Nursing n urgene medico-chirurgicale

Manifestri de dependenPacienii n stare grav prezint dezechilibre funcionale grave care necesit monitorizare i ngrijiri n regim de urgen. Observarea pacientului relev urmtoarele manifestri de dependen. Starea de contien nivel i coninut,: torpoarea, obnubilarea, stupoarea, confuzia, pierderea contienei (sincopa, coma). Starea perceptivitii: rspunsuri motorii la stimuli senzoriali i dureroi. Starea reactivitii semne neurologice: reflexe (reflexe cutanate, osteotendinoase, pupilare) redoarea cefei, amplitudine micri, globii oculari, pupile. Atitudini i posturi: pasiv, forat (ortopnee, alte poziii forate), criza epileptic, redoarea cefei. Modificri tegumentare de culoare (paliditate, roea, cianoza, icterul) erupii cutanate, hemoragii cutanate, urticarie, turgescen venoas, circulaie venoas colateral superficial, edemul, ascita, pliul cutanat, halena. Completarea datelor se face prin identificarea produselor patologice din snge, lcr, sput, vrsturi. Sunt monitorizate funciile vitale: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur - febr, frison, hipertermie, hipotermie. Manifestri respiratorii: obstrucia cilor respiratorii (snge, vrstur, corpi strini, edemul mucoasei cilor respiratorii traumatisme, tulburri ale snc, epiglotite, tumefacii la nivelul faringelui, laringospasm, bronhospasm, secreii bronice, aspiraia sucului gastric), dispnee, tuse, hemoptizie, expectoraia. Manifestri cardio-vasculare: durerea toracic, durerea precordial, tulburri de ritm cardiac, tulburri circulatorii, colaps cardio vascular, hipertensiune arterial, hipotensiune arterial. Manifestri digestive: vrsturi, sughi, deglutiia, hematemeza, melena, modificri de tranzit intestinal. Manifestri renale: anuria, disuria, hematuria, durerea colicativ, edemele, glob vezical. Manifestri neurologice: tulburri de comportament, de contien, cefalee, convulsii, reflexe, echilibru static si dinamic, motilitate voluntar, durerea,micri involuntare, micri involuntare

Surse de dificultate n urgene medico-chirurgicaleCauzele urgenelor respiratorii prezena de corpi strini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaii corozive), traumatisme chimice, afeciuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiie prin regurgitarea coninutului gastric n cile aeriene; crize de astm bronic; reducerea acut a cmpului respirator n pneumotorax spontan, pleurezie masiv hipertoxic, bronhopneumonie, tuberculoz miliar, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC).Cauzele urgenelor cardio-circulatorii infarct miocardic acut, ischemie prelungit cu disfuncie postischemic (angina instabil), cardiopatie ischemic, leziuni valvulare acute mitrale sau aortice, cretere tensional mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoz mitral, edemului pulmonar sunt favorizate de efort, ncrcri volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecii respiratorii acute, intoxicaii cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres, hipovolemie, tahicardie ventricular, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intens, embolie pulmonar, embolie gazoas, emoie puternic, fibrilaie ventricular.Cauzele urgenelor anafilactice nepturile anumitor insecte sau dup injectarea intravenoas a numitor medicamente, anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile i scoicile, polenurile etc.Cauzele urgenelor toxice substane chimice introduse n organism accidental, voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestiv sau cale cutanat. Intoxicaiile cele mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic i intoxicaiile cu barbiturice.Cauzele urgenelor metabolice diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemic, encefalopatia hepatic, encefalopatia de dializ, uremia, hipoglicemia prelungit, hipo sau hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza.Cauzele urgenelor obstetricale nutriia deficitar, nivelul crescut al colesterolemiei sau fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului, embolia cu lichid amniotic, eclampsia, toxicitatea dat de medicamente (sulfat de magneziu, anestezice administrate epidural), cardiomiopatia congestiv, disecia de aort, embolia pulmonar, hemoragia asociate sarcinii.Cauzele urgenelor ginecologice durerea pelvin, dismenoreea, hemoragia, infecii, multiple cauze sistemice, organice locale sau funcionaleCauzele urgenelor traumatologice cderile, accidentele rutiere i agresiunile, explozii, alunecri de teren

