USMF Nicolae TestemianuDepatramentul Pediatrie

GLOMERULONEFRITA ACUT POSTSTREPTOCOCIC (G.NAP.S)

Curs studeni, teze. Confereniar universitar ,d.m., Angela Ciuntu

GLOMERULONEFRITA ACUT POSTSTREPTOCOCIC (G.NAP.S)G.N.A.P.S. reprezint pn la 95% dintre G.N.A.P.I i se definete

prin criterii:- clinica prezena (n perioada de stare) a sindromului urinar, asociat sau nu cu cel

edematos, hipertensiv i de retenie azotat;- etiologice, apariie dup infecia cu streptococ betahemolitic grup A;- patogen/ce: boal a complexelor imune circulante (scderea complementului

seric, dovezi histologice .a.);- histopatologice: glomerulit difuz-proliferativ, exsudativ, endocapilar i- evolutive: evoluie autolimitat, ctre vindecare (deplin sau cu

defect").Etiologie i epidemiologie. G.NAP.S. este o complicaie tardiv a infeciei cu tulpini

nefritigene de streptococ betahemolitic grup A (mai ales tulpinile A12, A4, A5, A25, n infeciile respiratorii i A14, A49 n cele cutanate).

Poarta de intrare este, cel mai adesea, respiratorie (cile superioare: faringoamigdalite etc.) sau cutanate (piodermite).

Tabloul clinic Vrsta predilect: 6-12 ani (extrem de rar sub 3-4 ani), raport biei/ fete: 2/1./. Infecia streptococ/c premonitorie (respiratorie sau cutanat) este

prezent n toate cazurile.2.Perioada de laten (pn la debutul G.N.A.P.S.) dureaz 8-14 zile

(pn la 21 de zile dup infeciile cutanate i 15-25 zile dup scarlatin)i este, de obicei, asimptomatic sau marcat de acuze nespecifice,vagi: subfebrilitate, astenie, inapeten, fatigabilitate, epistaxis, artralgii.a.

3.Debutul bolii esie acut i se manifest:- fie tipic: manifestri urinare (hematurie, oligurie), nsoite adesea

de edeme i, eventual, de febr;- fie mai puin tipic, cu predominana (uneori brutal) a unuia dintre

sindroamele majore ale bolii: insuficien cardiac (edem

pulmonar acut), HTA brutal, cu manifestri neurologice(encefalopatie hipertensiv") sau I.R.A.;

- debutul poate fi i complet atipic: febr (chiar debut pseudo-infecios), cefalee, vrsturi, anorexie, dureri abdominale (chiarpseudocolicative) sau n flancuri, stare de ru (letargie). De regul,n zilele urmtoare, apar semnele urinare revelatoare.

Manifestrile de debut pot avea o intensitate foarte variat, de la forme oligosimptomatice, minore, pn la forme cu prognostic rezervat.

4.Perioada de stare este dominat de cele patru sindroamecardinale", prezente de obicei de la debutul bolii i care au o severitatefoarte variat:

a.Sindromul urinar. sine qua non pentru diagnostic:- hematurie (macroscopic sau microscopic) nedureroas

(pecetea bolii"), comparat divers (spltur de carne", ceaiconcentrat, pepsi-cola, bere, cafea etc), niciodat cu cheaguride snge. Pstrat n vas, urina devine brun-negricioas, cu undepozit cafeniu-rocat;

- oligurie (sub 300 ml/m2 s.c/zi).Sindromul edemafos(hidrop)gen sau retenie hidro-salin), prezent

n majoritatea cazurilor, variabil ca intensitate, cu toate caractereleedemelor renale (albe, moi, pufoase, localizare n esut subcutanat laxbogat), moderate sau discrete (excepional-severe pn la anasarc),uneori oculte (cntrire zilnic obligatorie).

Sindromul hipertensiv (de suprancrcare vascular), prezent la50-90% din cazuri, cu valori crescute att sistolice, ct i diastolice(HTA mixt"), de obicei moderat (120-180/80-120 mmHg), poate fi isever.

Sindromul de retenie azotat (a\ IRA) are expresie preponderent biochimic.Simptomele nespecifice sunt frecvent prezente: febr, inapeten, stare de ru

(chiar letargie), dureri abdominale sau lombare, vrsturi, cefalee.

