164 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

Urolitiaza

Dr. Camelia Dăescu(Timişoara)

INTRODUCERE

Uroliti aza se defi neşte prin prezenţa calculilor în tractul urinar. Uneori, uroliti aza se asocioază cu nefrocalcinoza (creş-terea conţinutului de calciu în parenchimul renal). Nefrocalcinoza este frecvent asimptomati că.

În ţările industrializate incidenţa uroliti azei la copil este de 5%, incidenţă subesti mată deoarece există multe cazuri asimp-tomati ce sau nediagnosti ocate. Pe glob există ample variaţii ale prevalenţei în funcţie de zona geografi că, etnie şi obioceiuri ali-mentare.

Liti aza renală este un simptom în cadrul unei boli.

ETIOLOGIE

Iniţierea şi dezvoltarea calculilor în tractul urinar se produce prin excesul (satrea de suprasaturare) a unor ioni/solviţi din urină. Dintre celelalte cauze determinante ale cristalizării sunt in vocate: volumul urinar scăzut, concentraţia scăzută a inhibi-torilor cristalizării, raportul dintre promotorii cristalizării şi inhi-bitorii cristalizării, pH-ul urinar, infecţia urinară (în special cu Proteus), staza urinară (prin anomalii anatomice).

Categorii eti ologice:1. Boli metabolice;2. Infecţia urinară cu bacterii care produc urează (bacterii

gram negati ve, în special Proteus; calculii au în compoziţie fosfaţi amoniaco-magnezieni; precipitarea este favorizată de pH > 6,8);

3. Anomalii de tract urinar.

La aproximati v jumătate dintre copiii cu liti ază renală sunt identi fi cate anomalii metabolice, dintre care cele mai frecvente sunt:

a) Hipercalciuria, implicată în formarea calculilor la 30-50% dintre cazuri. Hipercalciuria poate fi idiopati că, situaţia cea mai frecventă sau este secundară altor enti tăţi. În funcţie de valoarea calcemiei, se identi fi că:

165APARATUL RENO-URINAR

• hipercalciurie hiprecalcemică (hiperparatoiroidism, hi-per vi taminoză D, imobilizare prelungită, terapie de durată cu glucocorti coizi, insufi cienţă suprarenaliană);

• hipercalciurie hipocalcemică (hipoparati roidism, hiper-calciurie hipocalcemică autosomal dominantă);

• hipercalciuria normocalcemică (hipercalciurie idiopati că, prematuritate, terapie cu diureti ce, terapie cu anti con-vul sivante, boala Dent, sindromul Bartt er, acidoza tu bu-lară renală distală, rahiti smul hipofosfatemic ereditar cu hipercalciurie).

b) Hipocitraturia (scade concentraţia inhibitorilor crista li-zării);

c) Cisti nuria (calculul se formează la pH < 7,0);d) Hiperuricosuria (cu sau fără hiperuricemie; calculii se for-

mează la pH < 5,8); e) Boli ale metabolismului purinelor.Factori de risc specifi ci pentru formarea calculilor: • Antecedente heredo-colaterale poziti ve;• Un singur rinichi funcţional;• Hiperparati roidism;• Acidoza tubulară renală;• Cisti nuria;• Hiperoxaluria primară;• Boli digesti ve: boala Crohn, malabsorbţie, bypass jeju-

noileal, rezecţie intesti nală;• Sarcoidoza;• Medicaţie: calciu, vitamina D, acetazolamida, acid as cor-

bic, sulfonamidele;• Anomalii anatomice de tract urinar.

TABLOU CLINIC

• Durerea lombo-abdominală sau abdominală: colică renală ti pică (durere lombară intensă cu iradiere

spre fosa iliacă) este comună la adolescent; la copil, în special < 5 ani, localizarea durerii este nes pe-

cifi că (abdominal, fl anc, pelvis). Acest caracter nespecifi c al localizării pretează la confuzia cu colica intesti nală.

• Hematuria macroscopică sau microscopică (la 90%).• Manifestări de infecţie de tract urinar (febră, disurie, ur-

genţă, polakiurie).

166 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

• Semen de obstrucţie, rar prezente: retenţie de urină, anurie, greţuri, vărsături;

• Asimptomati c.