Identificarea elementelor de gravitateElementele de gravitate extrema sunt n ordine descresctoare a gravitii: absena btilor cordului, lipsa respiraiei, hemoragia sever, pierderea strii de contien, respiraie foarte grea cu senzaie de sufocare sever, paralizie, dureri mari, fracturi i zdrobituri de esuturi, deshidratri severe, convulsii, hipotermie sever. Gravitatea leziunilor este n corelaie direct cu vrsta pacientului, starea de sntate, timpul scurs pn la aplicarea ngrijirilor. Un indice crescut de gravitate apare cnd pacientul este n com, n stare de oc sau colaps vascular. Un alt element de gravitate l constituie instalarea insuficienei respiratorii acute, stopului respirator i a stopului cardiac. Gravitatea urgenelor medico-chirurgicale este confirmat prin examinri biologice: glicemie, electrolii, hematocrit, hematocrit.

Analiza leziunilorLeziuni la nivelul craniului fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerrile cerebrale, injuria axonal difuz, hematoamele extradurale, subdurale i intracerebrale.Leziuni la nivelul feei arsuri, plgi, echimoze, fracturi ale oaselor feei, fracturi nazale. i fracturi ale maxilarului, precum i traumatisme oculare.Leziuni la nivelul gatului, intereseaz laringele, traheea, arterele carotide, venele jugulare, esofagul, glande tiroid, paratiroide, glande salivare, nervi, mduva spinrii etc.Leziuni la nivelul toracelui pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia parietal, superficial i plaga tegumentar toracic, fractura costal unic .Leziuni la nivelul membrelor fracturi, entorse, luxaii, amputaii.Leziuni la nivelul abdomenului pot fi izolate, simple (contuzii superficiale, plgi nepenetrante). Leziunile abdominale grave intereseaz organele abdominale, apar hemoragii prin rupturi, peritonit.

Prevenirea complicaiilorn situaia acordrii interveniilor n urgene medico-chirurgicale, asistentul medical va avea n vedere prevenirea complicaiilor respiratorii, cardiovasculare, digestive, neurologice, renale, metabolice sau septice care pot deteriora rapid i ireversibil starea pacienilor. Complicaii respiratorii i cardiovasculare stop cardio respirator, insuficien respiratorie acut, pneumotorax spontan, bronhospasm, infecii, oc, edem pulmonar acut, deces. Complicaii digestive vrsturi incoercibile, diaree acut, tulburri de deglutiie, intoleran digestiv etc. Complicaii neurologice leziuni neuronale, afectarea centrilor nervoi, stri comatoase, pareze, paralizii etc. Complicaii renale insuficien renal acut, oc toxic, tulburri de diurez sau miciune etc. Complicaii metabolice come diabetice, coma hipoglicemic etc. Complicaii septice toxiinfecii digestive, infecii renale, infecii pulmonare, peritonit, septicemie etc.

