Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Release by MedTorrents.com

PAGE - 3 -Release by MedTorrents.com

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical

A. nacu, J. CHIHAI, GH. GarazUrgene n Psihiatrie

Recomandri metodice

Aprobate de Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu din , procesul verbal nrRecenzeni:

.

..

.

..

.

.

.

2013 A. Nacu, J. Chihai, Gh. Garaz, 2013Recomandrile metodice sunt destinate studenilor, rezidenilor.

LISTA DEPRINDERILOR PRACTICE DISCIPLINA PSIHOLOGIE CLINIC, PSIHIATRIE, PEDOPSIHIATRIE

1. Urgena psihiatric n caz de comportament suicidal

2. Urgena psihiatric n caz de stare deprimat a dispoziiei

3. Urgena psihiatric n caz de stare euforic a dispoziiei

4. Urgena psihiatric n caz de iritabilitate i furie

5. Urgena psihiatric n caz de inhibiie psihomotorie

6. Urgena psihiatric n caz de agitaie psihomotorie

7. Urgena psihiatric n caz de pacient catatonic

8. Urgena psihiatric n caz de sindrom catatonic malign/neuroleptic malign

9. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic conditional induse de substante

10. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic cu schizofrenie

11. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic cu tulburri de dispoziie

12. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic cu tulburri de anxietate

13. Urgena psihiatric n caz de schizofrenie febril

14. Urgena psihiatric n caz de atac de panic

15. Urgena psihiatric n caz de tulburare de anxietate

16. Urgena psihiatric n caz de trauma acuta sau tulburare de stres posttraumatica

17. Urgena psihiatric n caz de doliu (inclusiv patologic)

18. Urgena psihiatric n calamiti naturale

19. Asistena psihiatric n caz de refuz sau exces de alimentaie.

20. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: delirium tremens

21. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: dementia

22. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: tulburri amnestice

23. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: stare crepuscular

24. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: status epileptic

25. Urgena psihiatric n caz de comportament suicidal la copii

26. Urgena psihiatric n caz psihoze, agitaie or agresiune la copii

27. Urgena psihiatric n caz de abuz la copii

28. Urgena psihiatric n caz de tulburri de alimentaie la copii29. Glosar de semne si simptome clinice psihiatrice

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE COMPORTAMENT SUICIDAR

Sinuciderea este o problem major de sntate i una din cele mai rspndite cauze de adresare la urgen n caz de criz. n 2006, a fost pe locul 11 din topul cauzelor morii n SAU pentru toate categoriile de vrst (National Institute of Mental Health [NIMH] 2009).Epidemiologie

Vrsta

Prevalena i letalitatea sinuciderii difer pe grupe de vrst. De exemplu, dei tentativele de sinucidere sunt mult mai dese la persoanele de vrsta 15-34 ani, letalitatea este mult mai nalt la populaia mai n vrst. Printre tinerii aduli cu vrsta cuprins ntre 15 i 24 ani, sinuciderea este pe locul trei din top cauze a morii, nsumnd circa 12% din toate cauzele de deces n acest grup per an, i este pe locul doi pentru aduli de 25-34 ani (CDC 2009a). Cei mai puternici factori de risc pentru tentativ de suicid n populaia tnr sunt prezena depresiei, abuz de alcool sau droguri, comportament agresiv sau distrugtor i o tentativ de suicid n antedendente (American Psychiatric Association 2005). Ali factori de risc includ epizoade dese de fug, ntemniare, instabilitate familial sau peirdere n familie, probleme semnificative cu prnii, evocarea de gnduri suicidale sau discuii despre moarte sau despre viaa de apoi pe parcursul momentelor de tristee sau plictiseal, izolare de prieteni i familie, dificulti n a face fa orientrii sexuale, interes sczut n activiti plcute i sarcin neplanificat.

Factori de risc pentru sinucidere printre persoanele mai n vrst dect 65 ani difer fa de restul populaiei. Adiional la faptul de a avea o prevalen mai mare a depresiei, persoanele n vrst tind s fie social mai izolate, fac mai puin tentative per suicid ndeplinit i utilizeaz metode mai letale (Goldsmith et al. 2002; NSSP 2009). Cele mai dese metode suicidare la vrstnici includ armele de foc (71%), supradozare (11%) i sufocare (11%) (Goldsmith et al. 2002).Sexul

Suicidul se manifest diferit la brbai i femei. n 2004, suicidul a fost pe locul 8 din top-ul cauzelor de deces la brbai i pe locul 16 la femei. Dei femeile au tentative suicidare aproape de la dou pn la trei ori mai des dect la brbai pe perioada vieii (Krug et al. 2002), totui de circa 4 ori mai mulu brbai dect femei mor de suicid finalizat (NIMH 2009). Dei armele de foc, sufocarea i otrvirea sunt trei cele mai dese metode de suicid att pentru brbai ct i pentru femei, totui brbaii mai des folosesc armele de foc (56%), urmat de sufocare (23%) i otrvire (13%), pe cnd femeile mai des utilizeaz otrvirea (40%), urmat de armele de foc (31%) i sufocare (19%).

Factori de risc

Studiile au identificat clar civa factori ce coreleaz cu suicidul.

1. Datele demografice. Caracteristicele majore demografice care coreleaz cu risc nalt de suicid sunt statutul marital, vrsta, sexul, orientarea sexual i rasa. Brbaii i femeile ce nu sunt cstorite (niciodat, divoraai sau vduvi) au risc mai nalt a ratei de sinucidere dect persoanele cstorite (American Psychiatric Association 2003).

2. Anamneza psihiatric. Aproximativ 90% din oameni ce au avut suicid finalizat au fost diagnosticai cu tulburri psihiatrice majore (American Psychiatric Association 2003; Arsenault-Lapierre et al. 2004; Harris and Barraclough 1997). Persoanele cu tulburri a dispoziiei, tulburri corelate cu abuzul de substane, tulburrile psihotice i tulburrile de personalitate au fost determinate cu risc mai nalt n a comite suicid (Arsenault-Lapierre et al. 2004; Moscicki 1999). Majoritatea suicidelor finalizate au fost la persoanele cu tulburri a dispoziiei, n special n faza depresiv. 3. Dimensiunile Psihologice i Cognitive. Factori psihologici ce au fost demonstrai c au efect de potenare a riscului suicidar sunt anxietatea i disperarea (Fawcett 1999; Jacobs et al. 1999). Fawcett (1999) a definit anxietatea n prezena depresiei ca durere psihic nencetat. 4. Dimensiunile Psihosociale. Disponibilitatea armelor de foc n combinaie cu tulburarea de dispoziie i intoxicaia este un profil acut letal (Moscicki 1999). Stresori care au fost identificai ca factori de risc proximali includ pierdere interpersonal, conflicte n relaie, respingere, probleme legale (de ex. ntemniarea), dificulti financiare i lipsa de suport social. 5. Trauma n copilrie. Pacienii cu o anamnez de traume n copilrie (abuz fizic i sexual) pot dezvolta tulburri complexe i invalidante ca aduli. Aceste tulburri includ tulburrile disociative, tulburri de personalitate, tulburri alimentare, tulburri legate de abuz de substane i tulburarea de stres posttraumatic (Chu 1999). Adiional, aceti pacieni pot exprima simptome de impulsivitate sever, labilitate emoional i comportament auto-vtmtor (Mann et al. 1999). 6. Anamneza familial. Factori de mediu care sunt cel mai probabil corelai cu riscul de suicid sunt separarea prinilor sau divorul, probleme legale a prinilor, abuzul i neglijarea copilului i o anamnez familial psihiatric sau/i narcologic agravat (Jacobs et al. 1999).7. Patologii somatice. Urmtoarele stri i patologii somatice sunt asociate cu un risc crescut de suicid: neoplasme maligne, ulcer, tulburri pulmonare (n special astma, patologia pulmonar cronic obstructiv), HIV/SIDA, boala Huntigton, leziuni cerebrale, scleroz multipl, lupus eritematos, hemodializ renal i tulburri convulsive (Harris and Barraclough 1997; Jacobs et al. 1999)Examinarea

Pronfuzimea i amploarea informaiilor obinute de la o evaluarea psihiatric va varia n funcie de condiii, capacitatea sau dorina pacientului de oferi informaii i disponibilitatea informaiei din surse colaterale. Surse de informaii colaterale care ar putea fi folositoare includ membrii familiei i prietenii pacientului, medici, ali profesioniti n sntatea mintalp sau medicali, profesori sau personalul din coli, colegi i membri din programele de case supervizate unde pacientul poate locui, poate soluiona statutul psihic i stresorii psihosociali, poate avea activiti.

O evaluare psihiatric aprofundat este esenial pentru procesul aprecierii sucidului. Informaii privind anamneza psihiatric i medical, circumstanele curente i statutul psihic trebuie s fie obinute pe parcursul acestei evaluri i folosite de clinician pentru:

a) a identifica factori i caracteristici specifice care ar putea crete sau scdea riscul de suicid sau a comportamentului suicidar i care ar fi justificabile pentru interveniile acute i continue;

b) a adresa sigurana imediat a pacientului i a determina cei mai apropiai parametri de tratament;

c) a dezvolta un diagnostic difereniat multiaxial care ar putea ajuta la ghidarea urmtorului pas n tratament (Jacobs et al. 2003).

La examinarea unui pacient suicidar clinicianul trebuie s ncerce s identifice:

1. Semne i Simptome Psihiatrice

2. Comportament Suicidar n Antecedente

3. Anamneza Medical i Psihiatric

4. Anamneza Psihiatric Familian

5. Funcia i Stresorii Psihosociali Cureni

6. Prile Puternice i Vulnerabilitile Psihologice

7. Anchetarea suicidului: Ideaia Suicidar i Intenia Suicidar, Planul Suicidar i Comportamentul Suicidar, Anamneza Suicidar.

Managmentul Psihiatric a Comportamentului Suicidar

Conform Ghidului Practic pentru Examinarea i Tratamentul Pacienilor cu Comportament Suicidar (Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors (American Psychiatric Association 2003)), Managementul psihiatric include stabilirea i meninerea alianei terapeutice; asigurarea siguranei pacientului i determinarea statutului psihiatric, nivelului de funcionare i necesitilor clinice a pacientului astfel ca n final s fie un plan i parametri a tratamentului. Atunci cnd evaluarea iniial este finisat i planul tratamentului a fost determinat, scopuri adiionale a managementului psihiatric pot fi aplicate n caz de urgen; acestea includ interveniile n criz, facilitarea aderenei la tratament i oferirea de educare a pacientului i membrilor familiei.

Tabel 1. Ghidul pentru selectarea parametrilor de tratament pentru pacienii cu risc suicidar sau comportament suicidar

I. Internarea este general necesar

1) Dup o tentativ de suicid sau suicid abandonat dac:

a. Pacientul este psihotic

b. Tentativ a fost violent, practic mortal sau premeditat

c. Msuri de precauiune au fost luate pentru a evita salvarea sau descoperirea

d. Este prezent planul sau/i intenia persistent

e. Distressul este major sau pacientul regret c a supravieuit

f. Pacientul este brbat, cu vrsta mai mare de 45 ani, n special cu un nou debut a maladiei psihiatrice sau gndire suicidar

g. Pacientul are un suport limitat familial i/sau social, judecat slab sau refuzul ajutorului este evident

h. Etiologia schimbrii statusului mintal al pacientului este metabolic, toxic, infecioas sau de aa natur c se necesit observaie clinic ulterioar ntr-un cadru structurat

2) n prezena ideaiei suicidare cu:

a. Plan specific cu letalitate nalt

b. Intenie suicidar major

II. Internarea poate fi necesar

Dup o tentativ de suicid sau tentativ de suicid ntrerupt, cu excepia circumstanelor n care internarea este general indicat

1) n prezena ideaiei suicidare cu:

a. Psihoz

b. Tulburri psihiatrice majore

c. Tentative anterioare, n special dac au fost grave medical

d. Stri medicale care posibil ar contribui (de ex. tulburri neurologice acute, cancer, infecii)

e. Lips de rspuns la sau incapacitatea de a coopera cu spitalizare parial sau tratament ambulator

f. Necesitatea unui cadru monitorizat pentru medicaia cercetat sau terapia electroconvulsiv

Tratamentul

Msurile de prim ajutor

Orice urgen psihiatric trebuie evaluat i sub aspectul riscului suicidar, iar prevenia suicidului este prin definiie un obiectiv prioritar al asistenei psihiatrice de urgen.