In vestigaii' paraclinice

1. Sindromul urinar.hematurle (100% din cazuri) macroscopic (la peste 1/3 din copii)

sau microscopic, de origine glomerular (hematii cu aspectmodificat, asociere cu cilindrurie i proteinurie).

proteinurie constant, 0,5-2 g/24 h ore (rareori mai mare),necorelat cu severitatea bolii, iniial neselectiv (de tip glom-erular), devine selectiv ctre convalescen.

- ci/indnjrie ftecvent: hematiei (cea mai mare valoare diagnostic), granuloi i hialini (nesemnificativi);

- leucociturie frecvent (chiar cilindri leucocitari);densitate urinar normal sau uor crescut2.Sindromul hipertensivse asociaz relativ rar cu modificarea fundului de ochi

(examen obligatoriu n toate cazurile cu HTA sau cu simptome

neurologice): edem papilar i staz n venele retiniene (N.B. hemoragiilei/sau exsudatele sugereaz o G.N. cronic, acutizat).

3.Sindromul de retenie azotat. Crete azotul neproteic sanguindatorit reducerii filtrrii glomerulare (dovad: clearance-ul creatinineiendogene sczut, ca i fracia de filtrare), dar cu flux plasmatic renalnormal (clearance al acidului paraaminohipuric i al insulinei cu valorinormale). Complementul seric (CS.) scade apreciabil: C.S. total i, mai ales, fraciunea C3 (ocazional i C4), nc de la debut, practic n 100% din cazuri (rarisim rmne normal) i se menine astfel pe toat durata activ a bolii.

hemograma (important n diagnosticul diferenial cu sindromulhemolitic-uremic): moderat anemie normocrom, uoar leucocitoz cu neutrofilie (tranzitorie), serie trombocitar normal.

- VSH quasiconstant accelerat i reactani de faz acut (probeinflamatorii nespecifice) de obicei pozitivi: fibrinogen, proteina Creactiv, electroforeza proteinelor plasmatice (cresc alfa-2 i maipuin gammaglobulinele), cu valoare mai ales n urmrirea bolii(se normalizeaz la intrarea n convalescen).

- ionograma seric hiponatriemie de diluie (n formele cuoligoanurie); n prezena IRA: cresc valorile serice ale fosforuluianorganic (se poate asocia hipocalcemia), sulfailor, magneziuluii potasiului. La intrarea n convalescen, poliuria poate generao accentuat hiponatriemie i hipokaliemie.

- ECGconfirm hiperpotasemia (unda P este turtit pn la dispariie,PR alungit, complexe QRS lrgite i deformate, T nalt, ascuit,simetric, ST deprimat, iar la peste 9-10 mEq/l, aritmii severe sauoprirea cordului), eventual suprasolicitarea VS sau semne dehipokaliemie.

- Radiografia toracic poate confirma congestia n circulaia pulmonar, eventual moderat cardiomegalie, cu normalizarepe msura relurii diurezei.

- crioglobulinele sunt adesea prezente n ser n fazele precare alebolii.

- factorii coagulrii confirm coagularea intravascular localizat(activitate plasmatic ades crescut la debut, prezena produilorde degradare ai fibrinei n snge i urin, scderea F3).

- natura imun a bolii este susinut i de valorile sczute ale properdineiserice, creterea IgG (peste 1 600 mg/dl n peste 90% din cazuri),prezena C3Na F, a complexelor imune circulante .a. Peste 3/4 dincazuri au factor reumatoid prezent (titru pn la 1/32).

Demonstrarea etiologiei streptococice a bolii Se realizeaz: fie prin demonstrarea direct a prezenei SIJH grup A n culturi

faringiene sau cutanate (N.B.: culturile negative nu exclud diagnosticuli exist i purttori sntoi!),

fie prin demonstrarea indirect a infeciei streptococice recente:

- titrul ASLO crescut la peste 80% din cazuri (nu este proporionalcu gravitatea bolii i nu este element de prognostic), mai puin ninfeciile cutanate;

- ali markeri ai infeciei streptococice: cel mai fidel test este titrulantidezoxiribonucleaz B (DN-az B), inclusiv n infecia cutanat.Se mai folosesc: antihialurpnidaza (AHD), antistreptokinaza (ASK),antistreptodornaza (ASD), antinicotinamid-adenin dinucleotidaza(NAD-az) sau un complex de anticorpi steptozyme (acesta creteprocentul pozitivitii la peste 95% din cazuri).

