Vasculitele sistemice

Planul prezentarii

1.Definitia si clasificarea vasculitelor.2.Epidemiologie/ fiziopatologie3.Descrierea principalelor vasculite sistemice - Particularitati diagnostice - Strategii terapeutice - Evolutie si pronostic

Definitie: -Sindrom clinico-histopatologic caracterizat

prin inflamatia, cu sau fara necroza, a peretelui vasului, mediata de anticorpi si de complexe imune, la nivelul mai multor organe si sisteme.

-Sunt excluse prin definitie bolile inflamatorii vasculare provocate nemijlocit de agentii fizici, chimici, infectiosi.

Vasculitele Vasculitele

Unele vasculite sunt denumite „necrozante”, ceea ce semnifică prezenţa unei necroze fibrinoide la nivelul mediei arterelor, asociată cu inflamaţie (infiltrate cu celule inflamatorii) intimală şi adventicială.

Alte vasculite se caracterizează prin infiltrate cu celule gigante şi distrucţia limitantei elastice interne, fără necroză fibrinoidă.

În sfârşit, alte vasculite sunt denumite „leucocitoclazice”, caracterizate printr-un infiltrat perivascular cu neutrofile, fără necroză fibrinoidă şi fără celule gigante.

 

Vasculitele Vasculitele

Clasificarea vasculitelorClasificarea vasculitelor

Clasificarea etio-patogenetica a vasculitelor

1.Vasculite infecţioase (infecţie directă) de cauză: Bacteriană (ex., Neisseria) Rickettsiană (ex., febra Munţilor Stâncoşi) Spirochetică (ex., sifilis) Fungică (ex., micoza, aspergiloza)  Virală (ex., herpes, varicela-zoster) 2. Vasculite imunologice I. Mediate prin complexe imune • Induse infecţios (ex., VHB / VHC) •Purpura H-S •LES şi AR •Indusă de medicamente II. Mediate de autoanticorpi citoplasmatici antineutrofilici (ANCA) I.Granulomatoza WegenerII.Poliarterita microscopică (vasculita leucocitoclazică)III.Sindrom Churg-Strauss III. Mediate direct de anticorpi Sdr. Good-Pasture (Ac anti-MBG) Boala Kawasaki (Ac anti-endoteliali) 3. Vasculite de etiologie necunoscută (X) • Arterita cu celule gigante-CG (Arterita temporală) •Arterita Takayasu • Poliarterita nodoasă, clasică (PAN)

Clasificarea vasculitelor in raport cu dimensiunea vaselor afectate

Vena

Aorta

Artera mare

Artera medie

ArteriolaCapilar

Venula

Angeita leukocitoclastica cutanata

Purpura Schonlein-Henoch si vasculita

esentiala criglobulinemica Granulomatoza

Wegner si S. Churg-Strauss Poliarterita nodoasa

si

boala KawasakiCelule gigant – arterita temporala Horton Celule gigant – arterita temporala Horton si arterita Takayasusi arterita Takayasu

ANCA – ANCA – vasculite asociatevasculite asociate

Vasculitele vaselor mari

Arterita temporala cu celule gigante şi polimialgia reumatică (Boala Horton)

Arterita cu celule gigante şi polimialgia reumatică (Boala Horton)

• este o inflamaţie a arterelor medii şi mari, care afectează, in mod caracteristic, una sau mai multe ramuri ale arterei carotide, mai ales artera temporală

• este strins asociată cu polimialgia reumatică, care este caracterizată de redoare şi durere in muşchii gitului, umeri, partea de jos a spatelui, şolduri şi coapse.

• cel mai adesea, polimialgia reumatică apare izolată, dar poate să apară la 40-50% din pacienţii cu arterita cu celule gigante.

• ~ apare aproape exclusiv după 50 ani şi este mai frecventă la femei• cauza este necunoscuta. Se presupune o reactie imunologica fata de

elastina.

Morfopatologie

● panarterită cu infiltrat inflamator mononuclear in peretele vasului; ● frecvent apar celule gigante; ● proliferarea intimei şi fragmentarea laminei elastice interne; ● ischemie in teritoriul irigat de vasele afectate → manifestările clinice ale bolii

Tabloul clinic

Complex clinic caracteristic: cefaleefebră anemie normocroma sau usor hipocromaVSH crescut

Alte manifestări: • manifestări generale nespecifice (stare generală alterată, oboseală, anorexie, scădere in greutate, transpiraţii, artralgii);• polimialgie reumatică asociată.• claudicaţia (durere la folosirea) maxilarului şi a limbii;• complicaţie de temut: neuropatia optică ischemică →simptome vizuale severe, chiar orbire subită; • uneori: claudicaţia membrelor, accidente vasculare cerebrale, infarcte miocardice, infarcte viscerale;•risc crescut de anevrism aortic (complicaţie tardivă, care poate determina disecţie şi moarte).

