofiziologie confirmc, n condiii normale, fibrele

A cu conducere rapid (> 30 m/s) sunt n principal pentru input ne-nociv de la receptorii speciali capsulai. Pe de alt parte, majoritateafibrelor cu diametru mic, ce includ fibrele A(cu viteze de conducere

Veronica Bild Bun de Tipar Carte Grant

Documents

Transcript of Veronica Bild Bun de Tipar Carte Grant