Conduita acordrii primului ajutor psihiatric este impus de tabloul clinic i de gravitatea comportamentului autoagresiv al depresivului. Bolnavul nu poate fi tratat la domiciliu. El are nevoie de supraveghere permanent i tratament de specialitate. Deci, prima atitudine medical va fi aceea de a interna bolnavul n spital. Pentru a nvinge mpotrivirea i chiar rezistena sa la internare, se va fi face uz de psihoterapie, n msura n care bolnavul este permeabil, de medicamentaie anxiolitic i sedativ imediat, fapt ce vizeaz eliberarea bolnavului de angoas i facilitarea internrii n spital.

Se consider necesar spitalizarea, n special, dac pacientul a mai fcut tentative de suicid, dac are istoric familial de sinucidere, dac a avut o pierdere recent semnificativ - n special prin sinucidere - i nu pare s rspund la interaciunea interpersonal cu medicul: trebuie s fii spitalizai, dac nu v simii n largul dvs.

Trebuie s memorizm urmtoarele:

1. Nu lsai pacientul suicidar singur; ndeprtai din ncpere orice obiecte potenial primejdioase.

2. Apreciai dac tentativa acestuia a fost plnuit sau impulsiv.

3. Pacienii cu depresie sever pot s fie tratai ambulator, dac familiile pot s i supravegheze ndeaproape i dac tratamentul poate s fie instituit repede. Dac aceste condiii nu sunt ntrunite, este necesar spitalizarea.

4. Ideaia suicidar a pacienilor alcoolici se remite, n general, dup abstinen, n decurs de cteva zile. Dac depresia persist i dup ce semnele fiziologice ale sevrajului alcoolic s-au rezolvat, este justificat suspiciunea ferm a unei depresii majore. Toi bolnavii suicidari sub intoxicaie cu alcool sau droguri, trebuie reevaluai mai trziu, dup detoxicare.

5. Ideile de sinucidere ale pacienilor cu schizofrenie trebuie luate n serios, pentru c acetia tind s foloseasc metode violente, foarte letale i, uneori, bizare.

Da- uri i Nu- uri la pacientul suicidar.

1. Da, ntrebai despre ideile de sinucidere, n special despre planurile lui de a-i face vreun ru. Faptul c ntrebai despre sinucidere nu va implanta bolnavului aceast idee.

2. Nu ezitai s ntrebai bolnavul, dac ar dori s moar. Abordarea problemei fr ocoliuri este cea mai eficient.

3. Da, avei grij ca interviul s se desfoare ntr-un loc sigur.

4. Nu oferii false reasigurri (de ex., Mai toi oamenii se gndesc s-i ia viaa ntr-un moment sau altul).

5. Da, punei ntrebri despre tentative de sinucidere anterioare, care pot s fie legate de tentative viitoare.

6. Da, punei ntrebri cu privire la accesul la arme de foc.

7. Nu lsai bolnavul s plece de la departamentul de urgen/ camera de gard, dac nu suntei sigur c nu i va face vreun ru.

8. Nu presupunei c familia sau prietenii vor putea s supravegheze pacientul timp de 24 de ore din 24. Dac este necesar o astfel de supraveghere, spitalizai bolnavul.

9. Administrai-i tranchilizante.

Intervenii psihofarmacologice care modific factorii de risc pot fi de ajutor n prevenirea suicidului. Medicaia poate fi salvatoarea de viei nu doar pe termen lung, dar i pe termen scurt, aa ca n tratamentul anxietii severe acute la un pacient depresiv. n cadrul urgenelor medicaia poate oferi uurare semnificativ imediat, dar are efect efect limitat n timp ce necesit supervizare ndeaproape a statutului psihic a pacientului, deoarece efectul medicaiei poate s se tearg i simptomele s reapar cu reapariia ulterioar a impulsurilor de suicid.

Antidepresante ghidul practic al Asociaiei Psihiatrice Americane (2003) sugereaz c exist o corelaie puternic dintre depresia clinic i suicid i c eficiena i sigurana rezonabil a antidepresantului sprijin utilizarea acestora.

Benzodiazepine dovezile clinice sugereaz c tratamentul agresiv a panicii, anxietii i agitaiei cu benzodiazepine sau alte medicamente anxiolitice poate reduce riscul suicidar.

Neuroleptice atipice neurolepticele atipice, aa ca olanzepina i quetiapina, par s produc efect anxiolitic i anti-agitaional la unii pacieni i pot juca un rol n reducerea riscului suicidar. n cadrul urgenelor psihiatrice, neurolepticele sunt utilizate primar pentru a reduce agresiunea i agitaia.

Concluzii

Sinuciderea este o problem major a sntii mintale i una din cele mai rspndite cauze de adresare la urgen n caz de criz. Mai mult de 33.000 de suicide finalizate au loc anual n lume ce este echivalent cu 91 de sinucideri pe zi sau o sinucidere la fiece 16 minute. Dei o parte minor de tentative de sinucidere se finalizeaz cu moartea, fiecare nou tentativ crete riscul decesului i a suferinei psihologice. Prevalena i letalitatea sinuciderilor difer conform grupelor de vrst, sex i ras/etnie.

Cercetrile au identificat clar civa factori de risc corelai cu suicidul. Caracteristicile demografice majore corelate cu suicidul sunt statutul marital, sexul, vrsta, orientarea sexual i rasa/etnia. Aproximativ 90% din persoanele care au ajuns la suicid finalizat au fost diagnosticai cu tulburri psihiatrice majore. Factori psihologici care au fost gsii c poteneaz riscul suicidal sunt anxietatea i disperarea. Ali factori importani care ar trebui cutai inculd accesul la arme de foc, traume n copilrie, anamneza familial i patologie fizic/somatic.

Profunzimea i amploarea informaiilor obinute de la o evaluare psihiatric va varia n funcie de situaie, capacitatea i dorina pacientului de a oferi informaie i disponibilitatea informaiilor din surse colaterale. O examinare psihiatric aprofundat este esenial pentru evaluarea suicidului. Informaii privind anamneza psihiatric i medical a pacientului, circumstanele curente i statutul psihic trebuie obinute pe parcursul acestei evaluri. Doi predictori importani a suicidului sunt ideaia suicidar i anamnez de tentative suicidare. O anchetare coprehensiv a suicidului trebuie s includ evaluarea ideaiei suicidare, inteniei suicidare, planului suicidar, comportamentului suicidar i anamnezei suicidare.

Managmentul psihiatric a comportamentului suicidar include stabilirea i meninerea alianei terapeutice, asigurarea siguranei pacientului i determinarea statutului psihiatric, nivelului de funcionare i necesitilor clinice a pacientului astfel ca n final s fie un plan i parametri a tratamentului

URGENA PSIHIATRIC

N CAZ DE STARE DEPRIMAT A DISPOZIIEIAbordarea general a Strilor Afective

Tulburrile afective sunt simptome sau acuze frecvente pentru pacieni din serviciul de urgen psihiatric. Cnd pacienii sunt cooperani examinarea poate fi uoar. Totui, pacieni mnioi, iritai i euforici pot fi agitai sau potenial violeni i incapabili s tolereze un interviu prelungit. Pacienii cu labilitate emoional pot fi imprevizibili i complicai pentru un intervievator neexperimentat. Pacienii ce sunt profund deprimai pot fi retrai i leni n rspunsuri, facnd dificil obinerea imformaiei depline. O examinare detaliat i precis a pacienilor cu tulburri afective este critic din cauza unui risc nalt pentru suicid, violen i morbiditate semnificativ. n acest capitol, ne vom concentra asupra examinrii i managementului pacienilor cu tulburri afective extreme, n mod particular depresia, mania i furia.

Stri afective depresive

Depresia este pe locul trei dintre cele mai ntlnite acuze a pacienilor n serviciul de urgen psihiatric, dup abuzul de substane i tulburri psihotice (Currier and Allen 2003). ntradevr, tulburarea depresiv major este foarte des ntlnit i poate afecta pn la 25% din persoane pe parcursul vieii (Goldstein and Levitt 2006), dei majoritatea din ei nu vor cdea n vizorul psihiatrului. Pacienii care au fost vzui n cadrul serviciului de urgen psihiatric sau n cadrul seciilor urgenei medicale generale pentru o examinare psihiatric precedat de o tentativ de suicid trebuie mereu s fie mereu atent screenai pentru depresie sau alte tulburri afective. Viceversa, riscul suicidar trebuie evaluat la toi pacienii ce prezint dispoziie depresiv.

Examinarea

Muli pacieni cu dispoziie depresiv vor admite uor suferina lor. Dect s utilizeze ntrebri de tip nchis, clinicianul ar trebui s foloseasc ntrebri de tip deschis, care des produc o informaie mult mai precis. De exemplu, n loc de a ntreba, Ai spune Dvs. c ai fost trist i plngre mai des dect nu n ultimele dou sptmni? ai putea spune, Cum a fost dispoziia Dvs. n ultimul timp? Simptome de depresie sau/i anhedonie sunt eseniale pentru a diagnostica episodul depresiv major. Alte simptome asociate cu episoade depresive includ tulburri hipnice, energie sczut, tulburri ale apetitului, vin sau autoblamare semnificativ, atenia afectat, inhibiie psihomotorie i preocupare cu moartea sau suicidul. Adiional, un episod depresiv poate fi diagnosticat doar dac perioada depresiei include o schimbare semnificativ n nivelul de funcionare a pacientului comparativ cu starea sa de baz.

Clinicianul trebuie s ntrebe despre stresuri majore i pierderi semnificative ca parte a anamnezei tulburrii curente. Aceste stresuri i pierderi pot fi declanatori a episodului depresiv. La fel ar trebui s fie luat n vedere, o diagnoz de tulburare de adaptare dac simptomele afective debuteaz dup un stres semnificativ.

Unii pacieni pot minimiza simptomele sale depresive din cauze culturale sau team de stigm i discriminare. Aceti pacieni pot decide s moar prin sinucidere i pot nega dispoziia depresiv ca astfel s poat duce la bun sfrit planurile sale. Diangoze, tratamente anterioare i urmrirea ulterioar a acestora ajut de a pune prezentare curent n context.

Examinarea stututului psihic a unui pacient cu depresie des va reflecta profunzimea suferinei lui/ei. Igiena, contactul vizual, vorbirea i coninutul gndirii sunt elementele remarcabile. Coninutul gndirii, tematica de inutilitate congruent cu dispoziia, srcia sau nihilismul atenioneaz asupra unei depresii severe i pot uneori s ating intensitate delirant. Simptome psihotice sunt prezente n 15% din toi pacienii depresivi (Glick 2002). La adolesceni, depresia psihotic poate fi primul semn de tulburare bipolar (Schatzberg and Rothschild 1992). Depresie agitat poate fi dificil de a diferenia de o stare mixt.