Criterii de diagonstic

1) pacienti varstnici, 2) cefalee recent instalata3) anomalii la examenul fizic al arterei temporale4) sindrom inflamator important (VSH>50mm/h)5) confirmarea bioptica a vasculitei

N.B.: Este diagnosticata daca sunt indeplinite 3 din cele 5 criterii

Diagnosticul clinic

1. Sindromul biologic inflamator (80%),

2. Biopsia vasculară, şi când aceasta nu e disponibilă,

3. Metode imagistice (angiografie, echografie Doppler color, angioRMN sau angioCT).

• Aspectul histopatologic rămâne standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului de arterită gigantocelulară.

• Ameliorarea marcată a simptomelor la tratament cortizonic.

Polimialgia reumatică

Polimialgia reumatica este o forma particulara a arteritei gigantocelulare care afecteaza arterele mari de la nivelul centurii scapulare si pelvine si se manifesta ca durere si redoare in regiunile respectivePentru confirmarea diagnosticului sunt necesare indeplinirea urmatoarelor criterii:•varsta>50ani•durere si redoare> o ora care afecteaza centura scapulara, pelvina, ceafa•VSH>40mm/h•excluderea altor afectiuni cu exceptia arteritei gigantocelulare•raspuns rapid la corticoterapie

Arterita Takayasu

Arterita Takayasu

• Boală inflamatoare şi stenozantă a arterelor medii şi mari caracterizată de o puternică predilecţie pentru arcul aortic şi pentru ramurile acestuia (leziunile sunt mult mai marcate la originea acestora decit distal).

• Este o boală rară.

• Mai este denumită şi sindromul de arc aortic.

• Artera pulmonară poate fi afectată.

• Apare mai ales la femei (adolescente sau tinere), mai ales asiatice.

Morfopatologie• Este o panarterită cu infiltrate

inflamatoare mononucleare şi uneori cu celule gigante.

• Granulom giganto-epitelioid la limita dintre intimă şi medie (lama limitantă elastică internă)

• inflamaţie granulomatoasă a ½ interne a mediei centrată pe lama elastică internă - marcată de un infiltrat inflamator mononuclear, cu celule gigante multinucleate şi fragmentarea lamei elastice interne.

• a. subclavie (93%): claudicaţia braţului, fenomen Raynaud; • a. carotidă comună (58%): tulburări de vedere, sincopă, atacuri ischemice tranzitorii, accidente vasculare cerebrale; • aorta abdominală (47%): durere abdominală, greaţă, vărsături • a. renală (38%): hipertensiune, insuficienţă renală • arcul sau rădăcina aortei (35%): insuficienţă aortică, insuficienţă cardiacă congestivă • a. vertebrală (35%): tulburări de vedere, ameţeală; • trunchiul celiac (18%) şi a. mezenterică superioară1 (18%): durere abdominală, greaţă, vărsături • a. iliacă (17%): claudicaţia membrului inferior; • a. pulmonară (10-40%): durere in piept atipică, dispnee; • aa. Coronare(< 10 ) (durere in piept, infarct miocardic;

Ordinea frecvenţei cu care apar anomaliile arteriografice:

1) varsta de debut < 40ani2) claudicata membrelor3) diminuarea amplitudinii pulsului brahial4) asimetria TA (>10mmHg)5) sufluri arteriale aortice sau pe subclavie6) aspect angiografic cu stenoze si ocluzia aortei, a ramurilor principale sau ale arterelor mari ale extremitatilor.

N.B.: Arterita Takayasu este definita daca sunt indeplinite 3 din cele 6 criterii mentionate

Criterii de diagnostic

Caracteristici generale

• Arterita gigantocelulară şi arterita Takayasu sunt bolii inflamatorii sistemice ce afectează două grupe de vârstă diferite dar cu acelaşi risc de ischemie critică a diverselor organe şi sisteme.

• Complicaţiile cele mai severe sunt cele neurooftalmologice consecinţă a recunoaşterii tardive a bolii datorită tabloului clinic polimorf, deseori incomplet sau nespecific şi iniţierii tardive a tratamentului

• Durata tratamentului va fi adaptată individual având ca scop atingerea remisiunii bolii şi menţinerea acesteia pe o perioadă cât mai îndelungată.

• Dozele mari de corticosteroizi şi folosirea pe termen îndelungat impun prudenţă în monitorizarea efectelor secundare a acestora.

Tratament

Recomandarile EULAR

• Suspiciunea de arterita gigantocelulara impune biopsie de artera temporala

• Initierea corticoterapiei in doze mari pentru inducerea remisiunii in vasculitele de vase mari

• Terapia imunosupresoare este recomandata ca terapie adjuvanta in tratamentul vasculitelor de vase mari

• Monitorizarea tratamentului se bazeaza pe evaluare clinica si a markerilor de inflamatie

• Folosirea aspirinei in doza mica este recomandata tuturor pacientilor cu arterita cu celule gigante

Algoritm de tratament in arterita gigantocelulara

Algoritm de tratament in arterita Takayasu

Tratamentul chirurgical

• Intervenţiile chirurgicale reconstructive în arterita Takayasu trebuie efectuate în perioadele de inactivitate ale bolii datorită riscului mare de restenozare.

