GLAUCOMUL

Glaucomul este o neuropatie optic progresiv, asociat cu creterea presiunii intraoculare, excavaia progresiv a discului optic i deficite de cmp vizual. Clasificare: dup criteriul etiologic: - glaucoame primitive - glaucoame secundare dup criteriul gonioscopic: - glaucoame cu unghi deschis - glaucoame cu unghi nchis.

GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)

FACTORI DE RISC

1. Presiunea intraocular (PIO) este cel mai important factor de risc n glaucom. Presiunea intraocular se defineta ca fiind presiunea exercitat de lichidele intraoculare asupra pereilor globului ocular. Dintre lichidele intraoculare, cel mai inportant rol n apariia variaiilor PIO l deine umoarea apoas, un lichid incolor secretat de epiteliul proceselor ciliare n camera posterioar (ntre faa posterioar a irisului i faa anterioar a cristalinului). De aici, umoarea apoas trece, datorit gradientului presional, n camera anterioar (cuprins ntre faa posterioar a corneei i faa anterioar a irisului) i se elimin la nivelul unghiului camerular, predominant prin calea trabeculo-schlemmian (compus din reeaua trabecular, canalul Schlemm i venele apoase), dar i pe cale uveoscleral. Creterea rezistenei la scurgere la nivelul reelei trabeculare se nsoete de creterea PIO i este cel mai important mecanism patogenic n glaucomul cu unghi deschis. PIO se msoar cu ajutorul tonometrelor i se exprim n mmHg. Valorile normale sunt cuprinse ntre 10 i 21 mmHg. O presiune intraocular este considerat normal dac nu produce leziuni ale nervului optic.

2. Ali factori de risc: Rasa (prevalen mai ridicat a glaucomului la rasa neagr); Vrsta (prevalena GPUD crete cu avansarea n vrst); Istoricul familial (crete riscul bolii aprofundarea cercetrilor n privina determinismului genetic al bolii); Boli sistemice (DZ; HTA; hTA); Boli oculare ( miopia pare a fi un factor de risc al glaucomului).

DIAGNOSTIC CLINIC Ghidul Societii Europene de Glaucom recomand ca diagnosticul acestei afeciuni s se bazeze pe trei criterii:1. creterea valorilor PIO peste limita cnsiderat normal2. modificri ale papilei nervului optic3. modificri caracteristice ale cmpului vizual. Fiecare dintre aceste elemente de diagnostic poate fi ntlnit i la persoane care nu au glaucom, deci interpretarea fiecrui caz trebuie efectuat n contextul clinic. O valoare crescut a PIO se poate ntlni i n absena modificrilor caracteristice de disc optic i cmp vizual, de exemplu la un ochi cu grosime crescut a corneei, i n aceast situaie nu poate conduce la diagnosticul de glaucom. Modificri de cmp vizual pot aprea i la indivizi fr glaucom, de exemplu la indivizi necooperani sau n prezena unor neuropatii optice de alt cauz dect glaucomul. Examenul fundului de ochi poate evidenia modificri specifice glaucomului, dar aceste modificri, n absena unor valori patologice ale PIO sau modificri ale cmpului vizual i dac sunt prezente i la ali membri ai familiei pot fi considerate fiziologice i necesit doar supraveghere atent i nu tratament specific.

Afectarea este de obicei bilateral, asimetric. Simptomatologie. n majoritatea cazurilor, boala evolueaz asimptomatic; simptomele iniale apar n stadii avansate ale bolii, cnd apar defecte importante de cmp vizual sau acestea intereseaz fixaia central. Diagnosticul se bazeaz pe triada : PIO crescut, excavaie lrgit, progresiv, a discului optic i deficite de cmp vizual, n prezena unui unghi iridocornean deschis. Examenul clinic este completat cu anamnez, determinarea acuitii vizuale, gonioscopie.

EVOLUIE Netratat, GPUD duce la cecitate. Tratat corect, evoluia poate fi ntrziat sau stopat. Scderea PIO oprete progresia bolii. Problema esenial const n aprecierea just a PIO nenocive pentru ochi.