EVALUARE CLINICĂ

• Antecedente familiale de liti ază renală, hematurie, insu-fi cienţă renală, elemente anamnesti ce sugesti ve pentru boală ereditară (cisti nurie, boala Dent, hiperoxalurie primară). Antecedentele familiale sunt poziti ve la 40% dintre cazuri;

• Informaţii asupra alimentaţiei: aport de lichide şi sare, tratament cu vitamine (C,D), suplimente minerale;

• Medicaţie: corti costeroizi, diureti ce, anti convulsivante;• Antecedente personale: prematuritate, anomalii urinare,

infecţie de tract urinar, malabsorbţie intesti nală, imobili-zare prelungită;

• Examen obiecti v: dismorfi sm (sindrom William), semne de rahiti sm (boala Dent), semen de tetanie (hipercalciuria hipocalcemică autosomal dominantă).

INVESTIGAŢII

Investi gaţii imagisti ceEcografi a reno-urinară detectează calculi renali la 90% dintre

cazuri. Pentru detectarea calculilor uretrali sau a celor cu di-mensiuni < 5 mm, sensibilitatea metodei este mică.

Radiografi a reală pe gol se indică doar la cei la care ecografi a nu a decelat calculul. Această metodă detectează calculoza renală la 50% dintre cazuri. Calculii care au în structură acid uric, xanti ne, cisti nă sunt radiotransparenţi.

CT fără contrast reprezintă metoda gold standard pentru diag nosti c şi se indică la cei cu simptome persistente de liti ază, la care ecografi a şi radiografi a abdominală pe gol nu au evidenţiat calculii.

Pielografi a intravenoasă este indicată doar la cei cu hiper-calciurie, la care se suspicionează rinichi spongios.

Ex. urină:• densitatea (apreciază volumul de lichide ingerate);• pH-ul (factor de litogeneză, apreciază efi cienţa dietei

alcalinizante sau acidifi ante);• sedimentul evidenţiază hematuria non-glomerulară (he-

mati i cu morfologie normală), leucocituria (leucocituria

167APARATUL RENO-URINAR

poate fi prezentă în absenţa bacteriuriei), cristale de cisti nă (hexagonale);

• culturi;• reacţia cu nitropreusiat, cromatografi a aminoacizilor

pentru evidenţierea eliminărilor crescute de cisti nă.Investi gaţii metaboliceJusti fi care:• calculoza renală cu debut în perioada copilăriei are risc

pentru recurenţă de 15-20% în următorii ani;• copiii identi fi caţi cu o anomalie metabolică au risc de

recurenţă de 5 ori mai mare comparati v cu cei fără ano-malie metabolică.

Investi gaţii:• determinarea compoziţiei chimice a calculului; identi fi ca-

rea cisti nei are semnifi caţie de diagnosti c eti ologic. Pentru „recoltarea“ calculului, în orele şi zilele următoare debu-tului simptomelor, copilul va micţiona printr-un ti fon;

• determinarea din ser şi urină a calciului, fosforului, aci-dului uric, citraţilor, cisti nei, magneziului (Tabelul 1);

• creati nina serică (apreciază funcţia renală);• creati nina urinară (uti lă pentru calcularea raportului me-

tabolit/creati nină urinară din spot de urină);• determinarea parametrilor acido-bazici.

Tabelul 1. Eliminările urinare ale unor metaboliţi

Metabolit VârstăRaport (mg/mg)*

spot urinăEliminări/24 ore(toate vârstele)

Calciu 0-6 luni7-24 luni> 24 luni

< 0,8< 0,6

< 0,21

< 4 mg/kg/yi

Oxalat 0-6 luni7-24 luni 2-5 ani

5-14 ani> 16 ani

> 0,2-0,42 > 180 mg/gm (băieţi)> 300 mg/gm (fete)

Cristi nă > 6 luni < 0,075 < 50 mg/1,73 m2

Acid uric > 2 ani 0,56 mg/dL RFG** < 815 mg/1,73m2

* raport metabolit urinar/creati nină urinară din spot urinar** rata de fi ltrare glomerulară

168 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

Evidenţierea unei anomalii metabolice necesită screening pentru toţi membrii familiei. Acest screening are valoare de diag nosti c pentru o boală geneti că şi depistează boala la alţi membri ai familiei.