• Ele sunt necesare la un procentaj important de pacienţi (până la 70%) pentru a corecta stenozele arteriale ireversibile care apar în fazele tardive ale bolii.

• Angioplastia şi implantarea stenturilor au o rată mai mare de restenozare decât chirurgia reconstructivă .

Vasculitele vaselor medii

Poliarterita nodoasa

Kussmaul şi Maier – 1866 (periarterită)

Inflamatie necrozanta a arterelor de dimensiuni medii sau mici.

Nu afectează arteriole, capilare, venule

Nu se asociază cu glomerulonefrita Incidenţa anuală este de 5-10 cazuri /

100.000 loc. Afectează în mod egal ambele sexe. Vârsta de predilecţie: 40-60 ani.  

POLIARTERITA NODOASĂ (PAN)

Etiologia PAN

• Primitivă (majoritatea cazurilor);

• Secundară: VHB (10-30% din toate cazurile de PAN); Alte virusuri (rar): HIV, CMV, parvovirus B19, HTLV1,VHC,

herpes virusuri; Hemopatii: leucemia cu tricholeucocite, sindroame

mielodisplazice (leucemia mielo-monocitară cronică, anemia refractară);

Neoplazii.

Etiopatogenie• PAN este neclară.• Ar putea fi implicaţi mai mulţi factori: Depozite de complexe imune Ag-Ac au fost evidenţiate, uneori, la nivelul arterelor (de exemplu, în PAN secundară hepatitei cu VHB, aceste complexe conţin AgHBs). Complexele imune activează complementul, care, la rândul său, stimulează migrarea şi activarea neutrofilelor. nefrologie ANCA (p-ANCA sau c-ANCA) se întâlnesc rar (< 5%). Ac anti-celule endoteliale (AACE) au fost implicaţi în patogeneza PAN, dar de Ag specific de pe celulele endoteliale nu este cunoscut. Mai mult, AACE nu sunt specifici PAN, putând fi întâlniţi şi în alte tipuri de vasculite. Citokine. În PAN au fost descrise nivele serice crescute ale unor citokine pro- inflamatorii, precum IFN- α şi IL-2 (şi, mai puţin, TNF-α şi IL-1-β). Limfocitele T (în special CD8+) şi macrofagele se întâlnesc frecvent la examenul microscopic al leziunilor vasculare, uneori fiind predominante.

Etiopatogenie

Morfopatologie

• Leziunea histologică elementară caracteristică PAN este o vasculită necrozantă ce interesează arterele de calibru mediu şi mic, mai rar arteriolele şi foarte rar venulele.

• Poate fi afectată orice arteră (cu excepţia aortei şi a arterelor pulmonare), dar cel mai frecvent sunt implicate arterele musculare şi ale nervilor periferici.

Stadiul inflamator (acut) se caracterizează printr-un infiltrat celular polimorf în peretele arterial (în special polinucleare neutrofile, dar şi limfocite T CD8+, macrofage şi eozinofile), asociat cu necroza fibrinoidă a mediei. Fibrinoidul (un material proteic omogen, eozinofil, cu aspect asemănător fibrinei) invadează structurile elastice, mai ales limitanta elastică internă. Leziunile inflamatorii se pot complica cu anevrisme şi tromboze. În imunofluorescenţă (IF) se observă, uneori, depozite de Ig şi complexe imune

Leziunile evolueaza in doua stadii

Stadiul fibros (cronic)

Reparaţia cicatricială a leziunilor.Se caracterizează printr-o endarterită fibroasă, care poate determina ocluzii vasculare.Anevrismele, de obicei, regresează în acest stadiu. O trăsătură specifică PAN este coexistenţa leziunilor de vârste diferite (acute şi cronice) în teritorii învecinate şi, uneori, chiar suprapuse în acelaşi teritoriu.

Tabloul clinic Debutul este brusc, cu alterarea stării generale, dureri articulare şi musculare

sau neuropatie (mononevrită), uneori debut visceral, afectând inţial un singur organ de (rinichi, tub digestiv), după care manifestările se extind rapid la alte organe şi sisteme;

Semne generale: febră, scădere ponderală (adesea severă, ca urmare a “topirii” maselor musculare);

Afectare musculară: mialgii intense, astenie musculară (pretează la confuzie cu polimiozita, dar CPK este, de obicei, în limite normale), amiotrofii;

Neuropatie periferică: mononevrită multiplă, asimetrică, senzitivo-motorie, predominantă la membrele inferioare (sciatic popliteu extern şi intern), dar poate afecta şi membrele superioare (radial, cubital) şi, excepţional, nervii cranieni; se manifestă prin parestezii şi dureri, ce preced parezele; în prezenţa unei nevrite, debutul brusc şi edemul distal sunt sugestive pentru PAN

Tabloul clinic Afectare articulară: artralgii, în special la articulaţiile mari ale membrelor

inferioare (genunchi, glezne); centurile sunt respectate; mai rar, apar artrite, asimetrice şi neerozive;