Diagnoza

O dispoziie depresiv poate fi parte a multor tulburri psihiatrice. Cea mai des ntlnit diagnoz asociat cu dispoziia depresiv este episodul depresiv major, care trebuie considerat n primul rnd. Dac simptomele pacientului nu ntlnesc toate criteriile pentru un episod depresiv major, clinicianul trebuie s i-a n consideraie tulburrile de adaptare sau doliul. Dac pacientul este psihotic i depresiv, clinicianul trebuie s i-a n considerare o diagnoz de episod depresiv major, sever, cu simptome psihotice. Episoade depresive, cu sau fr psihoz, pot avea loc i la pacieni cu tulburare bipolar, schizofrenie, tulburarea schizoafectiv sau alte tulburri psihotice. Dac pacientul activ utilizeaz substane ce altereaz dispoziia, atunci tulburarea afectiv indus de SPA ar trebui s fie pe prim plan pentru difereniere. Abuzul /utilizarea de alcool i opioizi des sunt asociate cu dispoziie depresiv. Muli pacieni pot avea mai mult dect o diagnoz. De exemplu, exist o comorbiditate nalt dintre tulburri anxioase i simptome depresive. Pacienii cu tulburare de personalitate borderline pot s acuze dispoziie depresiv sau labil, adiinal la relaii interpersonale i imagine de sine instabile.

Management i Amplasarea

Amplasarea pacienilor este determinat de aprecierea riscului. Pacienii cu dispoziie depresiv i ideaie suicidar semnificativ i/sau psihoz n general necesit internare n spital. Factorii adiionali ar putea crete necesitatea internrii n spital includ prezena unei condiii invalidante medicale, izolare social, lips de ajutor comunitar (asistent social), un mediu ostil la domiciliu sau imposibilitatea ngrijirii n mod ambulator. De fapt, mai mult de jumtate din pacieni vzui n serviciul psihiatric de urgen cu simptome depresive ar putea necesita internare (Harman et al. 2004).

Pacienii cu episod depresiv major ce nu vor fi internai n spital pot ncepe administrarea antidepresivelor n secia de urgen (Milner et al. 1999). La prescierea antidepresivului, clinicianul necesit s explice atent scopul medicaiei, s descrie reaciile adverse frecvente i s discute despre limitele temporale pn la mbuntirea simptomelor.

Pacienii trebuie s fie urmrii de o persoan din sistemul medical care poate monitoriza rspunsul lor la antidepresiv i s continue prescrierea (Glick 2004; Shea 1998). Dac e posibil, familia pacientului sau o persoan de suport trebuie s fie inclus n discuie.

Alegerea medicamentului antidepresiv se bazeaz pe rspunsul anterior (a pacientului sau membrilor familiei), efecte adverse i contraindicaii cunoscute. De-a lungul timpului, inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI) sunt utilizate frecvent ca terapie de prim linie (Sadock and Sadock 2007). mbuntirea dispoiei are loc n mod tipic la a 4-6-a sptmn de terapie, dar simptomele neurovegetative pot ncepe s se mbunteasc n mai puin de 1-2 sptmni. Pacienii vor avea nevoie de a continua antidepresivul dincolo de momentul cnd se vor ntoarce la eutimie. Efecte adverese des ntlnite includ disconfort gastric, insomnie, nelinite (pn la 25% din pacieni) i tulburri sexuale (n 50-80% pacieni) (Sadock and Sadock 2007).

Doza de start trebuie redus la vrstnici i la pacienii cu afectarea ficatului. n populaia tnr (copii i adolesceni), clinicianul ar trebuie s cntreasc atent riscurile i beneficiile SSRI-urilor din cauza c pot crete ideaia suicidar (Bailly 2008). SSRI-urile sunt n mod general considerate sigure la gravide; studiile au artat c riscul malformaiilor cardiace congenitale la fetui expui la SSRI-uri nu depete 2%, dei paroxetina este asociat cu risc mai nalt comparativ cu alte SSRI-uri (Greene 2007).

Benzodiazepinele sau doze mici de antipsihotice atipice sunt des prescrise pentru insomnie i anxietate asociat cu depresie. Pacienii trebuie s fie ateni la riscurile de toleran, care pot avea loc destul de uor la benzodiazepine (Glick 2002).

Pentru pacieni cu anamnez de tulburare bipolar, manie sau hipomanie, antidepresivele nu ar trebui s fie prescrie ca monoterapie. Un stabilizator de dispoziie ar trebui s fie administrat concomitent (Sadock and Sadock 2007). Stabilizatori ai dispoziiei de prim linie n depresia bipolar sunt litiul i lamotrigina. Quetiapina la fel a artat un beneficiu semnificativ (El-Mallakh and Karippot 2006). Dac este prezent psihoza, antipsihotice tipice sau atipice pot fi utilizate n conjuncie cu antidepresivele (Glick 2002).

Pentru pacienii cu depresie uoar pn la moderat, un curs scurt structurat de psihoterapie poate fi recomandat n combinaie cu farmacoterapia sau ca alternativ la antidepresive. Pacienii cu doliu sau tulburri de adaptare ar putea s beneficieze mai mult de la consiliere suportiv dect de la un antidepresiv. La pacienii cu tulburare de personalitate tip borderline, terapie comportamental dialectic s-a demonstrat efectiv pentru a reduce comportamentele de auto-vtmare i atenuare labilitii dispoziiei (Sadock and Sadock 2007). Pacienii i membrii familiei beneficiaz de la cunoaterea informaiei despre simptome i tratamentul depresiei.

URGENA PSIHIATRIC

N CAZ DE STARE EUFORIC A DISPOZIIEIExaminarea

Examinarea unui pacient cu dispoziie elevat se bazeaz pe flexibilitatea, creativitatea i rbdarea intervievatorului. La fel ca i la consultarea pacienilor depresivi, sigurana este o prioritate. Clinicianul ar trebui s ia n consideraie prezena echipei de siguran, deoarece chiar i cei mai euforici i entuziasmai pacieni pot rapid s devin iritai i necooperani. Calificare considerabil n consultare este necesar pentru a folosi ntrebri despre simptome consistente cu mania i n acelai timp s se evite cauzarea iritabilitii sau rspunsurilor excesiv de lungi (Levinson and Young 2006). Prin a pune ntrebri care sunt scurte, de tip nchis i intite vor crete volumul de informaie util de la pacienii care sunt foarte guralivi, circumstaniali sau dezorganizai. Pentru a obine anamneza bolii curente, clinicianul ar trebui s pun ntrebri pentru a obine o nelegere clar a evenimenteleor recente i s exploreze evenimentele stresante recente. Interviul trebuie s se finiseze nainte ca pacientul va fi acut, indifirent de ct de puin informaie factual a fost obinut. Chiar i o consultaie scurt poate oferi o abunden de date pentru examinarea statutului psihic. Informaia despre patternul longitudinal a tulburri afective este necesar pentru determinarea diagnozei. Des, aceast informaie este mai uor de obinut din surse colaterale.

Simptome particulare maniei ce des apar spontan n interviu includ grandiozitate, scdere necesitii n somn, creterea guralivitii, tolerana n activitile plcute sau cu risc nalt, creterea activitilor direcionate pe scop, fuga de idei i distractibilitate. Este important de a explora ideaia suicidar i omucidar, din cauz c pacienii n manie des se simt invincibili i pot pierde toate simurile de mortalitate sau moralitate. De asemenea, pacienii n manie des angajeaz comportamente care din neatenie i pot pune n risc pentru traum sau desconsiderare (Swann 2003).

Clinicianul ar trebui s ntrebe despre utilizarea de antidepresive ca precipitani a strii maniacale (Sadock and Sadock 2007). Complian joas cu medicaia prescris poate la fel contribui la reprezentarea pacientului. Explorarea utilizrii recente de substane este important, din cauza c abuzul de SPA poate mima sau masca episodul maniacal.

Muli pacieni cu manie au o activitate motorie excesiv i ar putea s fie incapabili de a sta aezai mai mult dect cteva secunde. Examinararea statutului psihic ar putea s dezvluie hipervigilen, iritabilitate, afect labil, fuga de idei, circumstanialitate, tangenialitate, iluzii, halucinaii, logoree, lips de insight i judecat afectat.

Dei pacienii pot s nu coopereze cu o examinare fizic, ar trebui de ncercat, din cauz c un numr de diagnoze medicale sunt asociate cu euforie sau dispoziie elevat. Observaii scurte a pacientului pot sugera intoxicaie cu o substan sau sevraj. Investigaii simple sunt recomandate. Testarea la beta gonadotropina corionic uman este garantat pentru femeile fertile din cauza efectului teratogen a multor stabilizatori ai dispoziiei (James et al. 2007).

Diagnoza

Caracteristicile cheie a tulburrii bipolare tip I este unul sau mai multe episoade de manie sau mixte (cu sau fr episoade depresive), pe cnd tulburarea bipolar tip II este asociat cu stri hipomaniacale. n hipomanie, pacientul are o dispoziie elevat, euforic sau iritabil dar nu este psihotic i nu necesit spitalizare. n manie, pacientul prezint o afectare clar a funciei sociale sau profesionale, pe cnd pacienii cu hipomanie de obicei face fa responsabilitilor n pofida diferitelor nivele de funcionare. ntr-o stare mixt, caracteristici att a depresiei ct i a maniei sunt prezente, dei se observ o gam larg de prezentri clince. Pacieni cu stri mixte des demonstreaz labilitate emoional i agitaie sever, care i face imprevizibili i greu de stpnit (Swann 2008).

Episoadele maniacale pot fi ntlnite ntr-un numr mic de patologii comparativ cu episoadele depresive. Dei cel mai des perioadele de dispoziie elevat se asociaz cu tulburarea bipolar tip I, totui la fel pot fi ntlnite n tulburarea schizoafectiv i patologia narcologic. Tulburarea schizoafectiv necesit predominarea logitudinal a simptomelor afective, la fel ca i o perioad de dou sptmni de simptome psihotice n absena simptomelor afective. Substanele care se asociaz cu dispoziie euforic includ alcoolul, amfetamina, cocaina, halucinogenele i opioizii. Starea de manie este asociat cu dezinhibiie, ce crete riscul de abuz de substane. Mania la fel este asociat cu condiii medicale (vezi Tabel 5-6) i poate fi indus de antidepresive.

Managementul i Amplasarea

Pacienii n stare maniacal sau stare mixt de obicei au un insight slab sau absent fa de ideile i planurile potenial vtmtoare. Ei au nevoie de a fi spitalizai fr consimmntul acestora. Pacienii cu grad adecvat a insightului i tulburri afective mai puin severe (de ex. hipomania) pot fi tratai n comunitate cu ajustarea medicaiei i urmrire ndeaproape.

n cadrul urgenelor, pacienii n stare maniacal sunt des iritabili, agitai i intruzivi. Membrii echipei ar trebui s ncerce s scad zgomotul i imprevizibilitatea mediului i s ofere interaciuni consistente discrete interpersonale (Swann 2008). Izolare sau fixare pot fi necesare pentru a conine un pacient agitat sau a preveni vtmri altora. Dac un pacient va rmne n serviciul psihiatric de urgen pentru o perioad mai lung de timp, medicaia trebuie s fie oferit proactiv pentru a preveni re-escaladarea comportamentului maniacal.

Antipsihotice atipice sunt medicamentele de prim line n controlul agitaiei maniacale. Ele au acelai efect anti-maniacal ca i antipsihoticile tipice i un risc mai mic de akatizie i simptome extrapiramidale (Sadock and Sadock 2007; Swann 2003). Risperidon, olanzepin, ziprazidon, quetiapin i aripiprazol sunt disponibile n diferite forme (tablete, soluii per os sau intramuscular).

Benzodiazepinele pot fi folosite ca monoterapie sau n combinaie cu antipsihoticele, cu scopul controlului agitaiei. Se necesit pruden la indicarea benzodiazepinelor pacienilor vrstnici din cauza riscului nalt de a cdea. Clinicianul trebuie s in cont c pacientul poate fi prea agitat i/sau incapabil de a consimi la tratament i c iniial aa intervenii constituie fixri chimice.