Msuri de urgen

Principiile asistenei de urgen.Scoaterea victimei din focarul de agresiune n bloc rigid (cap-gt-trunchi-bazin), n poziia n care a fost surprins, fr flectarea capului pe trunchi i a trunchiului pe bazin, mobilizare care ar putea accentua sau complica leziunile.Examinarea rapid a victimei pentru aprecierea gravitii victimei se observ respiraia i circulaia la carotid, midriaza (n stop cardiac veche), inegalitatea pupilar (n traumatisme craniene severe), victima fiind aezat la sol n decubit dorsal, mai rar decubit lateral cu capul situat mai jos n cazul victimei incontiente.Asigurarea barajului de securitate ndeprtarea curioilor. Sunt ndeprtate persoanele curioase adunate n jurul accidentatului. Asigurarea barajului de securitate se face de ctre o alt persoan dect cea care acord primul ajutor. Aglomerarea persoanelor n jurul victimei determin urmtoarele fenomene: mpiedic ventilaia victimei i a salvatorului; creeaz sentimentul de panic cu efect negativ asupra evoluiei strii victimei, stnjenete micrile salvatorului sau salvatorilor.Informare scurt asupra cauzelor accidentului.Acordarea primelor ngrijiri masaj cardiac extern, respiraie artificial, hemostaz provizorie la nivelul focarelor de hemoragie, imobilizarea provizorie a fracturilor sau luxaiilor, toaleta plgii, ndeprtarea de la nivelul tegumentelor a toxicelor cu potenial de ptrundere transcutanat sau subcutanat. Manevre de degajare a cilor respiratorii superioare. Manevre de respiraie gur la gur. La nevoie manevre de masaj cardiac extern combinat cu manevre de respiraie artificial n stop cardio-respirator. Manevre de hemostaz provizorie n hemoragiile abundente. Manevre de imobilizare provizorie a fracturilor sau luxaiilor cu ajutorul mijloacelor existente n trusele de prim ajutor sau cu mijloace improvizate. Se face pansarea (toaleta) plgilor i bandajarea lor.Examinarea atent a victimei se descoper leziunile importante. Se face la nceput o examinare sumar: dac victima respir, dac victima are prezint puls la carotid, dimensiunile pupilare mioz, midriaz, inegalitate pupilar. A doua examinare se face cu mai mult atenie: se examineaz tegumentele (mai ales cele acoperite); se examineaz prin palpare uoar conturul capului (denivelri). Se examineaz pavilioanele urechilor i nrilor (prezena de snge, seroziti, lichid cefalorahidian traumatisme de baz de craniu. Se examineaz membru superior sau inferior, bazinul i toracele prin palpare uoar, pentru a depista existena deformrilor mobilitatea exagerat (n fractura de bazin manevrele sunt dureroase). Se urmresc aspectul leziunilor, hemoragiile.Anunarea accidentului.Ridicarea victimei de la sol targa pregtit cu cearaf i ptur sau improvizat se aduce n apropierea victimei care se ridic de la sol prin metoda cules sau ridicat din lateral (4 salvatori aezai lateral de victim 1 ridic capul i umerii, 2 ridic bazinul, 3 ridic membrele inferioare, 4 mpinge targa sub accidentat la comanda primului) sau prin metoda puntea olandez (4 salvatori care ncalec victima primii trei susin victima ca n metoda cules, al patrulea mpinge targa sub victim).Transport supravegheat (nsoit) la spital de ctre 2-4-5 persoane, pe targ (brancard) sau cu mijloace mecanizate sau improvizate n timp ct mai scurt.

Materiale necesare acordrii nterveniilor n urgenePentru acordarea ajutorului de urgen i aplicarea msurilor i procedurilor specifice sunt necesare o serie de materiale i instrumente specifice: trus de urgen, surs de oxigen, medicaie de urgen (adrenalin, atropin, Xilin, amiodarona, bicarbonat de sodiu, clorur de calciu, sulfat de magneziu, vasopresin etc.). Dintre materialele de urgen pe care echipa de intervenii trebuie s le aib la ndemn fac parte i canule orofaringiene, canule nazofaringiene, masc laringian, combitub, balon ambu, sonde traheale, laringoscop, balon de ventilaie,