Afectare cutanată: purpură, livedo, urticarie, noduli subcutanaţi pe traiectele arterelor dermice şi hipodermice (de 0,5-2 cm, ce apar şi dispar rapid, se întâlnesc rar, dar sunt foarte caracteristici), fenomen Raynaud, gangrene digitale;

Afectare renală: HTA renovasculară, infarcte renale, insuficienţă renală; Afectare digestivă: dureri abdominale, enterită ischemică (colonul şi stomacul

sunt mult mai rar afectate), hemoragii şi perforaţii intestinale, pancreatită, colecistită, apendicită;

Afectare cardiovasculară: HTA (40% din cazuri, de obicei moderată, rar HTA malignă), miocardită (manifestată prin cardiomegalie, tahicardie, sufluri, tulburări de ritm şi de conducere sau insuficienţă cardiacă), coronarită; pericardita este foarte rară, iar afectarea endocardului nu se întâlneşte niciodată în PAN.

Examenul paraclinic Sdr. inflamator nespecific: VSH, proteina C reactivă (CRP), leucocitoză cu de neutrofilie,

uneori eozinofilie, anemie inflamatorie. Ag HBs trebuie căutat sistematic. ANCA se întâlnesc rar, după unii autori, nu sunt caracteristici PAN şi reprezintă un criteriu

de diagnostic diferenţial PAN vs PAM. EMG evidenţiază o afectare de tip axonal, predominant la membrele inferioare, cu

diminuarea potenţialelor de acţiune senzitive şi motorii, dar cu viteză de conducere nervoasă normală sau uşor scăzută.

Arteriografia celio-mezenterică şi renală evidenţiază stenoze, microanevrisme (de 1-5 cm, cu risc de ruptură şi hemoragii) sau ocluzii arteriale (asociate cu infarcte, în special renale).

Ex. histologic este singurul ce permite diagnosticul de certitudine, dar nu este indispensabil.

Biopsii: musculară, nerv crural, renală, testiculară. PBR are risc hemoragic dacă există microanevrisme

Criterii de diagnostic ( American College of Rheumatology, 1990):

Scădere ponderală ≥ 4 kg, fără legătură cu modificarea dietei sau alţi factori Livedo reticularis pe membre sau trunchi Dureri testiculare, spontane sau la palpare, în absenţa unei cauze infecţioase sau traumatice Mialgii difuze (exceptând centurile), astenie musculară, dureri ale membrelor inferioare Mono- sau polineuropatie HTA, cu TAD > 90 mm Hg Retenţie azotată, în absenţa deshidratării sau obstrucţiei VHB – AgHBs sau AcHBs în ser Anomalii arteriografice: anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale, în absenţa

aterosclerozei, a fibrodisplaziei sau a altor cauze neinflamatorii Biopsia arterială a unei artere de calibru mediu/mic – infiltrat inflamator cu

polinucleare/mononucleare

N.B.Diagnosticul de PAN necesită prezenţa a cel puţin 3 din aceste 10 criterii (sensibilitate şi specificitate > 80%).

Criterii de gravitate: scorul FFS („ five factor score”):

Proteinurie > 1 g/24 h Creatinina serică > 1,5 mg/dl Cardiomiopatie Afectare digestivă severă Afectare SNC

Tratament

• PAN non-asociată cu VHB • Baza tratamentului rămâne corticoterapia, asociată uneori cu

alte imunosupresoare. • Corticoterapia orală ( prednison) se administrează în doză de 1

mg/kg/zi, în priză unică, matinală, după obţinerea remisiunii clinice şi biologice (normalizarea sindromului inflamator), de obicei după circa o lună, se poate începe reducerea treptată a dozelor,

• Ciclofosfamida se asociază corticoterapiei doar în formele cu localizări viscerale şi prognostic sever (scor FFS ≥ 1). Se administrează fie P.O. 2 mg/kg/zi, fie (de preferinţă) I.V., în bolusuri intermitente

Tratament• PAN asociată cu VHB

• Tratamentul corticoid şi imunosupresor prelungit este contraindicat în aceste cazuri, deoarece favorizează persistenţa şi replicarea virală şi evoluţia hepatitei către ciroză.

• Terapia de bază constă în antivirale (interferon alfa-2b, lamivudină) şi, uneori, plasmafereză.

• O cură scurtă cu corticoizi poate fi indicată iniţial, pentru controlul manifestărilor acute, severe ale PAN, urmată de sevraj brusc.

Boala Kawasaki (sindromul adenopatic cutaneomucos)

Boala Kawasaki (sindromul adenopatic cutaneomucos)

Este o boală acută, febrilă, multisistemică a copilului caracterizat de adenita cervicala nesupurativa si modificari cutaneomucoase cum ar fi:

•edem;

•conjunctive congestionate;

•eritem al cavităţii bucale, buzelor şi palmelor;

•descuamare a pielii virfurilor degetelor.

Deşi boala este in general benignă şi autolimitată, este asociată cu anevrisme ale arterelor coronare la ~25% din pacienţi, care pot fi mortale.