Dac spitalizarea nu este necesar, atunci cnd pacientul este calm, poate fi obinut consimmntul informat de la pacient sau tutel n privina terapiei de susinere. Stabilizatori ai dispoziiei nu sunt iniiai tipic n cadrul serviciului psihiatric de urgen, cu excepia cnd este identificat necompliana i obiectivul vizitei seciei de urgen este simpla reiniiere a utilizrii stabilizatorului de dispoziie a pacientului. Administrarea valproatului poate fi ncercat (Swann 2003, 2008). Dac exist ngrijorri n sensul teratogenitii, se prefer utilizarea antipsihoticelor fa de stabilizatorii dispoziiei, dei alte cteva riscuri, aa ca simptomele extrapiramidale, ar trebui atent cntrite versus beneficii (Patton et al. 2002).

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE IRITABILITATE I FURIEExaminarea

Consultaiile pacienilor furioi i iritabili n cadrul serviciului psihiatric de urgen cad n una din cele dou categorii: examinarea unei persoane rezonabil de calme care a fost adus din cauza unui comportament furios i iritabil n societate sau examinarea unei persoane care este furioas la momentul examinrii.

La fel ca i cu oricare alt pacient din cadrul serviciului psihiatric de urgen, examinarea pacientului ce are n anamnez episoade de furie sau la moment este furios ncepe prin asigurarea siguranei fiecruia i este ghidat iniial de abilitatea pacientului de a coopera. Cu pacienii rezonabili de calmi i care pot descrie episodul de furie i iritabilitate, intervievatorul va putea obine detalii specifice despre incidentul care a precipitat vizita la fel ca i informaii despre episoadele de furie precedente. Intervievatorul ar trebui s foloseasc ntrebri de tip deschis i impariale de exemplu, mai degrab: De cte ori l-ai lovit pe Ion? dect: L-ai lovit de multe ori? (ultima ntrebare permite pacientului s minimizeze comportamentul lor agresiv, n special dac risc arest pentru faptele sale). Odat ce detaliile strii maledive curente au fost explorate, intervievatorul poate utiliza alte ntrebri pentru a confirma sau exclude diagnoze specifice.

Examinarea pacienilor care sunt furioi i iritabili pe parcursul interviului prezint provocri speciale. Clinicienii trebuie s fie contieni de propriul disconfort cu pacienii furioi i s evite demonstrarea oricrei iritabiliti priprii. Fixarea limitelor femre poate fi necesar. ncercnd a empatiza cu pacientul poate ajuta la stabilirea unei aliane i a permite pacientului de a se simi neles. Aceast nu nseamn c clinicianul trebuie s fie de acord cu ideile i convingerile pacientului, dar oferirea din start a unui rspuns raional unui pacient ce este furios este de prost augur i cu anse mici de a fi de ajutor. Clinicianul trebuie s permit pacientului furios s se simt auzit, s se simt ajutat i s simt c sentimentele sale sunt confirmate.

Diagnoza

Comportamentele furioase i iritabile sunt asociate cu multe categorii diagnostice, inclusiv tulburrile afective. Persoanele ce retriesc un episod depresiv pot prezenta iritabilitate. Aceast tinde s fie mai obinuit la brbai, posibil din cauz c cultura descurajeaz brbaii de la admiterea c ar avea depresie.

Unii autori au descris sindromul masculin depresiv, caracterizat prin control sczut a impulsurilor, episoade de furie i iritabilitate nalt (Rutz et al. 1995; Winkler et al. 2005). Pacienii ce retriesc un episod maniacal sau mixt pot des mai degrab fi furioi i iritabili, dect euforici.

Pacienii cu ideaie paranoid i alte simptome psihotice pot deveni foarte furioi din cauz c percep c nimeni nu nelege frica lor de pericol. De asemenea, din cauza incidenei nalte a abuzului cu SPA i a dependeei observate la pacienii din cadrul serviciului psihiatric de urgen, este important de a lua n considerare c pacienii pot fi intoxicai cu alcool sau alte substane stimulante. Pacienii care sunt n sevraj pot deveni foarte iritabili i pot s se prezinte la serviciul psihiatric de urgen cutnd benzodiazepine, opiozi sau alte medicamente cu prescripie.

Multe alte categorii diagnostice pot de asemenea s fie asociate cu furie sau iritabilitate. Familia i prietenii pacientului cu tulburare de personalitate tip borderline sau antisocial pot fi mai ngrijorai de propriile ezbucniri extremale i inprorice de furie dect nsi pacienii. Tulburarea de personalitate tip borderline ar trebui s fie suspectat la pacienii cu un pattern de instabilitate n relaiile interpersonale i imaginea proprie, fluctuaii rapide a dispoziiei i comportament auto-vtmtor. Caracteristicele de baz n tulburrile de comportament i tublurrea de personalitate antisocial sunt agresiunea verbal i fizic, la fel i dispre fa de drepturile altora.

La copii i adolesceni, tulburrile de opoziie sfidtoare sunt asociate cu ostilitate, nesupunere i comportament sfidtor dar nu cu dispre pentru drepturile altora. Control slab al impulsurilor este simptom cheie n ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder Tulburare Hiperkinetic cu Deficit de Atenie). La pn la 50% din pacieni aceast patologie persist i n perioada adult (Sadock and Sadock 2007). ADHD este des comorbid cu sindromul Tourette, o stare caracterizat de ticuri motorii sau vocale i episoade de atacuri de furie.

Cauze medicale pentru izbucniri de furie la fel ar trebui considerate. Acestea includ demena, delirium, anamnez de traume cranio-cerebrale i tulburri convulsive.

Este important de a reine c furia este o reacie normal la multe circumstane. Furia este obinuit n pierderi subite, decese neateptate a celor iubii, furt, diagnoze medicale devastatoare, descoperirea trdrii sau alte crize. Furia la fel poate fi retrit n cazul de calamiti. Dac furia este situaional, intervievnd membrii familiei rapid se poate de descoperi rolul acestora la contribuia izbucnirilor de furie a pacientului.

Tulburare exploziv intermitent este diagnosticat n absena altor diagnoze. Este mai obinuit la brbai. Simptomele cheiei includ expresia de furie extrem, des pn la nivelul unei furii incontrolabile, care este disproporional situaiei curente. Pacientul de asemenea prezint remucri reale dup criz i un comportament plcut ntre izbucniri.

Managementul i Amplasarea

Managementul unui pacient furios depinde de diagnoz. Medicaia ar putea avea un rol n managementul izbucnirilor de furie dac este prezent o tulburare psihiatric. Totui, orice medicaie necesit s fie prescris cu un plan clar pentru urmrirea ulterioar pentru a asigura evaluarea atent a oricror beneficii (Sadock and Sadock 2007). Spitalizarea trebuie s fie luat n considerare pentru acei pacieni cu o tulburare psihiatric pentru care furia lor prezint risc de leziuni pentru sine sau alii.

Unii pacieni care in sub control dispoziia lor pot beneficia de training pe managementul furiei. Acest training este de obicei oferit ntr-un cadru de grup i ajut pacienii s nvee strategii de modulare a inzbucnirilor sale de furie, s pretind corect la necesitile proprii i s dezvolte strategii constructive de soluionare a conflictului. Clinicianul trebuie s documenteze atent evaluarea riscurilor unui pacient furios non-psihotic. Este imperativ s se aminteasc pacienilor c ei sunt responsabili de aciunile sale i de consecinele aciunilor sale cnd sunt furioi. Aceast trebuie s fie bine documentat.

Spitalizarea sau careva alt tratament psihiatric al furiei n absena unei tulburri psihiatrice este n general ne-indicat. Cea mai adecvat aciune ar putea fi eliberarea acestor indivizi furioi n costudia organelor de drept. Documentarea atent a procesului de luare a deciziei n determinarea amplasrii pacientului furios este important pentru scopurile medico-legale.

Puncte Clinice Cheie

n examinarea pacienilor cu dispoziii extreme, intervievatorul trebuie mereu s abordeze n primul rnd problemele de siguran i risc.

Strile de furie i depresie se ntlnesc ntr-o gam larg de tulburri psihiatrice.

Obinerea anamnezei longitudinale a strilor dispoziiei este important n stabilirea diagnozei tulburrii afective.

Clinicianul trebuie s screeneze pacientul pentru o anamnez de hipomanie sau manie nainte de a iniia un antidepresiv.

Depresia i mania pot prezenta iritabilitate.

Pentru pacienii cu depresie ce nu necesit internare, clinicianul trebuie s iniieze tratamentul n cadrul serviciului psihiatric de urgen i s se focuseze pe maximizarea aderenei (complianei) i urmririi ulterioare.

La pacienii cu dispoziie furioas sau iritabil, clinicianul trebuie s determine dac o diagnoz psihiatric este prezent i s fie ferm de rolul limitat a serviciului psihiatric de urgen n furii necauzate de stri psihiatrice sau alte condiii medicale.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE AGITAIE PSIHOMOTORIE

Exemplul clasic de agitaie incomprehensibil este agitaia confuziv, ce caracterizeaz o serie de condiii organice: intoxicaii, boli somatice acute (infecii grave, de exemplu), boli neurologice. Tabloul clinic este dominat de dezorientarea temporo-spaial, uneori auto- i allopsihic, halucinaii (de obicei, vizuale), tulburare calitativ de contiin de tip oneiroid. Dimpotriv, agitaia psihomotorie dintr-o tulburare acut de stres are un caracter comprehensibil, evoluia ei derulnd pe fondul clar al contiinei, coloratura afectiv fiind de tip hipertimic negativ, iar legtura cu un factor de psihostres major fiind inteligibil. Arborele afectiv trebuie parcurs att n ramura depresiv, ct i n ramura maniacal. Pe versantul depresiv, trebuie luate n discuie trei eventualiti clinice: depresia agitat, raptusul n context melancolic (cu potenial mare auto- i heteroagresiv) i agitaia aprut la un depresiv endogen, aflat sub tratament. Pe versantul expansiv vom regsi agitaia maniacal, cu extrema sa, furor-ul. ntreruperea brusc i recent a tratamentului timostatabilizator (carbonat de litiu, carbamazepin sau valproat de sodiu), precum i abuzurile etilice constituie factori predictivi pentru instalarea zgomotoas a episodului maniacal. Accesul maniacal se caracterizeaz printr-o excitaie psihomotorie particular: excentriciti vestimentare, coninut verbal glume, familiar, agresivitate, gesturi dezordonate, teatrale, hipererotism, obsceniti, logoree, fug de idei, hipermnezie de evocare, scderea fixrii mnezice, exaltare a dispoziiei, euforie, irascibilitate, insomnie, apetit exagerat, ns scdere n greutate. Agitaia maniacal rspunde foarte bine la haloperidol fiole. Accesul de agitaie schizofrenic const n halucinaii, idei delirante nesistematizate, stri catatonice, stupoare, bizarerii comportamentale, impulsiuni violente, grimase, negativism, discordan, vorbire impenetrabil, contact dificil. Accesul rspunde la psihotrope fenotiazinice: levomepromazin, majeptil i la haloperidol. Bufeele delirante polimorfe ale psihopailor au un debut brutal, oscilaii ale dispoziiei, idei delirante cu teme expansive mistice, de filiaie ilustr, de persecuie i depresive, halucinaii, comportament adecvat acestora, insomnie, anorexie, tahicardie. Paranoia, delir cronic sistematizat, devine o urgen psihiatric prin reaciile antisociale, de mare periculozitate, auto-i heteroagresive, prin comportamentul delirant, cverulent, legat de tematica de persecuie, de prejudiciu i de revendicare, agitaie violent, agresivitate, halucinaii, obnubilri i stri onirice, stri secundare sau automatisme ambulatorii, cu fugi amnezice, episoade delirante, ce se pot manifesta printr-o mare potenialitate agresiv, genernd comportamente medico-legale. Primul ajutor medical urmrete imobilizarea bolnavului cu furor, tratament de baz anticonvulsivant: fenobarbital injectabil i.m., diazepam injectabil i. m. sau i. v., carbamazepin, tratamentul cu psihotrope sedative fiind adjuvant.