Poziia de siguranPoziia de siguran este folosit n managementul victimelor incontiente care respir i au semne de circulaie sangvin i nu prezint leziuni ale coloanei vertebrale. Cnd o victim incontient este culcat n decubit dorsal i respir spontan cile respiratorii pot fi obstruate de limb, mucus sau vom. Aceste probleme pot fi prevenite dac victima este plasat pe una din prile ei laterale. Scopul acestei poziii este meninerea liber a cilor respiratorii, permiterea monitorizrii, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale i evitarea compresiilor pe pachetele vasculo-nervoase. Aceast poziie trebuie s fie una stabil n timp. O poziie aproape-culcat pe burt pe de alt parte poate mpiedica o ventilaie adecvat, deoarece imobilizeaz diafragmul i reduce compliana toracic i pulmonar. Poziia de siguran prezint ca dezavantaj compresia unui bra, recomandndu-se urmrirea circulaiei periferice a braului i nlturarea compresiei ct mai rapid; dac este necesar meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai lung de timp, dup 30 minute victima va fi ntoars pe partea opus. Exist cteva variante ale poziiei de siguran fiecare cu avantajele sale. Nu exist o singur poziie potrivit pentru toate victimele. Poziia trebuie s fie stabil, aproape de poziia lateral real, cu capul decliv i fr ca presiunea pe torace s mpiedice ventilaia. Braul n unghi drept cu corpul, cotul ndoit i palma n sus. CNRR recomand urmtoarea secven de manevre pentru poziia de siguran: dac este cazul, se ndeprteaz ochelarii victimei; salvatorul ngenuncheaz lateral de victima aflat n decubit dorsal i cu membrele pelvine ntinse; braul de partea salvatorului se poziioneaz n unghi drept cu corpul, cotul fiind ndoit i palma orientat n sus; braul de partea opus se aduce peste torace de aceeai parte cu salvatorul i se poziioneaz cu dosul palmei n contact cu obrazul. Dosul palmei n contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul inferior de partea opus cu mna chiar deasupra genunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul piciorului cu solul (o flectare incomplet a coapsei pe abdomen). Flectarea incomplet a coapsei pe abdomen cu o mna pe genunchiul flectat i cu cealalt meninnd dosul minii victimei pe obraz, se rotete victima spre salvator n poziie lateral, pn cnd piciorul flectat se sprijin pe sol; se ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra astfel nct coapsa i genunchiul s fie flectate n unghi drept. Rotirea victimei ctre salvator. Se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a asigura libertatea cilor aeriene; aceast manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei minii de sub obraz; se verific respiraia la intervale regulate. n ciuda dificultilor ce pot apare att la antrenamente ct i ntr-o situaie real, rmne fr ndoial faptul c plasarea unei victime incontiente n poziie de siguran poate fi un gest salvator de via.

Manevra HeimlichSalvatorul se poziioneaz n spatele victimei cu ambele brae n jurul prii superioare a abdomenului acesteia i va nclina uor victima spre nainte; va plasa pumnul ntre ombilic i apendicele xifoid i va prinde pumnul cu cealalt mn, apoi va trage brusc spre n sus i napoi. Va repeta de maxim 5 ori aceast manevr. Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu alternnd 5 lovituri ntre omoplai cu 5 comprimri brute ale abdomenului.

Abordarea unei ci VENOASe perifericeAbordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu, hematomul produs la nivelul plicii cotului face imposibil abordul venos al ntregului antebra). Avantaje: reprezint o tehnic simpl prin care se poate obine ntr-un timp rapid realizarea uoar a asepsiei (n RCP este permis i abordul nesteril, cu condiia schimbrii liniei venoase, imediat dup succesul RCP). Nu necesit ntreruperea manevrelor de resuscitare.Dezavantaje: timpul lung de intrare n aciune a drogurilor, care poate fi optimizat prin administrarea unui bolus de soluie cristaloid i prin ridicarea membrului respectiv deasupra planului inimii, absena circulaiei subdiafragmatic face din cateterizarea venelor membrelor inferioare o manevr ineficient (plasarea unui cateter pe vena femural devine o manevr eficient atunci cnd acesta are o lungime care permite depirea diafragmului).

Abordarea unei ci VENOASe centralePrincipii: cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena jugular extern reprezint prin situarea sa superficial i prin calibrul mare, o soluie oricnd la ndemn. Avantaje: timpul scurt de intrare n aciune al drogurilor.Dezavantaje: este o tehnic complex, necesitnd timp, experien, dispozitive speciale, condiii de asepsie; necesit ntreruperea manevrelor RCP; exist dou situaii n care ntreruperea resuscitrii se face pe un interval de timp scurt, i anume: abordul supraclavicular al venei subclavii i posterior al venei jugulare interne. Cateterul poate fi interceptat de padelele defribilator-monitorului crescnd riscul de accidente la defibrilare (de exemplu, abordul subclavicular al venei subclavii drepte).

IV. Monitorizarea evoluiei pacientului prin comparare cu parametri iniiali i cu parametri normali

Monitorizarea evoluiei pacientului se face prin compararea parametrilor iniiali cu parametri normali Efectele msurilor de urgen aplicate pot fi apreciate prin ameliorarea sau normalizarea funciilor vitale. Sunt msurate i notate periodic funciile vitale - puls, ta, temperatur respiraie, ventilaie, stare de contien, coloraie tegumente, durerea, poziie pacient. Parametrii biologici - glicemie, electrolii, hematocrit, presiune parial oxigen ofer informaii asupra evoluiei strii pacientului. Monitorizarea strii pacientului se completeaz prin explorri electrocardiografice, explorri funcionale sau imagistice etc.