Aceste complicaţii apar de obicei intre săptăminile a treia şi a patra de boală.

Alte manifestări: pericardită, miocardită, ischemie/infarct miocardic

Diagnostic diferential si tratament

Diagnostic diferential cu:

•scarlatina,

•leptospiroza icterohemoragica,

•sindromul socului toxic,

•eruptie alergica.

Tratament cu imunoglobulina intravenoasa (IVIG) in doze mari. De asemenea, mai pot fi utilizati corticosteroizii sau salicilatii.

Vasculitele vaselor mici

Vasculitele asociate cu ANCA (anticorpi anticitoplasmă neutrofilică)

• Sunt boli autoimune, multisistemice, de etiologie necunoscută,• Caracterizate prin vasculita vaselor mici și medii și prin asocierea cu

ANCA.• Diagnosticul și managementul acestor boli sunt dificile, prin

variabilitatea simptomatologiei, uneori cu potențial fatal (hemoragie pulmonară severă, insuficiență renală acută).

• Vasculitele asociate cu ANCA cuprind granulomatoza cu poliangeită, poliangeita microscopică și granulomatoza eozinofilică cu poliangeită.

• Tratamentul necesar produce o imunosupresie semnificativă și este, în consecință, grevat de numeroase reacții adverse.

POLIANGEITA MICROSCOPICĂ (PAM) • Vasculită necrozantă sistemică non-granulomatoasă, asociată cu

ANCA, ce afectează vasele mici (arteriole, capilare, venule).

• Se întâlneşte mai frecvent la sexul masculin (B/F = 1,5/1)

• vârsta de 50 ani.

Manifestări clinice

• Debutul poate fi insidios, cu artralgii sau hemoptizii, ce pot preceda cu câteva luni apariţia manifestărilor sistemice;

• Semne generale: febră, alterarea stării generale; • Afectarea renală este cvasi-constantă şi se caracterizează printr-o

glomerulonefrită rapid progresivă (GNRP), cu proteinurie, hematurie, cilindrurie.

• Insuficienţa renală este prezentă de la început la majoritatea pacienţilor şi se agravează de rapid, în absenţa tratamentului;

• Afectarea pulmonară se traduce prin hemoragii alveolare, manifestate prin hemoptizii, dispnee şi anemie. Se datorează unei vasculite a arterelor bronşice sau unei capilarite pulmonare. Tardiv, se complică cu fibroză pulmonară. Asocierea GNRP + hemoragii alveolare constituie sindromul „pulmo-renal”, întâlnit mai frecvent în sindromul Goodpasture, cu care trebuie făcut diagnosticul diferenţial;

Examen paraclinic

• Sindrom inflamator: VSH şi CRP crescute, anemie normocromă, normocitară; uneori, eozinofilie (14%);

• Complementul seric este normal. Uneori, se pot întâlni factor reumatoid (40-50%) sau Ac anti-nucleari (20-30%);

• Afectarea renală se manifestă prin proteinurie, hematurie, insuficienţă renală;

• ANCA (75%), de tip p-ANCA, anti-MPO (60%), mai rar c-ANCA, anti-PR3 (15%). Prezenţa p-ANCA de tip anti-MPO are o sensibilitate de 85% şi o specificitate de 98% pentru diagnostic

• Puncţia-biopsie renală relevă o GN necrozantă şi trombotică, asociată cu proliferare extracapilară (crescents), fără depozite imune semnificative în IF (GN pauci-de imună).

Granulomatoza Wegener

• Vasculită necrozantă asociată cu ANCA, ce interesează vasele de calibru mic (arteriole, venule, capilare), caracterizată prin inflamaţie a peretelui vascular şi granulomatoză peri- şi extravasculară.

• Clinic, se manifestă, în principal, prin afectare ORL, pulmonară şi renală.

• Cauza este necunoscută (s-a sugerat implicarea unor Ag inhalate).

• GW este o boală rară (prevalenţa = 3 cazuri/100.000 loc.).

• Apare la orice vârstă, dar, cel mai adesea, între 40-45 ani.

• Raportul pe sexe, B/F = 1,5/1.

MorfopatologieAfectarea vasculară se asociază cu o necroză ischemică “în hartă geografică”, ce se traduce prin formarea de abcese amicrobiene şi granuloame polimorfe, constituite din polinucleare, limfocite şi de celule gigante multinucleate.