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe asocierea sindromului urinar (indispensabil) cu 1-2 sau cu toate celelalte trei sindroame cardinale" ale bolii, cu scderea C.S., coroborate cu dovezile infeciei streptococice recente. Evoluia autolimitat i vindecarea (care sunt regula) reprezint dovezi ulterioare n sprijinul diagnosticului.

Diagnosticul diferenial. GNA infecioase de alt etiologie;

Alte GNA ntlnite n cursul unor afeciuni de natur imun;

GNC;

GN rapid progresiv;

Unele simptome izolate ale sindromului nefritic acut.Evoluie. G.N.A.P.S. parcurge, n peste 95% din cazuri, aceleai etape:- infecia streptococic premonitorie;- perioada de laten (7-21 zile);- debut, de regul, acut;

- perioada de stare (faza acut), n medie de 7-14 zile, uneori maimult (semnele se remit ns n totalitate n maximum dou luni,doar modificrile urinare pot persista chiar peste un an). Deobicei, diureza se reia n 3-7 zile de la debut, apoi regreseazedemele i HTA, disprnd congestia circulatorie (n primele 14zile). Hematuria i pstreaz aspectul macroscopic 1-2 sptmnide la debut.

- Convalescena dureaz pn la un an de debut.- Vindecarea se apreciaz la un de la debut; n 90-95% cazuri aceasta

este deplin, n 5-10% fiind cu defect (persistena unor sechele glomerulare minime, neevolutive: hematurie microscopic i/sau descret proteinurie rizidual).

Prognosticul este excellent n toate cazurile care depesc faza acuit a bolii. Semen de ru augur sunt: persistena deteriorrii funciei renale sau a anomaliilor urinare (peste 18-36 de luni), a hipocomplementemiei sau asocierea semnelor de sindrom nefrotic.

Tratamentul.

1. Masa 7 dup Pevzner Terapie antibacterial: Penicilinele semisintetice cu acid clavulonic:

- Amoxicillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori 2 sptmni sau amoxicillini / acid clavulonic per os 20-40 mg/kg/24 ore de 3 ori 2 sptpmni.

Macrolide: - Macropen copiilor cu masa < 30 kg 20-40 mg/kg/24 ore n 3 prize, > 30

kg 400 mg n 3 prize. Cefalosporine generaia II-IV:

- Cefazolinum 50-100 mg/kg/24 ore n 2 prize i/m- Cefalexinum 25-50 mg/kg n 3 prize per os - Cefuroximum 50-100 mg/kg/24 ore i/m- Cefatoximum 70-100 mg/kg/24 ore n 2 prize i/m- Cefepinum 50 mg/kg/24 ore i/v n 2 prize pn la 10 zile

La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de antibioticogram. Dozele vor fi administrate conform vrstei.Durata tratamentului antibacterial va constitui 4 6 sptmni n funcie de caracterul focarului cronic infecios sau n cazul tratamentului cu corticosteroizi.

Preparate antihistaminice: Diphenhydramine 5 mg/kg/24 ore per os sau i/m Clemastine 1 mg 2 ori pe zi per os sau Clemastine 2 mg 2,0 ml 1 dat pe

zi, i/m 5-7 zile. Chloropyramine (Suprastin)

Corecia hipoproteinemiei i hipoalbuminemiei: Soluie Albumini 10 20% 0,5-1,0 ml/kg; infuzie i/venoas 30-60 pic/min

(la sfritul infuziei i/venos jet soluie Furosemid 1% 1-2 mg/kg); Diuretice:

Furosemide 1-2 mg/kg/24 ore la necesitate 3-5 mg/kg/24 per os, parenteral; sau

Spironolactone (Verospiron) 1-3 mg/kg/24 (pn la 10 mg/kg/ 2-3 ori pe zi per os); sau

Hydrochlorothiazide (Hypothiazid) 1mg/kg/24 per os. Antihipertensive:

Inhibitori ai enzimei de conversie:1. Enalapril 0,15-0,5 mg/kg/24 ore,1-2 prize;2. Captopril 0,3-5,0 mg/kg/24 ore, 1-2 prize;

Blocatori ai canalelor de calciu: 1. Nifedipine 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os.

Preparate de caliu: Potassium aspartate and magnesium aspartate (Panangin) Potassium chloride 4%

Indicaii pentru administrarea terapiei cu anticoagulante

1. hipoalbuminemia 20-15 g/l;2. hiperfibrinogenemia >5g/l;3. scderea antitrombinei III.