Msurile de prim ajutor

Pentru a se orienta asupra diagnosticului i a lua decizia adecvat de soluionare a urgenei, se vor culege informaii de la aparintori sau de la cei care nsoesc bolnavul, asupra circumstanelor de declanare a accesului i asupra antecedentelor psihiatrice. Comportamentul medicului va urmri a stabili contactul cu bolnavul, prezentndu-se ca medic i efectund un examen somatic sumar, ceea ce poate conduce la depistarea unor suferine organice cu manifestri psihice i care necesit un tratament de specialitate (meningit, TBC, hemoragie cerebral, accident vascular trombotic, cu afazie, hematom intracranian), realiznd captarea ncrederii bolnavului i diminund astfel agitaia. Calm i autoritar, medicul va prescrie tratamentul sedativ adecvat. Psihotropele sedative vor fi precedate de un examen cardiac i vor fi administrate n doze moderate la persoanele vrstnice. Uneori este necesar imobilizarea pacienilor. Pentru un pacient speriat, poate fi folositor diazepamul (5 10 mg). Pentru un pacient mai agitat calmarea rapid este obinut cel mai bine cu 2 10 mg. de haloperidol, injectat intramuscular i repetat, dac este necesar, la fiecare jumtate de or sau o or, pn la maximum de 60 mg, n 24 ore (depinznd de greutatea pacientului i starea sa fizic). Clorpromazina (75 150 mg. intramuscular) este o alternativ mai sedativ fa de haloperidol, dar mai probabil hipotensiv. Cnd pacientul este calm, haloperidolul poate fi continuat n doze mai mici, de obicei de trei-patru ori pe zi i preferabil per os, folosind un sirop, dac pacientul nu va nghii tablete. Doza depinde de greutatea pacientului i de rspunsul iniial la medicamente.

Tratamentul medicamentos vizeaz, de obicei, urmtoarele trei obiective:

a) suprimarea sau diminuarea strii de agitaie;

b) combaterea substratului etiologic, cnd acesta poate fi depistat;

c) meninerea unei bune stri generale a organismului prin administrarea de fortifiante i analeptice cardiovasculare, care s previn instalarea unui colaps.

Tratamentul este deci complex, adaptat diferitelor forme de agitaie, ca i fiecrui caz n parte, inndu-se seama de factorii etiologici, vrst etc.

Medicamentul cel mai utilizat n strile de agitaie a rmas nc Clorpromazina, sub form injectabil; se administreaz 25 75 mg n injecii i.m. profund. n cazurile de agitaie anxioas se prefer Levomepromazina injectabil, o fiol de 25 mg administrat i.m. profund, iar n agitaiile din epilepsie se utilizeaz fenobarbitalul injectabil (1 2 fiole i.m.).

Un efect deosebit de bun n strile de agitaie l are Haloperidolul; avantajele lor constau n efectul hipotensor minim i n producerea sedrii bolnavului fr s-l adoarm.

n foarte multe cazuri se recurge la asocierile medicamentoase de tipul:

Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg);

Levomepromazin (1 fiol a 25 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg);

Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Haloperidol (1 fiol a 5 mg);

Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Fenobarbital (1 fiol a 200 mg);

Fenobarbital (1 fiol a 200 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg).

La pacienii, care accept medicaia i crora le este foarte fric de injecii, se poate folosi, pentru combaterea strilor de agitaie, medicaia oral: Levomepromazin (50 75 mg), Tioridazin (100 150 mg), Diazepam (20 30 mg) etc., Neuleptilul sau Haloperidolul n picturi (Neuleptilul soluie 4% se administreaz 10 30 de picturi; 1 pictur echivaleaz cu un miligram; Haloperidolul soluie 2% se administreaz n doz de 30 90 de picturi; 10 picturi echivaleaz cu un miligram) se recomanda n acele cazuri de agitaie, n care se impune administrarea medicaiei n alimente sau ap, fr tirea bolnavului (de exemplu, la demeni, oligofreni agitai).

Dup administrarea medicaiei neuroleptice, agitaia bolnavului se calmeaz n 15 20 de minute. Dac simptomatologia persist, se repet doza iniial din or n or, pn se obine sedarea. La creterea dozelor vom ine seama de vrsta bolnavului (prudena sa impune la persoanele vrstnice), de posibila existen a unor afeciuni somatice. Pentru a evita scderea marcat a tensiunii arteriale, se recomand asocierea unor analeptice cardiovasculare.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE INHIBIIE PSIHOMOTORIE.

Stupoarea se caracterizeaz printr-o imobilitate complet sau aproape complet, bolnavii sunt ineri, nu rspund solicitrilor din afar sau reacioneaz tardiv i vag, mimica rmne mpietrit ntr-o expresie de durere sau anxietate n strile depresive, sau complet inexpresiv (amimie) ca n strile stuporoase din catatonie , ca i din tulburrile grave de contiin (sopor i com). Dup fenomenologia sa, stupoarea din bolile psihice mbrac aspecte particulare, n funcie de intensitate tulburrilor psihice (nevrotice, psihopatice, psihotice, confuzive) i de aspectele particulare ale entitii nosologice n cadrul creia apare. Astfel, stupoarea nevrotic i psihopatic este depistat n special n isterie, unde survine brusc, n urma unor situaii conflictuale puternice. Ea se manifest printr-o atitudine de refuz a realitii, bolnavul prezentndu-se ca i cum ar fi fost drogat. Mimica exprim anxietate sau poate prezenta aspectul unei hipomimii sau amimii nsoite de hipertonie i tremor al extremitilor, ns n aceast stare pacientul reacioneaz la psihoterapia prin sugestie. n stupoarea de intensitate psihotic (stupoarea melancolic, stupoarea schizofrenic, stupoarea confuzional, stupoarea epileptic), tabloul clinic variaz n funcie de entitatea nosologic i de tulburarea luciditii contiinei. Astfel, stupoarea melancolic se caracterizeaz prin facies melancolic. n stupoarea schizofrenic, faciesul este amimic sau animat de paramimii, bolnavul rmne akinetic i prezint uneori hipertonii localizate i variabile, iar alteori o atitudine cataleptic. Este interesant de precizat, c, n stupoarea schizofrenic, bolnavul particip pasiv la activitatea anturajului, astfel c ulterior poate reda cu exactitate evenimentele consumate n perioada respectiv. n stupoarea confuziv de origine somatic, toxic, infecioas (cu evoluie grav) activitatea psihic pare aproape suspendat. Aceast stare interfer adesea cu stri confuziv-delirante oneiroide, care las unele frnturi mnezice din perioada stuporoas. Stupoarea epileptic se prezint sub forma stuporii confuzionale i succed de obicei criza convulsiv.

Totala inerie motorie (nsoit de o uoar hipertonie muscular), n timpul creia bolnavul pstreaz vreme ndelungat poziia n care se afl sau atitudinea imprimat de examinator, este cunoscut n psihopatologie sub denumirea de catalepsie. ntruct prin hipertonie muscular corpul i pstreaz mult timp poziia imprimat i poate fi modelat asemenea unui obiect de cear, catalepsia a mai primit denumirea de flexibilitate ceroas. n toate aceste situaii, examenul electromiografic nu evideniaz nimic specific, rezultatul su fiind asemntor cu acela din contracia muscular voluntar. Catalepsia se identific nu numai n catatonie, ci i n strile de sugestie hipnotic, n isterie, unde realizeaz criza cataleptic sau somnul cataleptic, stare brusc instalat, nsoit de ngustarea contiinei i caracterizat prin hipertonie n hiperextensie, realiznd atitudinea n arc de cerc. Spre deosebire de criza cataleptic, somnul cataleptic se prezint ca o inhibiie motorie complet, care, datorit absenei hipertoniei, poate oferi impresia de moarte aparen, cu att mai mult cu ct aceast stare are o durat ndelungat, iar respiraia bolnavilor este imperceptibil. Deoarece o serie de manifestri hiper-, hipo- i akinetice se depisteaz frecvent n catatonie, redm cteva din elementele constitutive ale acestei stri. Clinicienii au tendina de a asocia aceast stare, n exclusivitate, cu schizofrenia, n ciuda faptului c acest sindrom se identific frecvent n asociere cu episoade afective, boli neurologice, efecte secundare ale medicamentelor. Schizofrenia i tulburrile afective majore sunt cele mai frecvente cauze psihice. n schizofrenia catatonic, atitudinile i posturile forate, negativismul sunt elementele eseniale.

Abordarea bolnavului trebuie s fie sistematic i clar, datorit etiologiei plurifactoriale a sindromului. n ciuda aparenei, pacienii sunt contieni, n stare de veghe i i pot reaminti evenimentele i conversaiile, care s-au produs n timpul episodului. Diagnosticul este dificil de stabilit, chiar i la pacieni cu o tulburare psihic major, deoarece ea poate fi considerat o manifestare a afeciunii de baz, o consecin a tratamentului cu neuroleptice, o complicaie a unui consum de droguri sau a unei boli neurologice concomitente.

Diagnosticul diferenial ncepe cu excluderea ipotezei organice:

-condiii somatice (hipercalcemia, encefalopatia hepatic, pelagra, cetoacidoza diabetic);

-condiii neurologice (encefalite, boala Parkinson, leziuni ale lobului frontal sau temporal, stri post-ictale);

-condiii farmacologice i toxice (neuroleptice, corticosteroizii);

Tabloul de diagnostic diferenial va continua cu:

Msurile de prim ajutor

1. Tab. Risperidone 2mg2. Antidepresive (imipramin, anafranil, sertralin, paroxetin).3. Terapie electroconvulsivant 7 10 edine.URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT CATATONIC

PACIENTUL CATATONIC

Catatonia este un sindrom a dereglrii motorii caracterizat de stupor fluctuant, mutism, negativism, posturare, stereotipie, supunere automat i manierisme. Pentru a stabili diagnoza sunt necesare de la dou la patru caracteristici. Dereglarea motorie este prezent atunci cnd pacientul are capacitatea de a se mica normal dar nu o face. Dificultile includ i dificultatea de a ncepe i opri micrile, postur nmrmurit i timp de reacie anormal sau neadecvat. Un alt sindrom de dereglare motorie este Parkinsonismul.

Recunoscnd sau obinnd caracteristicile catatoniei va determina diagnosticare simpl n cadrul urgenei. Catatonia, totui, este o stare neurotoxic i potenial letal asociat cu multe condiii toxice, metabolice i neuropsihiatrice. Patofiziologia acesteia rmne neclar, dar multitudinea de etiologii cel mai probabil reflect o cale final comun ce include dereglarea circuitelor lobului frontal i ariilor reglatorii motorii a creierului. Clinicienii psihiatrici din urgen trebuie s cunoasc etiologiile catatoniei la fel i strile cu care se confund aceasta. Fiind recunoscut, catatonia poate fi tratat sigur i eficient, indiferent de cauza ce sttea la baz.

Epidemiologia

Cheia clinic pentru catatonie este cutarea acesteia. Identificarea catatoniei, totui, este des omis, ce conduce la concluzia fals c sindromul este rar. ntr-un studiu larg n Olanda pe pacieni psihotici acui spitalizai, echipa de tratament a recunoscut 2% s fie catatonici, pe cnd evaluarea sistematic a identificat 18% (Van der Heijden et al. 2005). Studii cu un design similar au descoperit c circa 10% din pacienii acui spitalizai erau catatonici (Taylor and Fink 2003). Catatonia este des ntlnit i n cadrul pacienilor cu tulburri neurologice i medicale generale grave i la persoanele cu tulburri din spectrul autistic la care prevalena se apropie de 20% (Taylor and Fink 2003). G. Bush, G. Petrides, and A. Francis (comunicare personal, 1999) au raportat c din 249 pacieni consecutivi psihiatrici din sala de urgen la un spital universitar, 7% erau catatonici.