Tabloul clinic• Debutul este, de obicei, prin afectare ORL sau pulmonară pseudo-infecţioasă, cu

agravare progresivă, rezistentă la antibiotice şi alterare progresivă a stării generale; • Afectarea ORL: obstrucţie nazală, rinoree cronică, cu cruste şi hemoragii; ulceraţii

nazale, faringiene şi bucale; sinuzită frontală, etmoidală şi sfenoidală (de la o formă banală la una extensivă, cu distrucţie osoasă); perforaţia septului nazal; leziuni traheale, stenoză sub-glotică; hiperplazie gingivală; otalgii, otoree, otită mucoasă/seroasă;

• Afectarea pulmonară: tuse, dispnee, hemoptizii; noduli şi infiltrate pulmonare adesea excavate, multiple, bilaterale; epanşamente pleurale; hemoragii alveolare; stenozebronşice;

• Afectarea renală: hematurie, proteinurie, insuficienţă renală rapid progresivă; • Afectarea oculară: episclerită, keratită, conjunctivită, uveită, nevrită optică, vasculită

retiniană, pseudotumoră orbitară prin granulom periocular, exoftalmie unilaterală; • Afectarea cutanată: purpură vasculară, ulceraţii, noduli subcutanaţi, livedo, papule, vezicule, necroze cutanate secundare trombozelor vasculare. Biopsia din piele:

vasculită leucocitoclazică. Biopsia din noduli: granulom; • Afectarea neurologică: Periferică: multinevrită, polinevrită, invadarea nervilor cranieni de către un granulom. Centrală: hemoragii cerebro-meningee, AVC ischemice,

tromboflebite;

Explorari paraclinice

Sdr. inflamator, leucocitoză, anemie inflamatorie; Sdr. nefritic: proteinurie, hematurie; ANCA, de obicei de tip c-ANCA, cu specificitate anti-PR3, sunt prezenţi în > 80% din formele sistemice şi în 50% din formele localizate (ORL). Reprezintă un element-cheie pentru diagnostic şi supravegherea evoluţiei. Ex. histologic este singurul care permite diagnosticul de certitudine, fără a fi indispensabil. Biopsia renală evidenţiază o GN crescentică (extracapilară) şi este importantă nu numai pentru diagnostic, dar şi pentru precizarea extinderii leziunilor şi a caracterului acestora (acute, inflamatorii sau cronice, fibroase).

Criterii de diagnostic ( American College of Rheumatology, 1990)

Inflamaţie orală sau nazală: ulceraţii bucale sau secreţie nazală sanguinolentă sau purulentă; Anomalii radiologice pulmonare: noduli, infiltrate, caverne;Anomalii urinare: hematurie microscopică, cilindri hematici;Inflamaţie granulomatoasă la biopsie: granuloame vasculare, perivasculare sau extravasculare.

N.B.:Prezenţa a două din aceste patru criterii permite diagnosticul de GW (cu o sensibilitate de 88% şi o specificitate de 92%).

Sindromul Churg-Strauss

• Inflamaţie granulomatoasă cu eozinofile a arborelui respirator asociată cu vasculită necrozantă a vaselor de calibru mediu şi mic, astm si eozinofilie sangvină.

• Este o boală rară (incidenţa anuală este < 1 caz/100.000 loc.),

• Maximum de frecvenţă între 30 – 50 ani,

• Distribuţie egală pe sexe.

Etiopatogenie

• Cauza bolii este necunoscută.

• Au fost incriminate, ca şi în GW, anumite Ag exogene inhalate.

• Se pot evidenţia antecedente alergice personale (64%) sau familiale (25%).

• Se asociază adesea cu ANCA, de obicei de tip p-ANCA (anti-MPO).

Morfopatologie

Se pot întâlni trei tipuri de leziuni elementare, care sunt rareori prezente simultan:

1.vasculită necrozantă a arterelor şi venelor de calibru mic, cu leziuni segmentare şi infiltrat bogat în eozinofile;

2. un infiltrat tisular cu eozinofile;

3. granuloame extravasculare, constituite dintr-un centru necrotic şi o coroană de celule epitelioide.

Tabloul clinic

Boala evoluează de obicei în trei faze:

1. Iniţial, pacientul prezintă un astm bronşic şi alte manifestări alergice.

2. În a doua etapă, apar eozinofilia şi infiltratele pulmonare.

3. În sfârşit (uneori după mai mulţi ani de la apariţia astmului), se instalează manifestările sistemice ale SCS.

Examenul paraclinic

Eozinofilie sangvină – de obicei, peste 1.500/mm3 (în medie 7.000/mm3, dar poate atinge şi 50.000/mm3);

Sindrom inflamator (80%); ANCA – în circa 60% din cazuri, cel mai frecvent de tip p-

ANCA (anti-MPO); Radiografia toracică poate evidenţia infiltrate bilaterale,

migratorii; Lavajul bronho-alveolar evidenţiază un lichid bogat în

eozinofile.

Criterii de diagnostic ( ACC, 1990)

1. Astm

2. Eozinofilie sangvină > 10%

3. Mono- sau polineuropatie

4. Infiltrate pulmonare labile

5. Sinuzită (dureri sau opacităţi radiologice sinusale)

6. Histologic: eozinofile extravasculare.

N.B.:Prezenţa a minimum 4 din aceste 6 criterii permite diagnosticul de SCS cu o sensibilitate de 85% şi o specificitate de 99,7%.

Există Scorul Birmingham de Activitate a Vasculitelor (BVAS) și Indexul de Leziuni al Vasculitelor (VDI) care sunt utilizate pentru evaluarea evoluției pacienților.

Scorul Birmingham de Activitate a Vasculitelor (BVAS) .