Aspecte etice n aplicarea msurilor de prim ajutorScopul resuscitrii cardio-pulmonare i al manevrelor cardiologice de urgen este acelai cu al altor intervenii medicale: s menin viaa, s redea starea de sntate, s nlture suferina i s limiteze deficitul neurologic. Resuscitarea cardio-pulmonar se deosebete de celelalte prin reversibilitatea fenomenului morii clinice; procentul sczut de reuit ns, face ca deciziile legate de RCP s fie complicate, uneori acestea trebuie luate n secunde, de ctre salvatori care nu cunosc pacientul i nu au evidena unor directive preexistente. (Supravieuirea la externare dup un stop cardiorespirator survenit n spital rareori depete 15%. Unele statistici arat ns o rat de supravieuire dup un stop cardiorespirator survenit n afara spitalului ntre 20 25 %, n cazuri de FV/TV). Aceast particularitate face ca n urgen, relaia medic-pacient s fie una special: antecedentele medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamnez sau investigaii de laborator, tratamentul trebuie nceput nainte de stabilirea diagnosticului, iar opiunile n faa unei probleme etice sunt limitate. Atunci cnd nu exist precedent sau o anumit intervenie nu poate fi amnat, medicul i poate orienta deciziile n funcie de rspunsul la trei ntrebri cu valoare de test pentru a selecta i a verifica validitatea unei aciuni. Acestea sunt: testul imparialitii (dac ar fi n locul pacientului, ar accepta acea aciune?); testul universabilitii (n circumstane similare, ar fi de acord ca toi medicii s aplice metoda lui?); testul justificrii interpersonale (poate oferi o justificare valabil pentru aciunea sa colegilor, superiorilor sau persoanelor nemedicale?). Un rspuns afirmativ la aceste trei ntrebri indic o aciune, cu mare probabilitate corect din punct de vedere etic. Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei, beneficiului, prevenirii greelilor i dreptii, n luarea deciziilor medicale accentul se pune pe autonomie - fie a pacientului, fie a personalului medical de urgen.Orientarea deciziilor trebuie s in seama i de tipurile de pacieni care necesit intervenii de urgen. Punem ntlnii pacieni pasivi comatoi, tetraplegici, pacieni pariali cooperani hemiparez, diverse traumatisme, pacieni care coopereaz total. Pacieni care refuz transportul pacieni cu afeciuni psihiatrice.Principiul autonomiei pacientului nceperea i oprirea manevrelor de resuscitare trebuie s ia n considerare diferenele existente n normele etice i culturale. Principiul autonomiei pacientului este larg acceptat din punct de vedere etic, iar n numeroase ri, i legal; dac n unele ri se consider c pacienii aduli au capacitate de decizie cu excepia cazurilor n care o instan judectoreasc i declar incompeteni, alte legislaii acord medicului dreptul de a stabili incompetena (datorit unor afeciuni psihiatrice, de exemplu). Exist o serie de factori care pot altera temporar capacitatea de luare a deciziilor i care, odat ndeprtai, pot restabili competena: boal concomitent, medicaie, depresie. Pentru ca pacienii s poat lua decizii n cunotin de cauz trebuie s primeasc i s neleag corect informaiile despre afeciunea lor i despre prognostic, tipul interveniei propuse, alternative, riscuri i beneficii. n departamentul de urgen exist ns opiuni limitate, iar tratamentul medical trebuie instituit n absena unei evidene clare a refuzului competent al pacientului.Respectarea principiului autonomiei este reflectat de decizia medical - advanced directive - n rile n care este adoptat legal, care este un document ce indic alegerile pacientului privind tratamentul medical sau numirea unei persoane-surogat care s ia aceste hotrri. Ea poate fi de 2 tipuri: asisten medical acceptat (living will) - document scris ce red tipul tratamentului sau procedurilor de prelungire a vieii n cazul n care pacientul ajunge n stadiul terminal al unei afeciuni sau n stare vegetativ persistent i