Heparinum se administreaz n doze 100-250 UI/kg/24 ore i/venos sau subcutanat n 4 - 6 prize timp 24 ore cu o durat de 2 - 4 sptmni sub controlul coagulogramei.

Dipyridamolum se administreaz n doz 3-5 mg/kg/24 ore.

Profilaxie Depistarea precoce i tratarea corect a faringoamigdalitelor streptococice

(penicilin) redus peste 50% riscul complicaiilor renale. Membrilor familiei copilului li se vor face culturi pentru streptococ betahemolitic grupa A i dac acestea sunt pozitive vor fi tratai adecvat. Dispanserizarea este obligatorie pentru copilul cu GNA poststerptococic. Dup externare copilul va fi supravegheat prin examene clinice i prin examen de urin lunare.

Sindromul nefrotic la copilEste diagnosticat n prezena edemelor, proteinuriei masive (>40 mg/m/h

sau raportul protein/creatinin n urin > 2,0 mg/mg), i hipoalbuminemie (

10.n boli cromosomiale (sindrom Down, sindrom Orbeli)n sindroame rare (sarcoidoza, drepanocitoza etc).

Clasificaia sindromului nefrotic (SN) cu schimbri minimale aglomerulonefritei primare n funcie de sensibilitate fa de glucocorticoizi

(International study of Kidney Disease in children, 1981, Brodehl I., 1991). Hormonosensibil (normalizarea analizei de urin n decursul a 4 sptmni,

mai rar 8 sptmni dup administrarea glucocorticoizilor i instalarea remisiei complecte).

Hormonodependent (apariia recidivei n timpul micorrii sau dup 2 sptmni de anulare a prednizolonului).

Hormonorezistent (lipsa normalizrii analizelor urinei i instalrii remisiei clinico-laboratorice dup administrarea prednizolonului timp de 4-8 sptmni).

Frecvent recidivant 4 sau mai multe recidive n decurs de 1 an; sau 2 i mai multe recidive n 6 luni, n cazul respectrii schemelor de tratament.Clasificarea morfologic a SN n glomerulonefrit primar

(Intern study of Kidney Disease in children, 1978, Broyer M. et. Al 1998)1. Schimbri minimale n glomerule; 2. Glomeruloscleroz focal i segmentar;3. GN mezangio proliferativ; 4. GN endocapilar proliferativ difuz;5. GN membrano proliferativ tip I i II; 6. GN membranoas;7. GN proliferativ extracapilar difuz;

GN neclasificat.Semiologia sindromului nefrotic

Tabloul clinic Edemul este simptomul i semnul clinic obligatoriu (de la discrete edeme

palpebrale la anasarc); caracteristice clasice ale edemului renal de tip nefrotic: alb, moale, pufos, las uor godeu.

Oliguria apare n perioada de construire a e demului; densitatea urinar crete datorit proteinuriei;

Simptome i semne generale: paloare, astenie, inapeten, cefalee, tulburri psihice, subfebrilitate, uneori discret hepatosplenomegalie;

HTA lipsete n SN pure; Crizele nefrotice sunt accese dureroase abdominale; survin cu ocazia puseelor

edematoase; se nsoesc de vrsturi, tulburri de tranzit intestinal, diaree, meteorism i constipaie, febra i leucocitoz; dispar spontan dup 24-48 ore;

Infeciile etiologie frecvent bacterian (pneumonii, peritonite, infecii urinare, septicemii); favorizate de carena de imunoglobuline;

Trombozele venoase localizri variabile, condiionate de agravarea brusc a hipovolemiei i a hiperlipidemiei;

Semne de caren proteic apar n SN cu evoluie prelungit i proteinurie masiv; agravate de efectul catabolizant al corticoterapiei prelungite; pierdere ponderal deseori mascat de edeme; reducerea masei musculare; tulburri trofice cutanate, ale mucoaselor i fanerelor ( piele uscat, subiat, cheiloz,

ragade labiale i comisurale, pr uscat, unghii friabile cu striuri albe longitudinale); tulburri de cretere la copil; demineralizare osoas osteoporoz, osteomalacie, fracturi osoase; pierderea anumitor proteine transportore i tisulare; secundar anemie feripriv, tulburri nervoase, gu cu sau fr hipotiroidie;

Xantoamele i xantelasma sunt corelate cu hiperlipidemia i hipercolesterolemia.