TRATAMENT Se adreseaz n esen scderii PIO; acest obiectiv se realizeaz cu ajutorul medicamentelor, laserului i chirurgiei.1. Tratamentul medicamentos include urmtoarele clase de medicamente: derivaii de prostaglandin scad PIO prin ameliorarea drenajului pe cale uveoscleral; sunt cei mai puternici ageni hipotensori administrai topic (latanoprost, travoprost, bimatoprost); betablocantele reduc secreia de umoare apoas la persoane aflate n stare de veghe (insctive n timpul somnului); ex. maleatul de timolol; inhibitorii anhidrazei carbonice se pot administra pe cale general (acetazolamida) sau topic (dorzolamid, brinzolamid). Sunt extrem de eficieni, dar se nsoesc de o rat crescut a reaciilor adverse sistemice, inconvenient care dispare la medicamentele administrate topic. parasimpaticomimeticele scad PIO prin creterea facilitii la scurgere; medicamentul de referin este pilocarpina, care are o utilizare redus n ultimul timp.2. Tratamentul cu laser argon (trabeculoplastie laser) const n aplicarea unor impacte termice pe reeaua trabecular n scopul reducerii PIO prin creterea facilitii la scurgere a umorii apoase. Se poate utiliza fie ca tratament iniial, fie n caz de ineficien a terapiei medicamentoase.3. Tratamentul chirurgical se efectueaz cnd tratamentul medicamentos i laserul nu asigur un control adecvat al PIO. Chirurgia antiglaucomatoas ncearc s amelioreze drenajul umorii apoase (chirurgia filtrant, sistemele artificiale de drenaj) sau s reduc producerea umorii apoase (chirurgia ciclodistructiv).

GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI NCHIS (GPU)

Glaucomul primitiv cu unghi nchis se caracterizeaz prin creterea PIO datorat ngustrii unghiului camerular, de la 25-30 la 10-15, avnd drept consecin o eliminare dificil sau imposibil a umorii apoase. Este mai rar dect GPUD la populaia european (1/41/10). La asiatici este cea mai frecvent form de glaucom. Incidena lui crete odat cu avansarea n vrst. Patogenie. n condiii normale, pupila i poriunea central a feei posterioare a irisului sunt n contact apoziional cu suprafaa anterioar a cristalinului, ceea ce induce o obstrucie relativ a scurgerii umorii apoase dinspre camera posterioar spre camera anterioar. Acest fenomen se numete blocaj pupilar relativ i conduce la o diferen mic de presiune ntre cele dou spaii (PIO fiind mai crescut n camera post.), capabil s mping periferia irisului anterior. Dac unghiul camerular este larg deschis, aceast deplasare irian nu are consecine; cnd camera anterioar este mic i unhiul camerular ngust, deplasarea anterioar a periferiei irisului poate determina o nchidere brusc sau progresiv a unghiului. GPU forma acut (atacul acut de glaucom)

Debutul este brusc, cu durere unilateral intens, localizat ocular sau care iradiaz pe teritoriul de distribuie a nervului trigemen, scderea acuitii vizuale, halouri colorate n jurul surselor luminoase, uneori grea i vrsturi, bradicardie. Examenul obiectiv relev: congestie intens perikeratic, edem cornean, camer anterioar mic, mai ales n periferie, unde se observ contactul iridocornean; umoare apoas nceoat, cu tyndall pozitiv; pupila e n midriaz medie, areflexic. Irisul sufer atrofie sectorial; cristalinul prezint opaciti alb-lptoase. PIO este mult crescut, frecvent peste 40 mmHg. Gonioscopia evideniaz nchiderea unhiului camerular. Diagnostic pozitiv: ochi rou dureros, camer anterioar mic, pupil n midriaz areflex, PIO crescut. Diagnostic diferenial: pentru ochiul rou: conjunctivite acute, iridociclite acute, patologia inflamatorie i/sau traumatic a corneei; pentru creterile acute ale PIO: iridociclite acute hipertensive, alte forme de glaucom; cu cefaleea i durerea ocular din cursul migrenelor; cu afeciuni gastro-intestinale: cnd fenomenele digestive reflexe sunt importante, cauza ocular a acestora poate fi omis; recomandarea medicaiei antispastice accentueaz blocajul pupilar i agraveaz evoluia bolii.

Tratamentul atacului acut de glaucom Include dou etape:1. scderea rapid a PIO prin tratament medicamentos;2. anularea blocajului pupilar. 1. Tratamentul medicamentos iniial cuprinde: acetazolamid (i.v. sau oral), n doza de 500 mg scade debitul de secreie al umorii apoase; alte medicamente care scad debitul de secreie al umorii apoase, ex maleat de timolol; ageni osmotici: manitol 20% (perfuzie lent), glicerin 50%; se poate tenta inducerea miozei cu pilocarpin (ar rupe blocajul pupilar). 2. Anularea blocajului pupilar: iridotomie cu laserul, se recomand dup ce tratamentul medicamentos a stopat atacul de glaucom; iridectomia chirurgical, se recomand ori de cte ori iridotomia cu laserul nu se poate efectua (raiuni tehnice, lipsa de colaborare a pacientului). E obligatoriu a se lua msuri fa de ochiul congener, deoarece 50-70% dintre pacienii cu GPU dezvolt atac de glaucom pe ochiul congener n 5-10 ani. Tratamentul profilactic const n efectuarea de iridotomii laser pe ochiul congener.