Aceleai studii sistematice au demonstrat c catatonia are mai multe prezentri i pacienii cu catatonie des nu sunt nici mui nici imobili. Formele de catatonie excitate sunt caracterizate de activitatea motorie excesiv, dezorientare, confuzie i confabulare fantastic. n formele inhibate a catatoniei (de ex. sindromul Kahlbaum), pacienii sunt n stupor cu un nivel sczut de reacionare la stimuli verbali sau nocivi. Ei pot pstra o conservare substanial a contiinei, dar vorbirea i micrile spontane sunt absente sau reduse la un minim i analgezia generalizat poate fi prezent.

Pacientul din secia de urgen trebuie s fie examinat pentru catatonie cnd el sau ea prezint o lips de cooperare pasiv, rigiditate muscular neasociat cu boala Parkinson, comportament considerat c reflect tulburarea de conversie sau simulare, delirium excitat, comportament asemntor convulsiilor, mutism i paternuri de vorbire bizar neconsistent cu afazia sau oricare din caracteristicile clasice descrise mai jos (vezi seciunea Examinarea). Evoluia catatoniei poate fi ori simpl ori malign. Cnd lum n considerare necesitatea prescrierii unui antipishotic, medicul din secia de urgen ar trebui iniial s evalueze pacientul la catatonie din cauz c n majoritatea cazurilor catatonia malign este declanat de antipsihotice i are loc n pacienii dehidratai cu caracteristici catatonice neobservate.

Examinarea

Muli pacieni cu catatonie vorbesc i se mic (Abrams and Taylor 1976). Tulburrile asociate afective, de vorbire i limbaj precum i simptomele psihotice pot fi att de intense c clinicienii pierd total din vedere semnele motorii. Mutismul i stuporul sunt semnele clasice, dar izolat ele nu sunt patognomonice. Numrul de simptome i durata acestora necesar pentru diagnoz nu au fost stabilite experimental, dar muli pacieni demonstreaz patru sau mau multe semne (Abrams and Taylor 1976).

Simptome observate n catatonie

Stupor stare de alert sczut n care pacienii sunt hipoactivi i au rspunsuri diminuate la stimuli verbali sau dureroi. Stuporul este similar n aparen cu sedarea contient pacientul pare zpcit.

Excitaie pacienii sunt impulsivi i stereotipici, cu accese brute de vorbire, cntat, dansat i ruperea hainelor sale. Micri stereotipice complexe pot fi frenetice. Pacienii pot fi iritabili i s distrug obiecte sau s se lezeze pe ei sau pe alii. Aceast stare poate s alterneze subit cu stuporul.

Mutism pacienii sunt contieni dar verbal neresponsivi. Mutismul nu este mereu asociat cu imobilitatea i poate aprea selectiv. Mutismul include o lips de vorbire spontan asociat cu rspundere lent la ntrebri utiliznd rspunsuri automate aa ca Eu nu tiu (vorbire prompt) i fcnd discursul de un volum progresiv mai mic pn cnd atinge nivelul unui mormit abia audibil (vorbire prosectic).

Comportamente stimulate Echolalia este prezent cnd pacientul repet enunurile examinatorului. Echopraxia este prezent cnd pacientul copie spontan micrile examinatorului sau este incapabil de a se reine s nu copie micrile de test ale examinatorului n pofida instruciunii contrare. Comportament utilizator este atunci cnd pacientul pare obligat s utilizeze obiecte (de ex. ridic obiecte, stingerea i aprinderea luminii, includerea alarmei la incendiu, intrarea n salonul altor pacienii).

Manierismul verbal include voribirea robotizat, sindromul accentului strin i verbigeraia (repetarea constant a unor cuvinte sau fraze fr sens) sau palilalia (repetarea automat a cuvintelor sau frazelor pronunate cu vitez crescnd).

Stereotipia micri repetitive, fr direcionare ctre un scop care sunt des incomode sau rigide. Ele pot fi complexe i sub form de ritual sau simple (grimase, micri a limbii, buzelor, mucri, adulmecri, atingeri/ palpri automate).

Maniersime pacientul face micri bizare, intenionate aa ca inerea minilor de parc ar fi arme de foc, salutarea trectorilor sau s fac caricaturi exagerate sau pompoase a micrilor obinuite/ lumeti.

Semne provocate n catatonie

Ambitendin pacientul pare blocat, ntr-o micare indecis, ezitant, rezultat din contrazicerea verbal de ctre examinator a semnelor puternice non-verbale a lui/ei, aa ca oferirea minii pentru a strnge mna n semn de salut n paralel spunnd, Nu-mi strnge mna; nu vreau s o strngi.

Posturare (catalepsie) Pacientul menine o poziie pentru mult timp. Exemple obinuite sunt a sta n picioare ntr-o camer sau s stea culcat n aceeai poziie n pat sau pe o sof toat ziua. Exemple mai frapante sunt curbare exagerat, a sta n pat cu capul i umerii ridicai i fr suport de parc ar fi o pern (perna psihologic), starea culcat n poziie de briceag, stnd cu prile superioare i inferioare ale corpului sucite sub un unghi drept, meninerea braelor deasupra capului sau ridicate ntr-o manier de rugciune i meninerea degetelor i minilor ntr-o poziie bizar.

Flexibilitate ceroas Rezistena rigid iniial a pacientului la manipulrile examinatorului este gradul trecut, permind repoziionare (aa ca la ndoirea lumnrii).

Supunere automat (mitgehen) n pofida instruciunilor contrare (fii moale i las-m s fac tot lucrul ... nu m ajuta ... prefte c dormi), pacientul se mic la presiunea uoar a examinatorului ntr-o nou poziie (postur), care ulterior poate fi meninut de pacient n pofida instruciunilor contrare. Se necesit de testat bilateral din cauz c semnul poate fi rezultatul leziunii cerebrale contralaterale.

Negativism Pacientul rezist manipulrilor examinatorului, fie uor sau viguros, cu puterea echivalent celei aplicate, de parc corelat cu stimulul aciunilor examinatorului. Negativismul n interaciunea dintre pacient i personal poate fi interpretat eronat ca comportament ru, include dormirea sub pat, merg n baie la rugminte dar se murdresc acolo, se ntorc cnd li se vorbete, refuz s deschid ochii, nchid gura cnd li se ofer mncare sau lichide.

Stimul legat de vorbire Ca rspuns la rugmintea clinicianului, Cnd eu ating nasul meu, tu atinge pieptul tu, pacientul atinge nasul su ntr-un comportament ca n oglind n pofida faptului c nelege instruciunea.

Managementul

Odat recunoscut, catatonia poate fi tratat eficient i rapid. Strategia general este de a omite medicamente antipsihotice, meninerea echilibrului hidric i electrolitic, utilizarea de lorazepam pentru sedare i a se considera TEC ca tratament definitiv. Catatonia rspunde bine la tratament, indiferent de cauza ce a stat la baz. Nici numrul i nici patternul simptomelor catatonice nu prezice rspunsul la tratament. Strategia cea mai sigur de a preveni recdere este de a continua ca tratament de meninere orice prescriere ce a fost eficient pe parcursul bolii acute.

Asigurarea Stabilizrii i Siguranei

Pe ct de mbucurtor este faptul c catatonia e tratabil, totui ea poate fi letal. Pacienii cu catatonie, n special cu un sindrom cu debut acut, necesit protecie i ngrijire, efectuate cel mai bine n condiii de spital. Pacienii cu forme de excitaie catatonic ar putea necesita izolare i fixare pentru a asigura sigurana lor i a celor din jur. Semnele vitale ale pacientului ar trebui msurate imediat. Pacienii cu forme maligne de catatonie, ce pot implica hipertermie, hiper sau hipotensiune, tahicardie i tahipnee cu saturaie sczut n oxigen, ar trebui tratai n cadrul urgenelor medicale generale cu suport hemodinamic, ngrijire intensiv la nivel de nursing i evaluri rapide a semnelor de catatonie malign, inclusiv deshidratare, insuficien renal i dereglri electrolitice (de ex. hiperkaliemie).

Evitarea preparatelor antipsihotice

Pentru a evita precipitarea unei reacii neurotoxice, tratamentul cu preparate antipsihotice trebuie s fie discontinuat i evitat. Medicamente antipsihotice cu poten nalt, n special haloperidol, sunt utilizate des pentru a reduce excitaia i comportamentul agresiv, dar la pacienii cu catatonie, utilizarea acestor preparate crete riscul dezvoltrii catatoniei maligne (CM) sau sindromului neuroleptic malign (SNM). Aproape toi antagonitii dopaminici au fost asociai cu CM/SNM, dei antipsihoticele convenionale cu poten nalt sunt asociate cu un risc mai mare comparativ cu omologii de poten joas i atipicii. Steiner i co. (2004) au raportat c timp de o perioad mai mare de 7 ani, doar antipsihoticile tipice au fost implicate n 57% cazuri de CM/SNM. Dei antipsihoticele atipice sunt presupuse mai sigure dect omologii si tipici, CM/SNM a fost nregistrat la fiecare din preparatele antipsihotice atipice, i un numr semnificativ de cazuri de CM/SNM au loc la doze terapeutice a acestor medicamente (Fink and Taylor 2003).

O reacie toxic este mult mai posibil dac pacienii sunt deshidratai, primesc medicaia parenteral sau cu o vitez de titrare nalt sau dac primesc concomitent doze nalte de litium. Pacienii cu manie ce sunt febrili sau au avut un epizod de catatonie n antecedente sunt mai susceptibili la dezvoltarea CM/SNM cu haloperidol i alte medicamente antipsihotice cu poten nalt.

Tratamentul cu Benzodiazepine

Dac este identificat cauza specific a catatoniei (de ex. statut epileptic neconvulsiv, delirium indus anticholinergic, un sindrom de toxicitate alcoolic), tratamentul cauzei devine prioritate. Dac nici o cauz specific nu este recunoscut rapid, pacientul cu catatonie este tratat cel mai bine cu benzodiazepine. Cea mai mare experien este cu lorazepam i diazepam. Aceste preparate sunt eficiente. Aproape 70-80% din pacieni cu catatonie malign rspund la monoterapie cu lorazepam (Hawkins et al. 1995; Koek and Mervis 1999; Schmider et al. 1999; Ungvari et al. 1994). Benzodiazepinele sunt sigure i aritmii cardiace sunt extrem de rare. Deoarece reducerea excitaiei i somnul au loc cu mult naintea inhibiiei respiratorii (adic pragul sedrii este mult mai jos dect pragul pentru inhibiia respiratorie), chiar i doze nalte administrate intravenos sunt la un nivel cu mult mai jos dect complicaiile posibile. Administrare intravenoas iniial de asemenea permite dozare atent.