desemnarea unei persoane-surogat, printr-un act legal, de obicei o rud sau un prieten apropiat, care trebuie s ia deciziile pe baza preferinelor anterior exprimate; dac nu au fost formulate, el hotrte ce este mai bine pentru pacient. Spre deosebire de asistena medical acceptat, care se aplic doar n cazul afeciunilor terminale, statutul de surogat i investirea cu putere de decizie se aplic n orice situaie n care pacientul nu poate hotr singur. Din momentul ntocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderat periodic, deoarece n perioadele de remisiune sau de recuperare dup diverse afeciuni cronice majoritatea pacienilor percep diferit noiunea de calitate a vieii i importana prelungirii acesteia. De aceea reevaluarea trebuie fcut la un interval de cel puin 2 luni. Un alt principiu etic ce trebuie considerat cnd se iau decizii n ceea ce privete asistena medical este cel al inutilitii, calitative sau cantitative, i are la baz 2 noiuni: durata vieii si calitatea ei. Orice intervenie este inutil dac nu poate atinge scopul propus, adic o ameliorare a duratei sau calitii vieii. n resuscitare, n definiia calitativ a inutilitii trebuie incluse ansa redus de supravieuire i calitatea sczut a vieii ulterioare, factorii cheie fiind patologia preexistent stopului cardio-respirator i statusul postresuscitare scontat. Termenul de inutilitate calitativ implic posibilitatea unor erori de judecat, uneori existnd discrepane n evaluarea calitii vieii de ctre medici i supravieuitori. Decizia de ncepere a RCP trebuie luat dup o analiz atent a prognosticului att n ceea ce privete durata, ct i calitatea vieii. RCP este neadecvat dac ansele de supravieuire sunt nule sau dac este de ateptat ca pacientul s supravieuiasc, dar fr capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este n special mai sensibil, calitatea vieii unor astfel de pacieni fiind perceput diferit din punct de vedere legal, cultural sau chiar personal. Dilema major n luarea deciziei de inutilitate a tratamentului graviteaz n jurul estimrii anselor de supravieuire i a celor care iau aceste decizii. Exist o serie de ntrebri-cheie care i ateapt nc rspunsul i care poate ar trebui clarificate pe baza unui consens, n urma unor discuii i dezbateri ntre personalul medical specializat i public: care este rata de supravieuire estimat la care se decide nenceperea RCP - 5%, 1%, 0.5%? cine hotrte n cazul individual al pacientului? creterea supravieuirii cu 1 sau 2 luni la pacienii n faze terminale constituie oare un el al resuscitrii? cine decide ce este adecvat i ce este inutil - medicul care trateaz bolnavul? pacientul sau familia? Un comitet de experi n domeniu? Inutilitatea cantitativ implic ideea c, n anumite contexte, este de ateptat ca pacientul s nu supravieuiasc dup RCP. Exist o serie de factori predictivi pentru prognosticul pacientului dup resuscitare care au fost investigai n studii bine concepute de ctre numeroase instituii. Variabilele legate de pacient includ strile comorbide i tratamentul urmat. Variabilele legate de stopul cardiorespirator includ existena unei dovezi a opririi cordului, ritmul cardiac iniial, timpul scurs pn la nceperea RCP i defibrilarea. n cazul n care pacienii sau familiile lor solicit medicilor acordarea unei asistene medicale neadecvate, acetia nu sunt obligai s dea curs cererilor atunci cnd exist un consens din punct de vedere tiinific i social c acel tratament este ineficient. Un exemplu l constituie RCP la pacienii cu semne de moarte ireversibil rigor mortis, decapitai, lividiti sau descompunere. De asemenea, medicii nu sunt obligai s acorde RCP dac nu se ateapt obinerea nici unui rezultat; de exemplu, RCP nu poate restabili circulaie sangvin efectiv la pacienii la care stopul cardio-respirator apare ca o stare terminal, n ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, oc toxico-septic sau cardiogen.