CONDUITĂ TERAPEUTICĂ

I. Tratament medicalObiecti ve:• Tratamentul durerii acute;• Hidratare efi cientă;• Tratamentul infecţiei urinare;• Medicaţie care favorizează eliminarea calculului şi ame-

liorează simptomatologia;• Profi laxia recidivelor.Tratamentul durerii acute:• Analgezice nonopioide: Diclofenac 1-3 mg/kg/zi în 3

prize, Ibuprofen 20 mg/kg/zi în 3 prize;• Opioide. Hidratarea efi cientă:• aportul hidric adecvat scade concentraţia ionilor şi starea

de suprasaturaţie;• hidratarea reprezintă principala metodă pentru pre ve-

nirea formării de noi calculi (calciu, oxalaţi, acid uric, cisti nă);

• se recomandă administrarea unei canti tăţi de lichide echi valentă cu raţia de întreţinere sau uşor crescută, pentru adolescenţi şi adulţi, nu mai puţin de 2-2,5 l;

• la cei cu vărsături sau care refuză lichidele per os pe cale parenterală se administrează o canti tate de lichide echi-valentă cu 1,5-2 din necesarul de întreţinere.

Medicaţie care favorizează eliminarea calcului şi ameliorează simptomatologia (acţionează prin relaxarea musculaturii ure-terale):

• Alfablocanţi: Doxazosin 0,03 mg/kg/zi;• Blocanţii de canale de calciu: Nifedipin 2,5 mg/zi sub 10

kg, 5 mg/zi pentru 10-20 kg.Profi laxia recidivelor:• Aportul hidric adecvat scade concentraţia ionilor şi starea

de suprasaturaţie;• Aportul de sodiu:

169APARATUL RENO-URINAR

aportul crescut de sodiu amplifi că calciuria prin mecanism competi ti v la nivel tubular;

pentru pacienţii cu hipercalciurie, care au eliminat calculi care conţin calciu, aportul de sodiu nu va depăşi 2-3 mEq/kg/zi la copil şi 2,5 g/zi la adolescenţi.

Aportul de calciu;• studii recente au dovedit că dieta cu un conţinut crescut

în calciu se asociază cu reducerea riscului pentru dezvoltarea calculilor, totuşi:

• se evită atât aportul excesiv, cât şi dieta săracă în calciu, aceasta din urmă asociindu-se cu risc pentru osteo po-roză.

Aportul de proteine animale:• este dovedit rolul excesului alimentar al proteinelor

animale (carne, peşte) în formarea calculilor cu oxalat de calciu;

• la copiii cu calculoză se recomandă evitarea excesului de proteine animale.

Reducerea aportului de alimente bogate în oxalaţi la copiii cu hiperoxalurie.

Alimente cu conţinut crescut de oxalaţi: spanac, soia, cartofi dulci, ciocolată, ceai verde, chivi.

Medicaţia care se indică în condiţiile în care aportul crescut de lichide şi dieta nu infl uenţează recurenţa.

Diureti cele ti azidice (hidrocloroti azida, 1-2 mg/kg/zi) se indică la copiii cu hipercalciurie neinfl uenţată de dieta hipo-sodată.

Alcalinizantele (citrat de potasiu 2-4 mEg/kg/zi) reduc re-curenţa calculilor care conţin oxalaţi la bolnavii cu excreţie uri-nară normală sau scăzută de citraţi.

Acidifi erea urinii pentru calculii care au în structură fosfaţi amoniaco-magnezieni.

Allopurinolul (4-10 mg/kg/zi, la adolescent şi adult maximum 300 mg/zi) se indică la cei cu hiperuricemie şi hiperuricozurie.

Piridoxina, efi cientă la 10-30% dintre copiii cu hiperoxalurie primară; se administrează în doză de start de 2-5 mg/kg/zi şi se creşte progresiv până la 8-10 mg/kg/zi.

Captopril (0,5-1,5 mg/kg/doză, 2-4 doze/zi) în cisti nurie.D-Penicilamină (30 mg/kg/zi, în 4 doze) în cisti nurie.

170 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

II. Tratament urologicÎndepărtarea calculului cu metode urologice este indicată

pentru calculi cu dimensiuni > 5-10 mm (şanse mici pentru eli-minare spontană).

COMPLICAŢII

• Infecţie urinară;• Obstrucţie de căi urinare, insufi cienţă renală.