Scorul Birmingham de Activitate a Vasculitelor (BVAS) este un formular de măsurare a activității bolii, •împărțit în 9 categorii principale (semne generale, cutanate, mucoase și ochi, ORL, pulmonar, cardiovascular, abdominal, renal, sistem nervos și altele), în fiecare dintre ele fiind incluse semne și simptome specifice de afectare vasculitică a acelui organ. •Se punctează fiecare semn/ simptom caracteristic, cu un punctaj maxim care poate fi dat pentru fiecare compartiment în parte.• Acest scor ne arată nivelul de afectare la momentul diagnosticului și ajută urmărirea evoluției în timp a pacientului și compararea acestei evoluții cu a altor pacienți.

Indexul de Leziuni al Vasculitelor (VDI – Vasculitis Damage Index)

• Indexul de Leziuni al Vasculitelor (VDI – Vasculitis Damage Index) cuprinde 11 categorii (musculo-scheletal, cutanat/ membrane, ocular, ORL, pulmonar, cardiovascular, boală vasculară periferică, gastrointestinal, renal, neuropsihiatric și altele) cu leziuni care au apărut de la debutul vasculitei.

• Acest index a apărut în 1997 și există în lucru noua lui versiune, numită Indexul Combinat de Evaluare a Leziunilor (CDA – Combined Damage Assesment Index)

Purpura Henoch-Schonlein

• este un sindrom vasculitic sistemic (care afectează vasele mici) caracterizat prin manifestări cutanate (purpură palpabilă, mai ales pe fese şi pe membrele inferioare), articulare (artralgii), digestive şi renale (GN).

• afecteaza preponderent copiii dupa o infectie a tractului respirator superior

• este cea mai comuna forma de vasculita în copii, cu o incidenta anuala de 140 de cazuri / milion de persoane.

•  Vârsta medie este de 5.9 ani.

Etiopatogenie• IgA joacă în mod clar un rol critic în imunopatogenia HSP, după cum reiese

din concentrațiile serice crescute IgA, IgA care conțin complexe imune circulante, precum și depunerea IgA în pereții vaselor și mezangiului renal.

• IgA agregate sau IgA complecși cu complement depozitate în organele țintă, care rezultă în elaborarea de mediatori inflamatori, inclusiv prostaglandine vasculare, cum ar fi prostaciclina, poate juca un rol central în patogeneza HSP vasculita.

• Modificările în producția de interleukine (ILs) și factori de creștere pot de asemenea juca un rol patogenetic. 

• Factorul de necroză tumorală (TNF), IL-1, IL-6 și poate media proces inflamator prezent în HSP. 

• Factor de creștere transformator (TGF) -β este un stimulent recunoscut de producție IgA. Nivelurile ridicate de factor de creștere a hepatocitelor prezent în timpul fazei acute a HSP poate reflecta deteriorarea celulelor endoteliale sau disfuncții. .

Etiopatogenie

Tabloul clinic

Criterii de diagnostic ( American College of Rheumatology

Purpură vasculară

Vârsta de debut < 20 ani

Afectare abdominală: dureri difuze agravate de mese, ischemie intestinală cu de diaree hemoragică

Biopsie: infiltrat cu polinucleare în peretele arteriolelor şi venulelor

N.B.:Cel puţin 2 din aceste 4 criterii sunt necesare pentru diagnostic.

Tratament

• Manifestările articulare răspund bine la AINS. • Purpura cutanată se poate trata cu aspirină, dar s-au mai

utilizat şi colchicină, dapsonă sau chiar corticoterapie sistemică.

• Durerile abdominale severe necesită, de asemenea, corticoterapie (prednison 1 mg/kg/zi, cu reducere progresivă ulterioară, după obţinerea remisiunii).

• Pot fi utile: amigdalectomia, uleiul de peşte, corticoterapia, asociată sau nu cu azatioprină, şi ciclosporina.

• În formele cu crescents > 50% se indică metilprednisolon I.V., 3 zile, apoi prednison 1,5 mg/kg/zi + ciclofosfamidă

2 mg/kg/zi, cel puţin 3 luni.

Crioglobulinemia- un mister inca nedeslusit

Vasculita crioglobulinemica

• Crioglobulinemia este o afectiune specifica a fractiunilor proteice din plasma, afectiune ce se caracterizeaza prin aparitia unor proteine specifice, numite crioglobuline.

• Acestea au propietatea de a precipita atunci când sunt racite la o temperatura sub 37 grade Celsius, temperatura normala a corpului uman.

• Pot precipita atât in vivo cât si in vitro, factorul determinant în aparitia precipitarii fiind temperatura.

Vasculita crioglobulinemica

• De obicei acestea precipita în regiunile cu o temperatura mai scazuta a corpului uman, in zone cu multe capilare superficiale, mai ales atunci când sunt expuse la temperaturi scazute.

• Odata expus la temperaturi scazute organismul uman tinde sa pastreze si sa concentreze caldura propie în zonele vitale functionarii normale asa cum sunt creierul, inima, plamânii, etc, în defavoarea membrelor inferioare si superioare→ pot sa apara ulceratii superficiale ale pielii, purpura, sesnsibilizare la rece, purpura ortostatica, chiar necroza a tesuturilor la nivel local.