CRITERII PENTRU NENCEPEREA resuscitriiEste recomandat ca toi pacienii aflai n stop cardiorespirator s beneficieze de RCP, cu excepia situaiilor n care: pacientul i-a exprimat clar dorina de nencepere a RCP; sunt instalate semnele de moarte ireversibil: rigor mortis, decapitare sau apariia lividitilor cadaverice; deteriorarea funciilor vitale se produce n ciuda terapiei aplicate maximal (n cazul ocului septic sau cardiogen); nou-nscuii prezint o vrst gestaional confirmat mai mic de 23 sptmni sau greutate la natere sub 400 grame o anencefalie o trisomie 13 sau 18 confirmate.

CRITERII PENTRU NTRERUPEREA RESUSCITRIIn spital, decizia de ntrerupere a resuscitrii revine medicului curant. El trebuie s ia in considerare dorinele pacientului, contextul de apariie a stopului i factorii cu valoare prognostic. cel mai important este timpul de resuscitare, ansele de supravieuire fr deficite neurologice grave scznd pe msur ce timpul de resuscitare crete. Clinicianul trebuie s opreasc eforturile resuscitative atunci cnd consider c pacientul nu va mai rspunde la manevrele de resuscitare. n timpul stopului cardio-respirator nu exist criterii de apreciere a statusului neurologic ulterior. Datele tiinifice actuale arat c, exceptnd unele situaii speciale, este puin probabil ca eforturile resuscitative prelungite att n cazul adulilor, ct i al copiilor - s aib succes i pot fi ntrerupte dac nu exist semne de restabilire a circulaiei sangvine spontane timp de 30 minute de aplicare a ALS. Dac aceasta apare, n orice moment al resuscitrii, perioada de resuscitare trebuie prelungit, ca i n cazuri particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia sever. La nou-nscui manevrele de resuscitare se opresc dup 15 minute de absen a circulaiei spontane. Lipsa de rspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociaz cu un pronostic sever asupra supravieuirii i a statusului neurologic.

ORDINUL DE NENCEPERE A RESUSCITRII Spre deosebire de alte intervenii medicale, RCP poate fi iniiat fr a fi nevoie de ordinul unui medic, pe baza teoriei consensului subneles asupra tratamentului de urgen. Termenul larg folosit a nu resuscita (do not resuscitate- DNR) poate fi neles greit. El sugereaz c resuscitarea ar putea avea succes dac s-ar ncerca. Termenul a nu ncerca resuscitarea (do not attempt resuscitation- DNAR) indic mai exact c resuscitarea poate eua. Scopul unui ordin DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude intervenii precum administrarea parenteral de fluide i nutrieni, oxigen, analgezia, sedarea, medicaia antiaritmic sau vasopresoare. Unii pacieni pot alege s accepte defibrilarea i compresiile sternale, dar nu intubarea i ventilaia mecanic. Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstane clinice specifice i trebuie revizuit la intervale regulate. Unii doctori discut despre RCP cu pacienii lor atunci cnd consider c sunt la risc de a face stop cardiorespirator; cel mai frecvent aceast posibilitate aprnd cnd starea unui bolnav cronic se nrutete. Aceste discuii selective sunt inechitabile i ar trebui aplicate nu numai celor cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci i celor cu ciroz sau boal coronarian, care au un pronostic similar. Luarea deciziilor ncepe cu recomandarea pe care medicul o face pacientului. Acesta i nlocuitorii lui au dreptul s aleag dintre opiuni medicale apropiate pe baza conceptelor lor despre beneficii, riscuri i limitri ale interveniilor propuse. Aceasta nu implic dreptul de a cere acordarea de ngrijiri care depesc standardele acceptate sau contravin principiilor etice ale medicilor. n asemenea cazuri se poate decide transferul pacientului ctre alt specialist. Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme de tratament; celelalte aspecte ale planului terapeutic trebuie documentate separat i comunicate.

NTRERUPEREA MSURILOR DE SUPORT AL VIEIIEste o decizie complex din punct de vedere emoional att pentru familia pacientului ct i pentru personalul medical, care se ia cnd scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu exist criterii exacte pe care clinicienii s le foloseasc n timpul resuscitrii pentru a estima statusul neurologic n perioada postresuscitare. Criteriile de determinare a morii cerebrale trebuie s fie acceptate la nivel naional, deoarece din momentul n care se pune diagnosticul se ntrerup msurile de meninere a vieii, cu excepia situaiei n care exist un consimmnt privind donarea de organe. n acest caz ordinele DNAR preexistente sunt nlocuite cu protocoale standard privind transplantul. Unii pacieni nu i recapt starea de contien dup stopul cardiac i restaurarea circulaiei spontane prin RCP i ALS. Prognosticul pentru pacienii care vor rmne n com profund (GCS