Doze mai mari dect de obicei de lorazepam sunt necesare de administrat pentru a fi eficient. ntr-un studiu, de exemplu, lorazepam 8-24 mg/zi a oferit 70-80% remisiune (Petrides and Fink 2000). Pentru pacienii stuporoi, dozarea ncepe de la 1-2mg x3/zi i este crescut cu cte 3mg n fiecare zi fiecare 1-2 zile conform toleranei. Dac nici o uurare substanial nu are loc dup cteva zile, TEC (Tratament ElectroConvulsiv) bilateral este tratamentul de elecie i poate fi salvator de via. Pentru pacienii excitai, dozele de lorazepam trebuie s fie nalte i repetate la intervale frecvente. Pacienii cu delirium manical n mod tipic necesit fixare, urmat de lorazepam 2-4mg i.v., n dependen de masa pacientului, fiecare 20 minute pn cnd pacientul este calm, dar contient. Pentru pacienii cu febr, hipertensiune, tahicardie i tahipnee, lorazepam 2mg i.v. ar trebui de administrat fiecare 8 ore, cu majorarea cu 3mg/zi la necesitate. Dozarea ulterioar depinde de echilibrul dintre rspuns cu sedare. Eecul n a rspunde n dou zile justific TEC bilateral, programat iniial ca tratament zilnic. n cazuri extreme de excitaie catatonic, a fost necesar anestezie general.

n mod tipic, un curs de tratament acut cu succes va dura circa 4-10 zile. Cnd catatonia este rezolvat cu benzodiazepine, tratamentul ulterior a psihopatologiei asociate modific algoritmii standard de tratament pentru a evita medicamentele antipsihotice inductoare a catatoniei, inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) i agoniti a acidului gamma-aminobutiric tip B (GABAB). Pentru a menine remisiunea, benzodiazepinele sunt continuate n doze eficiente pentru 3-6 luni i ulterior ncet micorate.

Terapia Electro Convulsiv (TEC)

Cnd provocarea cu benzodiazepine nu obine mbuntire msurabil, pregtirea ctre TEC se face imediat. Un test provoctor euat (adic, dup 2-3mg de lorazepam sau echivalent) prezice un proces clinic prelungit i des euat cu benzodiazepine. Ateptnd pn cnd tratamentul este considerat euat nainte de obinerea consimmntului informat, evalurilor de laborator i examinrilor pentru TEC vor prelungi inutil boala pacientului i vor crete riscul decesului.

TEC-ul se administreaz la o frecven individualizat cu plasarea electrozilor bitemporal i cureni cu puls-scurt. Aproximativ 90% din pacienii catatonici trec n remisiune dup TEC, chiar i acei ce nu au rspuns la benzodiazepine. TEC nu doar va uura catatonia dar de asemenea poate ameliora psihopatologia ce st la baz, n mod particular tulburarea bipolar. TEC este sigur i eficient la pacienii care au stri medicale generale ce sunt cauza sau comorbide cu catatonia. Dei strile medicale generale pot limita utilizarea benzodiazepinelor, dantrolenei sau agonitilor dopaminici, nu exist contraindicaii absolute pentru utilizarea TEC-ului. Oricnd este necesar un tratament rapid i definitiv, TEC este tratamentul de elecie pentru catatonia de orice severitate, la gama cea mai larg de pacieni i cu practiv orice comorbiditate. Acest ntrebare trebuie luat n considerare cnd se determin nclinaia pacientului spitalizat pentru un pacient catatonic.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE CATATONIE MALIGN/ SINDROM NEUROLEPTIC MALIGN

Catatonia Malign (CM) este o stare amenintoare pentru via caracterizat de simptome motorii de catatonie combinate cu febr i instabilitate autonomic (vegetativ). Pacieni cu CM pot avea de asemenea rigiditate muscular, posturare, negativism (gegenhalten), tremor, febr, diaforez i tahipnee cu oxigenare neadecvat (Adland 1947; Fricchione et al. 2000). CM este forma cea mai sever de catatonie i justific ngrijiri intensive. Fr tratament adecvat, pacienii pot deceda leziune muscular i rezultnd n insuficien renal.

CM este identic clinic cu Sindromul Neuroleptic Malign (SNM), i este probabil c SNM i CM reflect aceeai patofiziologie, difereniindu-se doar n SNM prin administrarea anterioar a unui medicament antipsihotic (Carroll and Taylor 1997; Fricchione 1985). CM a fost descris anterior dezvoltrii medicamentelor antipsihotice i SNM are caracteristicile clinice care nu pot fi difereniate de CM. SNM a fost de asemenea asociat cu preparate n afara clasei antipsihotice i cu stri medicale generale necorelate cu expunerea la vreun medicament (Caroff and Mann 1993).

Necesitatea imediat n managementul pacienilor cu CM/SNM include discontinuare medicamentelor antipsihotice; protejarea pacientului cnd este excitat i delirios; reglarea temperaturii i hidratrii; ngrijiri intensive de nursing pentru a preveni trombozele vaselor profunde, aspiraie i pierderea integritii pielii. TEC ofer tratament eficient a CM, cu rate de rspuns generale raportate n literatur cu limite ntre 63% i 91% (Troller and Sachdev 1999). Necesit s fie administrat ct mai devreme posibil i intens la pacienii fibrili pentru a conine boala. Cnd tratamentul este amnat peste 5 zile de ngrijiri spitaliceti, mortalitatea crete brusc peste 10%.

Puncte Clinice Cheie

Catatonia este un sindrom de dereglare motorie, cel mai des asociat cu tulburri afective (nu schizofrenia).

Catatonia poate fi uor identificat cnd dou sau mai multe simptome clasice sunt prezente la examinare (stupor, mutism, negativism, posturare, stereotipie, supunere automat).

Cea mai deas eroare n evaluarea catatoniei este a nu o lua n considerare n diagnosticul difereniat i de a nu efectua o examinare din cauza unei credine eronate c toi pacienii cu catatonie sunt mui, imobili i ngheai ntr-o singur poziie.

Pacienii cu catatonie se mpart n dou grupe largi, acei cu 1) tulburri afective, 2) patologii neurologice, 3) expunere la un medicament antipsihotic sau serotoninergic i 4) tulburri metabolice.

Catatonia este o stare neurotoxic i letal potenial; este mai bine de considerat sindromul neuroleptic malign i sindromul serotoninic toxic ca forme maligne de catatonie cu fiziopatologie i tratament similar.

Management sigur i eficient include evitarea medicamentelor antipsihotice, prescrierea de lorazepam pentru uurarea simptomelor i trecerea rapid la terapia electroconvulsiv ca tratament definitiv.

TULBURRILE DE MICARE INDUSE DE MEDICAIEI. Introducere general

Medicamentele antipsihotice tipice se asociaz cu o serie de efecte adverse neurologice disconfortante i potenial severe. Antipsihoticele tipice acioneaz prin blocarea legrii dopaminei de receptorii dopaminici implicai in controlul micrilor voluntare i involuntare. Antipsihoticele noi antagonitii serotonineidopaminei blocheaz legarea de receptorii dopaminici intro msur mult mai mic i au o probabilitate mai mic de a produce astfel de sindroame. Tulburrile de micare includ:

(1) parkinsonismul indus de neuroleptice,

(2) distonia acut indus de neuroleptice,

(3) akatizia acut indus de neuroleptice,

(4) diskinezia tardiv indus de neuroleptice,

(5) sindromul neuroleptic malign i

(6) tremorul postural indus de medicaie.

II. Parkinsonismul indus de neuroleptice

A. Diagnostic, semne i simptome. Simptomele includ creterea tonusului muscular (rigiditate in eav de plumb), rigiditate in roat dinat, mers taraind picioarele, postur incovoiat i scurgerea salivei la colurile gurii (drooling). Tremorul sub forma semnului pilulei din parkinsonismul idiopatic este rar, dar poate s fie prezent mai frecvent un tremor regulat, lipsit de finee, asemntor tremorului esenial. Un alt efect parkinsonian indus de antipsihotice este tremorul focal, perioral, denumit uneori sindromul iepurelui, dar acesta survine mai tarziu pe parcursul tratamentului decat alte tremoruri.

B. Epidemiologie. Efectele adverse parkinsoniene apar la aproximativ 15% din bolnavii tratai cu antipsihotice, de regul in decurs de 5 pan la 90 de zile de la instituirea tratamentului. Femeile sunt afectate cam de dou ori mai frecvent decat brbaii, iar tulburrile pot s apar la orice varst, dei cel mai frecvent se manifest dup 40 de ani.

C. Etiologie. Sunt cauzate de blocarea transmisiei dopaminergice in tractul nigrostriatal. Simptomele pot s fie produse de orice antipsihotic i in special de produsele cu poten ridicat i cu niveluri reduse ale activitii anticolinergice (de ex., trifluoperazina Stelazine). Este improbabil s fie implicate clorpromazina (Thorazine) i tioridazinul (Mellaril) 1.

D. Diagnostic diferenial. Include parkinsonismul idiopatic, alte cauze organice ale parkinsonismului, precum i depresia, care se poate asocia cu simptome parkinsoniene.

E. Tratament. Se poate trata cu ageni anticolinergici, cu amantadin (Symadine) sau cu difenhidramin (Benadryl). Anticolinergicele trebuie intrerupte dup 4 pan la 6 sptmani, pentru a se vedea dac bolnavul nu a dezvoltat toleran fa de efectele parkinsoniene; in jur de jumtate din pacienii cu parkinsonism medicamentos necesit continuarea tratamentului antiparkinsonian. Chiar i dup intreruperea antipsihoticelor, simptomele parkinsoniene pot s persiste timp de pan la 2 sptmani i chiar pan la 3 luni la bolnavii in varst. La aceti bolnavi se poate continua medicamentul anticolinergic i dup intreruperea antipsihoticelor, pan la dispariia complet a simptomelor parkinsoniene.

III. Distonia acut indus de neuroleptice

A. Diagnostic, semne i simptome. Micrile distonice sunt rezultatul unei contracturi sau al unui spasm muscular lent, susinut, i sunt involuntare. Distonia poate s implice gatul (torticolis sau retrocolis spasmodic), mandibula (inchiderea forat a gurii, rezultand in dislocri de mandibul sau trismus), limba (protruzii, rsucire) sau intregul corp (opistotonus). Afectarea ochilor rezult in crize oculogire, caracterizate prin indreptarea in sus i lateral a ochilor. Alte distonii include blefarospasmul i distonia glosofaringian, care produce dizartrie, disfagie i chiar dificulti respiratorii ce pot s cauzeze cianoz. Copiii sunt predispui in mod particular la opistotonus, scolioz, lordoz i micri de reptaie ale corpului. Distonia poate s fie dureroas i anxiogen i duce frecvent la noncomplian fa de viitoarele regimuri terapeutice medicamentoase.

B. Epidemiologie. In jur de 10% din bolnavi fac distonie ca efect advers al antipsihoticelor, de obicei in primele ore sau zile de tratament. Distonia are frecven maxim la brbaii tineri (< 40 de ani), dar poate s apar la orice varst i sex.

C. Etiologie. Dei apare cel mai frecvent dup administrarea IM de antipsihotice cu poten ridicat, distonia poate s succead administrrii oricrui antipsihotic. Este cel mai puin frecvent in cazul tioridazinului i este infrecvent in cazul risperidonului. Se consider c mecanismul de producere este legat de hiperactivitatea dopaminergic din ganglionii bazali, care se produce atunci cand nivelurile de medicament antipsihotic din SNC incep s scad intre doze.

D. Diagnostic diferenial. Include convulsiile i diskinezia tardiv.

E. Evoluie i prognostic. Distonia poate s aib fluctuaii spontane i poate s rspund la reasigurri, dand medicului impresia fals c tulburarea de micare este isteric sau c este in intregime sub control contient.

F. Tratament. Profilaxia cu anticolinergice sau alte medicamente (vezi Tabelul 271) previne, de regul, distonia, cu toate c riscurile tratamentului anticolinergic profilactic contrabalanseaz cu mult acest beneficiu. Aproape intotdeauna simptomele dispar dup tratament cu anticolinergice administrate intramuscular sau cu difenhidramin administrat intravenos sau intramuscular (50 mg). De asemenea, sa mai raportat eficiena diazepamului (10 mg intravenos), a amobarbitalului (Amytal), a cafeinei natriu benzoice i a hipnozei. Dei, de obicei, fa de acest efect advers se dezvolt toleran, uneori este prudent s se schimbe antipsihoticul dac bolnavul este deosebit de ingrijorat de posibilitatea repetrii reaciei.