• Desi nu se cunoaste exact cauza aparitiei crioglobulinemiei, s-a observat totusi înca de la început ca hepatita cronica este o manifestare ce apare deseori pe parcursul dezvoltarii bolii, deci un posibil rol infectios la nivelul ficatului ar putea fi incriminat.

Etiologia MC

• Initial se credea ca virusul hepatitei B (HBV) ar putea declansa aparitia bolii, însa ceva mai târziu s-a dovedit ca HBV reprezinta un factor cauzal la doar 5 % din bolnavi.

• Imediat dupa descoperirea virusului hepatitei C (HCV), acesta a fost propus ca unul dintre factorii declansatori ai MC.

• Ideea aceasta a venit pe baza observatiilor conform carora la majoritatea pacientilor erau prezente nivele ridicate de anticorpi anti-HCV, în comparatie cu majoritatea populatiei.

• Ipoteza a fost demonstrata ceva mai târziu în anul 1991, în Italia, când prin intermediul reactiilor polimerice în lant (polymerase chain reaction – PCR) a fost detectata prezenta ARN-ului HCV, la aproximativ 86 % dintre

pacientii italieni supusi investigatiei.

Crioglobulinemia este împartita în trei clase, conform Crioglobulinemia este împartita în trei clase, conform compozitiei imunoglobulinelor:compozitiei imunoglobulinelor:

Tipul I (10-15%): Un singur component monoclonal, cel mai frecvent de tip IgM. De obicei asimptomatic, dar se poate manifesta de prin acrocianoză, sindrom Raynaud sau gangrene distale.

Tipul II (50-60%): Mixt, reprezentat de un component monoclonal de tip IgM şi un component policlonal IgG. Componentul IgM este un auto-Ac ce se comportă ca un factor reumatoid (FR), reacţionând atât cu IgG intacte, cât şi cu fragmente Fab şi Fc ale acestora. Complexele imune IgM-IgG au o solubilitate redusă, de unde proprietatea de crioprecipitare.

Tipul III (30-40%): Mixt, cu complexe imune formate din două Ig policlonale, ce precipită la rece.

Crioglobulinemiile mixte (CM) determină o vasculită sistemică a vaselor mici (mai rar, medii), ca urmare a depozitelor de complexe imune în pereţii vasculari şi activarea consecutivă a cascadei complementului.

Rolul VHC în patogeneza CM

Hepatita cronică cu VHC este una dintre cauzele cele mai frecvente.

Aproximativ 30-50% dintre pacienţii cu VHC prezintă CM, de obicei de tip II, dar numai 10-15% din acestea sunt manifeste clinic.

Infecţia cu VHC perturbă sistemul imun, determinând o predispoziţie crescută pentru dezvoltarea unor maladii autoimune şi limfoproliferative

VHC stimulează producţia de IgM, care dobândesc activitate de FR ca urmare a unor mutaţii somatice.

HC are o afinitate particulară pentru limfocite, mediată prin interacţiunea dintre proteina virală de înveliş E2 şi receptorul CD81, prezent atât pe hepatocite, cât şi pe limfocite.

Interacţiunea dintre VHC şi limfocite afectează funcţia celulelor B şi poate induce expansiunea policlonală a acestora, cu producţie de IgM-FR policlonal (crioglobulinemie tip III), apoi monoclonal (crioglobulinemie tip II).

Complexele imune IgM-IgG se leagă de celulele endoteliale prin intermediul receptorului pentru C1q.

Criterii de diagnostic

• Criterii majore Serologic: crioglobulinemie mixtă ± C4 scăzut Anatomo-patologic: vasculită leucocitoclazică Clinic: purpură • Criterii minore: Serologic: factor reumatoid, VHC+, VHB+ Anatomo-patologic: infiltrat cu limfocite B monoclonale în ficat sau/şi în

măduva osoasă Clinic: hepatită cronică, GN membrano-proliferativă, neuropatie periferică,

ulcere cutanate

N.B.:Diagnosticul de CM necesită 3 criterii majore sau criteriul major

serologic + 2 criterii minore clinice + 2 criterii minore serologice sau/şi anatomo-patologice.

Tratament La pacienţii cu VHC şi CM tip II secundară, obiectivul principal al

tratamentului este eradicarea infecţiei cu VHC. Tratamentul standard constă în PEG- interferon (IFN)-α ±

ribavirină La pacienţii cu simptome uşoare sau moderate (purpură, artralgii,

neuropatie periferică senzitivă) se recomandă corticoizi în doze mici. La pacienţii cu manifestări severe de CM (nefropatie, ulceraţii

cutanate, neuropatie mixtă, vasculită sistemică – cu afectare cutanată generalizată şi viscerală) se indică corticoizi în doze mari ± ciclofosfamidă.

Plasmafereza poate fi, de asemenea, utilă, în special în nefropatia severă.

Multumesc pentru atentie!