IV. Akatizia acut indus de neuroleptice

A. Diagnostic, semne i simptome. Akatizia este o senzaie subiectiv de disconfort muscular care il poate face pe bolnav s fie agitat, s mearg in continuu, s se ridice i s se aeze in succesiune rapid i s se simt in general disforic. Simptomele sunt in primul rand motorii i nu pot fi controlate voluntar de ctre bolnav. Akatizia poate s apar oricand pe parcursul tratamentului. Odat ce a fost recunoscut i diagnosticat, dozele de antipsihotice trebuie s fie reduse la nivelul minim efectiv.

B. Tratament. Se poate incerca tratament cu anticolinergice sau cu amantadin, cu toate c aceste medicamente nu sunt deosebit de eficiente in akatizie. Alte medicamente, care ar putea fi mai eficiente, includ propranololul (Inderal) (30 pan la 120 mg pe zi), benzodiazepinele i clonidina (Catapres). In unele cazuri de akatizie nici un tratament nu pare s fie eficient.

V. Diskinezia tardiv indus de neuroleptice

A. Diagnostic, semne i simptome. Diskinezia tardiv este un efect intarziat al neurolepticelor care se manifest rareori mai devreme de 6 luni de tratament. Tulburarea const din micri anormale coreoatetozice, involuntare i regulate ale muchilor capului, membrelor i trunchiului. Severitatea micrilor se intinde de la cea minim adesea neremarcate de pacient sau de membrii familiei sale pan la cea intens incapacitant. Cele mai frecvente sunt micrile periorale, care includ micrile protruzive sau de rsucire ale limbii, micrile de masticaie sau laterale ale mandibulei, protruzia buzelor i grimasele faciale. De asemenea, sunt frecvente i micrile degetelor i incletarea mainii. In cazurile severe apar torticolis, retrocolis, rsucirea trunchiului sau micri pelvine. Sa raportat i diskinezie respiratorie. Diskinezia este exacerbat de stres i dispare in cursul somnului.

B. Epidemiologie. Diskinezia tardiv apare la 1020% din bolnavii tratai cu neuroleptice timp de peste un an. In jur de 15 20% din bolnavii spitalizai pe termen lung au diskinezie tardiv. Femeile sunt afectate mai frecvent decat brbaii, iar copiii, pacienii in varst de peste 50 de ani i bolnavii cu leziuni cerebrale sau cu tulburri ale dispoziiei sunt, de asemenea, expui unui risc ridicat.

C. Evoluie i prognostic. Intre 5% i 40% din totalul cazurilor de diskinezie tardiv se remit in cele din urm, proporie care atinge intre 50% i 90% din cazurile uoare. Totui, diskinezia tardiv se remite mai puin frecvent la varstnici decat la bolnavii mai tineri.

D. Tratament. Cele trei abordri de baz ale diskineziei tardive sunt prevenia, diagnosticul i managementul. Prevenia se realizeaz cel mai bine prin prescrierea medicaiei antipsihotice numai atunci cand ea este clar indicat i in dozele cele mai mici care sunt inc eficiente. Antipsihoticele noi (de ex., risperidonul) se asociaz cu mai puin diskinezie tardiv decat antipsihoticele mai vechi. Din momentul in care diskinezia tardiv a fost recunoscut, psihiatrul trebuie s ia in considerare reducerea dozelor de antipsihotic sau chiar intreruperea medicaiei. Ca o alternativ, medicul poate s treac bolnavul pe clozapin sau pe unul din noii antagoniti ai receptorilor dopaminici, cum ar fi risperidonul, olanzapina sau quetiapina. La bolnavii care nu pot s mai reduse efectiv de litiu, carbamazepin (Tegretol) sau de benzodiazepine.

VI. Sindromul neuroleptic malign

A. Diagnostic, semne i simptome. Sindromul neuroleptic malign este o complicaie cu potenial letal, care poate s apar in orice moment pe parcursul tratamentului antipsihotic. Simptomele sale motorii i comportamentale includ rigiditate i distonie muscular, akatizie, mutism, obnubilare i agitaie. Simptomele autonome includ hiperpirexie (pan la 42oC), transpiraii i creterea pulsului i tensiunii arteriale. Datele de laborator includ leucocitoz, creterea creatin fosfokinazei, a enzimelor hepatice i a mioglobinei plasmatice, precum i mioglobinurie, insoit uneori de insuficien renal.

B. Epidemiologie. Brbaii sunt afectai mai frecvent decat femeile, iar bolnavii tineri sunt afectai mai des decat cei mai in varst. Rata mortalitii poate s ating 2030% sau chiar mai mult atunci cand sunt implicate medicamente antipsihotice depozit.

C. Fiziopatologie. Necunoscut.

D. Evoluie i prognostic. Simptomele se instaleaz, de regul, pe parcursul a 2472 de ore iar sindromul netratat dureaz 1014 zile. In fazele iniiale diagnosticul este adesea ratat, iar retragerea sau agitaia pacientului pot s fie apreciate eronat ca manifestri ale unei exacerbri a psihozei.

E. Tratament. Primul pas terapeutic este intreruperea imediat a medicamentelor antipsihotice; suport medical pentru rcirea pacientului; monitorizarea semnelor vitale, a electroliilor, a balanei hidrice i a excreiei renale; tratamentul simptomatic al febrei. Medicaia antiparkinsonian poate s reduc parial rigiditatea muscular. Dantrolenul (Dantrium), un relaxant al musculaturii scheletale (0,82,5 mg/kg la fiecare 6 ore, pan la un dozaj total de 10 mg pe zi) poate s fie util in tratamentul acestei tulburri. Din momentul in care pacientul poate s ia medicaie oral, dantrolenul se poate administra in doze de 100 pan la 200 mg/zi. Se mai pot aduga la tratament bromocriptina (20 pan la 30 mg/zi in patru prize egale) sau, poate, amantadina. Tratamentul trebuie continuat timp de 5 pan la 10 zile. La reinstituirea tratamentului antipsihotic psihiatrul trebuie s ia in considerare trecerea la un medicament cu poten joas sau la unul din noii antagoniti ai serotoninei/dopaminei (de ex., clozapin), cu toate c sa raportat c sindromul neuroleptic malign a aprut i in cursul

tratamentului cu clozapin.

VII. Tremorul postural indus de medicaie

A. Diagnostic, semne i simptome. Este o alterare ritmic a micrilor, de obicei mai rapid decat o dat pe secund.

B. Epidemiologie. Tipic, tremorul descrete in perioadele de relaxare i somn i crete odat cu stresul sau anxietatea.

C. Etiologie. In timp ce toate diagnosticele enumerate pan acum in acest capitol se asociaz specific cu tratamentul neuroleptic, tremorul poate s fie produs de o serie intreag de alte medicamente psihotrope in special de litiu, antidepresive i valproat (Depakene).

D. Tratament. Tratamentul implic patru principii.

1. Se va administra doza de medicament cea mai mic posibil.

2. Bolnavii ii vor reduce la minimum consumul de cafein.

3. Medicaia psihotrop trebuie luat la culcare, pentru a reduce la minimum perioada diurn de tremor.

4. Antagonitii receptorilor adrenergici (de ex., propranololul Inderal) se pot administra pentru tratamentului tremorului indus de medicaie.

PACIENTUL PSIHOTIC

Definiii

Psihoz se refer la idei delirante, orice halucinaii importante, vorbire dezorganizat sau comportament dezorganizat sau cataton.

Idei delirante sunt convingeri eronate ce n mod obinuit implic o interpretare eronat a percepiei sau experienei.

Halucinaii sunt percepii senzoriale care nu sunt bazate pe realitate i pot fi olfactorii, vizuale, tactile, auditive i chiar i gustative.

Vorbire dezorganizat are loc cnd pacientul nu se mai poate exprima coerent prin propoziii structurate.

Comportament dezorganizat poate include aciuni de violen subite, fr provocare; comportament sexual neadecvat; sau incapacitatea de a se mbrca corect.

Comportament catatonic include imobilitate, posturare i mutism.

Consultaia iniial a pacientului

Modul de prezentare

Un pacient poate s se prezinte n sala de urgen fiind adus de ambulan, s vin din propria voin sau s fie adus n sala de urgen de familie, prieteni, strini sau personalul din cadrul organelor de drept. Pacienii care se prezint n sala de urgen pentru psihoz cad n mod general n trei categorii mari:

1. Cei ce se prezint cu acuze medicale/ somatice;

2. Cei ce se prezint cu acuze sociale;

3. Cei ce se prezint cu acuze psihiatrice.

Cauze obinuite pentru care aa pacieni solicit ajutor sunt: halucinaii, sentiment de persecuie sau ideai paranoid, simptome afective sau stresori sociali. Pacienii des prezint plngeri despre lips de loc de trai, dificulti financiare sau alte probleme sociale, doar pentru a descoperi c sunt la fel de flagrant psihotici; un pacient care solicit o intervenie social sau pare c are motive secundare pentru prezentare n sala de urgen necesit o evaluare deplin.

Pacienii psihotici sunt ndreptai n sala de urgen de ctre cineva. Comportament intolerabil de comunitate, aa ca violena, agresiunea, agitaia i comportament dezorganizat sau neadecvat va rezulta n implicarea fie a serviciului organelor de drept sau serviciului medical de urgen. Pacienii cu idei delirante de persecuie pot face multe plngeri despre alii ctre organizaii organelor de drept i finiseaz cu ndreptarea la evaluare, de obicei mulumit unui ofier din organele de drept ngrijorat. Familiile indivizilor psihotici pot aduce pe cei dragi la serviciile de urgen pentru comportament agresiv sau pot ei pot s comunice c pacienii nu mai mnnc, nu dorm, se comport neadecvat sau nu pot avea grij de sine ntr-un careva alt mod.

Evaluarea iniial i Managementul

Evaluarea iniial psihiatric este separat de interviul deplin ce va urma i are un singur scop: s evalueze pericolul i s menin un mediu sigur. Orice pacient ce este fizic violent la ajungerea n sala de urgen necesit o evaluare imediat i ar putea avea nevoie de intervenii urgente comportamentale i/ sau farmacologice. n schimb, un pacient ce ajunge n sala de urgen psihiatric ntr-o careva form de constrngere poate s nu mai necesite aceast evaluare iniial.

Din pcate, unii pacieni acut psihotici nu vor rspunde la interveniile verbale sau demonstraia forei. n aa caz, n mod obinuit, urmtorul pas pentru asigurarea siguranei att a pacientului ct i a personalului i micorare ansei situaiilor potenial periculoase, implic intervenii farmacologice, constrngere fizic sau ambele.

Medicul curant are cteva opiuni de ales n determinarea interveniei farmacologice optime pentru pacientul psihotic agitat acut: care medicaie s utilizeze, n ce doz, i pe cele cale de administrare. Majoritatea seciile de urgen folosesc fie forma medicamentoas intramuscular sau oral pentru rezolvarea psihozei. n afar de cazul cnd pacientul este violent fizic sau n pericolul iminent de a deveni astfel, o practic bun, ce ar putea ajuta la stabilirea unui raport mai bun cu pacientul, este de a oferi chiar i aparent celor mai agitai pacieni opiunea de a lua medicamentele oral (Currier et al. 2004). Cnd medicaia intramuscular este necesar, este recomandat de a avea iniial la ndemn personalul necesar pentru constrngerea fizic a pacientului, dac e necesar, din cauz c orice tentativ de a administra o injecie unui pacient agitat involuntar fr cel puin o fixare temporar reprezint un risc semnificativ de nepare cu acul sau alte tipuri de leziuni pentru toi cei implicai.

Tratamentul tradiional al agitaiei i psihozei n cadrul urgenelor presupune doze mari de antipsihotice tipice aa ca haloperidol (Hillard 1998). Cu timpul, aceste doze au fost reduse datorit riscului de efecte adverse aa ca distonia acut. Antipsihoticele rmn a fi sprijinul temeinic a tratamentului